BacnN XV
*
Gangguan Alergi
R.Michael SIy
I Bee 133
Alergi dan Dasar Imunologi
Penyakit Atopik
Alergi adalah perubahan spesifik, didapat, pada reaktivitas
hospes yang diperantarai oleh mekanisme imunologis dan me-
nyebabkan respons fisiologis yang tidak menguntungkan. De-
finisi ini menghindarkan penggunaan istilah aler gi untuk gang-
guan yang tidak menunjukkan adanya mekanisme imunologis.
Misalnya, reaksi meruglkan (adverse) setelah menelan makan-
an atau obat yang pada beberapa orang dapat menyerupai re-
aksi alergi yang khas tanpa suatu bukti adanya dasar imunolo-
gis. Kadang-kadang ada dasar biokimia untuk reaksi tersebut,
seperti terjadinya diare sesudah minum susu pada orang-orang
dengan defisiensi disakaridase. Bila tidak terdapat alasan untuk
mencurigai bahwa alergi menimbulkan tanda-tanda atau ge-
jala-gejala, penggunaan metode imunologis dalam diagnosis
atau pengobatan adalah tidak rasional.
lstllah antigen dan alergen sering digunakan secara bergan-
i:an, tetapi tidak semua antigen adalah alergen yang baik dan
sebaliknya. Misalnya, toksoid tetanus dan difteri sangat anti-
genik tetapi hanya jarang menimbulkan reaksi alergi. Sebalik-
nya, protein tepungsari semacam rumput-rumputan (ragw e ed),
salah satu alergen yang paling kuat, terutama tidak merupakan
antigen yang kuat menurut'kriteria imunologis. Kebanyakan
alergen yang terjadi secara alamiah mempunyai beberapa sifat
umum yang sama. Mereka merupakan bagian protein, bersifat
asam dengan titik isoelektrlk2-5,5, dan mempunyai berat mo-
lekul 10.000-70.000 d. Molekul yang lebih kecil daripada
10.000 d tidak akan mampu menjembatani celah antara mole-
kul antibodi imunoglobulin E (IgE) yang berdekatan pada per-
mukaan sel mast, suatu syarat untuk pelepasan mediator reaksi
alergi. Molekul yang lebih besar dari 70.000 d tidak akan de-
ngan mudah melewati permukaan mukosa untuk mencapai sel-
sel plasma pembentuk-IgE.
Penggunaan istilah atopi atau atopik dalam menandai
leaksi alergi, secara tidak langsung menyatakan suatu faktor
i,crediter yang diungkapkan sebagai kerentanan terhadap de-
Diambil daii edisi ke-13 oleh Elliot F. Ellis
mam rumput (hay fever), asma, dan dermatitis ekzematoid pa-
da keluarga individu terkena. Penderita atopik mempunyai ke-
cenderungan untuk membentuk antibodi IgE secara selektif
terhadap lingkungan antigen yang lazim. Produksi IgE ada di-
bawah kendali genetik, dan tampak adanya hubungan antara
tipe histokompatibilitas antigen leukosit manusia (HL"{) de-'
ngan respons hipersensitivitas yang diperantarai IgE. Pada
model eksperimental, respons antibodi IgE diatur oleh.sel T
penolong dan supresor antigen-spesifik yang mensekresi fak-
tor pengikat-IgE yang memperkuat atau menekan reaksi. Sifat
atopi seringkali familial dan dapat terlokalisasi pada khromo-
som 11q13. Individu atopik mungkin berbeda dari individu
nonatopik dalam kemampuannya untuk mengatur produksi an-
tibodi IgE atau untuk membuang alergen yang mengadakan
kontak dengan permukaan mukosa. Mungkin juga mereka
mempunyai kendali yang tidak sempurna terhadap pelepasan
atau pembentukan mediator atau bahkan merusak proses inak-
tivasi mediator.
Pembentukan antibodi IgE ditunjukkan pada orang atopik
dengan reaksi "bilur dan merah" ("wheal and flare") pada uji
kulit dengan ekstrak alergenik. Namun kapasitas untuk mem-
bentuk antibodi IgE tidak terbatas pada individu atopik karena
IgE ditemukan dalam serum dan pada sel mast kebanyakan or-
ang yang normal. Pada pemaparan terhadap alergen yang kuat,
seperti pada pekerjaan tertentu, atau pada respons terhadap al-
ergen tertentu, seperti ascaris, individu nonatopik da-pat mem-
bentuk sejumlah besar antibodi IgE spesifik-alergen. Namun,
orang-orang atopik, membentuk antibodi IgE pada pemaparan
terhadap bahan-bahan lingkungan yang lazim seperti tepung-
sari dan tungau pada debu rumah, dan ini membedakannya
dari nonatopik. P.ada penderita dengan asma, demam rumput
(hay fever) atau dermatitis atopik, kita dapat mengenali
subyek yang "sangat atopik" serta lainnya, dengan kecende-
rungan atopik yang lebih kecil.
Adalah berguna untuk menandai reaksi imunologis dipan-
dang dari segi reaktan yang terlibat dalam usaha untuk mema-
hami mekanisme terjadinya jejas. Jejas jaringan yang diper-
antarai secara imunologis dapat terjadi sebagai akibat interaksi
antibodi humoral dengan antigen atau interaksi.antigen de-
ngan limfosit (hipersensitivitas seluler atau tipe-lambat). Ada
tiga bentuk reaksi antigen-antibodi humoral, dua diantaranya
teriadi pada permukaan sel dan yang ketiga dalam cairan ek-
straseluler.
Dari dua reaksi yang terjadi pada permukaan sel, hipersen-
sitivitas tipe I, diperantarai oleh IgE (tipe cepat atau hipersen-
sitivitas anafilaksis), merupakan daya tarik yang paling besar
 754 BAGIAN XV .
bagi ahli alergi. Pada keadaan ini, basofil dalam sirkulasi dan
sel mast jaringan, yang secara strategis terletak di sekeliling
pembuluh darah menjadi "tersensitisasi" melalui pengikatan
antibodi IgE pada reseptor permukaannya. Ini merupakan keja-
dian awal dalam produksi jejas imun jaringan pasca-interaksi
alergen dengan molekul antibodi IgE yang terikat-sel; hasil
akhrr reaksi ini tergantung pada lebar spektrum kejadian se-
kunder yang melibatkan berbagai jenis sel limfoid, sel radang,
sel penghasil mediator, dan produk-produk yang larut, yang
berasal tidak hanya dari semua sel ini tetapi juga dari jaringan
lain (trombosit, sel endotel) pada tempat reaksi. Misalnya,
pada reaksi akibat alergen kuat tertentu pada kulit, bilur dan
merah awal tidak seluruhnya menghilang melainkan diganti-
kan oleh lesi radang yang mencapai ukuran maksimal pada 6-
12 jam dan menghilang dalam 24-72 jam. Respons kulit yang
lcmbat ini tergantung pada penarikan sel radang (leukosit pro-
limorfonuklear, eosinofil dan sel mononuklear) melalui faktor
kemotaksis yang dilepas pada awal respons. Reaksi fase-
lambat juga terjadi pada paru-paru dan hidung.
Isilah reaginic IgE, IgE reagin dan antibodi homositotro-
plk menunjuk pada molekul dengan aktivitas melawan alergen
spesifik, seperti tepungsari rumput, sedang molekul IgE "non-
spesifik" ditemukan dalam serum dan jaringan semua individu
normal. Peran "normal" antibodi IgE tampak menjadi penaha-
nan hospes melawan parasit yang menginvasi jaringan. Pada
manusia kemampuan mengimbas pelepasan mediator antigen-
spesifik dari sel mast dan basofil terutama terbatas pada anti-
bodikelas IgE.
Antibodi IgE, seperti antibodi IgA, disintesis oleh sel
plasma yang terletak terutama di
bawah permukaan mukosa
dan terutama pada saluran pernapasan dan gastrointestinal. Sel
plasma pembentuk-IgE muncul pasca-diferensiasi sel B yang
dirangsang antigen atau pendahulunya
Modifikasi antigen secara kimia yang digunakan pada imu-
noterapi penyakit alergi menekan respons IgE. Walaupun pe-
ngendalian produksi antibodi IgE diketahui lebih baik pada
binatang daripada pada manusia, ada alasan kuat untuk mem-
IL-I
Gambar 133-1. Urut-urutan kejadian
yang menyebabkan sensitisasi alergik
dan reaksi alergi berikutnya pasca-
pemaparan terhadap alergen (Ag =
antigen; IL = interleukin; GM-CSF =
faktor-perangsang-koloni granulosit-
makrofag; ECF-A = faktor anafilaksis
kemotaksis eosinofil; NCF = faktor
k:motaksis neutrofil; PGD, = prosta- Seldendritik
glandin Dr; LTC4 = leukotrin C4; PAF
Eosinofil
= faktor pengaktif trombosit; MBP =
protein dasar utama; ECP - protein
kationik eosinofil; IgE = imunoglobu-
lin El EDN = neurotoksin berasal dari --/\
eosinofil: EPQ
nofil).
= peroksidase eosi-
'P^, i+5.
-ECP
Gangguan Alergi
percayai bahwa mekanisme serupa terjadi pada manusia. Hu-
bungan respons IgE dengan gen respons imun (IR) terkait-
HLA telah dibuktikan pada beberapa alergen (antigen rumpur
Ra3 dan HLA-AZ, antigen rumput Ra5 dan HLA-87, anrigen
rumput gandum I dan ILLA-B8). Sintesis IgE pada umumnya,
dan hipersensitivitas secara spesifik, secara genetik ditentukan
oleh sdl imun, kemungkinan oleh sel T penolong spesifik.
Transplantasi sumsum tulang dari donor atopik ke resipien
nonatopik memindahkan diatesis alergik kepada resipien.
Makrofag dan sel dendritik memproses antigen untuk penya-
jian pada sel CD+ (T penolong), yang diaktifkan oleh inter-
leukin (IL)-1. Sebagai akibatnya, sel T ini berdiferensiasi
menjadi sel TH2, yang sesudah aktivasi oleh antigen yang re-
lah diproses, dapat mensintesis IL-3, IL-4, IL-5, dan faktor
perangsan g-kolon i granulosir- makrola g ( g ran u locyte - nnc ro -
phage colony-stimulating factor = GM-CSF) dan sitokin lain
(Gb. 133-1). IL-4 memainkan peran penting pada pertukaran
isotip sel B dari sintesis IgM dan IgG ke sinresis IgE. Untqk
sintesis IgF yang optimal, IL-5 (faktor pertumbuhan sel B
nonisotip) dan IL-6 (faktor deferensiasi sel B nonisorip) juga
diperlukan. IL-5 dan GM-CSF juga mengimbas diferensiasi
eosinofil. IL-3 dan IL-4 adalah faktor pertumbuhan sel mast-
Interferon gamma yang dihasilkan oleh subset limfosit T lain.
dapat menghambat sintesis IgE yang tergantung IL-4 dan ung-
kapan reseptor IgE afinitas rendah (CDzl) yang diimbas IL-4
pada sel B.
Sekali terbentuk, antibodi IgE menjadi terikar secara re-
versibel atau "melekat" pada reseptor permukaan sel mast dan
basofil. Pengikatan IgE pada reseptornya (FsR) melibatkan
daerah (domain) C4 dan C3 bagian Fc dari molekul imunoglo-
bulin. Pada individu nonatopik hanya 20-50% reseptor y-ang
ditempati oleh molekul IgE. Pada individu atopik dengan ka-
dar IgE serum tinggi, bagian yang lebih besar, sampai hampir
100Vo dari reseptor basofil dan sel masrnya ditempati oleh
IgE. Sekali terladi pengikatan lgE. basofil dan sel masr
"tersensitisasi". Pada kontak berikutnya dengan alergen spesi-
fik ini, dan jika molekul IgE terikat-sel cukup banyak, alergen
IL-4
CDa ,.'=-._-----
:|--,,2 \
e
SetB
,qn-Oli.+,,
IL-4T
IL-y ) 'L
/ L. t"' ---
-ie-
b
fi'^' Histamin
selmast ---+ ECF_A
NCF
PGD2
LTC q
PAF
EDN
. Heparin
EPo
Triptase
 133 . Alergi dan Dasar lmunologi Penyakit Atopik
dapat menjembatani molekul IgE yang berdekatan, menimbul-
kan interaksi antara reseptor IgE. Ini menyebabkan sederetan
reaksi biokimia (aktivasi metiltransferase, metilasi fosfolipid,
pemasukan (influx) Ca2*, dan aktivasi siklus fosfolipid diasil-
gliserol). Ini menyebabkan granula sel mast berfusi dengan
membran plasma sel mast, menyebabkan pelepasan bahan aktif
secara farmakologis (seperti histamin), dikenal sebagai me-
diator kimia. Mediator yang terlepas bekerja pada reseptor ja-
rrngan untuk menimbulkan gejala. Reaksi ini sebagian besar
reversibel; sel mast dan basofil berperan serta pada reaksi yang
tidak lisis, dan pengaruh mediator hanya sementara. Walaupun
IgE yang terkumpul dapat melekat pada komponen dari sistem
komplemen lambat melalui jalur alternatif, peran serta sistenr
komplemen pada gangguan hipersensitivitas diperantarai-IgE
belum terbukti. Mediator kimia yang baru disintesis dilepaskan
oleh sel mast 6-8 jam sesudah rangsangan antigenik. Dengan
,remikian, reaksi fase lambat dapat berakhir 12-48 jam.
Interaksi sitokin dengan'sel endotel penting dalam melo-
kalisasi eosinofil pada tempat reaksi alergi. Aktivasi sel en-
dotel oleh IL-l menyebabkan pengaturan penambahan molekul
adhesi endotelial, termasuk selektin-E (molekul adhesi leukosit
endotelial-1), molekul adhesi interseluler-l (intercellular ad-
hesion molecule-l = ICAM-1), dan molekul adhesi sel vasku-
ler-l (vascular ceLl adhesion molecule-l = VCAM-t). Aktivasi
endotel oleh IL-4 menyebabkan pengaturan penambahan
VCAM- l. Daerah selektin pengikarlektin berinteraksi dengan
ligand pada leukosit, menyebabkan leukosit menggelinding di
atas sel endotel. Interaksi dengan integrin, ICAM-l dan
VCAM- l. kemudian menghentikan leukosit, mempermudah
pergerakan keluar vaskulatur pada tempat reaksi alergi. I-igand
untuk VCAM-1 adalah aktivasi antigen-4 yang amat lambat: ia
ditemukan pada eosinofil tetapi tidak pada neutrofil.
Uji yang lazim untuk sensitivitas inhalan atau makanan
menggunakan reaksi yang terjadi pada permukaan sel mast
;rtara antigen dan aktivasi antibodi IgE. Sejumlah kecil ek-
strak tepungsari, jamur, ketombe, dan makanan dimasukkan
pada kulit penderita dengan tehnik goresan, tusukan, atau in-
tradermal. Jika antibodi IgE spesifik bagi uji antigen tersebut
terikat pada sel mast subjek, interaksi antigen yang diinjeksi-
kan dengan IgE terikat sel melepaskan histamin, agen vasoak-
tif kuat yang menyebabkan naiknya permeabilitas dan dilatasi
kapiler serta rangsangan refleks akson, menimbulkan reaksi bi-
lur dan merah yang sudah lazim. Prototip penyakit anafilaksis
atau yang diperantarai-IgE adalah demam rumput (hay fever)
ragweed. Yang lain termasuk reaksi anafilaksis terhadap bisa
serangga, urtikaria akibat makanan, dan konjungtivitis atau
rhinitis alergika.
Pada interaksi hipersensitif tipe II (sitotoksik) antara anti-
gen dan antibodi pada permukaan sel, imunoglobulin IgG atau
IgM bereaksi dengan penentu* (determinants) antigenik yang
Penentu antigenik atau epitop merupakan bagian terbatas molekul antigen yang
menentukan spesifisitas reaksi antigen-antibodi. Penentu antigenik dapat terdiri
atas hanya empat. atau lima sisa (residu) asom amino. Pada kompleks antigen
yang terdapat di alam, seperti tepung sari, mungkin ada beberapa ratus penentu
molekul antigen pada permukaan, masing-masrng mampu mencetuskan respons
imun dan bereaksi dengan antibodi spesifik.
755
juga merupakan bagian integral membran sel atau telah men-
jadi terserap ke atau menyatu menjadi membran. Berbeda de-
ngan reaksi IgE, atau tipe anafilaksis, macam reaksi kedua ini
mengaktifkan sistem komplemen pada kebanyakan keadaan,
dan sel yang terlibat dihancurkan. Contoh jenis jejas rmuno-
logis ini terjadi pasca-transfusi sel darah merah yang tidak co-
cok. Isohemaglutinin resipien (antibodi yang diarahkan mela-
wan penentu pada permukaan sel darah merah) bereaksi de-
ngan sel yang tidak cocok, sistem komplemen diaktifkan, dan
sederetan aksi protein komplemen menyebabkan lisis sel ter-
sebut. Jejas imun analog dapat melibatkan trombosit atau leu-
kosit. Pada kasus anemia hemolitik imun akibat-obat, berbagai
mekanisme lain juga dilibatkan ("penonton yang tidak berdo-
sa", penyerapan obat).
Mekanisnte imunopatologi tipe III (Arthus atau kompleks-
imun) jejas jaringan melibatkan antibodi humoral dan antigen
yang terjadi pada sela ekstraseluler. Pada rasio tertentu anti-
gen terhadap antibodi, dibentuk kompleks antigen-antibodi
yang bersifat "toksik" terhadap jaringan di tempat mereka di-
endapkan. Misalnya kompleks dapat menetap dalam organ
penyaring tubuh (seperti ginjal atau paru-paru) atau menginfil-
trasi dinding pembuluh darah kecil, mengaktifkan kaskade
komplemen. Ada pelepasan bahan aktif secara biologis, ter-
masuk faktor-faktor yang kemotaksis pada leukosit polimorfo-
nuklear (PMN), yang ditarik ke tempat tersebut. Dengan
memfagositosis kompleks tersebut, PMN dilisis, dan protein
dasar serta enzim proteolitik dilepaskan sehingga mencederai
jaringan. Penyakit kompleks imun menyebabkan Sampai 90%
glomerulonefritis imunologis pada manusia.
Jejas kompleks toksik melibatkan kerjasama antara berba-
gai antibodi pada terjadinyajejas jaringan. Pengendapan kom-
pleks imun yang berisi IgGr, IgGz, IgG3 dan IgM di pem-
buluh-pembuluh darah kecil dalam ginjal pada penyakit se-
rum eksperimental binatang, tergantung pada peningkatan per-
meabilitas pembuluh darah ini. Kejadian ini ditimbulkan oleh
histamin yang dilepaskan pada perjalanan interaksi antibodi
IgE dan antigen yang bersamaan, yang menyebabkan "kebo-
coran" kapiler dan mempersiapkannya untuk menerima kom-
pleks toksik. Pengendapan demikian sebagian besar dapat di-
cegah dengan prapengobatan obat antihistamin pada hewan
percobaan. Contoh reaksi tipe III adalah penyakit serum dan
perikarditis kompleks imun atau artritis kompleks imun pasca-
inleksi meningokokus atau Haemophilus influenzae.
Pada hipersensitivitas tipe IV, seLuler atau tipe-lambat, pe-
rubahan patologis pasoa-interaksi antigen dengan limfosit T
yang berasal dari-timus, tersensitisasi secara spesifik. Dasar
terjadinyajejas jaringan pada reaksi imun seluler klasik belum
seluruhnya dimengerti, tetapi jelas bahwa makrofag dan sel-
sel sitotoksik memainkan peran utama. Alergi kontak (racun
tanaman rambat 1vy, dermatitis kontak akibafkimia) merupa-
kan prototip penyakit alergi yang diperantarai hipersensitivitas
tipe-lambat. Reaksi obat yang melibatkan hati, paru dan ginjal
dapat merupakan contoh lebih lanjut penyakit yang diperanta-
rai sel T. Imunitas seluler terlibat pada penyakit paru hipersen-
sitivitas infiltratil tertentu dengan pernbentukan granuloma
sebagai tanda patologis. Reaktivitas tuberkulin, penyakit
cangkok-lawan-hospes, dan reaksi transplan jaringan merupa-
kan reaksi hipersensitivitas tipe IV tambahan.
 756 BAGIAN XV .
133.1 Mediator Kimia Reaksi Alergi dan
Mekanisme Pelepasan
Sel mast memainkan peranan sentral pada respons hiper-
sensitivitas cepat. Heterogeneitas yang besar mungkin didapati
pada populasi sel mast dan basofil pada manusia; perbedaan
antara pengecatan sel secara metakromatis ini dapat diukur de-
ngan kriteria morfologis, imunologis, biokimia dan fungsional.
Sel mast dan basofil dilibatkan tidak hanya pada reaksi yang
diperantarai IgE tetapi juga pada gangguan radang kronik lain-
nya, misalnya, penyakit radang usus, artritis reumatoid dan in-
leksi parasit.
Kejadian pemicu yang penting pada degranulasi sel mast
dan pelepasan mediator kimia jejas alergi, merupakan ikatan-
silang antibodi IgE terikat-reseptor (yang dapat dipandang se-
bagai perluasan reseptor) dengan antigen spesifik multivalen.
Walaupun antigen biasanya merupakan faktor utama yang me-
nyebabkan pendekatan reseptor IgE, proses ini dapat dise-
lesaikan meskipun tidak terdapat antigen atau bahkan tidak ter-
dapat antibodi IgE, misalnya, oleh aksi antibodi yang dimurni-
kan terhadap reseptor IgE sendiri. Rangsangan lainnya dapat
juga menyebabkan aktivasi sel mast tanpa melibatkan antigen
dan IgE terkait-sel. Yang termasuk rangsangan ini adalah pro-
duk-produk aktivasi sistem komplemen (C3a, C5a), kinin, pro-
[ein dasar lisosom asal-neurrolil, dan limlokin.
lsyarat alamiah apapun dari permukaan sel mast yang ber-
peran sebagai perangsang degranulasi, menimbulkan serang-
kaian reaksi biokimia yang mengakibatan pengeluaran granula.
Aktivasi serin esterase. penggunaan simpanan energi intra-
seluler, pemasukan kalsium atau remobilisasi kalsium intra-
seluler, dan perubahan dalam sitoskeleton sel mast seperti ter-
jadinya polimerisasi mikrotubula selama pelepasan mediator.
Perubahan pada metabolisme fosfolipid membran juga terjadi,
termasuk metilasi dan aktivasi fosfolipid ,dan pembentukan
hasil-samping fosfolipid, yang berperan serta pada fusi granula
sel mast dengan membran sel, menyebabkan pengeluaran gra-
nula. Bila keluar dari sel mast, granula tersebut yang reiatif ti-
dak larut dalam air, dapat tetap utuh selama beberapa jam.
Mediator-mediator yang dibentuk sebelumnya, seperti hista-
min, faktor kemotaksis eosinofil, dan faktor kemotaksis lain-
nya, dibersihkan dengan cepat dari matriks granula dan segera
bekerja pada jaringan lokal-otot polos dan sel endotel dalam
pembuluh darah. Kelompok mediator lainnya yang dibuat se-
belumnya tetapi terkait granula (seperti: heparin, arilsulfatase
B, enzim seperti tripsin dan kimotripsin, dan faktor radang),
dapat dilibatkan pada reaksi cepat dan reaksi fase-lambat; me-
diator ini mengungkapkan aktivitasnya sementara mereka ma-
sih menjadi bagian granula yang utuh atau hanya sesudah
glanula mulai lerut.
Menjembatani molekul-molekul IgE, terikat-sel yang ber-
dekatan, juga menyebabkan pelepasan asam arakidonat dari
fosfolipid membran secara langsung oleh kerja fosfolipase ,\2
atau secara tidak langsung oleh keqla fosfolipase C yang
berikutnya dan lipase digliserid. Metabolisme asam arakidonat
oleh jalur lipoksigenase menyebabkan pembentukan asam 5-
hidroksieikosatetranoat dan leukotrin B+, C+, D+ dan E+ baru.
Metabolisme asam arakidonat oleh jalur siklo-oksigenase
menghasilkan pembentukan berbagai prostaglandin dan trom-
Gangguan Alergi
boksan baru. Prostaglandin D2 merupakan prostaglandin uta-
ma sel mast. Sel-sel lainnya juga menghasilkan prostaglandin
dan leukotrin, yang mempunyai berbagai peran (Tabel 133-l).
Kenaikan kadar adenosin monofosfat siklik (cAMp) intra-
seluler disertai dengan hambatan pelepasan mediator dari sel
mast. Prostaglandin dari seri E dan agonis p-adrenergik dapar
menyebabkan kenaikan cAMP.
Fahor-fahor yang Tidak Berasal dari Sel Mast yang Berperan
Serta pada Penyakit Hipersensitivitas Tipe Cepat
Molekul dengan aktivitas biologis kuat yang berasal dari
eosinofil, dapat turut menyebabkan jejas jaringan pada penya-
kit yang diperantarai IgE dan penyakit lainnya. protein dasar
utama eosinofil (eosinophil major basic protein = MBp) me-
nyebabkan cedera epitel tergantung-dosis pada trakea marmot
dan pada bronkus manusia. Pengecatan imunofluoresens'me-
nampakkan pengendapan MBP ekstraseluler pada daerah des.
truksi epitel jalan napas pada penderita yang meninggal kare-
na status asmatikus. Jika MBP menyebabkan destruksi epitel
jalan napas, kemungkinan MBP memainkan peran pada sifat
hiper-responsif bronkus khas asma. Pengendapan MBp juga
dapat dilihat pada lesi dermatitis atopik dan sering pada lesi
urtikaria konik. MBP juga merangsang pelepasan hisramin
dari basofil manusia dan menyebabkan reaksi bilur dan merah
bila diinjeksikan pada kulit manubia. Pada berbagai sisrem in
vitro (bakteri, parasit, sel tumor), peroksidase eosinofiL me-
nimbulkan jejas. Baik neurotoksin asal eosinofil maupun pro-
tein kationik eosinofil menyebabkan cedera pada sel yang
bermielinasi pada binatang.
Kinin merupakan sistem protein lain yang diaktifkan pada
proses radang yang mempunyai sifat penguat dan efektor.
Aktivitasnya adalah kemotaksis, menaikkan permeabilitas ka-
piler dan kontraksi otot polos. Bradikinin, suaru nonapeptida
merupakan produk yang paling penting dari sistem kinin.
Sistem kinin, kompiemen dan pembekuan adalah saling ber-
hubungan. Aktivasi faktor Hageman (faktor XII) merupakan
langkah awal pembentukan dan penambahan kinin. dengan
lengkungan umpan balik positif menyerupai lengkungan jalur
komplemen. Faktor Hageman (FH) diaktifkan oleh jejas ja-
ringan dari sejumlah agen, termasuk pengelompokan IgG dan
kompleks imun. FH dan kompleks kininogen berat-molekul-
tinggi serta prekalikrein dan kininogen berat-molekul-tinggi
serta faktor XI terikat bersama. FH tampak diotoaktifkan un-
tuk membentuk FH teraktifkan (FHa), yang mengubah preka-
likrein menjadi kalikrein. Kalikrein mencerna kininogen be-
rat-molekul-tinggi melepaskan peptida bradikinin yang vaso-
aktif. Bradikinin mempunyai pengaruh kontraktilitas yang
kuat pada otot polos, menyebabkan permeabilitas kapiler ber-
tambah, dan mendilatasi arteriole perifer. Ia juga merangsang
reseptor nyeri. Sekurang-kurangnya dua kinin plasma lainnya
mempunyai aktivitas biologis yang serupa dengan aktivitas
biologis bradikinin. Peran bradikinin pada penyakit alergi be-
lum pasti. Dr.lumpai beberapa penderita urtikaria dingin de-
ngan kadar bradikinin dalam plasma yang meningkat.
Faktor pen gaktif-trombosit (FPT), adal ah suatu fostblipid,
disintesis oleh berbagai sel, temasuk sel endotel vaskuler,
monosit, makrofag, neutrofil dan terutama eosinofil, juga
trombosit. FPT ini merupakan pengimbas kenaikan penne-
 133 . Alergi dan Dasar lmunologi Penyakit Atopik 757

I ABEL 133-1. Mediator Kimia Reaksi Alergik

Medietoi sifnt:dfct Akair,(pefan)

Hira:min(dibeffik 5, .Iffidazolitetil*dn REseF.tbF.X{iii M.eha;i.l perrneabilites veriu}ae

,,scb$1.l1rll[f-,.,1', ,,-.,,,,,,:-.i;.].,i.K-,0lnt!.a,!!rFgtotpolos.,.,,, -
tir''F, B'fi!!'{1111

P;;t;;;k;' prosragtandin
.="r;ut,,
,;;;i',1.'Mbjihikk odukslmukus hid g r.,.:1:,:

'4ttti l]l'. ri,n hJ okinesis posilif pad-a ng.ulrofii an eoilnoiil

Pengaruh kemoraksis positit pada neutrolil dan eosinofil
Rangsangan reseptor iri ran bronkial

,Ri or Hr; Md ikkan nalabitiias, vastutei

Menaikn $ekresi alamJ.anb*ng-t , ,,
nen$d#tr tenctalr$i$ o"si'iif pa tg trofit Oanle ofir
Fengaffi kehotaksis ne$aiif'
p,qda nettrgfil dan:,,eoiinotil
Hambatan respons sel-T
Hambalan respons mediator basofil ibukan sel mast)
Penambahan sekresi asam iambung
Rangsangan sekresi mukus jalan napas
Mi.'n-ei.R'an AMP $iklik ':-"' ,,,, r'
:.i li i.i,,, ir'iliil::i"",t' Menaikkan pengaruh kronotropik dan inotropik pada janrung
:reff apepridaBr$.E-l j,il Val/Ata-GIy-Ser-GIu Penariltankemotaksisdandeaktivasieosinofi]
tt'p-M
t

' (dib,entq.k sd.b.b.1.u.@a), , :.,.r,:,,,'.i ';" UenamUatr reseplor komplemen eosinofil

pen' runitemotakiiid Se*ii.vasi
Oligo'rpitFfidaiF{(E-i'i E4rua,,L-p
"{$*=q=100.: rt,5o0.3,oo0-= eosinofil d[d,leukosit
{diben$k sebeln pya)
FKN-8MT (dibentuk Proteln neutr8l tJM
t.' 6UU.{"X]L| Penarikan kemotak si s dan deakt ivasi neutrofi I
seuelumnyaJ '
f'Hr (drbbqtuh o***i....11| $..'.$'$F,I(iEl {J,{h*ksadisil)i-,, Aggregasi trombosit dan sekresi amin
i iguuu'O$ffi$*nsilr rl Aggregasi neulrofil dan pelepasan enzim
Produksi prostaglandin dan lromboksan oleh trombosit
Menaikkan permeabi litas vaskuler
.-- Menyerupai seiuerie iiSi&is Otn i"rayaikuto Aari ,

r iiit:l.,jrri,l;
':::::l:i::,:::::
anafilaksis sistemik manusia yang Aiperantaiai-tge*
':i::l'S::!l:: Penarikan kemoraksis kuat dan ikrivasieosinofil
Kenaikan hiperrespons bronkus yang lama
tIgF., n'=(.dr,bc.-.:t l r$te$-gli- a*, yail$j-e$ Antikoagulasi (aktivitas pengikatan antiirombin III1
=,
- *nFulqtrEr
,
P,

Aktivitas antikomplemen t pada beberapa tempao

li
,
"':u':I'T'.ul: Memperbes'ar inakti visi histamin
,AP,am akidouail"-:l ASam lenutK Karoon-zu : Kontraksi otot polos
:
'::.:.:=,,:, ::':,'::
i,ll'i-i:ii1.:=:::1:::: .:
{ulbe, luk baru) Konstriksi bronkus
Pioduk;p,rduk;si$O: =,; Vasodilatasi (kulir)
ollieena.q:{D2, Kemokintgjp- granulosit .:,
I :::11

loloentuK Daru) ' t Pengaruh kronotlopik p@antUhg . , ,.:.:,.

M enaikkan permeabili tas vaskuler
Bersin

pcno
iffi : Rhinonhea
{ffiffift1u***,lii, Relaksasi otot polos
Bronkhodilatasi
Vasodilatasi
Fcrio tdibehl$ b.ffi ):'= i Konstriksi bronkus
Konstriksi mikrovaskulatur dan vaskulatur paru
FG ruibe,ry.g1q' sfli,l Ra:l*si*i:n# $otbs':1'
;,
, : ::'" ::: '::r:=:: :r'r':a !: !. I rr ' Vias- il dtaSi, p6fl ],p a'iii I:

T.K*i Koh#ksi$ronkus ri: ;..

r*itdtit'atravA,skder

Migrasi kemotaksis memerlukan perbedaan kadar dari sisi rangstLngan. Gerakan pada tidak adanya perbedaan rangsong disebut "kemokinesis pttsitif" GMp =

\ tei fu t.\ d te t rde n t tat : AG EF K= ase t iI -

I I i.r e ri I - e te dt t.s.[r t ri I kt tl i n.
 758
TABEL 133-1. MediaLor Kimra Reaksi Alergik (lanjutan)
r\{eitiatdi
Produk-proclrJ< lipok si genasb: B
LTC+, LTD+, LT&
(dibentuk baru)
Stttlill
:',f ':'
Ia:.ti""ttt=t" -, lt ,rl:i':::';:
t ll:
ilf,'e+.taib.
:.
tlili'
: r:::=:. i::ir::'::r:rt:i-;i
;;11
I i t::::
:BM? ir
t{ETEs,( ihentuk
abilitas kapiler yang kuat. Inhalasinya menyebabkan bronko-
konstriksi akut sementara pada subjek yang normal maupun
asmatis. Hiper-responsivitas bronkus menyertai dan dapat me-
netap selama beberapa minggu pada subjek normal tetapi tidak
dapat terjadi pada penderita asma, rnungkin karena hiper-res-
ponsivitasnya telah diimbas oleh FPT endogen. Mediator dile-
paskan atau dibentuk dalam responsnya terhadap jembatan
rnolekul IgE terikat-sel, seperti faktor kemotaksis eosinofil dan
LTBa, dapat menarik eosinofil dan sel-sel lain yang mensinte-
sis FPT. yang selanjutnya dapat menyebabkan reaksi fase lam-
bat beberapajam sesudah terjadi reaksi antigen-antibodi awal.
Reaksi hipersensitivitas tipe I melibatkan reaksi fase awal
( 10-30 menit) dan fase akhir (4-8 jam). Reaksi awal sesudah
rangsangan antigenik adalah vasodilatasi, pembentukan edema
dari kenaikan permeabilitas vaskuler, konstriksi otot polos
(bronkokonstriksi), dan produksi mukus. Respons
karena pelepasan mediator sel mast yang telah disintesis sebe-
lumnya dan yang baru. Respons ini dapat diobati dengan anti-
histarnin dan stabilisator membran sel mast seperti sodium
kror-alin. Reaksi fase lambat mengabadikan perubahan awal
permeabilitas kapiler juga mencakup penarikan jenis-.jenis sel
radang di samping sel mast. Sel-sel yang ditarik ini (eosinofil,
neutrofil, limfosit) terletak dalam sela perivaskuler. Eritema,
edema, dan indurasi terjadi karena hiperiritabilitas jalan napas
terhadap 'tantangan ulang' alergen. Reaksi radang kronis lam-
bat ini kemungkinan turut menyebabkan hiper-responsivitas
yang terdapat pada anak alergi dengan asma, rhinitis, dan der-
matitis atopik. Reaksi fase-lambat berespons jelek terhadap
terapi antihistamin atau bronkodilator tetapi dapat berespons
loaik) terhadap kortikosteroid.
Serotonin (5-hidroksitriptamin) merupakan amin yang va-
soaktif pada percobaan binatang, mengimbas kontraksi otot
polos dan meningkatkan permeabilitas kapiler. Sembilan puluh
persen simpanan serotonin tubuh ditemukan dalam saluran
gastrointestinal, sisanya terbagi di antara sistem syaraf sentral
dan trombosit. Sel nrast manusia kurang serotonin. Serotonin
dilaporkan mengimbas bronkokonstriksi pada penderita asma
tetap' tidak pada orang normal, tetapi serotonin tidak punya
peran yang berarti pada reaksi hipersensitivitas cepat pada ma-
nusia. Serotonin secara istimewa dihubungkan dengan diare
pada sindrom kalsinoid.
Walaupun bukan merupakan mediator dalam arti yang
sama seperti produk-produk yang dilepaskan dari sel mast atau
BAGIAN XV . Gangguan Alergi
, :rtrriri-rlr rr--
Ak$.i,$erag), i
Kontraksi otot polos dan bronkokontriksi, terutama pada salur-
napas perif'er ;
Sekresi mukus jalan napas
Dilatasi dan permeabi li tas mikrovaskuler bertambah
Konstriksi arteria koronaria dan seiibralis
Depresi kontraktilitas miokardium.
Kemotaksis dan kemokinesis untuk neutrol'il dan eosinofil
perlekaian I eukosi t pada endore ti u m
f -enarkan
Aktivasi leukosit
SuFresi$rtgsi.limf sif .T
K.q.rno.takgipSm&m$kinesiseosinofi ldffi nertrofil
basofil, komponen tertentu sistem kontplemen mempunyai ak-
tivitas yang dapat membantu reaksi alergi. (l ) IgE yzing tcf-
kumpul (aggregated) dapat mencetuskan aktivitas sisrerr
komplemen in vitro melalui jalur alternatif; kejadian ini ke-
mungkinan tidak terjadi in vivo karena dibutuhkan IgE, dalam
jumlah besar. (2) Produk-produk kaskade komplemen ',pecah-
an" atau "belahan" tertentu, C3a dan C5a, dapat mengimbas
pelepasan mediator (histamin) dari basofil dan dari sel mast
pada kulit, menghasilkan reaksi bilur dan merah. C3a dan C5a
disebut anafilatoksin karena mereka melepaskan histamin dan
komponen-komponen serum yang serupa,. yang mampu me-
nimbulkan anafilaksis mamut. C5a, dan C3a yang jauh lebih
sedikit, bersifat kemotaksis untuk berbagai leukosit. Neutrofil
yang tertarik ke tempat aktivasi komplemen oleh C5a dapar
mengalami degranulasi, melepaskan protein lisosom dasar
ini terjadi yang memicu pelepasan mediator dari sel mast. Akibatnya pa-
da kulit adalah urtikaria yang menyerupai reaksi antigen-IgE.
Peptida N-formilasi kecil, yang berasal dari produk bakteri,
juga memrliki aktivitas kemotaksis granulosit kuat dan dapat
bekerja dengan cara yang sama dengan aktivitas kemotaksis
C5a untuk menimbulkan urtikaria. (3) Peptida-seperti-kinin
yang berasal dari C2 sebagai akibat aktivitas penghambat C I -
esterase (Cls) fungsional yang menurun, diduga menengahi
angioedem yang tampak pada angioedema herediter.
'
Dari pertimbangan yang sebelumnya nyata, bahwa tanda-
tanda dan gejala-gejala, reaksi alergi tipe-cepat yang khas se-
perti anafilaksis, walaupun kebanyakan sering melibatkan me-
kanisme IgE, dapat akibat dari mekanisme imunologis non
IgE, ataupun dari mekanisme yang nonimunologis.
Chung KF, Barnes PJ: Effects of plateler acrivating factor on airway calibre.
airway responsiveness. and circulating cells in asthmatic subjects. Thorax
44:108, 1989.
Gleich GJ, Flavahan NA, Fujisawa T, et al: The eosinophil as a mediator of
damage to respiratory epithelium: A model for bronchial hyperactivity. J
Allergy Clin Lnrnunol 8l:776, 1988.
Holgate ST: Asthma: past, presenr and furure. Eur Respir J 6:1507, 199-1.
Leung D, Kamada M: Developments in allergy. Curr Opin pediatr l:27, 19g9.
 134 t
t Bee 134
Diagnosis
METODE DIAGNOSIS UMUM DAN SPESIFIK
RIWAYAT ALERGI. Riwayat alergi berbeda dari riwayat me-
dis umum mengenai sifat pertanyaan pada kemungkinan pe-
nyebab gejala-gejala. Pertanyaan ini meliputi riwayat "pa-
paran" yang rinci terhadap kemungkinan alergen. Frekuensi,
lama, intensitas, lokasi dan perkembangan gejala-gejala ber-
kaitan dengan penentuan kemungkinan penyebabnya dan ke-
putusan mengenai jenis terapi yang mungkin saja efektif. Ge-
jala-gejala musiman dapat berkorelasi dengan paparan ter-
hadap alergen musiman seperti tepungsari. Paparan pada kadar
tertinggi tungau debu rumah, sumber utama alergen pada debu
rumah, sering terjadi pada akhir musim panas karena faktor ke-
lembaban yang tinggi menyokong proliferasi tungau. Namun,
alergi terhadap tungau debu rumah, biasanya menimbulkan
gejala-gejala yang kekal (bertahun-tahun). Alergi anjing atau
kucing peliharaan yang boleh masuk ke rumah biasanya juga
rnenimbulkan gejala-gejala yang kekal. Penderita mungkin
menyangkal hubungan antara paparan terhadap binatang dan
ge1a;.r-geJalanya, karena mereka tidak berhasil mengenali bah-
wa kontaminasi ketombe binatang pada rumah dan peralat-
annya menyebabkan paparan yang terus-menerus terhadap
alergen, walaupun papar'an pada binatangnya sendiri hanya
sebentar-sebentar. Timbulnya atau memburukny a gejala segera
sesudah dalangnya binatang, atau adanya kesembuhan ketika
anak keluar dari rumah seharusnya menimbulkan kecurigaan.
Hubungan antara gejala dan di mana gejala terjadi dapat
memberi kesan suatu penyebab. Paparan terhadap tepungsari
""ringkali lebih kuat di hiar rumah daripada di dalam rumah,
terutama bilajendela tertutup dan terdapat alat pendingin udara
yang sedang bekerja. Mulainya gejala-gejala segera sesudah
berpindah ke berbagai ternpat tinggal akan mengesankan pe-
nyebab lin gkungan. Perubahan gej ala- gej ala selama perj alanan
menrnggalkan rurnah dapat membantu menyingkapkan penye-
babnya. Memburuknya gejala-gejala di dalam ruang bawah ta-
nah yang lembab dan pengap akan memberi kesan alergi pada
jamur. Bertambahnya gejala pada malam hari dapat memberi
kesan bertambahnya paparan terhadap alergen di kamar tidur,
tetapi asma biasanya memburuk pada malam hari, walaupun
tanpa paparan terhadap alergen. Membaiknya gejala pada akhir
minggu memberi kesan adanya sumber alergen di sekolah atau
tempat kerja.
Hubungan antara gejala dan aktivitas tertentu dapat mem-
hantu diagnosis. Gejala-gejala pernapasan yang menyertai pa-
paran terhadap potongan rumput segar memberi kesan alergi
terhadap tepungsari atau jamur. Gejala-gejala yang dicetuskan.
cleh pembersihan debu atau karpet sering disebabkan karena
alergi terhadap tungau debu rumah. Batuk atau mengi pasca-
olahraga berat dapat terjadi pada anak yang menderita asma.
Timbulnya batuk karena tertawa, menangis atau paparan terha-
. Diagnosis 759
dap bau rokok atau bau khusus juga memberi kesan hiper-
responsivitas bronkial khas asma.
Sifat gejala-gejala adalah penting. Batuk kering atau batuk
produktif dengan lendir bening yang terjadi sebentar-sebentar
dan berulang-ulang cocok dengan asma, tetapi batuk produktif
yang menetap dengan sputum bernanah memberi kesan bron-
kiektasi atau kistik fibrosis. Aspirasi benda asing sering me-
nyebabkan batuk yang timbul secara mendadak dengan pera-
saan tercekik yang disertai mengi. Batuk yang disertai dengan
afonia atau disfonia dapat disebabkan benda asing hipofarin-
geal atau laringeal atau papiloma laring. Penyumbatan glottis
atau subglottis dapat menyebabkan batuk meletup (menyalak;.
parau. Batuk paroksismal memberi kesan pertusis atau benda
asing bronkial.
Rhinitis alergika adalah penyebab kronis atau berulang
yang paling lazim, kotoran (discharge) hidung jernih, teruta-
ma bila keadaan ini disertai dengan bersin atau injeksi serta
rasa gatal pada konjungtiva dengan airmata yang berlebihan.
Kotoran hidung yang purulen memberi kesan infeksi. Tetesan
postnasal yang disebabkan oleh rhinitis alergika atau sinusitis
dapat menyebabkan seseorang sering membersihkan tenggo-
rokan, parau dan batuk pada malam hari. Gatal konjungtiva
yang kuat yang disertai fotofobia dan kotoran konjungtiva pu-
tih dan lengket memberi kesan konjungtivitis musim bunga.
Riwayat setiap pengaruh yang menguntungkan ataupun
merugikan dari pengobatan sebelumnya dapat membantu da-
lam menegakkan diagnosis serta memberi pedoman bagi te-
rapi selanjutnya. Perbaikan rhinitis oleh karena antihisramin
memberi kesan alergi bukannya infeksi. Antihistamin sering
melegakan batuk sebagai akibat drainase postnasal pada rhini-
tis alergika, tetapi batuk yang lega oleh karena bronkodilator
memberi kesan asma.
Riwayat keluarga dekat adalal. relevan. Alergi atopik tam-
pak sebagai rhinitis alergika. asma. lermatitis atopik atau urri-
karia dan manifestasi spesifik gangguan ini cenderung ber-
sifat familial. Asma dapat bersifat familial apakah itu karena
alergi atau bukan. Namun setiap keadaan ini dapat juga terjadi
tanpa riwayat keluarga yang positif.
PEMERIKSAAN FlSlK. Hasil dari pemeriksaan fisik tergan-
tung pada lama dan beratnya gangguan alergi. Tinggi dan be-
rat badan harus dibandingkan dengan nilai normal menurut
umur. Baik asma berat maupun pengobatannya dengan kor-
tikosteroid adrenal dapat menekan pertumbuhan. Pertambahan
berat badan yang jelek dapar memberi kesan krstik fibrosis,
suatu pertimbangan pada diagnosis banding asma.
Pulsus paradoksus, perbedaan tekanan darah arteri siste-
mik selama inspirasi dan ekspirasi, normalnya tidak melebihi
l0 mmHg. Selama asma akut perbedaan ini sering bertambah
dan perbedaan yang melebihi 10 mmHg merupakan indeks
keparahan penyumbatan jalan napas. Kenaikan lebih dari 20
mmHg menunjukkan penyumbatan jalan napas sedang atau
berat. Kemungkinan penyebab bertambahnya pulsus paradok-
sus lainnya adalah kistik fibrosis, gagal jantung dan tampo-
nade jantung.
Sianosis akibat penyumbatan jalan napas dapat menjadi
nyata jika saturasi oksigen arterial kurang dari 85V0. Sangat
perlunya penurunan tekanan intrapleura (negatif tinggi) untuk
memulai inspirasi melalui jalan napas yang tersumbat dapat
menimbulkan retraksi supraklavikule r dan inte rko stal. Selama
 760 BAGIAN XV I
TABEL 134-1. Penyakit yang Disertai dengan Jari Tabuh
ekspirasi, udara yang terperangkap dapat menyebabkan penon_
jolan sela interkostal selama asma akut. pelebaran alae nasi
(cuping hidung) mungkin terlihat jelas. Kepala yang bergerak-
geral- selama inspirasi pada bayi yang tidur telentang ."nun_
jukkan clispnoe.
Pernapasan mulut dan warna gelap di bawah kelopak ba_
wah mata (cahaya alergi) menunjukkan penyumbatan hiarng,
biasgrlya drspbabkan oleh rhinitis alergika. Sering .n"ng"ru-t_
kan hidung dan salam atergi (altergic salute) (kebiasaan me_
ngusap hidung yang pilek) juga memberi kesan rhiniris aler_
gika. Salam alergi berulang selama berbulan-bulan atau berta_
hun-tahun mengangkat ujung hidung, menyebabkan keriput hi_
dung meiintang pada sambungan jembatan kartilago dan tu_
lang hidung. Alur hidung rransversal yang familial, diwariskan
sebagai sifat mendelian dominan, tidak berkaitan dengan rhini_
trs. Garis Dennie (lipatan Dennie-Morgan), kerut di bawah ke_
lopak mata bawah dihubungkan dengan rhinitis alergika, asma
dan dermaritis aropik.
Jari tabuh sangat jarang pada penderita dengan asma yang
tidak terkomplikasi. Adanya jari tabuh memberi kesan kom_
plikasi seperti bronkiekrasis atau penyakir lain (Tabel 134_l).
Perb.ndingan ketebalan jari telunjuk pada dasar kuku dengan
ketebalan jari pada sendi interfalangs distal merupakan met;de
terbaik mengenali jari tabuh. Ketebalan jari telunjuk pada da_
sar kuku normalnya lebih kecil. Ketebalanjari pada dasar kuku
sebanding dengan ketebalan jari pada sendi interfalangs distal,
dan simpang baku 2,5 di atds normal menunjukkan adanya jari
tabuh.
Inspeksi pada kulit dapat memperlihatkan bukti adanya
derm.atitis atopik: suatu erupsi (pemunculan) eritematosa, ma_
kulo-papuler, sisik halus atau mencucur dan keluar cairan de_
ngan pelepasan kulit yang disebabkan oleh garukan yang
sering (lihat juga Bab 138 dan 596). Mungkin juga didapati ke_
rak bila ada infeksi yang menumpangi. Dermatitis dapat me_
nyeluruh, tetapi pada bayi biasanya ada kecenderungan (predi_
leksi) pada pipi dan permukaan ekstensor ekstremitas. pada
anak yang lebih tua keterlibatan fosa antekubiti, poplitea, dan
leher paling sering. Pada anak yang lebih tua dapar ierlihar je_
las adanya likenifikasi dan hiperpigmentasi atau hipopigmen_
tas i.
Penampakan lesi urtikaria dapat bervariasi dari bilur_bilur
berukuran 1-3, multipel dengan kemerahan khas dari urtikaria
kolinergik sampai bilui-bilur raksasa yang dapat disertai de_
Gangguan Alergi
ngan angioedema. Bilur seringkali tidak srabil, menghilang
dalam beberapa menit atau beberapa jam, hanya untuk timbul
lagi di tempat lain. Sering disertai adanya dermatografisme.
' Dermatitis kontak tampak sebagai erupsi
eritematosa atau
papulo-vesikuler pada daerah yang terpapar terhadap kontak-
tan.
Pemeriksaan mata dapat menunjukkan inleksi kon;ungtiva.
air mata berlebihan dan edema periorbital korjungtivitis aler-
gika. Kotoran konjungtiva yang lengket, kental, mukoid
diser_
tai dengan papilla raksasa pada konjungtiva palpebra aras,
pseudoptosis dan fotofobia akan memberi kesan konjungtivitis
musim semi (vernal).
Mukosa hidung mungkin tampak pucat, biru atau merah
pada anak dengan rhinitis alergika. Kotoran hidung jernih
dan
banyak adalah khas. Konka nasalis biasanya edema. Hipertr.ofi
tonsil dan adenoid merupakan komplikasi rhinitis alergika.
Pemeriksaan dada dapat memperlihatkan penambah an
clia-
meter antero-posterior akibat asma. perbandingan lebar
dan
ketebalan dada yang diukur dengan kaliper dada atau
oti-
stetrik, memungkinkan evaluasi konfigurasi dada yang
objek_
tif. Dada bayi baru lahir yang normal selalu sirkuLr paAa
potongan melintang. Dengan adanya pertumbuhan, lebar
dada
bertambah lebih cepat daripada tebalnya (diameter
antero_
posterior). Pada waktu tinggi anak mencapai 95
cm, sekitar
usia 3 tahun, rasio ketebalan-lebar ."nu.un menjadi 0,75
dan
sesudahnya menetap antara 0,70 dan 0,75. penambahan
rasict
ketebalan-lebar yang abnormal terjadi selama asma akut,
tera_
pi kembali ke arah normal sesudah berespons terhadap bron_
kodilator. Peningkatan rasio yang terus_menerus terjadi pada
anak dengan episode asma yang sering berulang atau terus-
menerus, tetapi lebih khas pada keadaan kronis yang
disertai
dengan penyumbatan jalan napas yang menetap, seperti
kistik
fibrosi s.
Pada penderita dengan asma, auskultasi paru dapat
mem_
perdengarkan adanya mengi, lebih jelas pada ekspirasi,
dan
fase ekspirasi pernapasan yang memanjang. Mengi biasanya
menyeluruh, tetapi mungkin terdapat perbedaan kecil pada in_
tensitas dari segmen ke.segmen sebagai akibat atelektasis
seg_
mental.
UJI lN V|TRO. Hitung sel darah putih dan hemogram bergu_
na dalam menentukan adanya eosinofilia. Hitung eosinofil
to-
tal lebih akurat daripada perhitungan dari pulasan darah.
Eosinofil menjadi sasaran irama diurna, jumlahnya tertinggi
pada awal pagi hari. Karena terjadinya eosinofilia .ungtin
hanya sebentar-sebentar saja, rnaka dua atau tiga kali pemerik_
saan yang hasilnya normal harus dilakukan, sebelum
memu_
tuskan tidak adanya eosinolilia. Biasanya jumlah eosinofil
pada anak kira-kira 250 sel/mmr. terapi dapar juga
normal
sampai 700/mm3. Eosinofilia dari sekret salu.an pernapasan
pada penderita dengan rhinorea atau batuk adalah penring. pu_
lasan sekresi hidung atau mukus bronkus harus diwarnaipada
gelas mikroskop dengan pewarnaan biru metileneosin
(pewar_
naan Hansel). Penemuan eosinofil yang lebih dari 5_10% pada
sekret hidung mendukung diagnosis ,hiniti, alergika. Adanya
eosinofil dalam mukus bronkus sangat mengesankan asma.
Eosinofil darah pada keadaan alergi biasanya tidak melebihi
15-20V0, tetapi mungkin jarang ada yang setinggi
35Vo pad,a
anak alergi bila tidak didapati gangguan lain yang
dikerahui
menyebabkan eosinofilia. Eosinofilia juga ditemukan pada
 134 I Diagnosis 761

TABEL 134-2. Kadar tmrnoglobulin E Serum pada Berbagai. Umur 1). Korelasi antara hasil URAS dan riwayat medik, uji provo-
Subjek Normal. kasi atau uji pelepasan histamin leukosit baik. Korelasi de-
Kisaran Mm[::Ge.itme.t a ngan uji alergi kulit juga baik, tetapi URAS agak kurang sen-
Umur gJ/rnL) { ,2-$DJ.(IIJ-/.tuL) sitif daripada uji kulit. Ada banyak variabilitas hasil URAS
antar laboratorium dan intralabolatorium pada spesimen yane
Q figl}-:,':,;:,r <0rlil'i'5i 0.i32G,,04 8) sama. Pemilihan laboratorium yang dapat dipercaya sangat
6 mingep. Q;1: n ?i8 0,69 i0;08i{il2)
l
3,bu1an I
0;34rt 0i8? {0ix8r8,fi6} penting. Modifikasi metode in vitro yang lebih baru untuk me-
6 bulan 0,948;0 2,68 (0,44.1,6,26) nentukan IgE spesifik menyatukan berbagai tipe pendukun-e
9 bulan i 0-,7=8,I e13S {0,i7'6if,13f ) padat untuk pengikatan alergen dan berbagai label untuk anti-
1 tahun f
'f =l'op
.3ii49i0;80;15;22x bodi IgE anti-manusia, menghasilkan produk berwarna, lumi-
2 tahun l;1.49;0 3,03 (0,31-?9,48i nesens atau fluorosens yang dapat dideteksi. Perbandingan
3 tahun b,5; 1,80 (0,19:15;86). langsung antara hasil metode yang lebih baru ini dengan hasil
4 rahun ?,,1 t6- .8.158 (1;0?;68,86),.
URAS masih sedikit yang telah dipublikasikan, terapi dara
1 tahun Ii6i69rP-.,1 2;89 {1,93-161 ,r' yang tersedia memberi kesan bahwa metode yang lebih baru
lu tanun 013i2!,5.2 I j6elp,lrtl:q,ri)=
t+ l0i-0.7,0i06r195ri8) agak kurang dapat dipercaya daripada URAS.
1dhUn., ,1,9-159,2
tr8;83 tahun 'l rl fl$,,:',,1., ?i,2,9:611*1
L0;2€.:IUlmt
Duta pada untur 0-11 tahun diambil dari Kjellman N-IM, Johansson SGO, TABEL 134-3. Penyakit Nonalergi yang Disertai dengan Kenaikan
tutth A. CLin Allergt 6:51, 1976. datu pada unuu'18-83 tuhun dianbil dari Kadar IgE Serum
N1'e 1.. Merrett 7'G, Landon J. et al: Clin Allergy I :13, 1975. Metode yang di-

ltttkur iahh pemeriksaan antib,'di gunda. Unruk nengubah IU/nL, menjadi

Infestasi Parasit
g,il. kalikan dengan 2.4. Askariasis
t Nilui nndus-nilai yang paling sering diamati. Kapilariasis
Ekinokokosis
Fasrol lasls
Filariasis
Cacing tambang
hipersensitivitas obat, gangguan reumatologis (periarteritis no- Onkosersiasis
..:Parag.ohimias.is ',;.,,,, ' r,r::,
dosa, arthritis reumatoid), pemfigus, dermatitis herpetiformis,
eosinofilia yang diwariskah, aspergilosis bronkopulmoner aler- i$klsiuson $ii '".. , . ':-
Strongiloidiasi s
gika, berbagai keganasan (leukemia, lirnfoma, penyakit Hodg- 'l rikinosis
kin), fasiitis eosinofilik, sindrom keracunan minyak, dan Larva migrans viseral
sindrom mialgia-eosinofilik (disertai dengan L-triptofan). Hi- lnfeksi
tung eosinofil yang sangat tinggi juga ditemukan pada infeksi Aspergi IosiS bronkopulmonal alergika
parasit cacing yang menginvasi-jaringan (Toxocara, trikinosis, Kandidiasis, sistemik
Echinococcus, Ascaris) atau malaria, dan pada sindrom hiper- , kotcsldioiOonitoiiS,. ,'r , ,', .rr.., . '' r:"

eosinofilia (sindrom Lriffler, infiltrat paru, kardiomiopati). Mononukleosis siromegalovirus

-,
Kortikosteroid menyebabkan eosinopenia hingga 6 jam pasca- {onohukleosis infeksiosa (virus Epstei*B*r)
dosis; waktu pengambilan spesimen darah harus disesuaikan
secara tepat.
r;niildnsieili i:",, -
Sinarom hiperimunoglobulin E
'=,-,'

Sejumlah uji imunologis in vitro bermanfaat dalam mendi- Defisiensi IgA. selektif
agnosis alergi, seperti pengukuran kadar imunoglobulin (lg) Sindrom Nezelof
rotal dan spesifik serum dan penentuan sensitivitas leukosit Hipoplasia timus (anomal i Diceorge)
penderita selama pelepasan histamin akibat-antigen. Tabel Sindrom Wiskott-Aldrich
I 34-2 menunjukkan kadar IgE serum pada subjek Swedia nor- Penyakit Neoplastik
rnal berbagai umur. Harga normal bervariasi pada berbagai Penyakit Hodgkin
populasi. Rata-rata kadar igE pada orang atopik sering lebih Mieloma lgE
Pe-nyakit dan Gangguan Lain
tinggi dari normal, walaupun sejumlah individu alergi yang
Luka bakar
berarti mempunyai kadar IgE normal atau rendah. Sebenarnya Kistik fibrosis
kadar serum IgE yang amat rendah dapat lebih berguna dalam
Dermatitis, akral kronis
mengesampingkan penyakit atopik daripada kenaikan ka- Eritema nodosa, siieptokotus
darnya dalam memperkuat diagnosis ini, walaupun penderita .-.1j.lnor cuiiiain-B.i d,., ii=:: r'=:1r;,
dengan kadar IgE, rendah dapat menderita atopi. Namun, pada HemoiiOerori., pulmonal primer
penderita dermatitis atopik aktif, kadar serum IgE biasanya sa- Nefritis interstisial. akibat obat
ngat meningkat. Kenaikan kadar IgE total selama masa bayi ,
.rPeny tlKawa$aki,,,.. :, ': i rr r::=::: :::

memberi kesan kemungkinan perkembangan penyakit atopik Penyatit natl

berikutnya. Tabel 134-3 menunjukkan beberapa gangguan Pemfigoid. bullosa
Pol iarteritis nodosa, infantil
rcnatopik yang disertai dengan kenaikan kadar IgE serum.
Artritis reumatoid
Uji radioallergosorbent = URAS (radioalLergosorbent test)
Ig = imunoglobulin
menentukan kadar IgE spesifik-antigen dalam serum (Gb 134-
762 BAGIAN XV A Gangguan Alergi

Radio Alegro Sorbent Testing untuk alergen tersebut pada permukaannya, interaksi alergen-
Disk Kertas
IgE memicu kejadian biokirnia yang memuncak dengan ter-
Antigen

tt t fl
jadinya pelepasan histamin dan mediator sel masr lainnya.

O+
Diaktifkan
Antigen
dipasangkan
dengan
Histamin bekerja pada reseptor histamin pada pembuluh darah
kecil, menyebabkan permeabilitas, dilatasi dan rangsangan re-

n
dengan BrCN fleks akson, yang menyebabkan reaksi bilur dan merah. Re-
[, Disk A
aksi intradermal positif adalah suatu bilur indurasi sekurang-

+ nt ru
lgE bergabung .,li/,\lr, kurangnya 5 mm, ditambah eritema yang mengelilinginya.
dengan Antigen II lz,,
yang terjadi 15 menit setelah penyuntikan antigen. Reaksi ce-
pada Disk

o
Serum pasien
yang mengandung Anti-lgE
pat bilur dan merah biasanya memuncak pada 15-30 menit
antibodi lgE beradiolabel dan kemudian menghilang. Namun padh beberapa penderita
/.- bila bilur telah melebihi diameter 10 mm, dapat disertai reaksi
Kompleks Anti-lgE fase lambat. Bilur menjadi kurang nyata, tetapi edema dan eri-

rru beradiolabel-Antigen-lg E
yang diukur dalam Gamma
Scintillation Counter
tema tetap, puncaknya pada 6-8 jam, dan sering sembuh da-
lam24jam. Reaksi fase lambat disertai dengan rasa terbakal ,
gatal, dan panas serta dapat membesar lebih dari dua kali
ukuran reaksi cepat sebelumnya. Pemeriksaan histologis re-
Gambar 134-1. Dasar uji radioalergosorbent = URAS (Radloallergonrbent
Ze,rr). Sesudah aktivasi beberapa bentuk selulose (misalnya: lempengan kertas)
aksi fase lambat ini menampakkan infiltrat seluler campuran.
dengan brom sianida (BrCN), antigen digabung secara konvalen dengan lem- termasuk sel mononukleus, eosinofil dan neutrofil.
pengan untuk membuat antigen tidak larut. Inkubasi dengan serum penderita Reaksi cepat bilur dan merah pada kulit menunjukkan.
memungkinkan setiap antibodi spesifik melekat pada antigen. Antibodi ini teta-
bahwa antibodi IgE spesifik didapati juga pada sel mast daiam
p teri^dt pada antigen sesudah pencucian. Penambahan imunoglobulin E (lgE)
jaringan organ yang secara klinik rerkena. Ini tidak menunjuk
anti-manusia terradio-label menghasilkan kompleks antigen-lgE berlabel.
Kompleks ini kemudian dihitung dalam penghitung sintilasi gamma. Jumlah kan bahwa penderita akan mendapatkan gejala-ge.iata kLinik
disrntegrasi per menit sebanding dengan jumlah IgE spesifik pada contoh se- pada papctran terhadap alergen. Beberapa orang yang atoprk
rum.
tidak menunjukkan gejala pasca-paparan alami terhadap aler-
gen yang menyebabkan reaksi positif bilur dan merah pada ujr
kulit. Seperti biasanya, semakin membesarnya ukuran reaksi
bilur dan merah, semakin besar juga kernun-ekinan hubungan
Metode in vitro penentuan IgE spesifik untuk beberapa
alergen secara sinlultan lelah dipasarkan sebagai uii saring un-
uji antigen secara klinik. Namun kita harus berhati-hati agar
tidak menginterpretasikan hasil uji kulit secara berlebihan
tuk aiergi. Beberapa data evaluasi metode serupa ini yang te-
lah dipublikasrkan menunjukkan bahwa mereka relatif tidak Uji kulit positif yang diperoleh dengan reknik rusuk mem-
punyai korelasi yang lebih baik terhadap pengukuran antibodi
sensitif dan dapat gagal mengenali lebih dari 30Vo anak dengan
IgE spesifik dan terhadap penampakan gelala klinik pada pa-
alergi.
paran terhadap alergen, daripada uji intradermal yang lebih
Metode apapun untuk menentukan IgE, spesifik, hasilnya
sensitif. Dengan teknik intradermal, hanya mereka yang post-
harus dikorelasikan dengan riwayar medis penderita untuk me-
negakkan keterkaitan klinik. Penentuan IgE spesifik in vitro
tif, yang diperoleh dengan pengenceran ekstrak yang tinggi
(kadar rendah), yang mempunyai korelasi yang ringgi. Sean-
mempunyai keuntungan maupun kerugian dibandingkan de-
ngan uji alergi kulit (Tabel 134-1). Untuk ahli klinik yang ber-
pengdlaman uji alergi kulit tetap merupakan metode pilihan TABEL 134-4. Penentuan IgE Spesifik dengan URAS*
pada kebanyakan penderita. dan Uji Kulit
Uji pelepasan histamin leukosit mendeteksi antibodi IgE ,,;:
spesifik yang melekat pada perrnukaan basofil darah perifer
V..ad-libel.:.., I I ll-{ulit i{J. s
Risiko reaksi'alergi Ya Tidak
dengan mengukur jumlah histamin yang dilepaskan dalam res-
ponsnya terhadap tantangan antigen. Inkubasi serum dengan
SensitivimJt Sangat Ku-
basofil dari donor nonsensitif juga memungkinkan deteksi an-
f"rpe.n garut oleh antihistami n Yu rang
Terpengaruh'cileh konikosteroid B iaP#a tidakrj,:Tidalt
tibodi dalam serum. Jumlah histamin yang lepas dinyatakan Terpengaruh oleh dermariiii irau Ya ,..:=iiiliir d
sebagai persentase histamin total dalam sel dan bervariasi de- dermografisme yang luas '' ij:+-tdl[:
Tid$ , r'{
ngan dosis alergen. Dosis alergen yang kecil melepaskan hista- Menyenangkan, i<urang mencemaskan "-Y",4
min bila sensitivitas sel tinggi. Umumnya hasilnya berkorelasi penderita
dengan uji alergi kulit, tetapi uji kulit lebih sensitif. Sekitar Seleksi 4nrigen luas -* ,fF= ri
1570 subjek mempunyai basofil yang tidak melepaskan hista- Hlrii.*;-: Yp,.:": Tidak
min (in vitro). Kerumitan prosedur ini sangat membatasinya Mah;' . :

Tiilrk "..!a
Semi kuantitatif Fidak rii.:Ya
untuk penggunaan dalam penelitian.
Labilitas at"rgen Yla
lN VIVO. Penentuan reaktivitas alergi dengan uji kulit '-Tidak
langsung pada penderita merupakan alat penting dalam mendi-
URAS sebagai contoh uji in vitro lain.
agnosis sensitivitas yang diperantarai-IgE. Sejumlah kecil ek- fKarena uji kulit lebih sensitif, ntereka lebih dupat dipercaya daripada URAS
strak alergen dimasukkan ke dalam kulit dengan goresan/ dalanr nengknfirnasikun keadaan analiluksis tang sangat berbahayu jiku
tusukan (metode epidermal atau epikutan) atau tehnik intrader- sensitivitas naksimum diperlukut (seperti; penisilin, hi)ersensitiNitas Hynrc_
n0ptera)
mal. Jika sel mast penderita mempunyai antibodi IgE spesifik
URAS = uji rudbalergosorbent
 135 a Dasar'dasar Pengobatan
ciainya hanya larutan ekstrak aJergen berkadar tinggi (misal-
nya: l-100 atau 1-10 berat/volume) yang menyebabkan uji in-
trakutan positif, hasilnya akan lebih sering tidak memiliki arti
l<linik sedikitpun. Pengendalian dengan histamin juga harus di-
gunakan untuk perbandingan. Interpretasi reaksi demikian
yang berlebihan telah menyebabkan penggunaan ekstrak aler-
gen secara berlebihan pada terapi imun.
Berbagai obat dan ekstrak yang berisi materi atau bahan iri-
tan yang tidak terlalu jenuh. dan teknik yang tidak tepat dapat
mengimbas pelepasan histamin nonimunologis dari sel mast
jaringan. Hasil reaksi bilur dan merahnya tidak dapat dibeda-
kan dari hasil pasca-interaksi lgE-alergen, dan sensitivitas IgE
dapat disimpulkan secara salah. Obat-obat lain dapat meng-
hambat gambaran lengkap dari uji kulit positif yang berkaitan
secara klinik. Obat-obat ini antara lain adalah obat-obat adre-
nergik tertentu, seperti epinefrin dan efedrin serta antihistamin.
Obat-obat ini harus dihentikan sebelum uji kuiit dilakukan
(efedrin sekurang-kurangnya 12 jam, kebanyakan antihistamin
sekuran-e-kurangnya 72 jam, hidroksisin selama 5 hari, dan
astemisol sekurang-kurangnya 2 bulan). Untuk meyakinkan
bahwa kulit mampu bereaksi terhadap histamin yang terlepas
::cara endogen, kontrol histamin positif (histamin fosfat, lVo),
harus selalu digunak4n. Kortikosteroid yang hanya diberikan
selama beberapa hari tidak mempunyai pengaruh hambatan
yang nyata pada reaksi bilur dan merah yang diperantarai-IgE
dan tidak perlu dihentikan sebelum uji kulit, tetapi pemberian
kortikosteroid sistemik setiap hari atau selang sehari selama I
tahun dapat menekan reaktivitas kutan terhadap kodein (tetapi
bukan pada histamin), memberi kesan penekanan pelepasan
histamin dari sel mast.
Karena timbulnya gejala pada paparan alamiah tidak dapat
berkorelasi dengan hasil uji kulit, ,rji provokasi dengan pa-
paran langsung membran mukosa organ yang terkena terhadap
alergen yang diduga (biasanya dalam bentuk ekstrak atau aero-
sol bahan) telah mendapat perhatian yang besar. Kebanyakan
uji provokasi membran mukosa telah digunakan pada penderi-
ta asma. Seperti yang umumnya dilakukan, uji ini memerlukan
penghirupan ekstrak alergen yang kadarnya semakin lama se-
makin tinggi, oleh penderita, sesudah nebulisasi dengan alat
yang sesuai. Respons positif ditampakkan dengan bertambah-
nya penyumbatan jalan napas ketika dipantau dengan uji fung-
si paru-paru. Derajat sensitivitas penderita harus ditbntukan de-
ngan uji kulit sebelum uji provokasi dilakukan untuk menda-
patkan kadar ekstrak alergen awal yang sesuai, yang akan di-
pakai. Dengan pertimbangan yang hati-hati metode ini aman,
dan hasil uji provokasi berkorelasi secara baik dengan data
klinik. Namun, memakai waktu dan tidak sesuai untuk peng-
gunern umum di tempat praktik atau klinik. Uji tantangan
bronkus mungkin paling berguna pada penderita yang mempu-
nyai banyak hasil uji kulit positif, yang mana uji ini dapat
mengarahkan seleksi atas alergen-alergen, yang secara klinik
mungkin menjadi masukan yang paling berarti bagi campuran
ekstrak terapi imun. Pemilihan dengan cara ini memungkinkan
kadar alergen yang lebih besar, yang lebih berarti secara kli-
nik, dalam suatu campuran; daripada kadar yang mungkin, jika
semua alergen yang kemungkinan terlibat dalam uji kulit harus
dimasukkan. Penelitian menunjukkan korelasi yang sangat
baik antara hasil yang provokatif dari uji tantangan bronkial,
URAS, uji kulit kuantitatif intradermal (metode pengenceran
763
titik-akhir); karenanya, uji tantangan bronkial terutama dica-
dangkan untuk tujuan penelitian. Sebaliknya, uji provokatif
bronkial dengan metakolin atau histamin bermanfaat bila de-
rajat reaktivitas jalan napas pada asma harus ditentukan, dan
bila diagnosis asma tidak pasti. Uji tantangan metakolin bron-
kial menghasilkan bronkokonstriksi yang mencolok pada pen-
derita asma dibandingkan dengan kontrol normal. Anak atopik
tanpa asma juga mengalami peningkatan hiperresponsivitas
terhadap provokasi metakolin, mengesankan suatu kecende-
rungan akan adanya reaksi hiperaktivitas bronkus nonspesifik.
Provokasi oral harus dilakukan dalam suatu fasilitas yang
mampu melakukan resusitasi kardiopulmoner, dan provokasi
ini tidak boleh dilakukan (kontraindikasi) jika reaksi anafilak-
sis telah terjadi. Uji provokasi dengan makanan telah diguna-
kan untuk mendiagnosis suatu alergi makanan yang diperan-
tarai IgE dan dermatiiis atopik akibat makanan. Pasca-pele-
nyapan (eliminasi) diet, antigen makanan dimasukkan pada
percobaan provokasi buta-ganda. Uji kulit dapat membantu
mengenali makanan yang menyalahi, terutama adanya hu-
bungan antara penelanan dan kejadian-kejadian yang diperan-
tarai-IgE (anafilaksis, urtikaria, angioedema, eksim, kam pe-
rut). Uji provokasi oral terindikasi jika terdapat riwayat yang
mencurigakan dan gejala-gejala membaik selama pelenyapan
diet. Makanan spesifik diberikan dalam kapsul gelatin, dan
gejala-gejala serta tanda-tanda yang muncul kembali dengan
cepat pada anak dievaluasi. Manifestasi alergi tampak dalam
l0-90 menit, meliputi gatal, ruam makula eritem yang morbi-
liformis, mengi, bersin, batuk, nyeri abdomen, nausea, mun-
tah, dan kadar histamin serum yang meningkat.
Aberg N, Engstrom I: Natural history of allergic diseases in children. Acta Pe-
diatr Scand 79:206. 1990.
American College of Physicians: Allergy testing. Ann Intem Med ll0:3 17.
989.
r
Bierman CW, Pearlman DS (eds): Allergic Diseases from Infancy ro Adulr
hood. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.
Broadbent JB, Sampson H: Food hypersensitivity and atoprc dermatitrs. Pedi-
atr Clin North Am 35:1115, 1988.
deShazo R, Smith D: Primer on allergic and immunologic diseases. JAMA
'268:2185.1992.
Ownby DR: Allergy testing: In vivo versus in vitro. Pediatr Clin North Am
35:995. 1988.
Pacheco S, Shearer W: Laboratory aspects of immunology. Pediatr Clin North
Am 41:623,1994.
Van Arsdel PP, Larson E: Diagnostic tests for patients with suspected allergic
disease: Utility and limitations. Ann Intem Med 110:304, 1989.
I Bne 135
Das ar- das ar P e ngob atan
Penanganan gangguan alergi yang berhasil berlandaskan
pada empat dasar: menghindari alergen atau iritan, terapi f'ar-
makologis, irnunoterapi (hiposensitisasi atau desensitisasi) dan
profilaksis.
 764 BAGIAN
Bila alergen yang rerkait secara klinik dikenali melalui ri-
wayat serta penggunaan uji alergi kulit yang benar, pelenyap_
an atau penghindaran terhadap alergen tersebut adalah semua
yans diperlukan pada banyak kasus penyakit yang diperanta-
rai-IgE. Jika riwayat dan uji kulit menunjukkan reaktivitas ter-
hadap tungau debu rumah atau jamur, atau jika alergen kucing
atau anjing turut menimbulkan gejala-gejala penderita, alergen
ini harus dilenyapkan dari rumah sejauh mungkin. Rekomen-
dasi agar hewan peliharaan keluarga dijauhkan dari rurnah se-
ringkali sukar dilaksanakan. Bila gangguan alergi merupakan
gangguan yang serius, seperti asma, dan bila anak mempunyai
uji kulit yang positif akibat alergen anjing atau kucing, biasa-
nya orangtua dapat dibujuk untuk menjauhkan hewan tersebut.
Bila uji kulit terhadap ketombe negatif, mungkin masalahnya
lebih sulit; kebanyakan ahli alergi percaya bahwa pelenyapan
hewan peliharaan yang mempunyai kekuatan untuk mensensi-
tisasi dari rumah tangga anak yang alergi diinginkan untuk
profilaksis.
Alergi terhadap tungau debu rumah memerlukan tindak-
an pencegahan untuk meminimalkan alergen tungau. penghin-
daran dalam kamar tidur seringkali cukup, karena anak meng-
habrskan lebih banyak waktunya di tempat ini daripada kamar-
kamar lain di dalam rumah. Kasur, kotak pegas, dan bantal ha-
rus dibungkus dengan penutup tahan alergen (allergen-proofl,
yang rapat. Menyedot kasur yang terbungkus sekurang-ku-
rangnya setiap minggu diperlukan untuk menghilangkan
tungau. Sprei harus dicuci paling sedikit setiap minggu dalam
air panas (>70 C); air dingin tidak membunuh tungau. Tidak
boleh ada karpet atau permadani di kamar tidur karena kedua-
nya merupakan sumber yang kaya akan tungau. penutup per-
madani kecil dari kapas dapat diterima jika dicuci sekurang-
kurangnya sekali seminggu dalam air panas. Seharusnya tidak
ada peralatan rumah tangga yang dilapisi dengan kain pelapis
dan tidak ada mainan isian didalam kamar tidur. Bila peminda-
han karpet dari kamar tidur tidak mungkin dilakukan, pembe-
rian asam tanat pada karpet dapat menginaktifkan alergen
tungau . Pemberian berulang pada karpet dengan interval 2-3
bulan diperlukan karena larutan tidak membunuh tungau. Ben-
ztl benzoat! membunuh tungau; pengobatan karpet setiap be-
berapa bulan diperlukan untuk mengendalikan populasi
tungau.
Kelembaban rumah tangga harus dipertahankan dibawah
507a untuk menghambat daya tahan hidup tungau. Adalah bi-
jaksana untuk menghindari penggunaan alat penguap (vapor-
izer). Alat pengurang kelembaban mungkin diperlukan dalam
ruang bawah tanah (basement) yang lembab. Alat pendingin
udara (AC) membantu mengendalikan kelembaban dan juga
mengurangi paparan terhadap tepungsari dan jamur dari ar
r:osfer. Jika pelenyapan kucing dari rumah tidak mungkin,
cara-cara lain yang dapat mengurangi pemaparan alergen ialah
pengeluaran hewan dari rumah, mencuci kucing lebih sering
dalam setiap minggu, penyingkiran karpet dan peralatan rumah
yang terbungkus pemadani, serta perbaikan ventilasi.
-Produk-Produk
Pengontrol Alergi, 89 Danbury Road, pO Box 793, Ridge-
field. CT 06877.
i Acarosan, Fisons Corporation, Rochester, Ny 14623.
XV . Gangguan Alergi
Penghindaran iritan penting dalam mengendalikan dan
mencegah asma. Sumber iritan potensial termasuk pemanas
minyak tanah dan tungku bahan bakar kayu" Merokok seha_
rusnya tidak diizinkan di dalam rumah, dan penderita dengan
asma harus menghindari fasilitas umum yang sepertinya rerpa_
par asap rokok .
Terapi farmakologis merupakan elemen utama penatalak-
sanaan penyakit alergi (Bab 135.1). Obat-obat yang digunakan
mempunyai peran spesifik dalam menghentikan jalan yang
menyebabkan kerusakan jaringan sebagai akibat interaksi anti_
gen-antibodi. Obat-obat tertentu, misalnya, mengatur pelepas-
an mediator terimbas antigen (histamin, leukotrien); yang lain
mempengaruhi tegangan otot polos, dan yang lain mencegah
migrasi ke tempat reaksi alergi sel radang yang mempunyai
potensi untuk menghasilkan jejas jaringan. Bagi penderita
yang gejala-gejalanya tidak diperantarai oleh mekanisme
imunologis, penghindaran alergen atau upaya untuk menaik_
kan toleransi terhadap alergen dengan imunoterapi tidak ber_
hasil. Sebaliknya terapi obat, dapat efektif dalam mekanisme
yang melibatkan proses alergi ataupun yang bukan. penderita
asma nonimunologis atau nonalergik dapat berespond baik ter_
hadap pengobatan seperti pada mereka yang padanya alergi
memainkan peran utama.
. Imunoterapi cocok untuk pengobatan rhinitis
alergika atau
asma yang diperantarai oleh interaksi antigen_antibodi IgE
yang disebabkan oleh alergen inhalan yang tidak dapat dihin_
dari (Bab 135.2).
Kecenderungan untuk membentuk antibodi IgE terhadap
bahan yang berpotensi alergenik "tinggi', merupakan ciri pen_
ting suatu keadaan atopik. Karenanya pencegahan pemaparan
bayi dan anak yang berisiko mempunyai dasar yang rasional.
Adalah tepat untuk merekomendasikan ASI bagi bayi_bayi
yang dilahirkan dalam keluarga dengan riwayat yang kuat
akan penyakit demam rumput, asma atau dermatitis atopik dan
menunda pemberian makanan padat pada diet bayi tersebut
sekurang-kurangnya 6 bulan, terutama makanan yang berpo.-
tensi alergenik tinggi. seperti telur, susu sapi, gandum, ikan,
buah sitrun, dan mentega kacang. Ibu yang menyusui harus
menghindari makanan yang sangat bersifat alergenik dalam
dietnya karena terdapat bukti bahwa bayi dapat menjadi ter_
sensitisasi terhadap antigen makanan yang dipindahkan ke da_
lam ASI. Belum ditegakkan secara pasti apakah penundaan
pemberian susu sapi pada bayi atopik dapat mencegah per_
kembangan alergi terhadap susu sapi, terhadap penyakit alergi
pada umumnya, atau terutama terhadap dermatitis atopik, wa-
laupun didapat beberapa bukti mengenai pengaruh tersebut.
Pemaparan lingkungan terhadap kadar alergen tungau de-
bu rumah yang tinggi merupakan faktor risiko untuk sensiti_
sasi dan asma berikutnya. Tidak ada penelitian prospektif me_
yakinkan yang menunjukkan bahwa penghindaran pemaparan
lingkungan bayi dan anak atopik terhadap alergen inhalan
lainnya seperti alergen anjing dan kucing mengurangi ke_
mungkinan sensitisasinya, walaupun hasil demikian agaknya
beralasan. Kadar IgE darah tali pusat yang lebih besar dari 1,3
IU/ mL, kadar IgE serum yang meninggi, eosinofilia selama
masa bayi, dan riwayat keluarga dermatitis atopik, asma, atau
rhinitis alergika dapat meramalkan anak yang berisiko terha_
dap gangguan atopik di masa mendatang yang mana penghin_
daran alergi ini akan menguntungkan baginya.
 135 | Dasar-dasar Pengobatan
I 3 5. 1 Terapi Farmakologis
ADRENERGIK. Zat ini bergabung dengan resepror-o dan B
pada permukaan sel. Dengan beberapa pengecualian, obat-obat
yang mempengaruhi reseptor-cr menimbulkan respons fisiolo-
gis yang merangsang (vasokonstriksi), sedangkan obat-obat
yang mempengaruhi reseptor-B menghasilkan respons peng-
hambat (bronkodilatasi). Pada jaringan tertentu respons terha-
dap obat tergantung pada jumlah relatif reseptor a dan B dan
apakah obat terutama merangsang reseptor-O(, reseptor-B atau
keduanya.
Variasi sensitivitas reseptor-B dari berbagai organ terhadap
agonis-B (stimulan) dan perbedaan dalam responsnya terhadap
obat-obat penyekat-p dari berbagai struktur kimia telah me-
nyebabkan pemisahan reseptor-B menjadi dua subkelas, Bl dan
p'; reseptor-p' kira-kira mempunyai afinitas yang sama terha-
dap epinefrin dan norepinefrin, sedang reseptor-pr kira-kira
mempunyai afinitas l0 kali lebih tinggi terhadap efedrin dari-
pada terhadap norepinefrin. Zat-zat yang mempunyai aktivitas
selektif-B" lebih besar (isoetarin, metaproterenol, terbutalin,
albuterol, fenoterol, bitolterol, pirbuterol, salmeterol), dapat
menghasilkan bronkodilatasi yang efektif pada asma tanpa ke-
naikan denyut jantung yang berarti seperti yang dapat terjadi
pada pemakaian isoproterenol.atau epinefrin, karena kedua
obat ini merangsang reseptor-B' bronkial maupun reseptor-bl
jantung. menyebabkan takikardia. Namun selektivitas untuk
leseptor-B' adalah relatif dan beberapa penderita mengalami
takikardia sesudah .pemberian zat yang diduga selektif-B'.
Obat-obat selektif p' pada dasarnya tidak mempunyai aktivitas
a-adrenergik dan dengan demikian tidak mempunyai pengaruh
menekan. Zat-zat ini merangsang otot polos dan dapat menim-
bulkan tremor. Mereka juga merangsang glikogenolisis dan da-
pat menghasilkan hipokalemia. Karenanya, obat-obat demikian
tidak menyebabkan 'kepucatan' yang dapat terjadi setelah pem-
belian epinefrin.
Reseptor adrenergik-cr telah disubklasifikasikan menjadi
subjenis cxl dan o'; reseptor ini mempunyai distribusi yang
luas dan menengahi berbagai pengaruh. Rangsangan reseptor-
al mengontraksikan otot polos vaskuler dan jalan napas.
Walaupun percobaan in vitro dengan jaringan manusia te-
l"h menunjukkan bahwa obat-obat adrenergik dapat mengham-
bat pelepasan mediator akibat-alergen dari sel mast dan baso-
fil, penggunaannya pada gangguan alergi terutama tergantung
pada pengaruhnya terhadap otot polos dalam pembuluh darah
dan pada saluran napas bronkial. Misalnya, rangsangan resep-
tor adrenergik-cr mengurangi edema membran mukosa hidung
melalui vasokonstriksi dan mengurangi permeabilitas venula
dan kapiler, sedangkan rangsangan adrenergik-p menyebabkan
relaksasi otot polos, yang paling tidak, melepaskan satu kom-
ponen penyumbatan jalan napas pada asma.
Yang termasuk obat-obat adrenergik adalah katekolamin
(epinefi'in, isoetarin, isoproterenol dan bitolterol) dan nonkate-
kolamin (efedrin, albuterol. metaproterenol, salmeterol, terbu-
talin. pributerol, prokaterol dan fenoterol). Obat-obat kelom-
pok pertama dengan cepat diinaktifkan oleh enzim yang ter-
dapat dalam saluran pencernaan dan hati; karenanya penggu-
naan epinefrin dan isoproterenol sebagian besar terbatas pada
suntikan, inhala: i rian p:nra.kaian topikal pada membran mu-
kcsa. Efedrin, nonkatekolamin simpatomimetik yang tertua,
765
mempunyai aktivitas perangsang-p yang relatif lemah dan se-
ringkali menimbulkan efek samping yang merugikan, terma-
suk aktivitas bertambah, imsomnia, iritabilitas. dan nyeri ke-
pala. Zat adrenergik nonkatekolamin yang lebih baru (meta-
proterenol, terbutalin dan albuterol), yang dapat juga diberi-
kan secara oral, mempunyai daya kerja agak lebih lama (sam-
pai 6 jam.1 daripada efedrin (sampai
tjaml dan mempunyai
aktivitas seleksi relatif pada resepror p' pada jalan napas, de-
ngan pengaruh kardiovaskuler isoproterenol dan efedrin lebih
sedikit, terutama bila diberikan secara inhalasi. Salmeterol
adalah derivat albuterol yang masa kerjanya sangat panjang;
aksinya yang lama disebabkan oleh rantai samping lipofilik
panjang yang berinteraksi dengan tempat pengikatan di dekar
reseptor-Bt' memungkinkan kepala molekul feniletanolamin
berinteraksi secara berulang-ulang dengan reseptor-82. Inhala-
si dosis tunggal salmeterol dapat menimbulkan bronkodilatasi
sedikitnya selama 12 jam, menghambat reaksi fase cepar mau_
pun lambat terhadap alergen inhalan, dan menghambat hiper-
.
responsivitas bronkial akibat-alergen selama 34 jam. Kar.ena
dosis obat-obat adrenergik yang beberapa kali lipat lebih rendah
efektif blla zat-zat ini diberikan secara inhalasi dibandingkan
secara oral, bila memungkinkan pemberian aerosol lebih disu_
kai untuk memperkecil efek samping yang merugikan.
Autoantibodi yang melawan reseptor adrenergik-B2 pada
sejumlah kecil penderita asma, pada sedikit penderita kistik
fibrosis, dan pada sedikit kontrol normal telah berhasil diketa-
hui. Adanya otoantibodi ini berhubungan dengan hiporespon-
sivitas adrenergik-p. Autoantibodi demikian dapat menyebab-
kan beberapa kelainan pada fungsi autonom beberapa penderi-
ta asma. Toleransi atau desensitisasi terhadap zat adrenergik
dapat terjadi, tetapi jika zat demikian digunakan sebagai obat.
sedikit pengurangan pada lama atau intensitas pengaruh obat
biasanya tidak berdpmpak serius terhadap terapi.
Efek samping obat-obat adrenergik yang merugikan dapat
meliputi tremor otot rangka, stimulasi jantung, memburuknya
hipoksemia, penyumbatan jalan napas bertambah, nyeri kepa-
la, insomnia, iritabilitas, nausea, muntah, nyeri epigastrium.
kemerahan dan toleransi (subsensitivitas, refrakter). Benzalko-
nium klorida, bahan pengawet pada kebanyakan laruran nebu-
lisasi albuterol dan metaproterenol, kadang-kadang dapat me-
nyebabkan bronkokonstriksi pada penderita asma, yang dapar
membatasi respons obat bronkodilator; obat-obat yang diberi-
kan dari inhaler dosis-terukur tidak mengandung benzalko-
nium klorida. Metabisulfit yang digunakan sebagai zar pensra-
bil dalam larutan untuk nebulisasi, dapat memperburuk bron-
kokonstriksi karena hipersensitivitas terhadap zat int. Keper-
cayaan yang berlebihan pada zat adrenergik dosis-terukur atau
obat-obat simpatomimetik aerosol-rumah dapat menyebabkan
penundaan dalam mencari perhatian medis, menambah risiko
morbiditas dan bahkan mortalitas.
TEOF|LlN. Ini'merupakan agen rerapeutik untuk pengobar-
an asma akut maupun kronis. Cara kerjanya tidak pasti. Tidak
lagi dipertahakan, bahwa teofilin menghambat fosfodiesrerase
adenosin monofosfat siklik (cAMP), karena kadar yang diper-
lukan untuk memperagakan pengaruh ini toksik in vivo. Lagi-
pula penghambat fosfodiesterase.kuat lainnya (misalnya, pa-
paverin) tidak efektif pada asma. Kemungkinan cara kerja
yang lain adalah antagonisme adenosin, suatu pengaruh pada
aliran kalsium melewati membran sel, antagonisme prosta-
 766 BAGIAN XV I
glandin, pelepasan atau interaksi sinergiktik dengan agonis
adlenergik-p, dan peningkatan pengikatan cAMP ke protein
pengikat-cAMP. Teofilin menyebabkan bronkodilatasi dengan
merelaksasikan otot polos bronkial, rnenaikkan kadar katekola-
min endogen dalam sirkulasi, dan menaikkan kontraktilitas
diafi'agma yang lelah. Ia dapat menghambat respons fase cepat
maupun lambat terhadap tantangan alergen dan kadang-kadang
rnengurangi hiperresponsivitas bronkus.
Baik pengaruh terapeutik maupun pengaruh toksik teofilin
berkaitan dengan kadar serumnya. Insidens pengaruh toksik
bertambah ketika kadar serum naik secara progresif di atas 20
pg/ml-. Pengukuran kadar teofilin serum merupakan elemen
penting dalam penggunaan obat yang efektif dan aman. Meto-
de untuk analisis teofilin adalah spesifik, sensitif, cepat dan
han''e memerl,ukan sedikit contoh serum; metode ini harus ter-
sedia di semua rumah sakit. Metode 15 menit yang tidak me-
merlukan alat, untuk penentuan kadar teofilin dalam darah
tusukan jari (AccuLevel) memberikan hasil yang sangat baik.
Farmakokinesis. Baik formulasi teofilin yang (slow-release
= SR) lepas-lambat (kebanyakan, tidak semuanya) maupun
yang diserap secara cepat, semua untuk tujuan praktis, dapat
mencapai jaringan target secara sempurna. Preparat yang dise-
rap secara cepat dapat diberikan bersama makanan tanpa pe-
ngaruh yang berarti pada angka atau luas penyerapannya, teta-
pr sifat penyerapan produk-produk SR dapat berubah bila obar
obat tersebut diberikan bersama makanan, menladi dipercepat
atau diperlambat, tergantung pada produknya. Pemberian tab-
let TheoDur atau Slo-bid Gyrocaps bersama makanan biasanya
dapat menunda l-2 jam pencapaian kadar puncak serum de-
ngan sedikit pengaruh atau tidak berpengaruh pada bioavail-
abilitasnya. Sebaliknya pemberian TheoDur Sprinkle bersama
makanan dapat mengurangr bioavailabilitasnya sampai seba-
nyal.50Vo. Pemberian Uniphyl bersama makanan hampir dapat
menggandakan jumlah obat yang terserap, Pemberian Theo-24-
bersama makanan dapat disertai dengan 'penyerapan menda-
dak' hampir setengah dosis dalam masa 4-jam pada berbagai
waktu sesudah pemberian dosis pada beberapa penderita. Ka-
renanya, jika dokter tidak mau mengambil manfaat dari kenya-
taan, bahwa makanan menunda penyerapan produk SR tertentu
(seperti, Theolair-SR), produk SR selain tablet TheoDur dan
Slo-bid Gyrocaps, paling baik diberikan 60 menit sebelum ma-
kan. Formulasi yang lepas sangat lambat mungkin bioavailable
tidak sempurna bila diberikan.pada penderita dengan waktu tran-
sit gastrointestinal cepat (terutama anak). Penyerapan produk SR
dapat bervariasi dari waktu ke waktu, bahkan pada penderita yang
sama, menimbulkan interpretasi data kadar serum yang membi-
ngungkan. Kadang-kadang "palung" kadar teofilin akan lebih
tinggi daripada palung pada spesimen yang diambil pada saar
yang diduga mewakili kadar "puncak". Kadar puncak serum bia-
sanya terjadi 4-8 jam sesudah pemberian (kebanyakan) produk
SR (--10 jam sesudah TheoDur, Sustaire atau Uniphyl).
Produk-produk SR yang dipasarkan berbeda dalam sifat-si-
fat pelepasan-teofilin, dan harus dilakukan dengan hati-hati pa-
da perpindahan dari produk yang satu ke produk yang lain.
Penggantian preparat generik dengan preparat bermerek tanpa
sepengetahuan dokter ataupun penderitanya kemungkinan me-
rupakan sumber masalah. Penggantian yang tidak sah oleh ahli
farmasi seperti ini legal pada kebanyakan keadaan, kecuali ka-
lau ada larangan tertentu pada resep,
Gangguan Alergi
Meskipun terdapat pembatasan-pembatasan ini, formulasr
teofilin SR menggambarkan kemajuan dalam mengatasi fluk-
tuasi kadar serum yang ditemukan pada produk-produk yang
diserap secara, cepat, terutama pada penderita muda yang me-
metabolisme obat dengan cepat. Bahkan pada produk SR, pen-
derita yang memetabolisasi teofilin secara cepat dapat me-
ngalami fluktuasi kadar teofilin serum yang tidak dapat diteri-
ma, jika obat diberikan pada interval 12 jam dan bukannya in-
terval 8 jam. Penyerapan teofilin lebih lambat selama jam-jam
di malam hari, karenanya pemberian setiap 12 jam clapat
menghasilkan kadar dini hari yang lebih tinggi daripada kadar
jam-jam selanjutnya dalam sehari. Garam teofilin seperti ami-
nofilin (teofilin etilendiamin) tidak meningkatkan kemanjuran
dan dapat menyebabkan pengaruh yang merugikan, karena
timbulnya hipersensitivitas terhadap etilendiamin.
Sesudah penyerapannya, sekitar 60% teofilin terikat pada
protein (sedikit kurang pada prematur). Teofilin bebas dise-
barkan dengan cepat ke dalam cairan badan, keseimbangan.
antara serum dan jaringan menjadi sempurna dalam I jam
pasca-suntikan intravena. Kadarnya dalam ludah sekitar 60%
kadar serumnya. Perkiraan kadar teofilin serum berasal dari
analisis contoh air liur, yang dikumpulkan secara tepat, cukup
tepat untuk kebanyakan tujuan klinik. Teofilin menyebar seca-
ra bebas ke dalam darah tali pusat, ASI (tidak berarti secara
klinik pada bayi), dan cairan serebrospinal.
Teofilin dimetabolisasi lewat proses biotransformasi dalam
hati melalui sitokrom mikrosomal tergantung-p450 oksidase
fungsi-campuran (oksidase fungsi-campuran mikrosom yang
tergantung-sitokrom P450). Metabolisme terjadi melalui pro-
ses-proses tergantung-kapasitas, baik yang urutan-pertama
(linier) maupun yang nonlinier. Beberapa penderita menun-
jukkan kadar teofilin serum tergantung-dosis yang tidak seim-
bang, terutama pada dosis yang lebih tinggi, karena pelenyap-
an nonlinier. Sekitar l}-l5Vo teofilin diekskresi tanpa diubah
dalam urin (50Vo pada prematur). Ada variasi antar-subjek
yang besar mengenai nilai klirens teofilin tubuh. Variasi kli-
rens intra-subjek juga terjadi. Seperti pada obat-obai lainnya
yang dibuang melalui metabolisme hati, banyak faktor ling-
kungan dan penyakit yang mengubah nilai pelenyapan (Tabel
135-1). Kebanyakan faktor yang terdaftar cenderung menu-
runkan klirens, dengan naiknya kadar teofilin dan risiko terha-
dap pengaruh yang merugikan. Keterkaitan klinik dari faktor-
faktor tersebut bervariaSi: merokok kretek, penyakit hati atau
jantung, beberapa obat (antibiotik makrolid, simetidin, alo-
purinol, karbamazepin, fenitoin, rifampin) mempunyai penga-
ruh besar, sedangkan yang lain mungkin kurang terkait secara
klinik (fenobarbital, ranitidin, kandungan diet protein-karbo-
hidrat, penelanan sate). Klirens teofilin rata-rata juga ber-
variasi menurut umur dan dosis didasarkan pada kenyataan inr
(Tabel 135-2).
Farmakodinamis. Hubungan logaritmis antara pengaruh
bronkodilator teofilin dan kadar serum dalam kisaran 5-20
St"glmL terdokumentasi dengan baik. Kadar serum yang mem_
berikan pengaruh bronkodilator optimal kemungkinan ber-
variasi dari penderita satu ke penderita lainnya. Dokter harus
menggunakan respons penderita, bukannya kadar teofilin da_
rah, sebagai pedoman untuk menaikkan dosis, tetapi dosis ha_
rus tidak melebihi dosis rata-rata menurut kelompok umur
tanpa penentuan kadar puncak teofilin serum untuk memasti_
 135 a Dasar-dasar Pengobatan 767

TABEL 135-1. Faktor-taktor yang Mernpengaruhi Klirens Teofilin sentral yang lebih serius (kejang, koma). Jat'ang sekali, namun
arGrJ.$'$ "d,il..$$ tiii=,
iii:.=;4ljrr*
$ ri dapat muncul, kejang-kejang sebagai tanda pertama keracunan
['aktoi iKe.$$lriffitiin fli,,,,,,,,,,,,,,
K ',
teofilin. Gangguan frekuensi jantung, paling sering takikardia,
Pe*y ! P,ertyrffii.:hati fosi3: i it lf idisme_ ......... ...
gangguan irama (kontraksi prematur atriuffr dan ventrikel atau
;, , Ki lq bl si$ takikardia), dan hipotensi sering ditemukan bersama dengan
keracunan berat. Termasuk masalah tambahan yaltu: hipoka-
:€,q$in&.p--:a -parii=, t ri; lemia, hiperglikemia, ataksia, dan halusinasi. Tanda-randa dan
P.eny.iiJ*t D;f3 .Srrr r,il,fi.,r,u gejala-gejala keracunan teofilin, secara keselur-uhan, tergan-
:ri:
'=:
i
=lii tung kadar serum, tetapi kadar yang disertai dengan gejala kc-
$-flgflllsl$iat-,
'i,PueBi$ii4$,a!i.:]
0,ball
0bstan
Tr e ddmisiti ,
LE
,E4.q,,qtnlfi H,,:
,,,
,P'e'#,t
i ii.i*flii===:'
II{?rbA flzepiiii.iritriiil,
l$i I '-,
=*; ;',,,,
racunan serius sangat bervariasi. Pada orang dewasa yang
kejang-kejang rata-rata kadar serumnya dilaporkan sekitar 50
.Fl,a d:iiir
&iti$.dJfl j, Rifn)ii.,p,! ii,i,,.,,,,
pg/ml dengan kisaran 20-70 ltglmL. Beberapa bayi yang ke-
'Simeii{itirt:,::r:r i r i.r.r
il
_

Fenobaibitai
l

:
jang-kejang akibarteofilin dilaporkan mempunyai kadar teo-
R*rri1{$"a1($ggaai. Terbutalin . filin serum amat tinggi (180 pglml pada saru kasus) ranpa
pada sinetidin) 'Idopidt#bn0li{intr..5t:e:tr sekuelae permanen yang tampak. Remaja sehat yang menelan
,l\OrurASepSr ofal I
: S.utnrurramn teofilin dalam upaya bunuh diri dapat mentoleransi kadar teo-
'K..e.to.,,\,.4-r$.f 11i;i, filin serum amat tinggi (melebihi 100 pg/ml) ranpa sekuelae
M{Fll if,iu:r ir'iii.L. perrnanen jika diobati dengan repat. Sebaliknya anak yang
P-'bntoikp:!$},i,,,.ti= I ....' :- :
rl I bertahan hidup dari keracunan teofilin berat dapar juga men-
lio.puri:r:l- derita cedera otak berat yang menyerupai sekuelae ensef'alo-
I la0enoazol
lroi alom ,t :lt' '.. pati anoksia.
inflUenza] ,.1
V:irk'$in Pengobatan keracunan teofilin harus dimulai dengan cara-
Kebia- Karbohidfai iingsi1 :ii Merokok lterbakau atau cara yang dirancang untuk merangsang muntah lmisalnya.
saatl : PSoteill qqqdah..,: rnarihuana) pemberian ipekak, jika penderita belum muntah) atau sonde.
,

Diet, . : Di-etlxmlinj .::.-.,,
kan keamanannya. Beberapa penderita mendapat pengaruh
bronkodilator yang baik dengan kadar serum kurang dari 10
pg/ml; pada kasus-kasus demikian tidak perlu menaikkan do-
sis teofllin. Pemberian teofilin SR teratur untuk mempertahan-
kan palung kadar serum 8-15 pg/ml dapat memberikan pe-
ngendalian gejala asma ringan sampai sedang sebanding de-
ngan pengendalian yang dapat dicapai dengan menghirup bek-
lometason dipropionat, 84 mg empat kali sehari.
Toksisitas. Keracunan teofilin merupakan masalah klinik
utama. Tanda dan gejala keracunan teofilin akut bervariasi dari
nausea ringan, insomnia, iritabilitas, tremor. dan nyeri kepala
sampai kejang-kejang dan'mati. Gejala gastrointestinal (nau-
sea, muntah, hematemesis, kam) biasanya tampak paling awal
dan ,mumnya mendahului manifestasi toksisitas sistem saraf
TABEL 135-2. Kebutuhan Dosis
Neonatus
Unur..,' ii
' Pro.tpin ti nggi, karbohi- yang disertai campuran 30 gr arang yang diaktrfkan. untuk
-, diai;rdndah menyerap teofilin yang tersisa dalam saluran gastrointestinal.
sutE-iBigrng dibakar de-
Arang yang diaktifkan dapat juga membuang teofilin serum
yang telah diserap dari saluran gastrointestinal. Kemungkinan
terbaik ialah dengan menunda pemberian arang sampai timbul
muntahan bila menggunakan ipekak untuk meran-esang mun-
tah, karena arang juga menyerap ipekak. Sesudah penelanan
teofilin SR. dianjurkan pembelian arang berulang denean in-
terval 2-3 jam. Penambahan pencahar garam yang tak terab-
sorbsi efektif untuk mengurangi waktu transit usus bila produk
SR telah tertelan. Dialisis peritoneal dapat membuang teofilin
dari penderita keracunan teofilin. tetapi hemoperfusi dengan
menggunakan kolom arang yang disiapkan secara khusus me-
rupakan metode pilihan. Indikasi untuk hemoperfusi arang ti-
dak ditegaskan secara sempurna; indikasinya tergantung pada
kadar serum dan pada pertimbangan klinik. Diazepam meru-
pakan terapi efektif untuk kejang, propranolol membantu un-
tuk pengobatan hipotensi atau aritmia supraventrikel atau
aritmia ventrikel (lidokain juga efektif untuk takikardia ven-
trikel), dan ranitidin dapat membantu dalam pengendalian
muntah. akibat asam lambung.
Penggunaan teofilin kronis dapat menghasilkan atau mem-
perburuk perubahan perilaku yang tidak kentara, seperti hiper-
Rata-rata Teofilin Sesudah Masa aktivitas dan gangguan tidur. Pengaruh-pengaruh ini tergan-
tung dosis. Teofilin tidak mempunyai pengaruh yang meru-
gikan pada fungsi kognitif.
lrosts
lllir i
ANTIHISTAMIN. Antihistamin ini adalah obar-obar dari ber-
I iL

(tahuil),,1 t{ll (rh#.,,F ia*r)

bagai struktur kimia yang bersaing dengan histamin pada re-
<l 0., * unlur dalam minggu,
septor di berbagai jaringan. Setidak-ridaknya ada riga resepror'
lre lOn
tn
.y::
histamin; H'. H', dan H'. Pada mulanya hanya penghambar
$+1fi :::: :: :: ::::::
tr 2*16., r6,r8 reseptor-H1 yang digunakan pada _pengobatan gangguan
:.t:16: ttiA 14 I : tttt:::t: . :.t alergi. Namun, kombinasi antagonis Hr dan Hl, mungkin ber-
Dosis pertanla seharusnya setengah sampui dua pertiga dosis rata-rata manfaat pada beberapa penderita urtikaria kronis dan pada pe-
menurut unntr. Perubahun dosis lebih lanjut harus ditentuknn melalui respons ngobatan reaksi anafilaktoid seperti reaksi anafilaktoid yang
klinik dan dibimbing dengan penentuan teofilin serwn. disebabkan oleh suntikan intravena bahan kontras untuk uro-
 768 BAGIAN XV I
grafi. Simetidin dan mungkin ranitidin, antagonis H2, meng-
hambat respons hipersensitivitas ripe-lambat pada kulit, mem-
beri kesan bahwa agen penyekat reseptor Hz dapat mengubah
jejas imun seluler. Antihistamin tipe-Ht, sebagai suatu kelom-
pok, adalah basa nitrogen dengan rantai samping alifatik yang
menyerupai histamin. Rantai samping terikat pada berbagai
konfigurasi cincin siklik atau heterosiklik. Antihistarnin dapat
dikelompokkan sebagai berikut:
Tipe l-etilendiamin (tripelenamin [Pyribenzamine], mera-
pirilen [Histadyl]).
Tipe Il-etanolamin (difenhidramin [Benadryl], karbinok-
samin [Clistin, Rondec]).
Tipe lll-alkilamin (klorfeniramin [Chlor-Trimeron, Tel-
drin, Novahistine, Demazinl, bromfeniramin
IDimetane,
Brom-fedl, tripolidin [Actidil, Actifed]).
Tipe IV-piperazin (siklisin fManezine], meklizin lBo-
ninel).
Tipe V-piperidin (siproheptadin [Periacrin],
azatadin [Tri-
nalin l).
Vl-fen
Tipe otiazin (prometazin [Phenergan]).
Hidroksizin (Atarax, Vistaril), yang mempunyai aktivitas
antihistamin kuat dan beberapa generasi kedua antihistamin Hl
tidak benar-benar pas ke dalam setiap tipe-tipe ini. Antihista-
min generasi-kedua seperti terfenadin, astemizol, loratadin dan
setirizin (metabolit aktif dari hidroksizin) yang efektif dalam
menekan tanda-tanda dan gejala-gejala rhinitis alergika, tidak
melewati sawar otak (karena obat-obat ini lipofobik), dan
mempunyai pengaruh sedatif yang lebih kecil daripada antihis-
':min lainnya. Ini merupakan pembeda yang sangat penting;
antihistamin generasi-pertama dapat menimbulkan gangguan
fungsi walaupun pada penderita yang tidak merasakan sedasi
atau gangguan dari obat. Antihistamin dapat ditemukan sendi-
rian atau dalam kombinasi dengan dekongestan pada preparat
komersial yang baru disebutkan di atas. Pengelompokan anti-
histamin secara kimia biasanya tidak mempunyai arti fungsio-
nal dan, kecuali untuk siproheptadin, yang juga mempunyai
aktivitas antiserotonin, obat-obat dari setiap kelompok mem-
punyai aktivitas yang sama seperti antihistamin.
Pada umumnya, antagonis H1 dengan cepat diserap sesu-
dah pemberian peroral, dengan mulai bekerja dalam 30 menit,
kadar-puncak plasma dalam I jam, dan penyerapan sempurna
dalam 4 .jam. Antihistamin dilenyapkan dengan biotransfor-
rnasi dalam hati; sedikit obat yang tidak dimetabolisasi ditemu-
kan dalam urin. Beberapa antihistamin (difenhidramin dan
klorsiklizin) merangsang enzim mikrosom hati yang memeta-
bolisasi-obat pada hewan dan dapat mempercepat metabolis-
r.,enya sendiri serta metabolisme obat-obat lain. Relatif ada se-
dikit penelitian farmakokinesis antihistamin; kebanyakan pola
peresepan adalah secara empiris yang didasarkan pada penga-
laman klinik. Difenhidramin (Benadryl) mempunyai wakru pa-
ruh serum relatif pendek 3-4 jam. Tetapi obat ini efektif dalam
menekan bilur dan merah akibat uji alergi kulit selama leblh24
1am. Dengan demikian, pada antihistamin ini tampak ada sedi-
kit korelasi antara kadar serum dan pengaruh terapeutik dalam
jarinoan. Penelitian klorfeniramin pada anak menunjukkan
rata-rata waktu paruh 13,7 jam (kisaran,6-34 jam). Penekanan
ge.lala klinik rhinitis alergika yang berarti diamati selama 30
.jam sesudah suntikan satu dosis, pada waktu tersebut klorfeni-
Gangguan Alergi
ramin tidak dapar terdeteksi dalam serum. Data menunjukkan
bahwa klorfeniramin, bromfeniramin dan hidroksizin, mung-
kin tidak perlu diberikan riga atau empat kali sehari, tetapi
bahwa dua atau bahkan sekali sehari mungkin'cukup. Di sam-
ping antagonis histamin, antihistamin mempunyai pengaruh
farmakologis pada sekresi eksokrin, sistem saraf sentral, dan
sistem kardiovaskuler. Beberapa mempunyai efek samping
yang menyerupai-antikolinergik (Benadryl), sedangkan yang
lain sedatif (hidroksizin); kedua kelompok mempunyai potensi
menimbulkan rasa mengantuk.
Karena antihistamin berperan sebagai antagonis kompeti-
tif, mereka lebih efektif dalam mencegah daripada melawan
kerja histamin. Untuk menjadi paling efektif, mereka harus
diberikan pada dosis dan interval yang mempertahankan tem-
pat-tempat resepror histamin pada jaringan terpenuhi. Hista_
min dilepaskan secara eksplosif pada tempat reaksi yang di-
perantarai-lgE; karenanya, antihistamin kurang kuat dalam
melawan pengaruh histamin endogen daripada yang eksogen.
Ketidak-manjuran relatifnya pada penderita asma bukan hanya
berhubungan dengan hal ini saja dan pada kenyataan, bahwa
mediator bronkokonstriksi selain histamin terlibat dalam re-
aksi alergi pada paru; namun juga keterbatasan karena sedasi
hingga dosis tidak efektif. Antihistamin generasi-kedua dapal
memberikan proteksi terhadap bronkokonstriksi yang diakr-
batkan oleh" berbagai rangsangan, termasuk alergen, olahraga,
dan histamin. Banyak antihistamin yang memiliki aktivitas
antikolinergik, yang bermanfaat pada rhinitis alergika untuk
mengendalikan rhinorrhea. Aktivitas antikolinergik dapat me-
nimbulkan beberapa respons asma pada beberapa antihistamin
generasi-pertama. Pada anak antihistamin biasanya tidak
mempunyai pengaruh yang baik ataupun yang merugikan
pada perjalanan asma.
Ada sedikit alasan mengapa memilih antihistamin yang
satu daripada lainnya, kecuali untuk menghindari pengaruh
yang merugikan, termasuk sedasi dan gangguan fungsi, yang
sangat penting bagi mahasiswa maupun sopir. Dosis antihista-
min generasi-pertama atau generasi-kedua yang berlebihan da-
pat mempunyai pengaruh yang merugikan jantung. Dosis
terfenadin atau astemizol yang sangat besar telah menyebab-
kan henti jantung akibat pemanjangan interval eT dan taki-
kardia ventriktler (torsades de pointes) pada sedikit penderita.
Keadaan ini terjadi pada beberapa penderita yang menyangkal
bahwa dosis astemizolnya berlebihan. Tidak terdapat bukti
adanya aritmia jantung yang serupa dengan loratadin pada do-
sis harian setinggi 40 mg pada orang dewasa. penderita de-
ngan pele-nyapan (elirninasi) antihistamin serum- yang me-
manjang dapat menambah risiko pengaruh yang merugikan.
Yang termasuk penderita ini adalah mereka yang fungsi hati-
nya terganggu atau para penderita yang sedang mendapat
pengobatan bersamaan dengan enzim penghambat sitokrom
P450, termasuk eritromisin dan antibiotika golongan makrolid
lainnya, ketokonazol, dan itrakonazol.
.Pada
.umumnya, antihistamin sangat aman, dan kebanyak_
an dijual tanpa resep. Obat-obat ini dapat mempunyai penga_
ruh merugikan lainnya, terutama pada dosis tinggi. Kombinasi
antihistamin dengan depresan sistem saraf sentral lain (misal-
nya, alkohol) harus dihindari. Pada dosis tinggi atau pada pen_
derita sensitif tertentu, sifat antikolinergik antihistamin me-
nimbulkan reaksi merugikan yang tidak diinginkan. Reaksi ini
 135 a Dasar-dasar Pengobatan
adalah eksitasi, kegelisahan, takikardi, palpitasi, mulut kering,
retensi urin, dan konstipasi. Kejang-kejang lazim pada kera-
cunan antihistamin. Erupsi kulit, diskrasia darah, demam dan
neuropati .i arang ditemukan
KROMOLIN SODIUM (DISODIUM KROMOGLIKAT). Kromolin
sodium adalah garam disodium 1,3-bls (2-karboksilkromon-5-
iloksi)-2-hidroksipropan. Zat ini merupakan analog kimia obat
khellin, yang mempunyai sifat merelaksasikan otot polos. Zat
ini larut daiam air tetapi tidak larut dalam lemak; hanya lVo
diserap dari saluran gastrointestinal. Obat ini diberikan sebagai
bubuk (Intal) dengan turboinhaler khusus, Spinhaler atau seba-
gai lar-utan l% (20 mg/2 ml) untuk nebulisasi, atau dengan in-
haler dosis-terukur (800 pgigerakan). Digunakan terutama
pada asma tetapi mempunyai beberapa manfaat pada rhinitis
alergika. Telah digunakan dengan berbagai hasil pada penderi-
ta dengan uikus aftosa, alergi makanan, mastositosis sistemik,
kolitis ulseratif dan proktitis kronis. Obat ini tidak mempunyai
sifat bronkodilator; karenanya obat ini tidak efektif untuk
pengobatan asma akut, tetapi diberikan secara profilaksis da-
lanr dosis 20 mg dua sampai empat kali sehari dengan Spin-
haler atau nebulisasi, atau 1,6 mg dua sampai empat kali sehari
dengan inhaler dosis-terukur. Kromolin tidak mempunyai sifat
antirrediator atau antiradaflg. Obat ini mencegah degranulasi
sel mast, baik yang diperantarai-antibodi maupun yang tidak-
diperantarai-antibodi dan melepaskan mediator (dari sel mast,
dapat dipulihkan oleh irigasi bronkoalveolar). Pengaruh ini
mungkin diakibatkan kemampuan kromolin memblokade
pengangkutan kalsium yang dirangsang-antigen melewati
membran sel mast. Hambatan pelepasan histamin oleh kromo-
lin dapat juga terjadi karena pengaturan fosforilasi protein sel
mast. Obat ini juga mempunyai aktivitas penghambat fosfodi-
esterase lemah. Kromolin tidak mempunyai pengaruh pada ba-
sofil manusia atau sel mast kulit manusia. Klomolin tampak
mengurangi hiperreaktivitas jalan napas dengan mekanisme
yang belum dimengerti, dan zat ini dapat mencegah respons
asma fase-lambat bila diberikan sebelum tantangan alergen.
Obat ini menghambat bronkokonstriksi yang dihasilkan oleh
rangsang nonimunologis seperti udara yang dingin sekali,
olahraga, dan sulfur dioksida. Beberapa rangsangan ini tidak
menyebabkan pelepasan mediator yang berasal dari sel mast;
karenanya, kromolin dapat secara langsung mengenai kendali
saraf jalan napas dengan menghambat refleks bronkokontriksi
melalui hambatan penjalaran impuls saraf oleh serabut saraf
al'eren bermielin.
Kromolin paling bermanfaat pada asma alergika atau eks-
trinsik, tetapi penderita asma nonalergik atau intrinsik yang
menggunakannya dapat membaik juga. Penderita dengan dera-
jatasma ringan berespons lebih baik daripada mereka yang pe-
nyakit asmanya berat. Sekitar 70Vo penderita asma mendapat
beberapa manfaat dari inhalasi obat ini. Insidens reaksi toksik
terhadap kromolin sangat rendah; tenggorokan kering dan
bronkokontriksi sementara merupakan efek samping yang pa-
ling sering dilaporkan. Bronkokonstriksi sementara sepertinya
sangat berhubungan dengan inhalasi bubuk kering ke dalamja-
lan napas yang mudah terangsang dan bukan karena pengaruh
instrinsik obat itu sendiri. Jarang ada laporan yang berhubung-
an dengan urtikaria, angioedema, dan eosinofilia paru pada
penggunaan kromolin. Tidak ada kontraindikasi yang diketa-
hui pada penggunaannya kecuali bahwa pada beberapa pende-
769
rita, selama asma akut, bubuk dapat bekerja sebagai iritan ja-
lan napas.
Sodium nedokromil merupakan asam piranoquinolin di-
karboksilat, secara kimia jauh dari kromolin, yang mempunyai
aktivitas antialergi dan anti-radang. Seperti kromolin, obat ini
menghambat pelepasan mediator dari sel mast paru manusia
dan menekan aktivasi eosinofil, neutrofil dan makrofag. Obat
ini menghambat fase-awal ataupun fase-lambat respons asma
dan rhinitis, dan disertai dengan penambahan hiper-respon-
sivitas jalan napas, juga peningkatan respons bronkus nonspe-
sifik yang musiman. Zat ini dapat menghambat pengaruh
bronkokonstriktif olahraga; hiperventilasi dengan udara di-
ngin; inhalasi nebulisasi aquadest secara ultrasonik, sulfur
dioksida atau adenosin. Obat ini dapat mengurangi hiper-res-
ponsivitas jaian napas pada penderita asma. Nedokromil, 4 mg
empat kali sehari, mempunyai pengaruh profilaksis yang sama
dengan pengaruh inhalasi beklometason dipropionat pada do-
sis harian totai 400 ;lg, tetapi kurang efektif daripada beklo-
metason dengan dosis harian total 800 pg pada asma orang
dewasa. Ada sedikit penelitian nedokromil pada anak; inhalasi
4 mg dila-porkan mempunyai pengaruh perlindungan terhadap
asma akibat-olahraga dibandingkan dengan kromolin, 10 mg
melalui inhaler dosis-terukur pada anak asma. Pengobatan de-
mikian (4 mg empat kali sehari) memberikan perbaikan dalam
3 sampai 4 minggu. Beberapa orang dewasa mengeluh bahwa
rasanya tidak enak. Pengaruh merugikan yang kurang sering
adalah batuk, nyeri tenggorokan, rhinitis, nyeri kepala dan nau-
sea; efek samping yang kadangkala ini mempunyai ar-ti kecil.
Trometamin lodoksamida merupakan penyetabil sel mast
yang lebih efektif daripada natrium klomalin topikal dalam
mengurangi tanda-tanda dan gejala-gejala penyakit alergi oku-
ler. Obat ini digunakan pada anak yang berusia lebih dari 2 ta-
hun untuk keratokonjungtivitis musim semi, konjungtivitis
musim semi dan keratitis musim semi. Pengaruh buruknya
kadang-kadang adalah rasa terbakar atau tersengat sementara
sesudah penetesan.
KORTIKOSTEROID. Kortikosteroid adalah obat yang paling
kuat, yang tersedia untuk pengobatan gangguan alergi. Setelah
pemberian tablet prednison yang diserap dengan baik, kadar
puncak plasma dicapai pada l-2jam. Obat ini didapati secara
sistemik lebih dari 807o dosis oralnya. Tanpa memandang cara
pemberiannya, terdapat antarkonversi prednison dan predni-
solon (bentuk aktifl, dengan kadar prednisolon 4-10 kali kadar
prednison. Ada sedikit pengaruh penyakit hati atau insufisi-
ensi ginjal pada konversi prednison menjadi prednisolon atau
pada pembuangan prednisolon. Volume distribusi, klirens me-
tabolik, dan klirens ginjal prednison bertambah dengan se-
makin bertambahnya dosis karena pengikatan prednisolon,
yang sebagian dapat dijenuhkan, menjadi transkortin dalam
plasrna, yang menjadikan lebih banyak lagi obat steroid yang
tak terikat ini dalam kadar plasma yang lebih tinggi.
Beberapa pengaruh prednisolon nyata dalam 2 jam sesu-
dah pemberian per oral atau intravena (penurunan eosinofil
serta limfosit perifer); pengaruh lainnya dapat tertunda 6-8
jam atau lebih lama (yaitu: hiperglikemia dan perbaikan fung-
si paru-paru penderita asma). Respons yang tertunda ini
menggambar-kan mekanisme kerja glukokortikoid yang tidak
langsung. Langkah-langkah yang menimbulkan aktivitas ada-
lah (1) difusi sederhana melalui membran sel, (2) pengikatan
 770 BAGIAN XV )
pada reseptor sitosol glukokortikoid (terdapat pada kebanyak-
an sel mamalia), (3) translokasi kompleks steroid-reseptor ke
nukleus, (4) pengikatan kompleks pada kromatin, yang menge-
nai ungkapan gen nukleus, dan (5) sintesis asam ribonukleat
pesuruh (messenger) berikutnya dan protein dengan aktivitas
enzim. Ini adalah enzim yang baru disintesis, yang memeranta-
rai beberapa pengaruh glukokortikoid. Waktu-paruh biologis
dari steroid ditentukan oleh waktu penggantian enzim yang
baru disintesis, bukan oleh kadar steroid plasma. Waktu-paruh
plasma steroid yang biasa digunakan bervariasi dari 1,5-5 jam,
sementara waktu-paruh biologisnya bervariasi dari 8-54 jam.
Peneltiian farmakokinesis prednisolon menunjukkan bahwa
tidak ada perbedaan dalam distribusi, pengikatan protein, kli-
rens plasma, atau pembuangan obat yang tak terikat, di antara
laki-laki dan wanita atau di antara orang dewasa dan anak-
anak. Penderita asma yang tergantung-steroid tidak berbeda
dari individu normal dalam pengikatan prednisolon, distribusi
atau klirens. Interaksi obat yang mempunyai arti klinik terda-
pat pada fenobarbital dan fenitoin, keduanya menaikkan kli-
rens steroid.
Daya anti radang glukokortikoid dihasilkan dari (1) peru-
bahan jumlah dan aktivitas leukosit (redistribusi, penekanan
migrasi ke tempat radang, penurunan respons terhadap mito-
gen, penurunan sitotoksisitas dan penekanan hipersensitivitas
tipe lambat pada kulit); (2) penekanan pelepasan mediator (pe-
nurunan sintesis dan pelepasan histamin, penurunan sintesis
prostaglandin dan produk-produk metabolisme asam araki-
donat lain); (3) respons terhadap agen yang menaikkan cAMp
diperkuat (prostaglandin Ez dan histamin melalui reseptor H2);
dan (4) respons terhadap katekolamin diperkuat (menaikkan
sintesis reseptor B-adrenergik, menaikkan persediaan epine-
frin, sebagai akibat dari turunnya pengambilan katekolamin
ekstra-neural). Sintesis antibodi humoral sedikit terpengaruh
oleh glukokortikoid pada dosis yang biasa diberikan untuk
pengobatan gangguan alergi. Pemberian kortikosteroid yang
lama dapat menurunkan kadar imunoglobulin total.
Steroid topikal mempunyai pengaruh lokal langsung yang
meliputi: pengurangan radang, edema, produksi mukus, per-
meabilitas vaskuler, dan kadar IgE mukosa. Juga terdapat pe-
ngurangan pengelompokan neutrofil, eosinofil, basofil dan sel
mast lokal serta pelemahan hiper-responsivitas jalan napas.
Steroid topikal dapat mengurangi reaksi fase awal dan lambat,
sedang steroid sistemik terutama menghambat respons fase
lambat terhadap antigen. Kemungkinan komplikasi pada stero-
id yang dihirup adalah kandidiasis orofarings, disfonia, dan,
pada dosis tinggi, penekanan sumbu hipotalamus-hipofisis-
adrenal. Dosis total harian yang tidak lebih daripada 400 pg
mungkin jarang menekan pertumbuhan linier (jika pernah ada)
pada sebagian besar anak asma; dosis yang lebih besar dapat
mempengaruhi pertumbuhan, tetapi asma yang tidak terkendali
dapat juga meRgganggu pertumbuhan. Gangguan pertumbuhan
karena steroid yang dihirup pada dosis total harian setinggi
800 pg mungkin jauh lebih sedikit daripada karena prednison
oral,2,5 mg setiap hari. Pengaruh penekanan steroid pada per-
tumbuhan tergantung pada dosis dan lamanya pengobatan;
pencapaian tinggi normal dimungkinkan sesudah penghentian
steroid, tetapi pemberian dosis besar steroid sistemik yang
lama dapat menyebabkan kependekan (tubuh) yang peflnanen.
cangguan Alergi
Penggunaan kortikosteroid sistemik {alam jangka pendek
pada keadaan-keadaan alergi yang sembuh sendiri, seperti der_
matitis kontak karena keracunan tanaman merambat (lvy) atau
kadang-kadang kejadian asma berat, tidak disertai pengaruh
merugikan yang berarti. Sebaliknya penggunaan jangka lama,
terutama jika diperlukan pemberian harian, dapar mempunyai
efek samping berat yang tidak diinginkan. pada anak, penga_
ruh merugikan yang paling sering adalah penekanan pertum_
buhan linier. Katarak subkapsuler posterior kadang_kadang
terjadi pada anak yang mendapat terapi steroid jangka lama.
Efek lain yang berbahaya dari steroid adalah osteoporosis
(kolaps vertebra), hipertensi, diabetes mellitus, habitus cushin_
goid, infeksi (terutama varisela atau pneumocystis carinii
yang tersebar), pankreatitis, gastritis dan miopati (lihat juga
Bab 137).
Sebelum setiap keputusan untuk memulai terapi kortiko_
steroid sistemik jangka panjang diambil, semua cara_carape_
nanganan yang lain harus dicoba. Meskipun demikian seba-
gian kecil anak asma mempunyai gejala yang berat dan berke_
lanjutan, yang mengganggu absensi sekolah normal, aktivitas
bermain dan peran sertanya dalam olah raga. penggunaan
glukokortikoid secara bijaksana dapat menghasilkan perbaik_
an yang besar pada anak tersebut dengan sedikit pengaruh
yang merugikan, terutama jika obat tersebut diberikan sebagai
prednison, prednisolon atau metilprednisolon, dalam dosis
tunggal pada pagi hari selang-sehari.
Beberapa pertimbangan penggunaan kortikosteroid secara
sistemik memerlukan penekanan. (1) Bila diberikan dosis se_
tara antiradang, obat yang tersedia tidak berbeda secara kuali_
tatif pada pengaruh anti radang. pengaruh yang merugikan
berhubungan dengan dosis, interval dosis, dan lama pengobat_
an. Prednison atau prednisolon merupakan obat yang lebih di_
sukai untuk pemberian per oral dan metilprednisolon atau
hidrokortison untuk penggunaan intravena. Steroid lainnya,
dengan masa aktivitas biologis yang lebih lama, mempunyai
kecenderungan terhadap pengaruh merugikan tertentu, tidak
sesuai dengan terapi selang-sehari, dan lebih mahal. (2) Bila
terapi kortikosteroid dimulai, jumlah yang cukup harus diberi_
kan setiap hari dalam tiga atau empat dosis terbagi agar pe_
nyakit terkendali. Kemudian harus dilakukan upaya untuk
menyesuaikan dosis dan interval pemberian dosis, untuk me_
nekan aktivitas penyakit tanpa pengaruh yang merugikan. Ka_
pan saja memungkinkan, penggunaan regimen prednison atau
prednisolon selang-sehari harus dicoba. pada regimen selang_
sehari, obat diberikan sebagai dosis tunggal seriap 4g jam
antara jam 06.00 sampai 08.00. Jika diperlukan pengobatan
steroid setiap hari, biasanya diberikan dosis tunggal, juga
antara jam 06.00 sampai 08.00; regimen ini meniru sekresi
kortisol endogen dan menyebabkan sedikit penekanan pada
sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal dan lebih sedikrt efek
samping merugikan lainnya daripada dosis obat harian yang
sama, yang diberikan dalam dosis terbagi. Data terbatas pada
orang dewasa, yang menunjukkan pemberian prednison oral
sebagai dosis tunggal pada jam 15.00 dapat memberikan pe_
ngendalian asma yang lebih baik, terutama asma nokturna,
daripada pemberian di pagi atau sore hari, keamanan regimen
demikian tetap dibina. Pada orang dewasa pemberian dosis
harian total hirupan triamsinolon asetonid pada jam 15.00 da_
pat efektif seperti dalam pemberian empat dosis terbagi sela_
 135 t Dasar-dasar Pengobatan
ma satu hari, tanpa tambahan pengaruh sistemik yang meru-
gikan apapun. Bila eksaserbasi asma terjadi selama terapi ru-
mat oral dosis-rendah, diindikasikan terapi supresif dosis-
tinggi selama beberapa hari, segera kembali pada pengobatan
dosis-rendah selang-sehari segera sesudah proses akut terken-
pendek (<7 hari) untuk asma
dali. (3) Terapi steroid jangka
vang memburuk atau racun lvy yang hanya sebentar menekan
sumbu hipofisis-adrenal, dapat dihentikan mendadak tanpa
mengurangi dosis sedikit demi sedikit (tapering), Penderita
yang sedang mendapat steroid untuk masa yang lebih lama
memerlukan pengurangah dosis sedikit demi sedikit untuk
menghindari percepatan krisis adrenal akut.
AGEN FARMAKOLOGIS TAMBAHAN. Agen'antikolinergik
mempunyai aktivitas antimuskarinik yang dapat digunakan se-
bagai tslapi aerosol tambahan bagi penderita asma berat' At-
ropin sulfat atau ipratropium bromida dapat ditambahkan pada
terapi yang sedang berlangsung dengan agen simpato-mimetik
dan steroid pada penderita status asmatikus. Atropin metilnitrat
mungkin mcmpunyai pengaruh sistemik yang lebih sedikit bila
dibandingkan dengan atropin sulfat karena tidak diserap de-
ngan baik. Pengaruh bronkodilatasi agen antikolinergik tidak
sebesar pengaruh obat-obat simpatomimetik. Terapi inhalasi
dosis terukur juga terbukti efektif pada orang dewasa dengan
bronkitis.
KetotiJbn, benzosiklohepatotiofen, merupakan antihistarnin
dengan sifat menstabilkan-sel mast dan suatu antagonis lgu-
kotrien. Obat ini adalah agen anti anafilaksis, menghambat pe-
lepasan mediator yang tergantung-IgE, dan melemahkan bron-
kokontriksi akibat faktor pengaktif trombosit (platelet activat-
ing factor = PAn.Ketotifen adalah obat yang secara potensial
berguna, tetapi pengalaman terbatas dengannya telah direkam
pada penderita alergi pediatri.
ngen penelitian yang menghambat aktivitas enzim 5-lipok-
sigenase atau secara selektif memblokade leukotrien reseptor
D4, memperbaiki aliran pernapasan; memberi kesan bahwa an-
tagonisme mediator ini merupakan metode pengobatan baru
asma yang potensial.
Metotreksat, suatu imunosupresan antagonis asam folat,
mempunyai pengaruh anti radang bila diberikan pada dosis
rendah dan telah diperagakan mengurangi dosis steroid yang
diperlukan pada penderita-pelderita asma kronis yang berat.
l.letotreksat juga efektif dalam mengurangi dosis steroid pada
penderita dengan psoriasis berat dan reumatoid artritis. Risiko
jangka panjang penggunaan metotreksat pada anak dengan pe-
nyakit alergi berat belum ditegakkan. Metotreksat tetap meru-
pakan terapi eksperimental untuk penderita-penderita dengan
asna berat yang tergantung-steroid.
Arrnenio L, Baldini G, Bardare M, et al: Double-blind placebo controlled
stu-y of nedocromil sodium in asthma. Arch Dis Child 68:193, 1993.
Baker MD: Theophylline toxicity in children. J.Pediatr 109:538, 1986.
Barnes PJ, Pedersen S: Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in
asthma. Am Rev Respir Dis 148:51, 1993.
Cott C, Cherniack R: Streoids and "steroid sparing" agents in asthma. N Engl
J Med 318:634. 1988.
Holgate ST: Asthma: Past, present and future. Eur Respir J 6:150'1, 1993.
Rossing TH: Methylxanthines in 1989. Ann Intem Med 110:502, 1989.
Simons FER, Simons KJ: The pharmacology and use of Hl-receptor-
antagonist drugs. N Engl J Med 330:1663, 1994.
Sly RM: Aerosol therapy in children. Respir Care 36:994, 1991,
771
Twentynan OP, Finnerty JP, Harris A, et al: Protection against allergen-
induced asthma by salmeterol. Lancei 336: I 338, 1990.
Weinberger M: Theophylline: When should it be used? J Pediatr 122403,
I 993.
135.2 Imunoterapi
PERUBAHAN |MUNOLOGIS. Pada minggu-minggu awal
pasca-pemberian suntikan teratui ekstrak tepungsari ragweed,
antibodi IgE, yang melawan tepungsari ragweed bertambah;
namun ketika pengobatan berlanjut, titer antibodi IgE antirag-
weed menurun. Pada penderita demam rumput ragweed yang
tidak diobati naik dan turunnya IgE antiragweed terjadi sela-
ma tahun tersebut; kenaikan terjadi pada pemaparan terhadap
ragweed musiman. Terapi suntikan menumpulkan kenaikan
anamnesa ini. Dengan terapi terus-menerus. antibodi ragweed
kelas IgG ("penyekat" atau "pengikatan antigen") tampak da-
lam serum; titer akhir yang dicapai terkait dengan.lumlah ek-
strak ragweed yang disuntikkan tetapi tidak perlu berkoreiasi
dengan perubahan klinik, jika terjadi sesuatu.
Imunoterapi dapat juga menghambat pelepasan histamin
dari leukosit (basofil) pada tantangan dengan antigen E, rag-
weed in vitro. Leukosit individu yang diobati memerlukan pe-
maparan terhadap jumlah antigen E yang lebih banyak, dalam
upaya melepaskan histamin dalam jumlah yang sama seperti
yang mereka lepaskan sebelum terapi. Preparat leukosit dari
beberapa penderita yang diobati bereaksi seolah-olah mereka
telah terdesensitisasi secara sempurna dan tidak melepaskan
histamin pada tantangan dengan antigen E ragweed pada ka-
dar berapapun. Dasar perubahan pada sensitivitas sel ini be-
lum diketahui; sepertinya dasar perubahan ini tidak terkait
dengan salah satu titer IgE antiragweed ataupun IgG antirag-
weed. Kemungkinan terdapat beberapa perubahan intrinsik
pada reseptor untuk IgE atau pada jalur biokimra yang menye-
babkan pelepasan histamin. Perubahan rasio-rasio sel T pe-
nolong terhadap sel T penekan (supresor) dalam mengendali-
kan sel B, dengan suatu kenaikan sel T supresor spesifik-
antigen, telah dilaporkan pada hewan percobaan yang sedang
mengalami imunoterapi dan pada manusia (pada taraf yang le-
bih kecil). Imunoterapi menghambat respons asma fase lambat
terhadap tantangan alergen. Pada hewan terdapat dua kemung-
kinan ini, baik untuk menekan produksi antibodi IgE secara
spestfik ataupun untuk mengimbas toleransi terhadap antigen,
yang diubah secara di-konjugasi atau kimia, rertentu.
PENELITIANAN KEMANJURAN. Tinjauan kritis penelitian
pengobatan demam rumput ragweed dengan suntikan ekstrak
ragweed buta-ganda, dikontrol-plasebo, menunjukkan bahwa
kebanyakan penderita membaik dengan imunoterapi. Data
yang mendukung kemanjuran imunolerapi tepungsu'i lumput
dan pohon, tungau debu rumah dan Alternaria pada rhrnitrs
yang disebabkan oleh alergen-alergen ini kurang besar, tetapi
hasilnya tampak serupa dengan hasil ragweed. Penelitian
buta ganda, yang acak dan terkontrol dalam pengobatan pen-
derita asma dengan ekstrak ragweed, cendana gunung, te-
pungsari rumput, tungau debu rumah, Clctdosporium dan
alergen kucing, juga telah menunjukkan pengaruh yang ber-
manfaat pada kebanyakan penderita. Pada penelitian asma
lainnya, kebanyakan penderita membaik setelah pengobatan
dengan ekstrak tepung-sari rumput dan jamur tertentu. Se-
 772 BACIAN XV T Gangguan Alergi
bagian karena banyak faktor yang dapat memicu asrna (dingin,
olahraga, asap, agen kolinergik), imunoterapi biasanya tidak
menyebabkan remisi gejala yang sempurna. Imunoterapi de-
ngan bisa Hymenoptera pada penderita yang memiliki sensi-
tivitas anafilaksis terhadap sengatan serangga berbisa tersebut,
melindungi terhadap ana-filaksis pada sengatan berikutnya.
Biaya imunoterapi, ketidaknyamanannya, kemungkinan
membuat penyakit lebih jelek, risiko mengimbas anafilaksis
dan faktor lainnya harus dipertimbangkan. Tidak ada bukti
yang dapat diterima untuk kemanjuran terapi suntikan dengan
alergen selain daripada alergen yang baru disebutkan. Secara
spesifik suntikan keton.rbe (anjing, kuda), kebanyakan .iamur,
vaksin bakteri, alergen pekerjaan, antigen sintetis, ekstrak
seluruh-serangga, atau ekstrak makanan telah terbukti tidak
mempengaruhi perjalanan rhintis, anafilaksis ataupun asma de-
ngan baik.
lNDlKASI, MATERI DAN PROSEDUR. Imunoterapi diindika-
sikan pada penderita yang menderita rhinitis alergika, asma
yang diperantarai-IgE, atau alergi terhadap sengatan serangga.
Dermatitis atopik dan alergi makanan tidak membaik dengan
imunoterapi. Penderita merupakan calon untuk percobaan imu-
noterapi, bila terdapat korelasi yang baik antara gejala dan pa-
paran terhadap alergen hirupan, yang tidak dapat dihindari
secara sempurna; bila penderita mempunyai bukti adanya
alergi yang diperantarai-IgE melalui uji in vivo (uji kulit) atau
in vitro, dan bila gejala ketidakmampuan tidak mudah diken-
dalikan dengan obat-obatan. Juga harus terdapat kemungkinan
yang beralasan terhadap pelaksanaan regimen yang baik, kare-
na pengobatan memerlukan suntikan ekstrak aiergenik dengan
interval teratur selama beberapa tahun.
Ekstrak air adalah yang paling sering digunakan. Ekstrak
biasanya mengandung bermacam-macam antigen di samping
alergen spesifik. Pada alergen tepung sari ragweed, antigen E,
mewakili 8,57o ekstrak protein. Kulit yang berbulu atau protein
kulir rnerupakan alergen untuk penderita yang sensitif terhadap
kucing atau anjing, sedangkan protein yang ada pada tinja tu-
n-qau debu rumah, bertanggung jawab terhadap kebanyakan
hipersensitivitas terhadap debu rumah. Protein bulu kucing,
Fel d1, merupakan alergen kucing yang paling penting. Ek-
strak teplng sari yang diendapkan-Alum dan ekstrak yang
diekstraksi-piridin yang diendapkan-Alum (Allpyrall) tam-.
paknya tidak memberikan manfaat yang besar melebihi terapi
ekstrak air. Lagipula sifat imunogenisitas satu ekstrak Allpyral
(rctgweed) telah dipertanyakan. Ekstrak alergen dianggap obat
oleh US Food and Drug Administration (FDA), namun hanya
terdapat standar potensi yang sedikit saja. Beberapa ekstrak
yang dijual di Amerika Serikat untuk diagnosis dan terapi, se-
cara total aktivitas alergeniknya telah berkurang bila diuji de-
ngan inhibisi uji radioalergosorbent (URAS). Beberapa antigen
dalam ekstrak alergenik (rnisalnya: antigen E, ragweed) sangat
labil" Metode ekstraksi, antigen, kadar dan suhu penyimpanan,
semua merupakan faktor penting dalam menentukan aktivitas
dan kehidupan isi ekstrak antigen. Ekstrak tepung sari sedang
diubah dalam upaya mengurangi alergenisitasnya tanpa me-
ngurangi imunogenisitasnya. Polimerisasi alergen dengan glu-
taraldehid mempertahankan imunogenisitasnya dan alergeni-
sitasnya berkurang. Dengan demikian, dosis awal ekstrak da-
pat dinaikkan dengan cepat, dosis rumat dapat dicapai d,a1am2
bulan dibandingkan dengan terapi konvensional yang 5-6 bu-
lan itu, juga insidens reaksi lokal dan sistemik sangat berku-
rang. Sampai sekarang ekstrak-ekstrak yang telah diubah ter-
sebut belum disetujui di Amerika Serikat.
Dalam praktik, imunoterapi dengan ekstrak air mencakup
suntikan berulang sejumlah ekstrak yang semakin bertambah
jumlahnya sampai penderita mencapai dosis rumat "optimal".
Dosis yang dipandang optimal sering berubah; percobaan kli-
nik yang melibatkan ragweed telah melaporkan hasil yang le-
bih baik dengan pengobatan "dosis tinggi" daripada dengan
"dosis rendah". Terapi dosis tinggi dimungkinkan hanya bila
jumlah alergen yang dimasukkan ke dalam ekstrak terbatas.
Tidak lebih dari 10 dan lebih baik kurang dari 6 alergen yang
harus dimasukkan dalam satu suntikan. Anak-anak mentole-
ransi dosis yang sama seperti dosis orang-orang dewasa.
Suntikan diberikan satu sampai tiga kali seriap minggu
sampai penderita mencapai dosis rumat, biasanya sesudah 5-6
bulan. Pada imunoterapi metode "cepat", periode suntikan
awal dipersingkat menjadi beberapa hari dengan hasil yang,
dengan jelas, memuaskan. Kemudian interval antar suntikan
diperluas menjadi 2,3 dan kemudian 4 minggu. Jika telah me-
lewati lebih dari I minggu sejak dosis terakhir, dosis tidak
ditambah. Jika jarak antara suntikan melebihi 6 minggu, dosis
berikutnya dikurangi untuk menghindari kemungkinan reaksi
sistemik. Ada sedikit alasan untuk melanjutkan iuntikan ming-
guan selama pariode waktu yang lama sesudah mencapai dosis
rumat. Selama melakukan suntikan pertama, penderita diamati
secara hati-hati akan adanya reaksi [okal yang berlebihan.
Reaksi lokal yang besar kadang-kadang dapat meramalkan
reaksi sistemik, tetapi hal ini tidak pasti. Jika timbul reaksi lo-
kal yang luas atau terjadi reaksi sistemik, dosis-selanjutnya
dikurangi dan kemudian secara hati-hati ditambah sesuai de-
ngan toleransi penderita. Tidak adanya reaksi lokal pada suatu
waktu memberi kesan bahwa penderita tidak alergi pada unsur
pokok ekstrak atau ekstrak tersebut inaktif. Hasil yang me_
nguntungkan sering tidak menjadi nyata sampai sesudah 6 bu-
lan terapi. Perbaikan dapat trerlanjut selama beberapa tahun.
Pengobatan yang berlangsung sepanjang tahun, di mana
suntikan diberikan setahun penuh, lebih disukai pengobaran
sebelum musim Qtreseasonal), di mana regimen pengobatan
diperbaharui setiap tahun, dimulai beberapa bulan sebelum
musim tepung sari. Selama musim tepung sari dosis rumat ek_
strak tidak diubah kecuali pada penderira yang timbul reaksi
sistemik, yang agaknya disebabkan paparan gabungan terha_
dap alergen musiman dan alergen yang disuntikkan. Bagi pen-
derita demikian, dosis alergen mungkin perlu dikurangi.
Lama pengobatan yang optimal tidak diketahui dan agak_
nya berbeda dari penderita ke penderira. Banyak ahli alergi
yang percaya bahwa jika penderita sangat membaik sesudah
terapi 3 tahun, adalah beralasan untuk menghentikan suntikan
dan mengamati gejala-gejala yang berulang. Beberapa anak
telah mendapat "alergi suntikan" selama bertahun-tahun tanpa
bukti bahwa mereka telah mendapatkan manfaat. Imunoterapi
tidak boleh diteruskan jika tidak terdapat perbaikan keadaan
yang nyata selama 2 tahun masa pengobatan penderita. Kare_
na reaktivitas kulit (hanya) sedikit berubah selama awal tahun_
tahun imunoterapi, maka tidak perlu. untuk menguji lagi anak
tersebut setiap tahunnya.
TINDAKAN PENCEGAHAN DAN REAKSI YANG MERUGI.
KAN. Ekstrak-ekstrak alergenik harus selalu diberikan dalam
 136 t
kamar praktek dokter di mana pengobatan reaksi sistemik atau
syok anafilaksis dengan mudah tersedia. Penderita harus selalu
berada di bawah pengamatan sekurang-kurangnya 20 menit se-
sudah setiap suntikan karena reaksi-reaksi yang mengancam
jiwa paling mungkin terjadi pada waktu ini. Kadang-kadang
gejala pada anak-anak akan tertunda; misalnya eksaserbasi
asma dapat terjadi di waktu sore pada hari suntikan ekstrak ter-
sebut diberikan. Jarang, karena jauhnya dari kamar praktek
dokter, perlu dilakukan pemberian ekstrak alergenik dalam
cara pemberian yang lain. Namun demikian, seseorang (bukan
dokter) yang memberikan suntikan harus dipersiapkan untuk
mengobati reaksi sistemik.
Imunoterapi tidak boleh diberikan selama asma tidak ter-
kendali karena cadangan paru-paru berkurang pada kejadian
reaksi sistemik akibat ekstrak alergenik. Yang terbaik, ekstrak
alergenik diganti pada interval yang sedikit lebih dari 6 bulan
Karena hilangnya potensi ekstrak. Ekstrak yang diencerkan ke-
hilangan potensinya dengan cepat. Ekstrak harus disimpan di
dalam lemari es pada sekitar 4oC. Pengenceran dengan 0,03Vo
albumin serum manusia merninimalkan kehilangan potensi.
Dalam mengantisipasi kehilangan potensi, dosis pertama ek-
strak alergenik yang (disiapkan) baru harus dikurangi, seku-
rang-kurangnya 50Vo. untuk meminimalkan risiko timbulnya
suatu reaksi sistemik. Kecuali terhadap kemungkinan reaksi-
reaksi yang bersifat dasar; pengaruh yang merugikan, baik
jangka pendek at4upun jangka panjang terhadap pemberian
ekstrak-ekstrak alergenik pada anak-anak belum diketahui.
Current status of allergen immunotherapy. Lancet I:259, 1989.
Eggleston P: Imnunotherapy for allergic respiratory disease. Pediatr Clin
Nonh Am 15:l 103. 1S88.
Frew A: lnjection imrnunotherapy. Br Med J 307:919. 1993.
Ilioporilis O. Proud D, Adkinson NFJr, et al: Effects of immunotherapy on the
early, late. and rechallenge nasal reaction to provocation with allergen:
Changes in inflammatory mediators and cells. J Allergy Clin lmmunol
87.85-5. 1991.
Tinkehnan DG, Reed CE, Nelson HS, Offord KP: Aerosol beclomethasone di-
propionate compared with theophylline as primary treatment of chronic,
mild to moderately severe asthma in children. Pediatrics 92:64,1993.
I Bns 136
Rhinitis Alergika
Rhinitis alergika musiman, pollinosis musiman, dan de-
mam rumput semuanya menggambarkan kompleks gejala yang
terlihat pada anak yang telah menjadi tersensitisasi tdrhadap te-
pungsari pohoir-pohonan, rumput-rumputan dan. tembakau
yang dibawa angin. Perkiraan menunjukkhn. bahwa,542 anat
pada contoh yang tidak terseleksi mem-enuhi kriteria diagnos-
tik. Prevalensi bertambah menurut umur;.demam rumput rag-
weed jarang diamati sebelum umur 4-5 tahun.
Pada rhinitis alergi yang berlangsung sepanjang tahun
penderita menunjukkan gejala-gejala sepanjang tahun. Agen-
agen penyebab, bila agen tersebut dapat dikenali, biasanya
Rhinitis Alergika 773
alergen yang, kurang lebih, padanya penderita terpapar terus
menerus; meskipun paparan mungkin bervariasi selama tahun
tersebut. Alergen hirupan di dalam rumah adalah yang paling
sering terlibat. Alergen ini adalah komponen-komponen debu
rumah, bulu, alergen atau ketombe hewan peliharaan rumah,
serta spora jamur. Kadang-kadang pada penderita, makanan
rnenyebabkan gejala rhinitis alergika. Beberapa penderita
mungkin mampu menelan makanan tertentu dengan bebas,
kecuali selama musim tepungsari; jika penelanan makanan
tersebut menyebabkan gejala-gejala hidung memburuk, prog-
nosisnya tidak baik. Pemantauan anak dengan rhinitis alergika
usia 8-11 tahun selanjutnya mengungkapkan, bahwa hanya
107o bebas gejala; asma atau mengi terjadi pada 19Vo .
PATOFISIOLOGI. Tepungsari yang dihirup, spora jamur"
dan antigen hewan atau tungau diendapkan pada mukosa hi-
dung. Aiergen yang larut dalam air berdifusi ke dalam epitel,
dan pada individu yang berkecenderungan atopik secara gene-
tik, memulai produksi imunoglobulin lokal (Ig) E. Pelepasan
mediator sel mast yang dirangsang-IgE, pembentukan media-
tor-mediator sel mast yang baru, dan selanjutnya, penarikan
neutrofil, eosinofil, basofil serta limfosit bertanggung jawab
atas terjadinya reaksi awal dan reaksi fase lambat terhadap
alergen hirupan. Reaksi ini menghasilkan mukus, edema, ra-
dang, gatal dan vasodilatasi. Peradangan yang iambat dapat
turut serta menyebabkan hiperresponsivitas hidung terhadap
rangsangan nonspesifik, suatu pengaruh persiapan.
DIAGNOSIS. Gejala-gejala rhinitis alergika adalah bersin,
yang seringkali paroksismal; rhinorrhea, yang seringkali ber-
air dan banyak; penyumbatan hidung; dan gatalnya: hidung,
palatum. faring, serta telinga. Mata yang gatal dan kemerahan,
serta keluarnya air mata dapat juga terjadi, sehingga menye-
babkan rasa yang sangat tidak enak.
Penderita rhinitis alergika yang khas, datang dengan pe-
nyumbatan hidung bilateral akibat dari edema basah membran
mukosa. Seringkali, mukosa yang berlebihan ditumpuk pada
dasar hidung. Membran mukosa berwarna kebiruan dan agak
pucat, serta terdapat cairan hidung bersifat mukoid yang jer-
nih. Anak sering mempunyai perangai yang disebabkan oleh
gatalnya hidung atau upaya untuk memperbaiki jalan nafas.
Anak mengeritkan hidung (hidung kelinci) dan mungkin
menggosoknya dengan cara yang khas (salam alergi). Meng-
gosok ke arah atas dapat menimbulkan lipatan horisontal pada
sambungan ujung bulatan hidung dan jembatan yang lebih
kaku. Lingkaran gelap di bawah mata dihubungkan dengan sta-
sis vena akibat dari gangguan aliran darah yang disebabkan oleh
membran mukosa hidung yang edema. Umumnya didapati
pernafasan mulut. Demam tidak biasa ditemui, kecuali bila rhini-
tis alergika berkornplikasi dengan sinusitis atau otitis media.
Diagnosis rhinitis alergika diperkuat dengan penemuan
eosinofil yang mencolok pada pulasan yang dibuat dari sekret
hidung. Pulasan hidung paling baik dipersiapkan dengan me-
nyuruh anak untuk slsi (bhs. Jawa, artinya: 'mengeluarkan in-
gus') pada kertas lilin; kemudian contoh mukosa dipindahkan
ke lempeng gelas dan dicat secara selektif untuk eosinofil.
Sering dijumpai riwayat perseorangan ataupun keluarga de-
ngan eksim atau asma.
DIAGNOSIS BANDING. Rhinitis nonalergik eosinofilik ter-
jadi kebanyakan pada orang dewasa. Gejala- gejalanya berta-
han lama; membran mukosa yang pucat, dan mungkin disertai
774 BAGIAN XV I Gangguan Alergi

polip hidung atau penyakit sinus. Eosinofil ditemukan pada yang terlibat dapat teriihat pada roentgenogram, kadang-ka-
pulasan hidung, tetapi kadar IgE serum normal dan uji alergi dang dengan permukaan cairan. Sinus-sinus seringkali tampak
kulit biasanya negatif. Mastositosis nasal primer, timbulnya abnormal pada roentgenografi; tidak hanya pada anak-anak
paling sering pada masa dewasa, datang dengan penyumbatan dengan rhinitis alergika, tetapi juga pada mereka yang terin-
hidung yang terus-menerus dan rhinorrhea. Sel mast ditemu- feksi virus saluran pernapasan atas dan pada seluruh anak-
kan pada pulasan hidung, dan uji alergi kulit negatif. Rhinitis anak yang tidak menunjukkan gejala, sehingga pemeriksaan
neutrofilik (menular) terjadi selama tahun-tahun awal masa demikian harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Infeksi si-
kanak-kanak ketika rhinitis alergika tidak lazim; terdapat ke- nus dapat mempersulit rhinitis alergika; biasanya gejala-
luhan rhinorrhea kronis dan penyumbatan hidung, kebanyakan gejalanya adalah batuk malam hari, napas yang berbau busuk,
selama cuaca dingin. Sekresi hidung biasanya mukopurulen, serta cairan (kotoran) mukopurulen hidung dan faring yang
dan pulasan hidung menunjukkan neutrofil, bakteri dan puing- menetap. Nyeri kepala dan nyeri muka serta pembengkakan
puing (debris). Sering dijumpai kotoran faring posterior. Pe- merupakan gejala sinusitis yang menonjol pada anak yang le-
meriksaan radiografis sinus maksilaris atau scan tomografi ter- bih tua.
komputerisasi (CT scan\ dapat menunjukkan bukti adanya PENG0BATAN. Pengobatan rhinitis alergika musiman
sinusitis. Keadaan ini tampaknya akibat dari penyakit virus ataupun yang terus-menerus adalah menghindari pemaparan
pernapasan berulang yang dipersulit dengan infeksi bakteri; te- terhadap alergen dan iritan yang dicurigai, imunoterapi untuk
tapi kemungkinan penyakit yang mendasari, seperti: defisiensi mereka yang tidak dapat menghindari alergen hirupan, dan
antilodi humoral, diskinesia siliare, atau kistik fibrosis harus lerapi obat.
dipikirkan. Rhinitis v as omoto r menggambarkan suatu ganggu- Penghindaran. Tindakan untuk menghindari pemaparan
an yang sangat kurang dimengerti; diduga akibat dari ketidak- terhadap tepungsari musiman adalah sukar atau tidak praktis,
seimbangan sistem pengendalian saraf autonom terhadap vas- tetapi banyak yang dapat dilakukan untuk melenyapkan pema-
kularisasi mukosa dan kelenjar mukosa, di mana gejala- paran terhadap faktor hirupan dalam rumah seperti debu ru-
gejalanya memberi kesan rhinitis alergika hamun penyebab mah, ketombe, dan jamur. Pengendalian debu rumah, dengan
alerginya tidak dapat diketahui. Penyumbatan hidung adalah perhatian khusus pada tempat tidur anak, sering memperbaiki
gejala yang menonjol, dengan rasa gatal, bersin dan rhinonhea gejala-gejala pada anak yang alergi-debu. Pelgnyapan paparan
yang minimal. Penyumbatan diperberat oleh perubahan ling- terhadap ketombe dan bulu mutlak pada anak dengan rhinitis
kungan, seperti: suhu atau kelembaban dan olehpaparan terha- alergika yang terus-menerus, bila faktor-faktor ini turut me-
dap iritan seperti asap tembakau. Penderita tidak mempunyai nimbulkan gejala. Untuk anak yang sensitif terhadap jamur
eosinofil pada sekret hidungnya dalam rumah, penghindaran ruang. bawah tanah yang lembab
Penyebab lain penyumbatan hidung adalah atresia koana dan langkah-langkah untuk mencegah pertumbuhan jamur da-
unilateral pada bayi yang mempunyai cairan (kotoran) hidung lam rumah secara berkala adalah bermanfaat. Langkah-lang-
unilateral, deviasi sekat, hipertrofi adenoid, ensefalokel dan kah ini melibatkan: alat pengurang kelembaban udara (dehu-
poliposis hidung. Poliposis hidung terjadi pada 20Vo anak de- midifier), alat pengatur suhu udara (air conditioner,) d,engan
ngan kistik fibrosis. Kurang dari 0,5Vo penderita yang menga- filter-filter yang efisien, dan alal pembersih-udara, juga jenis
lami alergi khas mempunyai polip hidung akibat rhinitis presipitator (alat pengendap) elektronik ataupun presipitator
alergrka. Poliposis hidung terjadi pada diskinesia siliare (sin- yang mengandung filter udara dengan partikel-partikel yang
drom silia tidak bergerak, Bab 364) dan pada defisiensi imu- berefisiensi-tinggi. Larutan Zephiran Klorida 1:750 efektif da-
nologis. Sindrom polip hidung, asma dan intoleransi aspirin lam mengendalikan pertumbuhan jamur. Pada daerah yang da-
dikenal sebagai trias asma. Cairan (kotoran) hidung berbau pat ditutup, seperti ruang bawah tanah yang lembab, penguap-
busuk, purulen unilateral, atau purulen bercarnpur darah pada an paraformaldehid (25-50 gr, tergantung pada ukuran daerah
anak memberi kesan benda asing. Kotoran berdarah terus- yang akan diobati), dari beberapa wadah gelas yang rerbuka
menerus selalu memberi kesan keganasan; Laki-laki pada juga sering efektif dalam menghambat pertumbuhan jamur.
masa kanak-kanak akhir atdu awal remaja dengan penyum- Pada anak-anak dengan rhinorrhea dan penyumbatan hidung
batan hidung disertai epistaksis memberi kesan fibroma naso- yang terus-menerus, pelenyapan susu, telur atau gandum dari
fnringeal benigna, jugu dikenal sebagai angiofibroma. diet jarang mernbantu kecuali bila uji alergi kulit atau uji in
Penyumbatan hidung terjadi pada hipotiroidisme. Remaja da- vitro telah memperkuat adanya alergi makanan.
pat menderita karena rhinitis kehamilan. Cairan (kotoran) Imunoterapi dibahas pada Bab 135.2.
hidung jernih, banyak akan memberi kesan rhinorrhea cairan Terapi Obat. Obat yang cocok biasanya melegakan gejala-
serebrospinalls, yang dapat diperkuat melalui pengukuran ka- gejala rhinitis alergika. Antihistamin berguna, terutama pada
dar glukosa cairan tersebut. Penggunaan.tetes atau semprot va- pengobatan rhinitis alergika musiman (Bab 135.1). Mungkin
sokonstriktor hidung yang berlebihan dapat menimbulkan perlu menambah dosis melebihi yang secara rutin dianjurkan
rhinitis medikamentosa, di mana penyumbatan hidung dapat sampai penyembuhan gejala atau efek samping timbul.
menjadi berat. Penyalahgunaan kokain yang kronis dapat me- " Hidung gatal, bersin dan rhinorrhea biasanya terkendali de-
nimbulkan rhinitis dengan atau tanpa infeksi sekunder atau ngan baik melalui terapi antihistamin, dan penyumbatan
perforasi sekat hidung. Penyebab tambahan yang lebih jarang, hidung agak sedikit dilegakan. Efek samping utama yang
yang gejalanya menyerupai-rhinitis adalah: sifilis, difteri, merugikan dari terapi antihistamin adalah mengantuk, yang
granulomatosis Wegener, sarkoidosis, dan berbagai keganasan. biasanya berkurang pada pemakaian terus-menerus. Antihista-
Pembengkakan membran mukosa sinus seringkali terjadi min nonsedatif (astemizol, loratadin, terfenadin) jika me-
pada rhinitis alergika di masa kanak-kanak dan sinus-sinus mungkinkan harus digunakan, karena terdapat bukti bahwa
 137 .
antihistamin generasi pertama sering menyebabkan gangguan
fungsi, juga pada penderita yang tidak menyadari keadaan
mengantuknya.
Jika penyumbatan hidung sangat mengganggu' dekonges-
tan seperti pseudoefedrin atau fenilpropanolamin dapat diberi-
kan tersendiri atau bersama dengan antihistamin' Tetes atau
semprot hidung yang mengandung obat-obat simpatomimetik
harus dihindari, kecuali untuk penggunaan jangka pendek;
penggunaan terus-menerus dapat menyebabkan penyumbatan
hidung yang berat (secara progresif), karena rebound vaso-
dilatasi. Pengobatan komplikasi kedua ini memerlukan peng-
hentian total terhadap penggunaan obat tetes hidung dan meng-
gantinya dengan tetes hidung larutan garam fisiologis.
Larutan kromolin hidung (4Vo) betguna baik pada rhinitis
alelgika musiman atau yang terus-menerus. Pada anak dengan
demam rumput, penggunaan semprot hidung terbaik dimulai
sebelum musim tepungsari. Dosis bervariasi dari satu sampai
dua semprot pada setiap lubang hidung tiga sampai enam kali
sehari. Seperti pada bubuk, larutan kromolin hidung digunakan
untuk profilaksis (Bab 135.1).
Sejauh ini pengobatan rhinitis alergika yang paling efektif
adalah penggunaan kortikosteroid topikal. Beklometason
(Vancenase atau Beconase), budesonid (Rhinocort), flunisolid
(Nasalide), atau flutikason (Flonase) harus digunakan pada
anak yang gejala hidungnya resisten terhadap terapi antihis-
tamin-dekongestan. Dosis awal biasanya satu sampai dua sem-
prot pada setiap lubang hidung dua atau tiga kali sehari
(buoesonid, 2 semprot untuk setiap lubang hidung dua kali se-
hari; flutikason, 2 semprot untuk setiap lubang hidung setiap
hari). Sesudah 3-4 hari, bila gejala membaik, dosis dan fre-
kuensi penggunaan dikurangi sampai dosis efektif minimal'
satu atau dua semprot sekali atau duakali sehari, dicapai, dan
diteruskan sebagai terapi rumat. Kadang-kadang, penggunaan
tetes mata kortikosteroid diperlukan pada anak dengan demam
rumput dan terutama dengan gejala-gejala mata yang berat'
Pengobatan dengan tetes mata trometamin lodoksamida (Alo-
'nide)0,17o empat kali sehari adalah lebih aman dan sering
ef'ektif dalam mencegah gejala konjungtivitis .alergika. Pengo-
batan konjungtivitis alergika dengan tetes mata levokabastin
hidroklorida 0,05Vo empat kali sehari juga efektif, tetapi anti-
histamin Hr ini tidak dianjurkan untuk digunakan pada anak
yang usianya kurang dari 12 tahun. Komplikasi steroid topikal
hidung adalah rasa terbakar'lokal, iritasi, dan epistaksis. Tidak
dqumpai penyerapan sistemik, dan kandidosis hidung atau
faring serta atrofi mukosa tidak menjadi masalah.
Untuk anak yang menderita karena rhinitis neutrofilik (in-
feksius) dengan atau tanpa sinusitis, pemberian antibiotik
spektrum luas selama 2 minggu (seperti amoksisilin) seringkali
efektif. Irigasi hidung dengan larutan garam yang hangat
menggunakan tabung semprit atau dengan adaptasi dari alat
Water Pik (1 sendok teh garam dalam air hangat sampai reser-
voir penuh) membantu mengurangi gejala-gejala pada penderi-
ta dengan rhinitis nonalergik kronis.
Abelson MB, George MA, Garofalo C: Differential diagnosis of ocular aller-
gic disorders. Ann Allergy'79:95, 1993.
Fahy GT, Easty DL, Collum LM, et al: Randomised double-masked trial of lo-
doxamide and sodium cromoglycate in allergic eye disease: A multicentre
study. Eur J Ophthalmol 2:144, 1992.
Kaliner M. Lemanske R: Rhinitis and asthma. IAMA268:2807' 1992.
Asma 775
Linna O, Kokkonen J, Lukin M: A l0-year prognosis for childhood allergic
rhinitis. Acta Paediatr 81 :100, I 992.
Meltzer EO, Zeiger RS, Schatz M, et al: Chronic rhinitis in infants and chil-
dren: Etiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Pediatr Clin
Nonh Am 30:847. 1983.
Simons FE: Allergic rhinitis: Recent advances. Pediatr Clin North Am
35:1053.1988
I Bee I37
Asma
Asma merupakan penyebab utama penyakit kronis pada
masa kanak-kanak, menyebabkan kehilangan hari-hari sekolah'
yang berarti, karena penyakit kronis. Asma merupakan diag-
nosis masuk yang paling sering di rumah sakit anak dan ber-
akibat kehilangan 5-7 hari sekolah secara nasional/tahun/anak.
Sebanyak 10-1 SVo anak laki-lak i dan 1 - 10Vo anak wan i ta dapat
menderita asma pada suatu saat selama masa kanak-kanak.
Sebelum pubertas sekitar dua kali anak laki-laki yang lebih
banyak terkena daripada anak wanita; setelah itu insidens
menurut jenis kelamin sama. Asma dapat menyebabkan gang-
guan psikososial pada keluarga. Namun dengan pengobatan
yang tepat, pengendalian gejala yang memuaskan hampir sela-
lu dimungkinkan. Tidak ada definisi asma yang diterima seca-
ra universal; asma dapat dipandang sebagai penyakit paru
obstruktif, difus dengan (l) hiperreaktivitas jalan napas terha-
dap berbagai rangsangan dan (2) tingginya tingkat reversibili-
tas proses obstruktif, yang dapat terjadi secara spontan atau
sebagai akibat pengobatan. Juga dikenal sebagai penyakit ja-
lan napas reaktif, kompleks asma mungkin mencakup bron-
kitis mengi, mengi akibat virus, dan asma terkait atopik. Di
samping bronkokonstriksi, radang merupakan faktor patofisio-
logi yang penting; ia melibatkan eosinofil, monosit dan me-
diator imun dan telah menimbulkan tanda alternatif bron-kitis
e o s inofilik de s kuamas i kroni s.
Baik jalan napas besar (>.2 mm) maupun kecil (<2 mm)
dapat terlibat pada berbagai tingkat. Iritabilitas atau hiper-
reaktivitas jalan napas, walaupun tidak terbatas pada penderita
asma, tampak merupakan bagian intrinsik penyakit dan pada
beberapa tingkat ada pada hampir semua subjek asma. Hiper-
responsivitas ini menampakkan dirinya sebagai bronkokon-
triksi pasca-olahraga; pada pemaparan alamiah terhadap bau
yang kuat atau gas iritan seperti sulfur dioksida, asap temba-
kau, atau air dingin; pada pemaparan secara sengaja di labora-
torium terhadap hirupan histamin atau agen parasimpatomi-
metis seperti metakolin (Mecholyl). Iritabilitas jalan napas
yang diperkuat ini merupakan indikator asma objektif yang
sensitif dan timbul pada beberapa tingkat ketika penderita ti-
dak bergejala, bebas dari tanda-tanda fisik abnormal, dan
mampu memberikan hasil normal pada spirometri. Hiper-
reaktivitas jalan napas berkaitan dengan keparahan penyakit
secara keseluruhan. Hiperreaktivitas ini bervariasi dari pende-
rita ke penderita tetapi biasanya relatif stabil selama beberapa
waktu pada penderita yang sama, kecuali pada fluktuasi se-
 776 BAGIAN XV I
mentara; kenaikan reaktivitas terjadi selama infeksi virus per-
napasan, pasca-pemaparan terhadap polusi udara dan terhadap
alergen atau terhadap bahan kimia pekerjaan pada individu
yang tersensitisasi, dan pasca-pernberian antagonis reseptor-8.
Penurunan akut terhadap iritabilitas jalan napas menyertai
pemberian agonis reseptor-B, teofilin, dan antikolinergik, dan
penurunan iritabilitas menyertai pemberian yang menahun
akan: klomolin, nedokromil, atau kortikosteroid yang sistemik
ataupun yang dihirup.
Data pada pewarisan asma adalah paling cocok dengan de-
terminan poligenik atau multifaktorial. Anak dengan satu
orangtua yang terkena mempunyai risiko menderita asma seki-
tar 25Vo; risiko bertambah menjadi sektar 50Vo jika kedua
orangtua asmatis. Namun, asma tidak secara universal ada
pada kembar monozigot. Labilitas bronkokonstriksi pada olah-
raga serasi pada kembar identik, tetapi tidak pada kembar
dizigot. Labilitas bronkial dalam responsnya terhadap uji olah-
ragajuga telah diperagakan pada anggota keluarga anak asma-
tis yang sehat. Kecenderungan genetik bersama dengan faktor
lingkungan dapat menjelaskan kebanyakan kasus asma masa
kanak-kanak.
EPIDEMIOLOGI. Asma dapat tinbul pada segala umur;30Vo
penderita bergejala pada umur 1 tahun, sedang 80-90% anak
asma mempunyai gcjala pertamanya sebelum umur 4-5 tahun.
Perjalanan dan keparahan asma sukar diramal. Sebagian besar
anak yang terkena kadang-kadang hanya mendapat serangan
ringan sampai sedang, relatif mudah ditangani. Sebagian kecil
mengalami asma berat yang berlarut:larut, biasanya lebih ba-
nyak yang terus-menerus daripada yang musiman: menjadi-
kannya tidak mampu dan mengganggu. kehadirannya di epitel serta sel radang. Berbagai rangsangan
sekolah, aktivitas bermain, dan fungsi dari hari-ke-hari. Hu-
bungan antara umur timbulnya asma dan prognosanya tidak
pasti; anak-anak yang paling berat terkena mulai timbul mengi
. selama tahun pertama kehidupan dan mempunyai riwayat ke-
Iuar_qa asma serta penyakit alergi lain (terutama dermatitis
atopik). Anak-anak ini dapat rnengalami pertumbuhan yang
lambat, yang tidak terkait dengan pemberian kortikosteroid,
deformitas dada akibat hiperinflasi kronis, dan keiainan uji
fungsi paru yang menetap.
Prognosis untuk anak muda asma biasanya baik. Sebagian
penyembuhan akhir tergantung pada pertumbuhan diameter
potongan-melintang jalan napas. penelitian longitudinal me-
nunjukkan bahwa sekiar 50% dari semua anak asma sebe-
narnya bebas gejala dalam 10-20 tahun, tetapi sering terjadi
kekambuhan pada masa kanak-kanak. pada anak yang mende-
rita asma ringan yang timbul antara umur 2 tahun hingga pu_
bertas, angka kesembuhan sekitar 50Vo, dan hanya 5Vo ying
mengalami penyakit berat. Sebaliknya, anak dengan asma be,
rat, yang ditandai dengan penyakit kronis tergantung_steroid
dengan riwayat inap di rumah sakit yang sering, jarang mem-
baik; dan sekitar 95Vo menjadi orang dewasa asmatis. Belum
diketahui apakah hiperiritabilitas jalan napas mereka pernah
menghilang; respons abnormal terhadap hirupan metakolin
pada penderita yang dulunya asma ditemukan selama 20 tahun
sesudah gejala- gejala telah berkurang.
Baik prevalensi maupun mortalitas asma meningkat selama
2 dekade tcrakhir. Penyebab kenaikan prevalensi ini tidak di_
ketahui, tetapi beberapa faktor yang dihubungkan dengan tim_
bulnya asma ataupun kenaikan mortalitas telah diketahui.
Gangguan Alergi
Faktor-faktor risiko timbulnya asma adalah kemiskinan,. ras
kulit hitam, umur ibu kurang dari 20 tahun pada.saar mela_
hirkan, berat badan kurang dari 2.500 gram, ibu merokok (le-
bih dari setengah bungkus sehari), ukuran rumah kecil (<g
kamar), ukuran keluarga besar(> enam anggota), dan paparan
alergen rnasa bayi kuat (lebih dari l0 pg alergen tungau debu
rumah Der p I per gram debu rumah yang dikumpulkan). Fak_
tor risiko tambahan dapat meliputi seringnya infeksi pernapas_
an pada awal masa kanak-kanak dan kurang optimalnya
perawatan oleh orangtua. Sensitisasi terhadap alergen hirupan
dapat terjadi pada masa bayi, tetapi sensitisasi semakin ber-
tambah sering setelah umur 2 tahun dan dapat ditunjukkan
dari banyaknya anak setelah usia 4 tahun yang perlu mengun_
jungi kamar gawat darurat karena mengi. Faktor risiko kema_
tian asma adalah meremehkan asma berat, menunda pelaksa_
naan pengobatan yang tepat, kurangnya penggunaan bronko_
dilator dan kortikosteroid, ras kulit hitam, tidak setia pada na_
sihat untuk penanganan, disfungsi dan stres psikososial yang
dapat mengganggu kesetiaan atau tanggapan terhadap bertam_
bahnya penyumbatan jalan napas, sedasi, serta pemaparan ber_
lebihan terhadap alergen. Pengobatan gawat darurat atau raWat
inap di rumah sakit, karena asma, yang baru saja dilalui me-
nambah risiko kematian asma. Penderita yang menjadi sasaran
penyumbatan jalan napas berat, mendadak, dan mereka yang
menderita asma kronis tergantung-steroid adalah yang teru_
tama berrisiko tinggi untuk asma yang mematikan.
PATOFISIOLOGI. Manifestasi penyumbaran jalan napas
pada asma disebabkan oleh bronkokonstriksi, hipersekresi
mukus, edema mukosa, infiltrasi seluler, dan deskuamasi sel
alergi dan rang_
sangan nonspesifik, akan adanya jalan napas yang hiper_
reaktif, mencetuskan respons bronkokonstriksi dan radang.
Rangsangan ini meliputi alergen yang dihirup (tungau debu,
tepungsari, sari kedelai, protein minyakjarak), protein sayuran
lainnya, infeksi virus, asap rokok, polutan udara, bau busuk,
obat-obatan (agen anti-radang nonsteroid, antagonis reseptor_
p, metabisulfit), udara dingin dan olahraga.
Patologi asma berat adalah bronkokonstriksi, hipertrofi
otot polos bronkus, hipertrofi kelenjar mukosa, edema mu_
kosa, infiltrasi sel radang (eosinofil, neutrofil, basofil, makro_
fag) dan deskuamasi. Tanda-tanda patognomonis adalah kr.is_
tal Charcot-Leyden (lisofosfolipase membran eosinofil), spiral
Cursch-mann (silinder mukosa bronkial), dan benda_benda
Creola (sel epitel terkelupas).
Mediator yang baru disintesis dan disimpan dilepaskan
dari sel mast mukosa lokal pasca-rangsangan nonspesifik atau
pengikatan alergen terhadap imunoglobulin (Ig) E terkait_sel
mast spesifik. Mediaror seperti histamin, leukotrien C4, D4
dan E" serta faktor pengaktif trombosit mencetuskan bronko_
kontriksi, edema mukosa dan respons imun (lihat Bab 133).
Respons imun awal menimbulkan bronkokonstriksi, dapat di_
obati dengan agonis reseptor-p2, dan dapat dicegah d"ngun
agen penstabil-sel mast (kromolin atau nedokromil). Respons
imun lambat terjadi 6-8 jam kemudian menghasilkan keadaan
hiper-responsif jalan napas berkelanjutan dengan infiltrasi
eosinofil dan neutrofil, dapat diobati dan dicegah dengan ste-
roid, dan dapat dicegah dengan kromolin atau nedokromil.
Penyumbatan paling berat adalah selama ekspirasi karena
jalan napas intratoraks biasanya menladi lebih kecil
selama
 137 |
Mediator Kimia
Penyumbatan jalan napas
Ventilasi Hiperinllasi
Tidak Seragam
I konstriktor neural diperantarai oleh bagian kolinergik sistern
I i
Atelektasis + Ketidakseim- Kelenturan
t bangan venlilasi berkurang
dan Perfusi
I
I \
Keria pernapasan
Surfaktan Hipoventilasi
betkurang alveoler bertambah
1
Vasokonstriksi
pulmonal
Gambar 137-1. Patofisiologi asma (Po. = tekanan oksigen parsial; Pro- = te-
kanan karbondioksida parsial) (Dimodifikasi dari Siegel SC: Bron-chial
Astlima, Dalan: Kelley VC [ed]: Practice of Pediatrics. Bab 74, Vol 2- Hager-
stown, MD, Harper & Row 1987.)
ekspirasi. Walaupun penyumbatan jalan napas difus, penyum-
batan ini tidak seragam semua di seluruh paru. Atelektasis seg-
mental atau subsegmental dapat terjadi, memperburuk keti-
dakseimbangan ventilasi dan perfusi (Gb. 137-1). Hiperinflasi
menyebabkan penurunan kelenturan, dengan akibat kerja per-
napasan bertambah. Kenaikan tekanan transpulmoner, yang
diperlukan untuk ekspirasi melalui jalan napas yang tersumbat,
dapat menyebabkan penyempitan lebih lanjut, atau penutupan
dini (prematur) beberapa jalan napas total selama ekspirasi, de-
ngan demikian menaikkan ridiko pneumotoraks. Kenaikan te-
kanan intratoraks dapat mengganggu aliran balik vena dan
mengurangi curah jantung, yani kemungkinan tampak sebagai
pulsus paradoksus.
Ketidakseimbangan ventilasi dengan perfusi, hipoventilasi
alveoler, dan bertambahnya kerja pernapasan menyebabkan
perubahan pada gas-gas darah (lihat Gb. 137-1). Hiperventilasi
beberapa daerah paru pada mulanya mengkompensasi tekanan
karbondioksida yang lebih.tinggi dalam darah yang memper-
fusi daerah yang terventilasi jelek. Namun, hiperventilasi ini ti-
dak dapat mengkompensasi hipoksemia saat bernapas dengan
udara kamar karena ketidakmampuan penderita menaikkan te-
kanan oksigen dan'saturasi oksihemoglobin parsial. Progresivi-
tas penyumbatan jalan napas lebih lanjut menyebabkan
hipoventilasi alveoler yang lebih banyak, dan hiperkapnea da-
pat terjadi mendadak. Hipoksia mengganggu perubahan asam
laktat menjadi karbondioksida dan air, menimbulkan asidosis
iiretabolik. Hiperkapnia menaikkan asam karbonat, yang berdi=
sosiasi menjadi ion hidrogen dan ion bikarbonat, menimbulkan
asidosis respiratorik.
Hipoksia dan asidosis dapat menyebabkan vasokonstriksi
pulmonal, tetapi kor pulmonal akibat dari hipertensi pulmonal
yang bertahan bukan merupakan komplikasi asma yang lazim.
Hipoksia dan vasokonstriksi dapat mencederai sel alveoier tipe
II, mengurangi produksi surfaktan, yang normalnya menstabil-
Asma 777
kan alveoli. Dengan demikian proses ini dapat memperburuk
kecenderungan ke arah atelektasis.
ET|OLOGI. Asma merupakan gangguan kompleks yang
melibatkan faktor autonom, imunologis, infeksi, endokrin dan
psikologis dalam berbagai tingkat pada berbagai individu. Pe-
ngendalian diameterjalan napas dapat dipandang sebagai sua-
tu keseimbangan gaya neural dan humoral. Aktivitas bronko-
saraf otonom. Ujung sensoris vagus pada epitel jalan napas,
disebut reseptor batuk atau iritan, tergantung pada lokasinya,
mencetuskan refleks arkus cabang aferens. yang pada ujung
eferens merangsang kontraksi otot polos bronkus. Neurotrans-
misi peptida intestinal vasoaktif (PIV) memulai relaksasi otot
polos bronkus. PIV mungkin merupakan suatu neuropeptida
dominan yang dilibatkan pada pemeliharaan terbukanya jalan
napas. Faktor humoral membantu bronkodilatasi termasuk
katekolamin endogen yang bekerja pada reseptor adrenergik-p
menghasilkan relaksasi otot polos bronkus. Bila substansi hu-.
moral lokal seperti hittamin dan leukotrien dilepaskan melalui
reaksi yang diperantarai proses imunologis, mereka mengha-
silkan bronkokonstriksi, dengan cara bekerja langsung pada
otot polos atau dengan rangsangan reseptor sensoris vagus.
Adenosin yang dihasilkan setempat, yang melekat pada resep-
tor spesifik dapat turut menyebabkan bronkokonstriksi. Metil-
santin merupakan antagonis adenosin secara kompetitif.
Asma dapat disebabkan oleh kelainan fungsi reseptor
adenilat siklase adrenergik-p, dengan penurunan respons adre-
nergik. Laporan penurunan jumlah reseptor adrenergik-B pada
leukosit penderita asma dapat memberi dasar struktural hipo-
responsivitas terhadap agonis-B. Cara lain, bertambahnya ak-
tivitas kolinergik pada jalan napas diusulkan sebagai defek
pada asma, kemungkinan diakibatkan oleh beberapa kelainan
pada reseptor iritan, baik instrinsik ataupun didapat; yang
pada penderita asma agaknya mempunyai niiai ambang yang
rendah dalam responsnya terhadap rangsangan, daripada indi-
vidu normal. Tidak ada teori yang cocok dengan semua data.
Pada penderita-penderita perseorangan biasanya sejumlah fak-
tor turut membantu aktivitas proses asmatis pada berbagai
tingkat.
Fahor-faktor lmunologis. Pada beberapa penderita yang di-
sebut asma ekstrinsik atau alergik, eksaserbasi terjadi setelah
pemaparan terhadap faktor lingkungan seperti debu rumah, te-
pungsari, dan ketombe. Seringkali, tapi tidak selalu, kadar IgE
total maupun IgE spesifik penderita seperti ini meningkat ter-
hadap antigen yang terlibat. Pada penderita lainnya dengan
asma yang serupa secara klinik, tidak ada bukti keterlibatan
IgE; uji kulit negatif dan kadar IgE rendah. Bentuk asma ini,
yang ditemukan paling sering pada usia 2 tahun pertama dan
pada orang dewasa (asma yang timbul lambat), disebut in-
strinsik. Perbedaan antara asma instrinsik dan ekstrinsik
mungkin pada hal buatan (artifisial), karena dasar imun pada
jejas mukosa akibat-mediator pada kedua kelompok tersebut
serupa. Asma ekstrinsik mungkin dihubungkan dengan lebih
mudahnya mengenali rangsang pelepasan mediator daripada
asma instrinsik. Penderita asma dari semua umur biasanya
mempunyai kadar serum IgE, yang meningkat, pada kebanyak-
an penderita memberi kesan komponen alergik-ekstrinsik.
Walaupun kenaikan kadar IgE dapat karena atopi. rangsangan
non-spesifik kronis, yaitu reaksi imun fase lambat akibar
778 BAGIAN XV f
alergen pada sel mast menciptakan hiperreaktivitas jalan napas
non-spesifik yang lama, yang dapat menghasilkan bronko-
spasme tanpa adanya faktor ekstrinsik yang dapat diketahui.
Agen virus adalah pemicu infeksi asma yang paling pen-
ting. Pada umur muda (awal) virus sinsisial respiratorik (respi-
"qtory syncytial virus = RSl, dan virus parainfluenzae adalah
yang paling sering terlibat; pada anak yang lebih tua rhinovirus
juga terlibat. Infeksi virus influenzae diduga berperan penting
pada umur yang semakin tua. Agen virus dapat bekerja mence-
tuskan asma melalui rangsangan reseptor aferens vagus dari
sistem kolinergik di jalan napas. Respons IgE terhadap RSV
dapat terjadi pada bayi dan anak dengan mengi akibat-RSV, te-
tapi tidak terjadi pada mereka yang penyakit RSV pernapasan-
nya tidak terkait dengan mengi. Mengi dengan infeksi RSV
dapat mengungkapkan kecenderungan terhadap asma.
Fakor Endokrin. Asma dapat lebih buruk dalam hubungan-
nya dengan kehamilan dan menstruasi, terutama premens-
truasi, atau dapat timbul pada saat wanita menopause. Asma
membaik pada beberapa anak saat pubertas. Hanya sedikit
yang diketahui tentang peran faktor endokrin pada etiologi dan
patogenesis asma. Tirotoksikosis menambah keparahan asma;
mekanismenya tidak diketahui.
Faktor-faktor Psikologis. Faktor emosi dapat memicu ge-
;:la-gejala pada beberapa anak dan dewasa yang berpenyakit
asma, tetapi "penyimpangan" emosional atau sifat-sifat perila-
ku yang dijumpai pada anak asma tidak lebih sering daripada
anak dengan penyakit cacat kronis yang lain. Sebaliknya, pe-
ngaruh penyakit kronis berat seperti asma pada pandangan
anaknya sendiri, pandangan orangtuanya padanya, atau kehi-
dupan pada umumnya, dapat merusak. Gangguan emosi dan
tingkah laku terkait lebih erat dengan pengendalian asma yang
buruk daripada keparahan serangan itu sendiri, karenanya, inter-
vensi medis yang ahli dapat mempunyai dampak yang penting.
MANIFESTASI KLlNlS. Timbulnya eksaserbasi asma dapat
secara akut atau diam-diam. Episode akut paling sering dise-
babkan oleh pemaparan terhadap iritan seperti udara dingin
dan gas (asap) beracun (rokok, cat basah) atau pemaparan ter-
hadap alergen atau bahan kimia sederhana, misalnya aspirin
atau sulfit. Bila penyumbatan jalan napas terjadi dengan cepat
dalam beberapa rnenit, sepertinya kebanyakan disebabkan oleh
spasme otot polos padajalan napas besar. Eksaserbasi diperce-
pat oleh infeksi virus pernapasan yang timbulnya lebih lambat,
dengan frekuensi dan keparahan batuk dan mengi yang sedikit
demi sedikit bertambah selama beberapa hari. Karena pembu-
kaan jalan napas mengurang pada malam hari, banyak anak
menderita asma akut pada saat ini. Tanda-tanda dan gejala-
gejala asma adalah batuk, yang kedengarannya lengket dan ba-
tuk yang nonproduktif'pada awal perjalanan serangan: mengi,
takipnea, dan dispnea dengan ekspirasi panjang serta menggu-
nakan otot-otot pernapasan tambahan; sianosis; hiper-inflasi
dada; takikardi dan pulsus paradoksus; yang mungkin dijumpai
pada berbagai tingkat, tergantung pada stadium dan keparahan
serangan. Dapat dijumpai batuk tanpa mengi, atau dijumpai
mengi tanpa batuk; juga dapat dijumpai takipnea tanpa mengi.
Manifestasinya akan bervariasi tergantung pada keparahan
eksaserbasi (Tabel 137-l ).
Bila penderita berada dalam distres pernapasan yang berat,
tanda-tanda utama asma, mengi, mungkin tidak mencolok; pa-
da penderita demikian, dapat terjadi gerakan udara yang cu-
Gangguan Alergi
kup untuk menimbulkan mengi hanya sesudah pengobatan
bronkodilator, yang memberikan sebagian kelegaan dari pe-
nyumbatan jalan napas. Napas yang pendek mungkin begitu
berat, sehingga anak mengalami kesukaran berjalan atau bah-
kan berbicara. Penderita dengan penyumbatan berat bersikap
duduk membungkuk, posisi duduk seperti tripod yang mem-
buatnya lebih mudah bernapas. Ekspirasi (khas) lebih sukar
karena penutupan prematur jalan napas ekspirasi, tetapi ba-
nyak anak yang mengeluhkan kesukaran dalam inspirasi juga.
Sering didapat nyeri abdomen terutama pada anak yang lebih
muda, dan agaknya karena penggunaan otot abdomen dan dia-
fragma yang berlebihan. Hati dan limpa mungkin dapat teraba
karena hiperinflasi paru. Sering dijumpai muntah dan dapat
disertai pengurangan gejala sementara.
Selama penyumbatan jalan napas yang berat, usaha yang
luar biasa untuk bernapas dapat dijumpai dan anak dapat ber-
keringat banyak; dapat terjadi demam ringan hanya karena
kerja pernapasan yang.berat, kelelahan mungkin menjadi be-.
rat. Di antara serangan-serangan yang buruk anak dapat bebas
gejala sama sekali dan tidak ditemui bukti adanya penyakit
paru pada pemeriksaan fisik. Deformitas dada seperti ton,q
merupakan tanda penyumbatan jalan napas asma berat yang
kronis dan terus menerus. Sulkus Harrison, depresi antero-
lateral toraks pada insersi diafragma, mungkin ditemui pada
anak dengan retraksi berat yang berulang. Jari tabuhjarang dr-
temukan pada asma yang tanpa komplikasi, walaupun pada
asma berat. Jari tabuh memberi kesan penyebab penyakit
penyumbatan paru kronis lainnya seperti kistik fibrosis.
DIAGNOSIS. Episode batuk berulang dan mengi, terurama
jika diperburuk atau dipicu oleh olahraga, infeksi virus atau
alergen hirupan, sangat memberi kesan asma. Namun asma
dapat juga menyebabkan batuk menetap pada anak tanpa ri-
wayat mengi karena kecepatan aliran udara tidak mencukupi
untuk menimbulkan mengi, penyumbatan jalan napas yang re-
latif ringan, atau pengasuh tidak mampu mengenali mengi.
Gejala-gejala yang buruk tersebut dapat dianggap berasal dari
"batuk alergi," "bronkitis alergika," "bronktis mengi" atau
"bronkitis kronis". Uji fungsi paru sebelum dan sesudah pem-
berian metakolin atau bronkodilator atau sebelum dan sesudah
olahraga dapat membantu menegakkan diagnosis asma. peme-
riksaan selama episode gejala yang berat dapat juga membantu
jika terjadi perbaikan pasca-terapi bronkodilator. Lagipula, bila
diobati dengan cara-cara yang spesifik untuk asma, dan anak
yang terkena menunjukkan perbaikan yang mencolok, memberi
kesan kuat bahwa batuk tersebut merupakan tanda asma.
Evaluasi laboratorium. Eosinofilia pada darah dan spurum
terjadi pada asma. Eosinofilia darah lebih dari 250-400 sell
mmr adalah biasa. Sputum penderita asma sangat kental, elas-
tis dan keputih-putihan. Cat biru metilen-eosin biasanya me-
nampakkan banyak eosinofil dan granula dari sel yang ter-
ganggu. Beberapa penyakit pada anak selain asma mungkin
menyebabkan eosinofilia dalam sputum. Biakan sputum biasa-
nya tidak membantu pada anak asma karena superinfeksi bak-
teri jarang dan biakan seringkali terkontaminasi dengan or-
ganisme orofaring. Protein serum dan kadar imunoglobulin
biasanya normal pada asma, kecuali bahwa kadar IgE mung-
kin bertambah.
Uji alergi kulit dan URAS (uji radioalergosorben) arau pe-
nentuan IgE spesifik secara in vitro lainnya, berguna dalam
 137 | Asma 779

TABEL 137-1. Perkiraan Keparahan Eksaserbasi Akut pada Anak Asma

Ta a/. jala Ringan $erlalg ts.erat

Angka aliran gkspirasi $rincak Diramalkan 709c-90%o atau garis Di iamal kanj 0 9-a -,:/ UVs atau €ari s Pitama'lkan::?50.7 tau $ariS ..;
{FEFR) ' r." i,,,
.

,
dasar (baseline) dasar dasar
Frekuensi DcrnaDasan Normal sampai 307o di atas rata- 307o:50Vo naik di atas rala-rata >507o nalk dialas rata-rata
rcta
Kctajaman pcrhatian Normal Normal Mungkin menurun
Dispnea Tidak:ada atau.iinganiiberbicara Sedang. berbicara kata demi kata Berat. berbicara hanya dalam
dengan kal i mat sempurna atau sebagian kalimat satu kala atau kata-kata pendek
Penggunaan otot lambahan Reriaksi interkostal dari tidak ada Retraksi interkostal sedang de- Retraksi. interkostal sedang, re-
''samf$M ,, ,'""'t' aganrretf.akai:trake.osternal,
penggunaan otot-oLot sterno- :'
traksi trakeostermal dengan
peJebaran cupin$-hidung sela*.
,,, id..o,q4stoideus,hipgrinfilasi ma inspirasi, hiperinflasi dada
dada
Warrra Baik Pucat Mungkin sianosis
Auskultasi,: , : :., Hanya mengi pada akhir ekspi- Mengi dan,ekspirasi S1ara, nbnas tidak leldeagar
: :::
..:.

* rasl
in;pirasi

Saturasi oksiAen (optl >957a 907o-95Vo 190'Xt - --.,:tt.tt' '.'.ttt' '

D
r t. d71 <35 <40 >40
a,r

*FIargo
saturusi oksigen harui tlisesuaikan nenurut ketinggion tempot. Angka ini menganggop buhwa penderita ada pada setinggi permukdan laut. Dari Prcvi'
,t i o nu I C t t nnil t tee o n Qua li t.,- I ntp rov e nt e nt : Practice param.erer: The ofiice management ofacute exacerbutiotL o.l asthmo in children. Pediatrics 93:l 19, 1991.

mengenali alergen lingkungan yang secara potensial penting
(Bab 134).
uji tctntangan inhalasi bronkus jarang sekali dilakukan un-
tuk menjajaki arti klinik keterlibatan alergen dengan uji kulit,
karena tantangan alergenik dapat menimbulkan respons asma
I'ase lambat, prosedur ini memakan waktu dan hanya satu aler-
gen yang dapat diuji pada satu saat. Bila diagnosis asma tidak
pasti, uji hiper-responsivitas terhadap pengaruh bronkokon-
striktif metakolin atau histamin dapat membantu anak yang cu-
kup tua untuk bekerja sama pada uji fungsi paru. Uji provoka-
tif metakolin tidak boleh dilakukan bila garis dasar fungsi paru
'bnormal; respons terhadap terapi bronkodilator lebih tepat.
Respons penderita asma terhadap uji olahraga sangat khas
(Bab 321). Lari selama 1-2 menit sering menyebabkan bronko-
dilatasi pada penderita dengan asma; tetapi bila bernapas da-
lam udara yang kering dan relatif dingin, olahraga berat yang
lama menyebabkan bronkokonstriksi yang sebenarnya pada se-
mua subjek asmatis. Peragaan respons abnormal terhadap olah-
raga ini secara diagnostik membantu dan menolong dalam me-
yakinkun pL'nderila dan orangtua mengenai pentingnya pengo-
batan pencegahan, Lari pada- treadmill 3-4 mil/jam
kenriringan 75Vo serLa bernapas melalui mulut selama seku-
rang-kurang-nya 6 menit akan menimbulkan penyumbatan ja-
lan napas pada kebanyakan penderita dengan asma, terutama
jika olahraga menyebabkan kenaikan frekuensi nadi sampai
sekurang-kurang-nya 180 denyut/menit. Pengukuran fungsi
paru segera sebelum olahraga, segera sesudah olahraga, juga 5
dan 10 menit kemudian biasanya menampakkan penurunan
angka aliran ekspirasi puncak (peak expiratory flow rdte =
:EFR) atau volume ekspirasi paksa (forced expiratory volume
= F-EV) dalam I detik (FFVr) sekurang-kurangnva 157o tanpa
premedikasi. Jika olahraga tidak menyebabkan penyumbatan
jalan napas, uji diulangi pada hari lainnya ketika kelembaban
udara relatif rendah, biasanya mendatangkan respons positif
pada pcnderita asma.Uji olahraga harus ditangguhkan jika ter-
jadi pcnyumbatan jalan napas yang berarti.
Bila mungkin,
bronkodilator dan kromolin harus dihentikan selama seku-
rang-kurangnya 8 jam sebelum pengujian; teofilin lepas
lambat (slon* release) jangan diberikan 12-24 1am sebelum
pengujian.
Setiap anak yang diduga menderita asma tidak memerlu-
kan roentgenogram dada, tetapi pemeriksaan ini seringkali te-
pat untuk mengesampingkan kemungkinan diagnosis lainnya
ataupun komplikasi, seperti atelektasis atau pneumonia. Co-
rakan paru sering bertambah pada asma. Hiperinflasi terjadi
selama serangan akut dan dapat menjadi kronis apabila pe-
nyumbatan jalan napas menetap. Atelektasis dapat terjadi se-
banyak 6Vo anak selama eksaserbasi akut dan scpertinya teru-
tama melibatkan lobus meclia kanan, di mana atelektasis dapat
menetap selama berbulan-bulan. Roentgenogram ulangan se-
lama masa eksaserbasi biasanya tidak diindikasikan bila tidak
ada demam; bila tidak ada kecurigaan pneumotoraks, atau
takipnea yang lebih dari 60 denyut/menit, takikardia yang lc-
bih dari 160/ menit, ronki atau mengi setempat, atau suzrra per-
nepasen yeng berkurang.
Uji fungsi paru (Bab 321 dan 324.8) bemanfaat dalam
mengevaluasi anak yang diduga menderita asma. Pada mereka
dengan yang diketahui menderita asma, uji demikian berguna dalam
menilai tingkat penyumbatan jalan napas dan gangguan pertu-
karan gas, pada pengukuran respons jalan napas terhadap aler-
gen dan bahan kimia yang dihirup, atau olahraga (uji provo-
kasi bronkus), dalam menilai respons terhadap agen tera-
peutik, dan dalarn mengevaluasi perjalanan penyakit jangka
lania. Penilaian fungsi paru pada asma adalah paling bermam-
faat bila dibuat sebelum dan sesudah pemberian aerosol bron-
kodilator, suatu prosedur yang menunjukkan tingkat rever-
sibilitas penyumbat- an jalan napas pada saat pengujian (Bab
321 dan 324-8). Kenaikan PFR atau FEVI, sekurang-kurang-
nya 70Vo sesudah terapi aerosol, sangat memberi kesan asma.
Kegagalan dalam merespons tidak berarti mengesampingkan
asma dan dapat disebabkan oleh status asmatikus atau karena
fungsi paru yang mendekati-maksimum.
Pada kasus asma ringan yang dalam penyembuhan, kelain-
an tidak dapat terdeteksi. Pada yang lain mungkin ditemukan
 780 BAGIAN XV I
berbagai kelainan (lihat Tabel 137-l). Kapasitas total paru, ka-
pasitiis sisa fungsional, dan volume sisa bertambah. Kapasitas
vital biasanya menurun. Uji-uji dinamis aliran udara, ka-
pasitas vital paksa (forced vital capacity = FVC), FEVI, pFR,
dan aliran ekspirasi maksimum antara25Vo sampai 75Vo kapa-
sitas vital (forced expiratory flow = FEF 25-'75Vo) dapat juga
menunjukkan pengurangan nilai-nilai. yang kembali ke arah
nomal sesudah pemberian aerosol bronkodilator. Dengan ter-
sedianya instrumen kecil, yang secara relatif tidak mahal, yang
mengukur angka aliran ekspirasi puncak (PEFR) (Mini-Wrigttt
Peak FLow Meter, Healthscan Assess Plus peak flow meter),
cocok untuk memantau angka aliran ekspirasi di rumah dua
sampai tiga kali sehari. Ini memberikan pengukuran tingkat
penyumbatan jalan napas yang objektif di luar kunjungan ke
tempat praktek. Penurunan aliran ekspirasi puncak meramal-
kan mulainya eksaserbasi dan mendororig intervensi dini cle-
ngan terapi obat tambahan.
Penentuan gas dan pH darah arterial adalah penting dalam
evaluasi penderita asma selama masa eksaserbasi yang memer-
lukan perawatan di rumah sakit. Selama masa pembaikan (re-
misi), tekanan parsial oksigen (Po2), tekanan parsial karbon-
dioksida (Pco2) dan pH mungkin normal. Pada periode berge-
jala, ditemukan Poz menurun secara teratur dan dapat menetap
beberapa hari atau beberapa minggu sesudah episode akut sele-
sai. Penentuan saturasi oksigen dengan oksimetri secara teratur
membantu dalam menentukan keparahan eksaserbasi akut.
Pcoz biasanya rendah selama stadium awal asma akut. Ketika
penyumbatan menburuk, Pcoz naik; ini merupakan tanda yang
tidak menyenangkan. pH darah tetap nomal (atau kadang-
kadang sedikit alkalosis karena hiperventilasi) sampai kapasi-
tas penyangga (buffering) darah habis, dan kemudian terjadi
asidosis. Ketika penyumbatan jalan napas dan hipoksia men-
jadi lebih berat, terjadi asidosis, baik respiratorik maupun me-
tabolik karena masing-masing adalah asidosis hiperkarbia dan
laktat.
DIAGNOSIS BANDING. Kebanyakan anak yang menderira
episode batuk dan mengi berulang menderita asma. penyebab
lain penyumbatan jalan napas adalah malformasi kongenital
(sistem pernapasan, kardiovaskuler, atau gastrcintestinal), ben-
da asing padajalan napas atau esofagus, bronkiolitis infeksius,
kistik fibrosis, penyakit defisiensi imunologis, pneumonitis hi-
persensitivitas, aspergilosis bronkopulmonal alergika, dan ber-
bagai keadaan lebih jarang yang mengganggu jalan napas, ter-
masuk tuberkulosis endobronkial, penyakit jamur, dan adeno-
ma bronkus (Tabel 137-2). Amat jarang di Amerika Serikat,
eosinofilia tropika dan infeksi parasit lain yang dapat melibar-
kan paru-paru dan menyerupai asma.
ASMA PADA KEHIDUPAN AWAL. Mengi pada bayi merupa-
kan sebutan khusus yang pantas karena sering dijumpai dan
mendatangkan masalah diagnostik serta terapeutik yang besar.
Sejumlah besar anak, yang selanjutnya terbukti menderita
asma, mempunyai gejala penyakit jalan napas obstruktif pada
usia awal (30Vo kurang dari usia I th dan 50-55Vo kurang dari
usia 2 th).
Sejumlah keanehan anatomis dan fisiologis pada kehidup-
an awal menunjukkan kecenderungan akan penyakit.jalan na-
pas obstruktif: (l) otot poios darijalan napas perifer yangjum-
lahnya kurang, dibandingkan pada orang dewasa dapat
mengakibatkan hal yang kurang mendukung; (2) kelenjar mu-
Gangguan Alergi
kosa pada bronkus utama yang tampak hiperplasia dibanding-
kan dengan kelenjar mukus pada orang dewasa menyokong
penambahan produksi mukus intralumen; (3) penyempitan ja-
lan napas perifer yang tidak seimbang sampai usia 5 th me-
nyebabkan pengurangan kemampuan penghantaran relatif
pada orang dewasa dan membuat bayi dan anak muda mudah
terserang penyakit yang mengenai jalan napas kecil; (4) ku_
rangnya kelenturan elastis statis paru-paru muda memberi ke_
cenderungan penutupan jalan napas awal selama pernapasan
tidal dan berakibat ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
serta hipoksemia; (5) kerangka iga sangat lentur dan sudut
insersi diafragma pada kerangka iga secara mekanik tidak
menguntungkan (horizontal vs. miring pada orang dewasa)
menambah kerja pernapasan diafragma; (6) kurangnya jumlah
serabut otot skelet tahan-lelah pada diafragma, menyebabkan
diafragma kekurangan perlengkapan untuk mempertahankan
curah kerja yang tinggi; dan (7) kurangnya ventilasi kolateral
dengan, kurangnya jumlah dan ukuran pori-pori Kohn dan sa-.
luran Lambert. Oleh karenanya pada bayi dan anak muda cen_
derung terjadi atelektasis bagian distal jalan napas yang ter_
sumbat. Kombinasi faktor-faktor ini dengan kerentanan bayi
dan anak normal terhadap infeksi virus pernapasan membuat
kelompok umur ini sangat mudah terserang penyakit penyum-
batan saluran pernapasan bawah.
Penemuan klinik, roentgenografis, dan gas darah pada
asma dan bronkiolitis sangat serupa. Adalah membantu untuk
mengingat bahwa insidens bronkiolitis yang disebabkan oleh
RSV memuncak selama usia 6 bulan pertama, terutama sela-
ma bulan-bulan cuaca dingin, dan bahwa serangan kedua dan
ketiga jarang. Beberapa klinik telah mengusulkan penggunaan
respons terhadap aerosol epinefrin atau albuterol untuk mem_
bantu memutuskan apakah suatu episode merupakan asma
atau bronkiolitis, bila berespons baik mendukung asma. Vali_
ditas uji ini belum ditegakkan, tingkat responsivitas mungkin
lebih dihubungkan dengan keparahan proses obsrruktif dari_
pada sifat yang mendasarinya. Namun percobaan epinefrin
atau bronkodilator lainnya bermanfaat, seperti yang akan diba_
has nanti.
Tinbulnya gejala agak khas. Bayi atau anak muda yang
sebelumnya sehat mengalar.ni apa yang agakny a berupa cold
dengan rhinonhea, yang dengan cepat disertai dengan iritabili_
tas, batuk, takipnea dan mengi. Gejala-gejala mungkin mem_
buruk dengan cepat dan sering memerlukan rawat inap di ru_
mah sakit.
Selama masa bayi, infeksi saluran pernapasan oleh virus
atau C h I amy dia dap at menimbul kan gej al a- gej al a penyumb ar-
an jalan napas yang dapat dirancukan dengan asma. Infeksi
bakteri jalan napas bawah jarang, dan konsep bahwa reaksi
alergi terhadap bakteria menyebabkan asma tidak terbukti.
Anak dengan episode batuk dan mengi berulang yang disertai
dengan infeksi bakteri harus diperiksa untuk kistik fibrosis
atau defisiens.i imunologis. Aspirasi kronis yang disebabkan
oleh disfungsi penelanan (biasanya pada anak yang perkem_
bangannya terganggu) atau refluks gastroesofagus juga dapat
menyebabkan batuk dan mengi berulang pada umur muda.
Gejala-gejala distres respirasi sering terjadi pada waktu atau
segera sesudah makan, dan biasanya terdapat kelainan pada
roentgenogram dada. Penyebab penyakit penyumbatan jalan
napas yang lebih jarang pada usia awal adalah bronkiolitis
 137 . Asma 781

TABEL 137-2. Diagnosis Banding Asma pada Masa Kanak-Kanak

Peny*ii Keterangan
lnleKsr
Bronkiolitis iRSV)
Pneumonia
\ roul,
Tub-erkslosi*, hislqlasmosis
Bronkiektasis
Brtrrrkiolitis obliterans
::';::'''','
Bronkitis'''..., t';:,'-."
Anatomik, Kongenifal
Kiitik Lrbrosis
Cincin vaskuler
Diskinesia siliaris
Cacat imun limfosit B
Gagal jantung kongestil
Laringotrakeomalasia'
Tumor, lirnloma
tipb-l{;=
FiStuta, trakeaesofaegs
Fistula trakeoesolagus yang dlpcrbaiki
Re{luksgastroes'o,-f@ ::,,, t''',
,:=:: .:,:,,,:

Vaskulitis, Hipersensivitas
Aspergillosis bronkopuimonal alergika
Alveoli1 !'aleigikdi pneumollilii,rhiper,
sensiiivi tas
indlom.!hurg-S trauss
I
HcriaRenlts noOOsa

Lain-lain
Aspirasi bcnda aiing
Trombocmboli paru
Batuk psikogenik :

SarKoldosls
Disphsia bronkopulmonal

RSV = vlrri.r sittsi,sial pernupasan; lgE = intuttoglobulin E.

obliteratif (biasanya sekuelae serangan virus berat, paling
sering adalah adenovirus) dan displasia bronkopulmonal (lihat
Tabel 137-2).
Peran alergi makanan sebagai penyebab utama gejala jalan
napas obstruktif selama usia awal masih dalam perdebatan
(kontroversiai) Uji kulit yang positif mengenai sensitivitas
dermatitis atopik pada ibu, ayah atau saudara kandung meru-
pakan peramal penting mengenai masalah penyumbatan jalan
napas selanjutnya. Ekzema juga sering disertai dengan perlem-
pakan asma berikutnya. Eosinofilia > 400 sel/mm' (dan tcr-
utama > 700 sel/mm3) dan kadar IgE serum yang tinggi mera-
rnalkan berlanj utnya masal ah saluran pernapasan
"

diperantarai-IgE terhadap makanan sangat tidak biasa pada
bayi asma, tetapi bila ditemukan, hasil ini menunjukkan per-
lunya penghapusan makanan yang dicurigai, biasanya susu,
gandum atau telur dari diet penderita asma tersebut. Sesudah
penghapusan dari diet selama 3 minggu, tantangan dehgan ma-
kanan yang terlibat mungkin cukup memperkuat keterkaitan
klinik uji kulit positif. Tantangan mungkin diperlukan dua atau
tiga kali sesudah penghapusan diet sementara untuk memasti-
kan keterkaitan klinik. Tantangan merupakan kontraindikasi
pada penderita dengan riwayat anafilaksis sesudah penelanan
makanan. Alergi makanan yang telah terkonfirmasi menunjuk-
kan perlunya penghapusan diet setidak-tldaknya selama 6 bu-
lan (Bab 135 dan 415).
Untuk bayi yang telah mengalami beberapa episode penya-
kit jalan napas otrstruktif, riwayat asma, demam rumput atau
PENGOBATAN. Terapi asma mencakup konsep dasar peng-
hindaran alergen, peningkatan bronkodilatasi, dan mengurangi
peradangan akibat mediator. Obat-obat sistemik atau hirupan
topikal yang digunakan tergantung pada keparahan episode.
Dasar-dasar penghindaran alergen yang diuraikan pada pengo-
batan rhinitis alergika juga membantu anak dengan asma.
Hiper-reaktivitas jalan napas asmatik sebagai faktor tambahan
ditangani dengan meminimalkan paparan terhadap iritan spe-
sifik seperti asap tembakau, asap dari tungku yang membakar
kayu, dan gas dari pemanets minyak tanah dan bau-bauan yang
kuat seperti cat basah dan disinfektan, dan dengan menghin-
dari minuman dingin, perubahan suhu serta kelembaban yang
cepat. Rumat dengan udara yang dilembabkan penting pada
cuaca dingin, kering di musim salju (dingin), tetapi kelemba-
ban relatif jangan melebihi 50Vo karena tungau debu rumah
782 BAGIAN XV 1
tumbuh dengan subur pada keiembatran yang lebih tinggi. Jika
riwayat klinik memberi kesan.sensitivitas yang diperantarai-
IgE terhadap alergen hirupan yang dapat dihindari atau hanya
dapat sebagian dihindari, imunoterapi harus dipertimbangkan;
rndikasinya dan bukti kemanjurannya pada asma dibahas pada
Bab 135.
Pengobatan asma akut yang clidasarkan pada keparahan dan
lokasi (rumah, bagian gawat darurat, rawat inap rumah sakit)
diringkas dalam Gambar l3'7-2 sampai 137-4.
Terapi farmakologis merupakan pengobatan utama asma.
Pemberian oksigen dengan masker atau pipa hidung pada 2-3
L/menit diindikasikan pada kebanyakan anak selama asma
aku'.. Tidak hanya PO2 yang menurun selama episode akut, te-
tapi obat-obat yang <iigunakan pada terapi (agonis adrenergik-
[3 atau aminofilin intravena) dapat menyebabkan penurunan
POz sementara akibat pemburukan ketidakseimbangan venti-
lasi-perfusi, yang terjadi karena agen ini menyebabkan vaso-
dilatasi pulmonal dan kenaikan curah jantung. Selama berta-
hun-tahun suntikan epinefrin merupakan terapi pilihan untuk
asma akut, tetapi sekarang aerosol bronkodilator lebih disukai.
Bila epinefrin digunakan, diberikan dosis 0,01 ml/kg larut-
rn aqua dengan kadar 1: 1000 ( I,0 mg/ml). Untuk memperoleh
kesembuhan optimal mungkin diperlukan pengulangan dosis
yang sama sebanyak satu atau dua kali dengan interval 20 me-
nit . Pada bayi dan anak kecil dosis 0,05 mL seringkali efektif.
Efek samping epinefrin yang tidak menyenangkan (pucat, tre-
mor, cemas, palpitasi dan nyeri kepala) sering dapat diminimal-
kan jika dosis yang diberikan tidak lebih dari 0,3 mL pada se-
tiap umur. Terbutalin, agonis-B' yang lebih selektif (Bab 135),
tersedia dalam bentuk suntikan dan merupakan pengganti epine-
frin. Biasanya dosis 0,01 ml/kg dalam larutan dengan kadar
1:1000 tidak menyebabkan vasokonstriksi perifer dan mempu-
nyai jangka aktivitas yang lebih lama, sampai 4 jam. Dosis mak-
simum terbutalin melalui suntikan subkutan adalah 0,25 mL;
dosis ini dapat diulangi satu kalijika perlu sesudah 20 menit.
Inhalasi aerosol bronkodilator dengan cepat efektif dalam
melegakan tanda-tanda dan gejala-gejala asma. Aerosol mem-
punyai manfaat di mana terlihat bahwa obat yang diberikan le-
bih sedikit daripada yang diperlukan secara subkutan; efek
samping yang tidak enak dari obat-obat suntikan seperti epi-
nefrin terhindari. Lagipula, walaupun ada penyumbatan jalan
napas, yang dapat membatasi pemasukan aerosol ke jalan na-
pas perifer. terapi aerosol mungkin lebih efektif daripada epi,
nefrin dalam mengembalikan bronkokonstriksi (menjadi nor-
mal). Larutan albuterol (Proventil, Ventolin) aman dan efektif
pada dosis 0,15 mg/kg (maksimum 5 mg) diikuti dengan 0,05-
0,15 mglkg pada interval 20-30 menit sampai respons cukup.
Albr"erol tersedia sebagai larutan 0,5Vo (5 mg/ml) yang dila-
rutkan dengan 2-3 mL salin normal dan sebagai unit dosis 2,5
mg yang telah diencerkan sebelumnya,0,083Vo (0,83 mg/ml).
Nebulisasi dengan oksigen pada 6 L/menit mencegah hipok-
semia yang mungkin terkait dengan pengobatan. Disodium
edetat dan benzalkonium klorida, yang terdapat dalam bebera-
pa larutan albuterol dan metaproterenol untuk nebulisasi,
kadang-kadang dapat menyebabkan bronkokonstriksi pada
penderita asma; Ventolin Nebule tidak mengandung zat-zat
tersebut.
Jika respons terhadap epinefrin atau aerosol bronkodilator
tidak memuaskan, dapat diberikan aminofilin secara intravena
Gangguan Alergi
dengan dosis 5 mg/kg selama 5-15 menit, dengan kecepatan
tidak lebih besar dari 25 mglmenit. Dosis ini (yang akan me-
naikkan kadar puncak teofilin serum tidak lebih dari 10 pg/
rnl-; aman pada penderita yang belum mendapat teofilin bebe-
rapa jam sebelumnya. Jika terdapat alasan untuk mempercayai
bahwa penderita mungkin telah mempunyai kadar teofllin se-
rum yang berarti, dosis intravena harus ditunda sampai kadar
teofilin diketahui. Sesudahnya dosis teofilin I p-e/kg akan me-
nambah kadar serum sekitar 2 1t"glmL. Ada sedikit manfaat
tambahan yang diperoleh dengan menambahkan teol.ilin pada
terapi aerosol B' yang optimal, tetapi kombinasi ini kemung-
kinan membantu penderita-penderita penyumbatan jalan napas
yang sangat berat atau mereka yang mendapar pengobatan de-
ngan hirupan agonis adrenergik-B' kurang dari maksimal. pe-
nambahan teofilin menaikkan kemungkinan efek samping
yang merugikan.
Kebanyakan eksaserbasi asma akut berespons terhadap
regimen pengobatan ini. Jika penderita tidak tergantung pada
kortikosteroid atau baru saja mendapat kortikosteroid, pembe-
rian steroid sebagai bagian dari program pengobatan kamar
gawat darurat mungkin tidaklah perlu. Namun pada kasus-
kasus perbatasan, bila keputusan dibuat untuk memulangkan
anak, bukan untuk memondokkannya di rumah sakit, resep
prednison dalam dosis yang menurun selama 5-7 hari dapat
mempercepat penyembuhan eksaserbasi dan tidak menimbul,
kan bahaya. Penderita harus dikeluarkan dari kamar gawat da-
rurat dengan obat-obat oral yang cukup untuk melanjurkan
terapi di rumah, dan perencanaan yang tepat har.us dibuat un-
tuk pemantauan. Penatalaksanaan obat jalan yang baik akan
hampir selalu mengurangi kebutuhar untuk mengunjungi ka-
mar gawat darurat karena asma akut. Keseluruhan. 70Vo anak
yang diobati di kamar gawat darurat retap baik di rumah; na-
mw 10-20% mengalami kekambuhan dalam waktu 10 hari.
dan 15-20Vo dipondokkan (rawat inap) di nurnah sakit. Terapi
steroid mengurangi angka kekambuhan dan rawat inap di ru-
mah sakit.
Status Asmatikus
Jika penderita berlanjut menderita distres pernapasan yang
berarti walaupun dengan pemberian obat-obat simpatomimetis
dengan atau tanpa teofilin. diagnosis stctus asmatikus harus
dipikirkan. Status asmatikus merupakan diagnosis klinik yang
ditentukan oleh semakin beratnya asma yang tidak responsif
terhadap obat-obat yang biasanya efektif. Faktor-faktor risiko
tinggi untuk status asmatikus berat dan untuk kematian karena
asma terdaftar pada Tabel 137-3. Penderila dengan diagnosis
status asmatikus yang berat harus dimasukkan ke rumah sakit,
lebih baik pada unit perawatan intensif, di mana keadaan ini
dapat dipantau secara teliti. Keparahan pada mulanya harus
ditentukan (lihat Tabel 137-l) dan dipantau secara teratur.
Kateter arteri tetap mungkin terindikasi. Sebagai garis dasar,
hitung darah total dan elektrolit serum harus rliukur secara ru-
tin. Karena hipoksemia dan gangguan asam-basa dapat mem-
berikan kecenderungan terhadap aritmia jantung dan obat-obat
yang berkemungkinan kardiotoksik (teofilin, adrenergik) akan
digunakan, pemantauan jantung hampir selalu terindikasi.
Analisa terhadap POz, PCOz, dan pH darah arreri juga terin-
 '137 . Asma 783

Menilai keparahan
Mengu[ur PEFR, lrekuensi pernapasan, kehabisan napas, penggunaan otot-otot tambahan (asesoris),
ketajaman perhatian, warna.

0,1 5 mg/kg/dosis (maksimum 5 mg) atau dengan inhaler dosis-terukur dengan

Albuterol melalui nebulizer
dosis dua semprot setiap 20 menit sampai 1 jam jika diperlukan.

Respons baik Respons tidak sempurna Respons jelek

o Frekuensi pernapasan: normal . Frekuensi pernapasan: normal atau . Frekuensi pernapasan: meningkal
. Kehabisan napas: tidak ada meningkat . Kehabisan napas: berat
. Otot-otot tambahan: tidak ada peng . Kehabisan napas: sedang . Otot-otot tambahan: retraksi berat
gunaan, tidak ada retraksi interkos- . Penggunaan otot-otot tambahan mini- dengan pengembangan hidung
tal. .mal, retraksi interkostal ringan sampai
. Kewaspadaan (ketajaman perhali-
. Waspada, tidak ada perubahan sedang. an) menurun
warna. . Waspada, tidak ada perubahan wama . Perubahan warna
. PEFR >50% dan <70% garis dasar . PEFR <50% garis dasar

I
. Lanjutkan albuterol 0,15 mg/kg/dosis . Hubungi pemberi perawatan kese- Pergi ke bagian gawat daru.
setiap 3-4 jam dan hatan dan
. Lanjutkan obat-obatan rutin dan . Laniutkan albuterol 0,15 mg/kg/dosis
. Hubungi dokter jika gejala berulang setiap 2.iam sebanyak 3x dan
. Mulai prednison oral 1-2 mg/kg/dosis

I
Lanjutkan penilaian

J
. Respons baik Lanjutkan penilaian
. PEFR >7ook-90'k garis dasar dan
bertahan selama 4 iam

I
Frekuensi albuterol dikurangi sampai Respons tidak sempurna
setiap 4 iam PEFR >50% dan <70% garis ddsar
atau
PEFR atau ge.iala memburuk

Lanjutkan penilaian
Hubungi dokter atau
Pergi ke bagian gawat daru-

Hubungi dokter untuk pemantauan

(toliow-up) instruksi

Gambar 137-2. Penatalaksanaan asma akut di rumah.'= Persentase individu terbaik penderita atau persentase yang diramalkan atas dasar angka normal. PEFR
- peak expiratory flow rate = angka aliran ekspirasi puncak (Dimodifikasi dari Edukasi Asma Nasional, Institut Jantung, Paru dan Darah Nasional, Laporan
Panel Pakar: Guidelines for the Diagnosis and Manag,ement of Asthma. No.91-3042. Bethesda, MD.. National Institutes of Health, i'99I .)

dikasi. Untuk penentuan ini darah kapiler yang terarterialisasi- Para penderita status asmatikus adalah orang-orang yang
secara-baik telah mencukupi, tetapi kurang disukai daripada kekurangan oksigen (hipoksemik). Oleh karenanya oksigen
darah arteriai, terutama jika penderita telah mendapat epine- dengan kadar yang dikendalikan dengan teliti selalu terindika-
frin, yang mengkonstriksikan bantalan vaskuler perifer. si, untuk mempertahankan oksigenisasi jaringan. Oksigen da-
 784 BAGIAN XV . Gangguan Atergi

Penilaian awal
Catatan: Jika penderata
FJ, FR, PEFR, auskultasi, penggunaan otot tambahan, pulsus paradoksus, dispnea, ketajaman perhatian,
tidak mampu mengha-
warna, saturasi 02
silkan PEFR atau ke-
sadarannya menurun,
beri epinefrin 0,01
mg/kg (maksimum 0,3
mg) dengan suntikan
Oksigen untuk mempertahankan saturasi 02 >95yo subkutan segera
Nebulisasi albuterol dengan 02 6umenit, 0,15 mg/kg/dosis (maksimum 5 mg/dosis) setiap 20 menit,
sampai 1 jam. Jika PEFR >90% sesudah dosis inisial, dosis tambahan tidak-perlu
Mulai steroid jika tidak berespons sesudah satu pengobatan nebulisasj atau jika penderita tergantung
steroid

Ulangi penilaian
FJ, FR, PEFR, auskultasi, penggunaan otot tambahan, pulsus paradoksus, dispnea, ketajaman perhatian,
warna, saturasi Oz

Respons baik Respons tidak sempurna Respons jelek

. PEFR >70% garis dasar . PEFR (>40o/., <70.A\ garis dasar . PEFR <40% garis dasar
. FJ: menurun; FR: menurun . FJ: naik; FR: naik . FJ: naik; FR: naik
. Auskultasi: tidak ada mengi . Auskultasi: mengi ringan . Auskultasi: gerakan udara berkuranq
. Otot-otot tambahan: tidak ada penggunaan . Otot-otot tambahan: penggunaan sedang . Otot-otot tambahan: penggunaan beral
r Disphea: minimal sampai tidak ada . Dispnea: sedang . Dispnea: berat
. Pulsus paradoksus: <'10 mmHg . Pulsus paradoksus: >10-15 mmHg . Pulsus paradoksus: >i5 mmHg
. Salurasi Oz>95'h . Saturasi Oz <95ok >91ok . Saturasi Oz<917.

Kurangi hirupan albuterol menjadi setiap Tambahkan prednison oral 1-Z mglkgl Rawat inap di rumah sakil
2 jam dosis atau metilprednisolon intravena
Can teruskan hirupan albuterol 0,15 mg/
kg/dosis setiap 20 menit

Observasi sekurang-kurangnya 1 jam Nilai keparahannya pada 1 jam

Tidak stabil
. PEFR <70% garis
Respons jelek
. PEFR <40Yo garis
______> Pikirkan perawatan ru.
mah sakit
dasar dan parame- dasar
ter lain tidak mem- . Saturasi Oz<91o/"
baik dan parameter
lain tidak mem-

Dipulangkan dengan edukasi penderita, obat-obatan (pikirkan kortikosteroid), Respons tidak sempurna
dan rencana pemantauan (foilow-up\ . PEFR 40%-70% garis dasar
. Saturasi 0291o/.-95"k dan parameter lain membaik

I
Lanjutkan pengobatan; pikirkan pengiriman ke rumah sakit jika tidak ada per-
baikan

Gambar 137-3. Bagian gawat darurat atau bagian penanganan asma di tempat praktek. '= Persentase individu penderita terbaik atau persentase yang
diramalkan
atas dasar norma yang dibakukan. PEFR = Peak expiratory flow rate = angka aliran ekspirasi puncak. (Dimodifikasi dari program
Edukasi Asma Na"sional, Insti-
tut Jantung, Paru dan Darah Nasional. Laporan Panel Pakar: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. No.9l - 3012. Bethesda,
MD. NationaL ln-
stitutc.r rtf Heulth. 199 I .l

pat diberikan dengan sangat efektif melalui pipa hidung ber- bih besar daripada 92Vo adalah optimal. Jangan digunakan
cabang atau masker dengan kecepatan aliran 2-3 L/menit. tenda kabut; air ini tidak mencapaijalan napas bawah yang se_
Kadar oksigen yang cukup untuk mempertahankan tekanan dikit banyak mempunyai arti, dan kabut mempunyai pengaruh
oksigen arterial parsial 70-90 mmHg atau saturasi oksigen le- iritan pada jalan napas banyak penderita asmatis, menimbul_
 137 | Asma 785

Penerimaan di Rumah Sakit

PEFR <40% garis dasar
FJ: naik; FR: naik
Pulsusparadoksus: 1smmHg
Auskultasi: mengi inspirasi dan ekspirasi
Otot tambahan: penggunaan sedang sampai berat
Dispnea: sedang sampai berat
Saturasi Oz 91ok sesudah penanganan yang agresif

Nilai keparahan
FJ, FR, PEFR, auskultasi, penggunaan otolotot tambahan, pulsus para-
doksus, dispnea, ketajaman perhatian, warna, saturasi 02

I I
PEFR >30% garis dasar dan/atau Pco2 <4OmmHg PEFR <30% garis dasar dan/alau Pco2 >40mmHg
Saturasi 02 90% Saturasi Oz <900/o
Auskultasi: mengi sedang Auskultasi: mengi berat, gerakan udara berkurang
Otot-otot lambahan; penggunaan sedang Otot-otot tambahan: penggunaan berat
Dispnea: sedang Dispnea: berat
Pulsusparadoksus: 15mmHg Pulsus paradoksus: >1 5mmHg

I I
Unit Pemantauan Unit Perawatan lntensif
(Konsultasikan dengan spesialis)

I I
Oksigen untuk mempertahankan saturasi 02 >90% Oksigen untuk mempertahankan saturasi 02 >9S%
Nebulisasi albuterol 0,15mg/kg/dosis setiap 1-2 jam Teruskan nebulisasi albuterol 0,5mg/kg/dosis-mak-
Metilprednisolon oral dan lV 1-2mg/kg/dosis setiap 6 simum 15mg/jam
lam Metilprednisolon lV 1-2 mg/kg/dosis setiap 6 jam
Teofilin oral setiap 12 jam (lihat teks) atau aminofilin Aminofilin (lihat teks)
lV (lihat teks)

I
Nilai keparahan.
[/embaik Tidak membaik Pco2 >ssmmHg atau meningkat>s-l0
PEFR >70% garis dasar PEFR <30% garis dasar mmHg/jam, dispnea dan ketelahan ber-
FJ dan FR: normal Pco2 >40mmHg dan parame- tambah disertai penggunaan otot tam-
Auskultasi: minimal sampai ter lain memburuk bahan, penurunan ketajaman perhatian,
tidak ada mengi pulsus paradoksus >30mmHg, asidosis
Otot-otot tambahan: peng- dan desaturasi
gunaan sedang atau tidak
ada
Dispnea: tidak ada
Pulsus paradoksus: tidak
ada
I
Lan.iulkan obat-obatan
Pikirkan penambahan ventilasi mekanis

I
Dipulangkan dengan edukasi
penderita, obat-obatan dan
rencana follow-up

Gambar 137-4. Penanganan rumah sakit asma akut. ' = Persentase pribadi penderita yang terbaik atau persentase yang diramalkan atas dasar norma baku. (Di-
modif,tkasi dari Program Edukasi Asma Nasional, Institut Jantung, Paru dan Darah Nasional, Laporan Panel Pakar = Guidelines
for the Diagnosis and Manage-
nent ol Asthma. No.91-3042. Bethesda, MD. Nationat Institute of Health, i,991.)

kan batuk dan memperburuk mengi. Terlebih lagi, adalah hal
yang tidak mungkin untuk mengamati penderita yang terbung-
kus dalam kabut tebal.
Kemungkinan ada dehidrasi, karena masukan cairan tidak
mencukupi, kehilangan air yang tidak terasa (insensible) sa-
ngat bertambah sebagai akibat takipnea, dan pengaruh diuretik
teofilin. Harus diperhatikan agar jangan memberikan cairan
yang berlebihan (overhidrasi) kepada penderita, karena akan
terjadi kenaikan sekresi hormon antidiuretik selama status as-
matikus, menambah retensi cairan, dan karena tekanan pleura
puncak-inspirasi yang sangat negatil yang terjadi pada anak-
anak, membantu pengumpulan cairan dalam sela interstisial
di sekeliling jalan napas kecil. Biasanya harus diberikan tidak
lebih daripada 1-1,5 kali batas rumat cairan. Natrium bikar-
786 BAGIAN XV .
TABEL 137-3 Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Risiko Status
yang Berat
^smatikus
lllillKmttt
ffi.\,Y.;f,'ri
7.,,,iiiilll
iiV t = volume ekspirasi yang dipaksakan dalam I detik.
bonat, 1 ,5-2 mlq/kgdapat diberikan jika pH arteri kurang dari
7,3, ada asidosis metabolik, dan natrium serum kurang dari
145 mF,q/I-. Karena agen adrenergik-p2 dapat menyebabkan
hipokalemia, kalium harus ditambahkan pada larutan intravena
sesudah penderita kencing.
i erapi aerosol simpatomimetik bronkodilator yang dimulai
di kamar gawat darurat harus diteruskan. Aminofilin, 4-5 mgl
kg dapat diberikan secara intravena selama 20 menit setiap 6
jam. Pilihan'lain, dapat diberikan suatu dosis pembebanan
5mg/kg disertai dengan infus terus-menerus dengan dosis 0,75-
1,25 mg/kg/jam. Jika penderita telah mendapat aminofilin se-
cara intravena dalam kamar gawat darurat dosis pemb6banan
harus dihilangkan. Merupakan hal yang sangat penting untuk
menyesuaikan dosis aminofilin dengan pemantauan kadar teo-
filin serum, karena banyak kekacauan fisiologis yang terjadi
selama perjalanan status asmatikus yang dapat mempengaruhi
penyebaran teofilin. Jika digunakan regimen setiap 6 jam, con-
toh serum harus diambil 1 jam sesudah suntikan intravena dan
tepat sebelum dosis berikutnya. Selama pemberian infus yang
Gangguan Alergi
konstan, kadar teofilin harus dipantau setidak-tidaknya pada I,
6, 12 dan 24 jam sebagai dasar untuk penyesuaian dosis serta
6 dan 12 jam sesudah setiap perubahan dosis atau setiap 24
jam jika sedang mendapat teofilin intravena. Harus dicari ka-
dar serum keadaan mantap pada sekitar 12-15 1s,g/mL. Karena
umur mempengaruhi kinetik teofilin, dosis permulaan untuk
infus aminofilin terus-menerus bervariasi sebagai berikut: 0,5
pg/kg/jam pada usia 1-6 bulan; 1,0 pglkg/jam pada usia 6-1i
bulan; 1,2-1,5 pglkg/jam pada umur l-9 tahun, dan 0,9 pgl
kg/1am sesudah usia 10 tahun. Obat-obat adrenergik paling
baik diberikan dengan aerosol seperti yang telah diuraikan se-
belumnya. Pemberian agonis-B melalui hirupan (inhalasi) de-
ngan interval 20 menit atau terus menerus lebih aman dari-
pada pemberian secara intravena melalui infus dan kemung-
kinan sama efektifnya. Meskipun demikian, beberapa pakar
menganjurkan pemberian terbutalin secara subkutan (0,01 pgl
kg; maksimum 0,3 mg) atau secara intravena (bolus l0 pglkg;
0,4-0,6 pg/kg/menit dengan infus yang terus-menerus mening_
kat dari 0,2 1tglkg/menit sampai 3-6 yt"gkglmenit.; untuk srarus
asmatikus berat.
Pengobatan dengan antimuskarinik seperti atropin sulfat
yang diberikan bersama dengan nebulisasi agonis-B mungkin
lebih efektif daripada pengobatan dengan salah satunya saja,
walaupun puncak bronkodilatasi dengan atropin dicapai lebih
lambat daripada puncak bronkodilatasi dengan agonis-B.
Nebulisasi atropin sulfat dengan dosis 0,05- 0,1 mg/kg aman
untuk kebanyakan anak, tetapi dosis maksimum 0,025 mg/kg
mungkin lebih cocok untuk remaja dan orang dewasa karena
efek samping yang mungkin terjadi, termasuk takikardia, dan
kerancuan mental. Inhalasi atropin yang dinebulisasi biasanya
aman pada interval 4 jam.
Ipratropin bromida menimbulkan efek samping yang lebih
sedikit daripada atropin. Nebulisasi dengan dosis 0,25 mg
setiap 6 jam aman untuk anak-anak yang sekurang-kurangnya
berumur 6 tahun, dan 0,5 mg setiap 6 jam aman untuk anak-
anak yang lebih dari 12 tahun.
Kortikosteroid seperti metilprednisolon (Solu-Medrol) 1-2
mg/kg setiap 6 jam, harus diberikan. Karena senyawa ini ku-
rang mempengaruhi metabolisme mineral bila diberikan pada
dosis tinggi dan untuk dosis anti radang yang ekuivalen harga-
nya lebih murah, metilprednisolon lebih disukai daripada hi_
drokortison. Kortikosteroid kadang-kadang dapar membalik-
kan toleransi terhadap agonis-B dalam I jam, tetapi pengaruh
maksimal steroid biasanya tertunda selama 6 jam. Steroici
memperbaiki oksigenasi, mengurangi penyumbatan jalan na-
pas, dan memperpendek waktu yang diperlukan untuk pe-
nyembuhan.
Pengobatan dibimbing melalui pengukuran gas dan pH da-
rah secara serial setiap beberapa jam, atau lebih sering jika
ada indikasi. Jika analisis gas dan pH keduanya menunjukkan
bahwa gagal pernapasan akan datang, ahli anestesiologi harus
diingatkan, dan fasilitas serta peralatan untuk intubasi trakea
dan pendukung pernapasan harus tersedia.
Ventilasi mekanik harus didahulukan; pemilihan intubasi
trakea dengan premedikasi diazepam (Valium),'vekuronium,
dan atropin lebih aman daripada intubasi gawat darurat. pera-
watan pernapasan harus mencakup paralisis penderita pada
ventilator siklus-volume dengan waktu inspirasi pendek dan
ekspirasi panjang, volume tidal 10-15 mL, 8-15 pernapasan/
 137 a Asma
menit, serta tekanan puncak yang kurang dari 60cm HzO. Tu-
juannya adalah memperbaiki oksigenasi, mempertahankan
Pco2 antara 40 dan 60 mmHg, dan menghindari barotiauma.
Pada fase penyembuhan tekanan positif akhir-ekspirasi ditam-
bah untuk mencegah atelektasis. Sedasi selama ventilasi meka-
nik dapat dicapai dengan valium, midazolon (Versed), atau
ketamin (yang pada dosis l-2,5 mg/kg/jam merupakan sedatif-
analgesik-anestetik dengan aktivitas bronkodilator). Anestesi
halotan menghasilkan bronkodilatasi segera tetapi sukar diberi-
kan pada unit perawatan intensif. Obat ini seharusnya dica-
dangkan untuk kasus status asmatikus yang paling berat.
Tindakan sedasi pada penderita status asmatikus tanpa ven-
tilasi penuh dengan risiko. Trankuilizer, morfin dan opiat lain
juga merupakan kontraindikasi, karena pengaruhnya yang me-
nekan pusat pernapasan. 'Sedatif yang terbaik' bagi penderita
adalah kehadiran dokter dan perawat yang berkemampuan,
yang suka menghibur di samping tempat tidur dan mengurangi
penyumbatan jalan napas dengan mengurangi hipoksia dan
hiperkarbia. Roentgenogram dada harus dilakukan pada semua
kasus fs1a1 dan diulangi seperti pada indikasi untuk mende-
teksi komplikasi, seperti emfisema mediastinum atau pneumo-
toraks. Pemberian antibiotik rutin tidak terbuhi mengubah per-
jalanan status asmatikus pada anak atau mengurangi insidens
komplikasi infeksi.
Penanganan Harian Anak Asma
Atas dasar riwayat, pemeriksaan fisik, data laboratorium uji
fungsi paru, dan kebutuhan akan pengobatan, penderita dapat
diklasifikasikan menderita asma ringan, sedang atau berat. pe-
nanganan harian berbagai tingkat penyakit ini bervariasi (lihat
Bab 135; Gb.137-2 sampai 131-4).
ASMA RINGAN. Anak dengan asma ringan mengalami ber-
bagai frekuensi eksaserbasi (kekambuhan), sampai dua kali
seminggu, dengan penurunan angka aliran ekspirasi puncak ti-
dak lebih dari 20Vo dan berespons terhadap pengobatan bron-
kodilator dalam 24-28 jam. Biasanya, di antara eksaserbasi
pada asma yang sangat ringan yang setiap gejalanya kurang
dari 2 minggu tidak diperlukan pengobatan, jika pada dasar-
nya anak bebas dari gejala penyumbatanjalan napas. Anak de-
ngan asma ringan mempunyai tingkat kehadiran di sekolah
yang baik, toleransi terhadap olahraga yang baik, dan tidurnya
tidak atau sedikit terganggu oleh asma. penderita ini tidak
menderita hiperinflasi dada; pada dasarnya roentgenogram da-
danya normal. Uji fungsi paru dapat menunjukkan penyum-
batan jalan napas ringan yang reversibel, dengan sedikit atau
fanpa penambahan volume paru.
ASMA SEDANG. Anak dengan asma sedang mempunyai
gejala yang lebih sering daripada mereka yang menderita asma
ringan dan seringkali menderita batuk dan mengi ringan di
antara serangan yang lebih berat. Absensi sekolah mungkin
terganggu, toleransi terhadap olahraga akan berkurang karena
batuk dan mengi, dan kemungkinan tidur anak pada malam
hari kurang, terutama selama eksaserbasi. Anak demikian bia-
sanya akan lebih memerlukan terapi bronkodilator yang terus-
menerus daripada yang intermiten (sebentar-sebentar) untuk
mencapai pengendalian yang memuaskan terhadap gejala-ge-
jala; atau meneruskan pengobatan dengan kromolin, nedokro-
mil, atau kortikosteroid hirupan untuk mengurangi hiper-
787
responsivitas bronkial. Hiperinflasi kemungkinan terbukti se-
cara klinik dan roetgenografis. Tanda-tanda penyumbatan ja-
lan napas pada uji fisiologis lebih mencolok daripada
kelompok ringan; volume paru mungkin bertambah.
ASMA BERAT. Anak dengan asma berat menderita mengi
harian yang jelas dan kumarnya lebih sering dan lebih berat;
mereka memerlukan rawat inap berulang, yang. pada asma ri-
ngan atau sedang jarang diperlukan. Anak yang terkena asma
berat dapat kehilangan jumlah hari sekolah yang cukup, ti-
durnya sering terganggu oleh asma dan mempunyai toleransi
terhadap olahraga yang jelek. Mereka menderita deformitas
dada sebagai akibat hiperinflasi kronis yang terbukti pada ro-
entgenogram. Obat-obatan bronkodilator akan diperlukan
terus-menerus, dan regimen dapat mencakup pemberian kor-
tikosteroid sistemik atau aerosol yang teratur. Uji fisiologis
akan menunjukkan penyumbatan jalan napas lebih berat dari-
pada asma ringan atau sedang, reversibilitas dalam respons-
nya terhadap bronkodilator aerosol lebih sedikit, dan ganggu_
an volume paru yang lebih berat.
Tabel 137-2 sampai 137-4 menggambarkan pengobatan
asma akut. Anak-anak dengan asma ringan harus mendapat-
kan obat-obat bronkodilator hanya bila gejala timbul, dan ke-
banyakan eksaserbasi dapat diobati secara memuaskan dengan
obat-obat adrenergik, lebih disukai aerosol (albuterol, meta-
proterenol, terbutalin, pirbuterol, atau bitolterol); atau yangja_
rang, melalui suntikan (epinefrin dalam air, terbutalin). peng_
gunaan suatu ruangan seperti AeroChamber atau Inspir Ease
memperbesar penghantaran obat pada saluran napas bawah
bila inhaler dosis terukur digunakan oleh anak yang lebitl
muda yang tidak mampu mengkoordinasikan pengaktifan in-
haler dengan hirupan. Ruangan demikian memungkinkan
pemberian agonis-p efektif dari inhaler dosis-terukur pada
anak seumur 3 tahun. Hirupan lambat juga menaikkan peng_
hantaran ke paru-paru karena hirupan cepat menyeUrUfun
tabrakan partikel-partikel obat dalam laring. Menahan napas
selama sampai 10 detik sesudah inhalasi obat juga menyokong
deposisi dalam paru. Bila ada penyumbatan jalan napas se_
dang atau berat, nebulisasi dengan kompresor udara seperti
Proneb dengan bagian jet LC atau DeVilbiss No. 561 pulmo_
Aide sering lebih efektif daripada penggunaan inhaler dosis_
terukur dengan ruangan. Manfaat nebulisasi tampak nyata di_
banding dengan inhaler dosis-terukur kebanyakan disebabkan
oleh perbedaan dosis yang diberikan. Nebulisasi dengan kom_
presor demikian memungkinkan penghantaran aerosol yang
efektif, sekalipun pada bayi. Cairan agonis-B unruk pemberian
oral juga tersedia untuk pengobatan bayi dan anak muda.
Teofilin dapat ditambahkan pada regimen oral bila terindikasi.
Terapi obat biasanya dapat dihentikan sesudah beberapa hari.
Asma akibat-olahraga paling efektif dicegah dengan inhalasi
obat adrenergik segera sebelum olahraga. Albuterol hirupan
biasanya memberikan proteksi selama 4 jam; Salmererol hiru-
pan (bukan untuk penderita yang berumur kurang dari 12 ta-
hun, oleh US Food and Drug Administration IFDAI), selama
12 jam. Salmeterol harus diberikan setidak-tidaknya 30 menit
sebelum olahraga. Inhalasi kromolin atau nedokromil segera
sebelum olahraga jqga efektif dalam mencegah asma akibat
olahraga.
Untuk anak dengan asma sedang yang memerlukan terapi
sehari penuh, dua hirupan aerosol adrenergik setiap 4-6 .jam,
788 BAGIAN
TABEL 137-4 Preparat Teofilin Larut Lambat (Slow-Release)
Tertentu
Tablet diskor untuk memungkinkan penyesuaian dosis.
Kapsul dapat d.ibuka dan isinya dicampur dengan makanan basah untuk anak
yang ti.dak dapat menelan kapsul atau tablet.
atau dua hirupan salmeterol setiap 12 jam, seringkali mencu-
kupi. Dapat ditambahkan teofilin. Dosis dan regimen pembe-
rian dosis harus dilakukan secara perseorangan. Beberapa ahli
alergi yang berpengalaman mencadangkan pemantauan kadar
teofilin serum untuk penderita-penderita yang gagal menunjuk-
kan respons bronkodilator yang baik atau yang mempunyai
gejala-gejala keracunan (gastrointestinal atau sistem saraf pu-
sat) dengan dosis rata-rata. Bila digunakan formulasi teofilin
slow-release (S-R = lepas secara lambat), kadar puncak plasma
(dengan menganggap bahwa fraksi obat yang diserap konstan,
yang mungkin tidak terjadi secara demikian) terjadi 4-8 jam
sesudah pemberian dosis tersebut, pada saat itu sampel darah
untuk pemantauan harus diambil. Kadar puncak mungkin tidak
terjadi sampai 12 jam sesudah pemberian dosis preparat S-R
tebolam tidur karena penyerapan malam hari tertunda. pe-
ngambilan sampel darah harus ditunda sampai sesudah siang
hari atau begitujuga terapi dengan obat S-R untuk meyakinkan
bahwa keadaan mantap telah dicapai. Beberapa anak dapat di-
obati dengan berhasil dengan skema setiap 12 jam, tetapi yang
Iain memetabolisasi teofilin dengan sangat cepat dan menga-
lami fluktuasi kadar dalam serum yang mencolok. Kadar pun-
cak dan palung ini diminimalkan dengan membagi dosis 24
jam menjadi dosis 8 jam yang sama.
Anak yang lebih muda (1-9 tahun) biasanya melenyapkan
teofilin lebih cepat daripada anak yang lebih tua dan remaja
dan karenanya memerlukan dosis harian yang lebih tinggi ber-
dasarkan mg/kg. Meskipun demikian, paling aman mulai de-
ngan dosis 14-16 mgkgl24 jam pada kebanyakan anak, Jika
dosis ini ditoleransi dengdn baik, kita dapat menambah tam-
bahan 25Vo pada interval 3-4 hari pada dosis rata-rata sesuai
umur karena diperlukan untuk mengendalikan gejala-gejala (li-
hat Tabel 135-2, 137-4). Jika pada dosis maksimum ridak dica-
pai pengendalian gejala yang cukup atau jika pengaruh yang
merugikan menjadi jelas, penyesuaian regimen pemberian do-
sis harus dibimbing dengan penentuan kadar teofilin serum.
Cairan yang diserap dengan cepat dan tablet-tablet yang ti-
dak berselaput, walaupun cocok untuk anak asma yang me-
merlukan terapi beberapa hari bagi eksaserbasinya, tidak mem-
punyai tempat dalam regimen terapi anak yang memerlukan
terapi teofilin 24 jarn; karena, dalam pengamatan, terdapat
fluktuasi kadar teofilin serum yang lebar bila produk-produk
vang diserap dengan cepat tersebut digunakan. Produk-produk
S-R mana yang digunakan tergantung pada bentuk dosis (tablet
atau kapsul) dan jumlah obat yang dibutuhkan (lihat Tabel
137-4). Formulasi kapsul yang dapat dibuka yang sebenarnya
XV . Gangguan Alergi
tidak terasa, jangan dikunyah, dapat dicampur dengan
makanan basah, dan terutama cocok untuk anak muda.
Menghancurkan tablet S-R merusakkan sifat-sifat pelarutan
konstannya. Eksaserbasi asma pada penderita yang mendapat
obat teofilin 2:4 jam harus diobati dengan obat-obat adrener-
gik, seperti yang telah diuraikan sebelumnya pada anak de-
ngan asma ringan (lihat Gb. 131-2).
Menghirup bubuk kromolin empat kali sehari dari Spin-
haler atau aerosol kromolin yang diberikan.melalui inhaler
dosis-terukur atau nedokromil (oleh FDA tidak dilabel untuk
penderita berumur kurang dari 12 tahun) berguna pada anak
dengan asma ringan sampai sedang. Larutan kromolin tersedia
untuk regimen nebulisasi rumah untuk anak muda yang sering
mengalami serangan asma berulang. Kromolin dan larutan al-
buterol atau metaproterenol dapat dicampur bersama dalam
nebuliser untuk memudahkan pemberian jika diperlukan pem-
berian bronkodilator bersamaan.
Pada anak tertentu dengan asma sedang, di mana serangan
yang berarti terjadi dari waktu ke waktu, dapat menyebabkan
perlunya penggunaan kortikosteroid selama beberapa hari.
Penggunaan awal steroid pada anak yang diketahui akan men-
jadi sakit berat dapat mengurangi kebutuhan rawat inap. Inter-
vensi awal dengan obat-obat bronkodilator (dengan atau tanpa
steroid, tergantung pada keadaan klinik) penting dalam pena-
nganan semua anak asma, tanpa memandang keparahan kea_
daannya. Steroid harus diberikan dalam dosis yang cukup (1-2
mg/kg/24 jam prednison atau prednisolon dalam dua sampai
tiga dosis) dan harus dihentikan secepar mungkin, misalnya
dalam 5-7 hari; masa "penyapihan" yang panjang pasca-asma
akut tidak diperlukan. Pada penderita yang hanya jarang me-
merlukan pemberian steroid pengembalian fungsi normal
hipotalamus-hipofisis-adrenal dipercepat oleh penghentian
obat segera bila episode akut telah selesai. preparat steroid
topikal hirupan juga efektif pada anak dengan asma yang cu-
kup berat.
Pada sebagian kecil anak yang menderita asma berat wa-
laupun pedoman penanganan digambarkan di sini, derajat ba-
tuk dan mengi yang cukup berat menetap, sangat membatasi
aktivitas bermain anak dan tingkat kehadiran di sekolah. pada
anak demikian pemberian yang bijaksana dengan kortikoste-
roid oral atas dasar selang sehari dan sebagai aerosol hirupan,
seringkali menghasilkan perbaikan gejala yang berarti dan
memungkinkan anak menjalani hidup normal tanpa menderita
pengaruh kortikosteroid yang merugikan. Jika terapi selang
sehari terindikasi ketidakmampuan atau keparahan atau fre-
kuensi serangan status asmatikus yang lama, penderita terse-
but diberi terapi intensif setiap hari selama 5-7 hari dan
kemudian dipindahkan ke regimen selang sehari dengan stero-
id berdaya pendek (prednison, prednisolon, atau metilpredni-
solon). Anak umur 12 tahun dapat diberi 60 mg, 40 mg, 30
mg, 20 mg dan 10 mg prednison/24 jam selama masa lima
hari dalam suatu serangan asma, disertai dengan terapi selang
sehari dengan dosis 20 mg/24 jam diberikan sebagai dosis
tunggal pada jam 07.00-08.00 pagi setiap 48 jam. Jika pende-
rita berespons baik terhadap regimen ini, prednison dapat
dikurangi sebanyak 5 mg per dosis dengan interval l0 sampai
14 hari sampai dosis terendah yang cocok dengan pengendali-
an 'gejala yang dapat diterima'tercapai, biasanya 5-10 mg se-
lang sehari. Terapi yang bersamaan dengan aerosol obat adre-
 137 .
nergik, teofilin, atau kromolin harus dilanjutkan karena kombi-
nasi ini mengurangi dosis steroid yang diperlukan. Terapi se-
lang sehari dosis rendah disertai dengan pengaruh merugikan
yano minimal dan dengan demikian dapat dibenarkan pada pe-
nyakit yarig mengancam kehidupan dan mampu menyebabkan
kecacatan yang kronis. Namun penggunaan terapi steroid Drz-
kan untuk mengganti atau menunda penanganan yang menye-
luruh atas penyakit ini.
Kortikosteroid hirupan, seperti beklometason dipropionat
(Vanceril, Beclovent), flunisolid (AeroBid), dan triamsinolon
(Azmacort), dapat memberikan alternatif pada penggunaan
pengobatan kortikosteroid oral selang sehari. Kortikosteroid
hirupan mungkin lebih efektif daripada steroid oral dalam
mengembalikan hiper-responsivitas bronkial dan oleh karena-
nya dapat diindikasikan walaupun pada penderita yang juga
memerlukan pengobatan steroid oral terus-menerus. Beklome-
tason yang efektif dalam dosis mikrogram, dengan cepat diin-
aktifkan dalam hati menjadi metabolit tanpa aktivitas gluko-
kortikoid. Karenanya efek sistemik pada anak yang diberikan
kurang dari 14 1tg/kgl24 jam (dosis biasa adalah dua hirupan
atau 84 pg empat kali sehari) adalah minimal. Kandidiasis oro-
farir,g jarang terjadi. Frekuensinya dan pengaruh yang merugi-
kan lainnya hilang dengan cara berkumur dan mengeluarkan
ludah sesudah menghirup aerosol dan menghirup aerosol me-
lalui ruangan atau pengatur (spacer). Penggunaan steroid hi-
rupan yang efektif memerlukan tingkat kesetiaan penderita
yang jarang ditemukan pada anak yang berumur kurang dari 6-
7 tahun. Penelitian pada orang dewasa yang telah mendapat
beklometason selama sampai 7 tahun tidak menunjukkan bukti
adanya atrofi epitel atau penipisan jaringan pengikat yang
mendasari, dan tidak ada pengaruh merugikan obat jangka-
lama pada faring dan jalan napas.
Pengobatan terus-menerus dengan kortikosteroid hirupan
atau dengan kromolin terindikasi pada setiap anak dengan
gejala-gejala asma yang seflng terjadi setiap minggu kecuali
untuk asma akibat olahraga yang dapat dicegah dengan pengo-
batan sebelumnya dengan agonis-p, kromolin atau nedokromil.
Pemantauan angka aliran ekspirasi puncak di rumah, dua
sampai tiga kali sehari, mempermudah deteksi awal penyum-
batar jalan napas pada penderita dengan asma berat dan pada
penderita jarang menunjukkkan gejala, yang dapat berkem-
bang menjadi penyumbatan jalan napas yang berat. Pembuatan
grafik hasil pemantauan akan menegakkan variasi diurnal anak
dan memungkinkan dokter untdk menyarankan pedoman peng-
obatan yang mengantisipasi penurunan angka aliran ekspirasi
puncak. Perubahan angka aliran setiap hari dapatjuga menun-
jukkan perlunya perubahan regimen pengobatan yang lebih
lanjut. Dalam tingkat keparahan asma apapun, rencana pen-
catatan keadaan krisis menurut individu tersebut adalah mem-
bantu (Gb. 13'7-5). Catatan ini akan mengingatkan penderita
dan orangtua mengenai apa yang akan dilakukan pada keadaan
gawat darurat.
Tegangan emosi pada penderita asma paling baik ditangani
melalui pembahasan yang tidak tergesa-gesa beserta orangtua
anak yang kesukaran, dengan menghindari overdramatisasi pe-
nyakit anak, dan melalui pemeriksaan yang teliti dengan
orans-tuanya mengenai masalah tersebut; yang kemungkinan
orang-tua dan anaknya sedang berada dalam konflik (perten- -
tangan). Penggunaan tranquilizer atau sedatif sebagai peng-
Asma 789
ganti upaya yang lebih langsung untuk menyelesaikan masa-
lah emosi harus dihindari. Ketika asma telah terkendali,
suasana emosi sering membaik.
Berbagai faktor dapat menimbulkan eksaserbasi asirra atau
menyebabkan penyakit sukar diobati: refluks gastroesofagus,
aspergilosis bronkopulmonal alergika, agen antiradang nonste-
roid, kehamilan dan sinusitis. Sinusitis kronis dapat disebab-
kan oleh radang tak-menular diperantarai-imun atau oleh in-
feksi bakteri. Pengobatan sinusitis menggunakan antibiotika,
steroid intranasal, dan dekongestan oral atau topikal (3-5 hari)
selama 3 minggu dapat memperbaiki bronkokonstriksi dan si-
nusitis.
Program edukasi asma, misalnya, ACT (Asthma Care
Zraining) dan Superstuff, sedang digunakan pada penanganan
asma yang menyeluruh. Tujuannya adalah menambah penge-
tahuan asma dan pengobatannya pada anak maupun orang-
tuanya, untuk memperbaiki komunikasi dalam keluarga, de-
ngan dokter dan perawat, untuk memperbaiki ketaatan pada
rencana pengobatan, dan untuk mengurangi kebutuhan peng-
gunaan kamar gawat darurat atau rumah sakit.
Pencegahan Kematian Akibat Asma
Kematian asma pada masa kanak-kanak jarang, tetapi
angka mortalitas semakin naik. Di Amerika Serikat angka
mortalitas asma naik dari 1,2/100.000 populasi umum pada ta-
hun 1979 sampai 2,0 pada tahun 1991. Pada anak berusia l0-
14 tahun angka mortalitas asma naik dari 0,1 pada tahun 1979
menjadi 0,5/100.000 pada tahun 1987, kenaikan seimbang
yang paling besar pada setiap kelompok umur. Angka pada
anak kulit hitam tiga sampai sembilan kali lebih tinggi dari-
pada angka pada anak kulit putih. Kenaikan juga terjadi di ba-
nyak negara lain.
Sebab-sebab kenaikan mortalitas ini belum diketahui. pe-
nyebab yang mungkin adalah kenaikan prevalensi asma; ber-
tambahnya polusi udara di dalam kamar akibat konstruksi
rumah yang lebih rapat untuk pelestarian energi; pemaparan
terhadap alergen yang berlebihan; disfungsi psikososial yang
dapat mempengaruhi keadaan penyumbatan jalan napas dan
pada ketaatan penanganan yang dianjurkan; penundaan pelak-
sanaan pengobatan asma akut yang sesuai; kurangnya masuk-
an atau penggunaan perawatan medis, termasuk perawatan
pencegahan; ketergantungan yang berlebihan pada inhaler
bronkodilator menyebabkan tertundanya pengobatan dengan
steroid atau terapi lain sampai penderita berada dalam keadaan
yang ekstrim; tidak tersedianya epinefrin pada penderita yang
tidak mampu menggunakan inhaler secara efektif; penggunaan
inhaler dosis-terukur yang tidak sesuai; dan kegagalan dalam
memberikan perawatan atau edukasi yang terus-menerus me-
ngenai apa yang harus dilakukan untuk episode asma berat
yang luar biasa.
Kebanyakan, tetapi tidak semua, yang meninggal karena
asma dapat dicegah dengan perawatan yang memadai. Adalah
mungkil mengenali banyak dari mereka yang berisiko paling
besar untuk meninggal dari riwayatnya, misalnya kegagalan
pernapasan dengan hiperkapnea, kehilangan kesadaran karena
asma, atau disfungsi psikososial pada penderita atau keluarga.
Penderita ini terutama memerlukan pemantauan yang ketat
dan psikoterapi bila terdapat indikasi. Masing-masing harus
 790 BAGIAN XV f Gangguan Alergi

Pedoman Penanqanan Asma untuk

Obat-obat yang teratur

Sebelum olahraga

Untuk batuk ringan, mengi, napas pendek, dada tertekan.

Angka aliran ekspirasi puncak (PEFR) mengurang 1O sampai 30%.
Menjauh dari kemungkinan penyebab (asap, debu, binatang, tepungsari).
turcnghirup bronkodilator ( ) setiap 4 jam.

Untuk gejala yang lebih berat,

PFR berkurang 30 sampai 50%
Menghirup bronkodilator (
Jika tidak membaik, lanlutkan bronkodilator
dan mulai prednison oral (
) setiap 20 menit selama 1 jam jika perlu
(
) setiap 2 jam, gandakan dosis hirupan kortjkosteroid ( ), hubungi dokter,
) -'-.-

untuk gejala yang sangat berat, berjuang untuk bernapas, bibir atau kuku jari-jemari yang biru atau
abu-abu, sukar berjalan atau berbicara, dada dan leher
terisap ke dalam pada setiap pernapasan.
PFR menurun 50% atau lebih:
Menghirup bronkodilator (
) setiap 20 menit dan segera pergi ke dokter atau ke ruang gawat darurat

Gambar 137-5. Rencana krisis perseorangan untuk penanganan asma.

membawa protokol gawat darurat tertulis yang menunjukkan
obat-obatan saat sekarang dan pengobatan gawat darurat yang
dianirrrkan sebagai pedoman untuk personel gawat darurat
yang mungkin belum terbiasa dengan penderita tersebut. Mere_
ka juga harus telah mempunyai catatan rencana krisis yang
me- nunjukkan apa yang mereka harus lakukan pada keadaan
gawat darurat. Rencana ini harus mencakup obat-obatan apa
yang digunakan, dosis mana yang digunakan, pada interval
berapa, bagaimana pertemuan dengan dokternya, dan ke mana
penderita mendapatkan bantuan selanjutnya. Tanda Medic-
Alert (Waspada-Medis) dapat membantu jika penderita demi-
kian ditemukan tidak sadar atau tidak mampu menunjukkan si-
rat penyakitnya. Penderita demikian harus diperlengkapi
dengan epinefrin yang dapat disuntikkan dalam suatu sediaan
yang mudah (misalnya EpiPen atau Epipen Jr.) untuk penggu-
naan pada keadaan gawat darurat bila terapi hirupan tidak
efektif atau tidak cukup, tetapi penggunaan Epipen ini jangan
sampai menunda pengangkutan ke fasilitas gawat darurat.
Adin^rf A, Cummings N: Sinusitis and its relationship to asthma. pediatr Ann
18:785,1989.
Anto JM, Sunyer J, Reed iE, et al: Preventing asthma epidemics due to soy-
beans by. dust-control measures. N Engl J Med 329:1760, 1993.
Attaway N, Strunk R: Death due to asthma in children: What the pediatrician
can do. Pediatr Ann l8:8 19. 1989.
Burrows B, Martinez F, Halonen M, et al: Association of asthma with serum
IgE levels and skin test reactivity to allergens. N Engl J Med 320:271, 1999.
Caner E, Cruz M, Chesrown S, et al: Efficacy of intravenously administered
theophylline in children hospitalized with severe asthma. J pediatr 122:470,
I993.
Cheong B, Reynolds S, Rajan G, et al: Intravenous beta agonist in severe acute
asthma. Br Med 1297:448. 1988.
Connett CJ, Warde C, Wooler E, et al: prednisolone and salbutamol in the
hospital treatmenl of acute asthma. Arch Dis Child .].0:170, 1994.
Duff AL, Pomeranz ES, Gelber LE, et al: Risk factor for acute wheezing in
infants and children: Viruses, passive smoke, and IgE antibodies to
inhaiant
allergens. Pediatrics 92:535, 1993.
Dworkin G, Kattan M: Mechanical ventilation for status asthmaticus in
chil_
dren. J Pediatr 1 l4:545, 19g9.
Editorial: Steroids in acute severe asthma. Lancet 340:13g4,1992.
Fletcher HJ, Ibrahim sA, Speight N: survey ofasthma deaths in the Northern
region, 1970-85. Arch Dis Child 65:163, 1990.
Gershel J, Goldman H, Stein R, et al: The usefulness of chest radiographs
in
first asthma attacks. N Engl J Med 309:336, 19g3.
Intemational Paediatric Asrhma Consensus Group: Asthma: A follow up
statement from an international paediatric asthma consensus group. Arch
Dis Child 6'l:240, 1992.
Katz RW, Kelly HW, Crowley MR, et al: Safety of continous nebulized al_
buterol for bronchospasm in infants and children. pediatrics 92:666,1993.
Larsen GL: Asthma in children. N Engl J Med 326:1540, 1992.
Lewis CE, Rachelefsky G, Lewis MA, et al: A randomized rrial of A.C.T.
(Asthma Care Training) for kids. pediatrics .:-4.47g, 19g4.
Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al: Asthma and wheezing in the
first
six years of life. N Engl J Med 332133, 1995.
McFadden ER, Cilbert IA: Exercise-induced asthma. N Engl J Med 330:1362,
. 1994.
McWilliams B, Kelley H, Murphy S: Management of acute severe asthma.
Pediatr Ann 1877 4, 1989.
Mrazek DA, Klinnert MD, Mrazek p, et al: Early asthma onset: Consideration
of parenting issues. J Am Acad Child Adolesc psychiatry 30:2j7, 1991.
National Asthma Education Program, National Heart, Lung, and Blood Insti_
tute, Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management
of Asthma (NIH pub no 9l-3042). Bethesda, MD, U.S. Department of
Health and Human Services, 1991.
Provisional Committee on Quality Improvement: practice parameters: The of-
fice management of acute exacerbations of asthma in children. pediatrics
93:119,1994.
Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, et al: Are intravenous corticosteroids required in
status :lsthmaticus? JAMA 260:52'l, 198g.
Rea HH, Scragg R, Jackson R, et al: A case-control study of deaths from
asthma. Thorax 4l:833, 1986.
 138
Rock M. De LaRocha S, L'Hommedieu S, et al: Use of ketamine in asthmatic
children to treat respiratory failure refractory to conventional therapy. Crit
Care Med l4:514. 1986.
Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AL, et al: Controlled trial of oral prednisone in
the emergency depiutment treatment of children with acute asthma. Pediat-
rics 92:513, 1993.
Schuh S, Parkin P, Rajan A, et al: High-versus low-dose, frequently adminis-
tered, nebulized albuterol in children with severe, acute asthma. Pediatrics
83:513,1989.
Shapilo GG, Furukawa CT, Pierson wE, et al: Double-blind evaluation of
nebulized cromolyn, terbutaline, and the combination for childhood asthma.
J Allergy Clin Immunol 81:449, 1988.
Sly RM: Mortality from asthma in children 1979-1984. Ann Allergy 60:433,
I 988.
Strachan DP: Do chesty children become chesty adults? Arch Dis Child
65 i6l. 1990.
Strauss RE, Wertheim DL, Bonagura VR, et al: Aminophylline therapy does
not improve outcome and increase adverse effects in c[ildren hospitalized
with acute asthmatic exacerbations. Pediatrics 93:205, 1994.
Volovitz B, Amir J, Malik H, et al: Growth and pituitary-adrenal function in
children with severe asthma treated with inhaled budesonide. N Engl J Med
32q:1703.1991.
Weinberger M: Theophyliine: When should it be used? J Pediatr 122.403,1993.
Wiener C: Ventilatory management of respiratory failure in asthma. JAMA
269:2128.1993.
I Ban 138
Dermatitis Atopik
(lihat Bab 597)
(Eksem lnfantil atau Atopik)
Dermatitis atopik adalah gangguan radang kulit yang ditan-
dai dengan eritema, edema, gatal berat, eksudasi, pengerasan
kulit, dan sisik. Pada stadium akut, ada vesikulasi.(spongiosis)
intraepiderrnal. Tampak ada kecenderungan yang ditentukan
secara genetik. Selanjutnya bayi dengan dermatitis atopik cen-
derung akan mengalami rhinitis alergika dan asma.
Sekitar 80% penderita dengan dermatitis atopik mempu-
r.yai kadar imunoglobulin E (IgE) serum naik 5 sampai 10 kali
lipat di atas normal. Ada bukti yang bertentangan mengenai
apakah kadar IgE terkait dengan keparahan atau luasnya der-
matitis. Namun, kadar IgE berfluktuasi sesuai dengan stadium
penyakit. Kadar kembali normal ketika penyakit telah tenang
selama beberapa tahun. Kadar IgE yang tinggi tidak dapat dije-
laskan dengan memuaskan. Belum dibuktikan apakah dermati-
tis atopik terutama merupakan gangguan alergi yang diperan-
tarai-IgE; pada patogenesis eksem, penggambaran peran aler-
gen secara konsislen adalah sukar, apakah makanan atau hiru-
pan. Lagipula, hubungan dermatitis atopik dengan alergi atau
imunologi menjadi lebih tidak pasti dengan adanya laporan
bahwa IgE tidak selalu naik pada penderita yang terkena, yang
tidak mempunyai riwayat keluarga atau bukti klinik rhinitis
atau asma. Anak dengan dermatitis atopik dan hipersensitivitas
makanan mempunyai angka pelepasan histamin basofil spon-
tan yang tinggi. Fenomena ini kembali normal sesudah pelen-
yapan makanan diet dan diperantarai oleh sitokin monosit
(iaktor pelepas-histamin), yang berinteraksi dengan subtipe
IgE yang spesifik, yang terikat pada basofil.
. Asma 791
Manifestasi kulit yang khas, dari interaksi antibodi IgE de-
ngan antigen, adalah urtikaria (bilur dan merah) bukannya pa-
pula eritematosa dermatitis atopik; dan walaupun penderita
dermatitis atopik seringkali memiliki antibodi IgE spesifik un-
tuk alergen hirupan atau makanan, biasanya tidak mungkin
mengimbas lesi dermatitis atopik kulit melalui suntikan intra-
denhal alergen yang dicurigai. Lesi khas dermatitis atopik da-
pat terjadi pada individu dengan agamaglobulinemia terkait-
X, yang sebenarnya tidak mempunyai IgE.
Kenaikan kadar IgE pada dermatitis atopik mungkin akibat
defisiensi IgE spesifik-isotip fungsi sel-T "supresor." Ganggu-
an imunitas seluler pada beberapa penderita dengan dermatitis
atopik ditunjukkan oleh (1) tidak adanya reaksi hipersensiti-
vitas lambat pada uji kulit intradermal dengan antigen ter-
tentu; (2) ketidakmampuan untuk disensitisasi dengan sensi-
tizer kontak yang kuat (misalnya, racun ivy, dinitrokloro-
benzen); (3) respons proliferatif limfosit terhadap mitogen se-
perti fitohemaglutinin menghilang; dan (4) defek, sifat fagosi-
tik dan kemotaksis monosit dan neutrofil, yang bervariasi,
Kulit dermatitis atopik hiper-reaktif berbeda dengan kulit
normal dalam responsnya terhadap berbagai rangsangan fisik
dan farmakologis. Misalnya, pukulan mekanik ringan dalam 1
menit menimbulkan garis putih dengan area pucat di seke-
lilingnya. Fenomena ("dermografisme putih") ini tidak dite-
mukan pada kulit normal, yang menjadi merah. Kulit yang
terlibat mempunyai angka pendinginan dan pemanasan abnor-
mal dalam responsnya terhadap perubahan suhu, terutama di
bagian-bagian yang dapat difleksikan. Respons paradoks ter-
jadi pada suntikan berbagai agen farmakologis, seperti hista-
min, asetilkolin (pemucatan bukannya eritema) dan ester asam
nikotinat. Respons adrenergik dari limfosit dan granulosit
yang menurun pada dermatitis atopik, memberi kesan bahwa
ketidakseimbangan autonom mungkin merupakan dasar ke-
lainan pada kulit. Kelainan reaktivitas kulit mempunyai pa-
sangan hiper-reaktivitas jalan napas asma; pada kedua gang-
guan, hiper-reaktivitas demikian agaknya intrinsik pada pe-
nyakit, yang kemungkinan, sebagian, berhubungan dengan re-
spons imun fase lambat (Bab 133). Di samping sifat-sifat
genetik dan atopiknya, eksem juga ditandai kelainan meta-
bolisme asam lemak esensial lokal, aktivitas fosfodiesterase
terganggu, disregulasi sistem saraf otonom kulit, perluasan sel
Th2 spesifik-alergen, penurunan nilai ambang infeksi kulit se-
kunder (Staphyloc o ccus at4reus, molluscum), hiperiritabilitas
kulit, dan eksaserbasi oleh stres.
MANIFESTASI KLlNlS. Dermatitis atopik mengenai 2-8Vo
anak dan khas terjadi dalam tiga stadium dengan sifarsifat
yang sangat berbeda. Penyakit ini paling sering mulai pada
masa bayi, biasanya selama usia 2-3 bulan pertama. Mulainya
kadang-kadang tertunda sampai tahun ke-2 atau ke-3; 60Vo
penderita terkena pada usia 1 tahun dan 90Vo pada usia 5 ta-
hun. Lesi yang paling awal adalah daerah-daerah berkeringat,
yang eritematosa pada pipi, yang selanjutnya meluas ke sisa
muka, leher, pergelangan tangan, tangan, perut, dan sisi eks-
tensor ekstremitas. Keterlibatan bagian-bagian fleksor khas
muncul belakangan, tetapi dapat timbul sebagai dermatitis
poplitea dan antekubiti pada awal kehidupan (Gb.138-l).
Rasa gatal terlihat mencolok;'bayi yang terkena terus-me-
nerus berupaya menggaruk dengan menggosokkan muka pada
sarung bantal dan pada sisi-sisi tempat tidur (bayi). Pada kulit
 792 BAGIAN XV ) Gangguan Alergi

Gambar 138-1. (A, B) Dermatitis atopik in-

fantil dimulai secara khas dengan erupsi ga-
tal, eritematosa, papulovesikuler pada pipi,
tetapi dapat juga melibatkan pergelangan ta-
ngan dan sisi-sisi.ekstensor ekstremitas atau
dapat menjadi menyeluruh, biasanya me-
ngecualikan daerah popok (diaper). pada
umur 2 tahun, keterlibatan fossa antekubiti
dan poplitea, leher, pergelangan tangan dan
pergelangan kaki biasanya disertai dengan
sisik, pengelupasan, likenifikasi dan hi-
perpigmentasi. Adanya kerak (kusta)
menunjukkan infeksi tumpangan. (Dari The
Dermatologic Dozen, 1980. Digunakan de-
ngan izin Westwood Pharmaceuticals, Inc).
Lihat juga seksi berwama.

bayi trauma ini dengan cepat menyebabkan timbulnya cairan pada anak dengan dermatitis berat, riwayat keluarga dermatitis
dan pengerasan; sering ada infeksi sekunder dan kemungkinan atopik, disertai asma atau rhinitis alergika, muncul sebelum
mel*-ls. usia 1 tahun dan pada wanita. Ada kecenderungan yang men_
Timbulnya dermatitis sering bersamaan dengan pemasukan
makanan tertentu ke dalam diet bayi, terutama susu sapi, gan-
dum, sari kedelai, kacang tanah, ikan, atau telur. pada50-90Vo
bayi dan anak yang menderita dermatitis dan kadar serum IgE TABEL 138-1. Tanda-randa Diagnosrik Dermatitis Aropik
yang tinggi timbul gejala kulit setelah tantangan makanan. Ke_
seiuruhan, sekitar 20-30Vo penderita eksem menderita hiper-
sensitivitas makanan terhadap satu atau lebih dari enam aler_
gen yang lazim. Ada bukti yang nyata adanya sensitivitas rea_
ginik pada bayi tertentu yang menderita urtikaria, kolik dan
eritematosa yang difus setelah menelan makanan yang meng_
ganggu. Semu eritematosa ini munculnya disertai dengan rasa
gatal yang berat, yang menyebabkan penggarukan dan kemudi_
an muncul lesi kulit.khas eksem. Peran utama garukan pada
pembentukan lesi kulit telah diperagakan bila satu ekstremitas
dibungkus dengan perban bedah dan ekstremitas lainnya tidak
dibungkus; lesi dermatitis atopik terjadi hanya pada ekstremi_
tas yang tidak dibungkus.
termatitis atopik menunjukkan kecenderungan penyembu_
han (remisi) pada usia 3-5 tahun. pada kebanyakan kasus, pe_
nyakit menjadi kurang mencolok pada usia 5 tahun; pada be_
berapa individu, eksem ringan sampai sedang dapat menetap
pada fossa antekubiti dan poplitea, pada pergelangan tangan, di
belakang telinga, dan pada muka dan leher. Selama masa
kanak-kanak, keterlibatan daerah antekubiti dan poplitea men_
jadi lazim; permukaan ekstensor ekstremitas dapat masih ter_
kena secara aktif. Dengan semakin bertambahnya umur, ada
kecenderungan ke arah pengeringan dan penebalan kulit pada
daerah-daerah yang terlibat, terutama pada fossa antekubiti dan
pada leher, dahi, kelopak mata, pergelangan tangan, serta
punggung tangan dan punggung kaki. Muka berwarna keputih_
an, karena permeabilitas dan dilatasi kapiler yang meningkat
menimbulkan edema dan pemucatan jaringan sekitarnya, ka-
dang-kadang disebut "masker dermatitis atopik.,, Hiperpig-
mentasi kulit, sisik dan likenifikasi (semacam penebalan papu-
ler kulit tertentu, dengan penekanan pada garis-garis
perxrdkaan yang normal) menjadi jelas. Prognosis paling jelek Ig = imunoglobulin
Dari Sampson HA: Dermatitis anpik. Ann Allergy 69:469, 1992
 138 a
TABEL 138-2 Modifikasi Kriteria untuk Diagnosis Dermatitis
Atopik pada Bayi
Dari Sampson HA: Dermatitis atopik. Ann Allergy 69:169, 1992.
colok ke arah penyembuhan akhir pada usia dekade ke 4 dan
ke 5.
DIAGNOSIS. Bila rasa gatal kuat dan lesinya khas, diagnosis
dermatitis mungkin mudah. Riwayat keluarga asma, demam
rumput, atau dermatitis atopik, temuan adanya kenaikan kadar
IgE serum dan antibodi reaginik terhadap berbagai makanan
dan hirupan, adanya eosinofilia, dan peragaan dermografisme
putih mendukung diagnosis. Beberapa penderita mempunyai
-aris atau alur di bawah tepi kelopak mata bawah (lipatan
atopik, garis Dennie atau lipatan Morgan) yang jelas dan jum-
lah lipatan kulit telapak tangan yang bertambah. Kulit mempu-
nyai kecenderungan abnormal untuk proses likenifikasi dalam
responsnya terhadap iritasi atau gosokan yang bersifat kronis.
Kekeringan kulit yang menyeluruh, bahkan pada daerah yang
tidak terlibat, dan kejarangan rambut bagian lateral alis yang
diduga akibat gosokan kronik, juga bersifat khas. Kriteria diag-
nosis spesifik diberikan di Tabel 138-1 dan 138-2.
DIAGNOSIS BANDING. Reaksi kulit eksematoid yang diran-
dai dengan eritema, edema, eksudasi, kerak (krusta), dan ber-
sisik tidak spesifik untuk dermatitis atopik. Pada bayi dan
anak-anak diagnosis bandingnya adalah dermatitis seborrheika,
skabies, dermatitis iritan primer, dermatitis kontak alergika,
dermatitis eksematoid infeksiosa, iktiosis, fenilketonuria, akro-
dermatitis enteropatika, histiositosis X, dan dua gangguan de-
fisiensi imunologis primer: sindrom Wiskott-Aldrich dan aga-
maglobulinemia terkait-X. Lesi eksematosa dapat juga ditemu-
Lan pada ataksia-teleangiektasia, sindrom Job, sindrom hiper-
IgE, dan defisiensi biotinidase.'
Permulaan dermatitis seborrheika yang khas pada kulit ke-
pala, sering sebagai "topi ayunan," dan melibatkan telinga dan
kulit yang berdekatan, sisi-sisi hidung, dan alis serta kelopak
mata dengan sisik-sisik yang kecoklatan, berminyak. Kelainan
ini biasanya dibedakan dengan mudah dari lesi erirematosa,
yang berair, lesi dermatitis atopik infantil berkerak, tetapi
kadang-kadang selama usia beberapa bulan pertama sukar
dibedakan antara dermatitis seborrheika dan atopik, terutama
bila muka yang pertama kali terlibat. Sebonheika pada masa
bayi memiliki perjalanan yang lebih pendek daripada perjala-
nan eksem atopik dan berespons jauh lebih cepat terhadap
pengobatan. Kesukaran dalam membedakan dua keadaan di-
tunjukkan dengan penggunaan istilah eksema seborrheika oleh
beberapa ahli dermatologi. Pada masa bayi, skabies dapat di-
rancukan dengan dermatitis atopik. Lokasi lesi membantu
Asma 793
membedakan keduanya. Dermatitis atopik paling sering mulai
pada pipi dan tidak melibatkan telapak tangan dan telapak
kaki, sedangkan skabies biasanya mulai dengan papula-papula
yang besar pada punggung bagian atas dan dengan vesikula
pada telapak tangan dan telapak kaki. Tungau skabies ataupun
telurnya dapat ditemukan dari penggoresan vesikula.
Dermatitis iritan primer adalah reaksi nonalergik yang di-
sebabkan oleh berbagai iritan dan paling sering pada masa
bayi pada dherah perioral (us buah-buahan) dan daerah popok
(diaper). Lokasi dan respons lesi yang cepat terhadap terapi
menunjukkan bahwa diagnosis benar.
Lesi dermatitis kontak alergika (racun ivy merupakan pro-
totip) biasanya dibatasi pada tempat-tempat paparan terhadap
alergen yang mengganggu dan tidak khas melibatkan daerah
lekukan (fleksor). Kadang-kadang dermatitis konfak ditum-
pangkan pada dermatitis atopik sesudah sensitisasi terhadap
bahan kimia dalam agen topikal seperti neomisin, paraben
(yang digunakan sebagai pengawet pada banyak salep), atau
iodoklorohidroksiquin (Vioform).
Dermatitis eksematoid infeksius dapat menyertai kotoran
(discharge) bahan purulen yang keluar dari telinga arau tem-
pat-tempat infeksi lainnya. Lokasi lesi yang khas dan respons
yang cepat terhadap terapi mendukung diagnosis.
Pada iktiosis vulgaris, kekeringan kulit dapat menyebab-
kan kerancuan dengan dermatitis atopik, tetapi sisik-sisik pada
iktiosis biasanya lebih besar daripada sisik dermatitis atopik,
dan jika terdapat gatal-gatal pada iktiosis, biasanya ringan.
Dua gangguan ini dapat bersamaan. Pada bayi dan anak de-
ngan fenilketonuria yang tidak diobati timbul dermatitis ekse-
matosa yang sering dirancukan dengan eksem atopik. Ruam
fenilketonuria menunjukkan respons terhadap diet rendah fe-
nilalanin.
Histiositosis X (penyakit Letterer-Siwe) dan akrodermari-
tis enteropatika merupakan penyakit sistemik serius yang ter-
jadi pada awal kehidupan. Kegagalan untuk bertumbuh men-
colok. Manifestasi hemorrhagis biasa dijumpai pada erupsi
histiositosis X eksematosa. Pada akrodermatitis, kulit di seke-
liling mulut, hidung, genitourinarius dan lubang rektum secara
khas terlibat.
Penderita sindrom Wiskott-Aldrich dan agamaglobuline-
mia terkait-X dapat menderita eksem yang tidak dapat dibeda-
kan dari dermatitis atopik.
KOMPLIKASI. Selama awal masa bayi dan kanak-kanak,
biasa didapati infeksi sekunder dari lesi dermatitis aropik de-
ngan agen bakteri dan virus. Stafilokokus dan streptokokus p-
hemolitikus merupakan agen bakteri yang paling sering dite-
mukan dari lesi yang terinfeksi. Herpes simpleks (erupsi vari-
seliform kaposi) juga merupakan keprihatinan yang utama.
Bayi dan anak dengan eksem tidak boleh terpapar pada orang
dewasa dengan infeksi herpes simpleks ("nyeri dingin"). In-
feksi dengan virus-virus kutil biasa dan molluskum kontagio-
sum dapat pula terjadi. Kadang-kadang keratokonus ditemu-
kan pada anak dengan dermatitis atopik, mungkin berhubung-
an dengan penggosokan kelopak mata yang kronis. Katarak
terjadi pada 5-10Vo orang dewasa dengan dermatitis atopik be-
rat, tetapi jarang ditemukan selama masa kanak-kanak.
PENGOBATAN Pengobatan dermaritis atopik yang efektif
memerlukan pengendalian endapan lingkungan siklus gatal-
garuk-gatal yang mengekalkan penyakit, mulai dengan peng-
794 BAGIAN XV I Gangguan Alergi

TABEL 138-3. Kekuatan Kortikosteroid Topikal Tertentu

. Salep diprolene 0,057o

Sateip temovate A,flSVa
$angdt&ag selt lir, dip/op.ionel. Salep diprosone 0,Q57"
,.;:::; :.li,:,,.....,.,
,,
;;{$1;;,:'r Salep Halog 0,17o
:,ri I i,,,.::.::::=.i:;1j;ri:r,1a: : : I,r,::::li:;',';il=
| .. ::...4::_. : : : 41 tlt ::a:=
i$,iii::=.r1, , t<rim Lidex-O,OSEo
$aUgag h*-a:tr;;IiliirLi,i r,,,!il Krim aristocort (HP) 0.5%

!,
:.. Krim diproson 0,058;
Salep valiione 0,t7o
il.:..!E:::rr
Tidalt begitu sangat kual :Y:: 'tl
Salep *.r"on O,ZZ
aristocort 0,1%
ii rir;ii;i::l
l{.p
Salep Cordran 0,05.7o
lcorp atd*1@*i ii iii 1,r'i,= Krim valisone 0.lVo
Kekuatan lebih ringanl :: i:::::::::::. Krim dan salep gto.on O. tE,
Krim daqsalep aclovate 0,05%
Lj:::;:l:::.
K.C. kugaii relld i.t1ii:.i,, ; iql:
Larutan synalar 0,017o
Krim tridesilon 0,05%
K. ::
aianp,gling.,.i=e.n
,.. .::.:.-'= ! ::l::.--::
i krim dan salep hitone I ,\Va, 2,5Vo

hindaran ingestan, injektan, kontaktan dan faktor-faktor atmos- dapat menimbulkan malnutrisi. Pelenyapan makanan buta
fel yang dapat memicu gatal atau penggarukan. Suhu dan ke- ganda dan uji provokasi dapat mengenali makanan yang
lembaban yang ekstrem harus dihindari. Iklim yang hangat mengganggu (Bab 145). Pelenyapan berikutnya makanan
dengan kelembaban sedang adalah optimal untuk kebanyakan yang telah dikenali dari dier akan mengurangi gejala-gejala
penderita. Keringat menyebabkan gatal dan memperjelek pe- (kacang, kedele, telur, susu). Beberapa anak "mengatasi,, geja-
nyakit. Paparan terhadap cahaya matahari dan air garam ber- la-gejala akibat-makanan ini. Dengan demikian, pemberian
manfaat pada banyak penderita. lagi makanan yang mengganggu tersebut dimungkinkan dalam
Pakaian harus dibuat dari tenunan kapas halus; wol harus 2-4 lahun. Sensitisasi alergi makanan dapat dikurangi dengan
dihindari. Bayi tidak boleh dibiarkan merangkak di atas karpet pemberian ASI dan dengan menunda makanan padat sampai
wo1. sesudah usia 6 bulan. Ibu yang menyusui harus menghindari
Untuk dermatitis atopik kulit kering, penggunaan sabuh penelanan makanan berisiko tinggi, karena beberapa alergen
rten deterjen yang menghilangkan lemak kulit harus dihindari makanan muncul dalam ASI dan secara potensial dapat men-
sejauh mungkin. Kegiatan mandi harus dipertahankan mini- sensitisasi bayi yang atopik.
rnum. Tujuan minyak untuk mandi (bath oil) atau krim lain Terapi lokal merupakan penanganan dermatitis atopik
yang dioleskan pada kulit adalah untuk menghalangi air masuk yang utama. Selama gejolak akut penyakit, perban basah (mi-
ke dalam kulit; minyak untuk mandi ditambahkan ke dalam salnya: larutan Burrow, 1:20) mempunyai pengaruh antigatal
bak sesudah penderita telah berendam selama 20 menit, de- dan antiradang. Lotion atau krim kortikosteroid ropikal dapat
ngan demikian menutup kelembaban pada kulit yang terkena dipakai pada pergantian perban basah. Pemakaian perban ba-
air, daripada sebaliknya, seperti yang akan terjadi jika minyak sah terus-menerus juga mempunyai manfaat, tidak mengge-
ditambahkan sebelum penderita masuk ke bak mandi. Prinsip rakkan, melindungi bagian yang terkena dan mencegah peng-
yang sama diterapkan pada pemakaian krim dan lotion; bahan- garukan. Jika penggarukan tidak dapat dikendalikan, pena-
bahan ini harus dioleskan pada kulit yang lembab sesudah nganan penyakit ini dengan sukses hampir mustahil, terutama
mandi. Berendam dalam air hangat selama 30 menit dua atau selama masa bayi dan masa kanak-kanak awal. Kuku jari ha-
tiga kali sehari disertai dengan pengeringan kulit dengan lem- rus selalu dipotong sependek mungkin; pengendalian siku un-
but dan pemakaian salep basa (Aquaphor) atau krim basa tuk menjauhkan tangan dari muka kadang-kadang diperlukan
(Acid Mantle) dalam 3 menit untuk mempertahankan hidrasi untuk mengendalikan garukan pada malam hari. Gatal sukar
kulit seringkali membantu. Bila mandi tampaknya membuat dikendalikan dengan obat. Obat-obat yang memiliki aktivitas
keadaan lebih jelek, agen pembersih yang tidak mengeringkan sedatif maupun antihistamin, seperti difenhidramin (Bena-
seperti Cetaphil, lotion nonlipid yang tersedia secara komer- dryl), hidroksizin (Atarax, Vistaril), atau promethazin (phe.
::al. dapat digunakan. nergan), adalah yang bermanfaat paling besar.
Jika makanan memperjelek gatal, ia harus dikeluarkan dari Bila ada infeksi (pengeluaran cairan atau pengerakan yang
diet. Uji kulit dengan metode tusuk berguna dalam mengesam- akut), harus diberi antibiotika secara sistemik. Eritromisin,
pingkan hipersensitivitas makanan yang diperantarai-IgE. Uji atau sefaleksin merupakan pilihan yang bijaksana karena in-
kulit positif harus dinilai dengan tantangan makanan yang ter- feksi S. aureus seringkali amat resisten terhadap penisilin.
kendali dengan tepat (Bab 145). Pengeluaran mutlak sejumlah Antibiotika pada pengobatan topikal tidak hanya bermanfaat
makanan dari diet bayi dermatitis atopik tanpa bukti jelas bah- terapeutik sedikit tetapi dapat menyebabkan sensitisasi terha-
wa mereka terlibat pada penyakit ini adalah tidak rasional dan dap agen yang dipakai, terutama pada kasus neomisin. Mupi-
 139 a Asma
rosin (Bactroban) merupakan perkecualian dan sering
membantu pada infeksi yang terlokalisasi. Kemungkinan sen-
sitisasi kontak yang menumpangi harus dipikirkan bila ada
pemburukan dermatitis atopik mendadak yang kepadanya telah
dioleskan obat-obat topikal. Parabens (bahan pelengkap salep),
senyawa air raksa dan lanolin, semuanya dapat menyebabkan
sensitisasi kontak.
Sesudah fase akut berkurang, pemakaian krim dan salep
kortikosteroid topikal sangat bermanfaat dalam menangani pe-
nyakit tersebut. Salep triamsinolon asetonid topikal 0,l%o, se-
ringkali berguna; sesudah perbaikan, gantilah dengan korti-
kosteroid yang kurang kuatjika mungkin (Tabel 138-3). Paling
aman adalah meresepkan kortikosteroid kurang kuat yang
memberikan pengendalian yang cukup. Harganya mungkin
menjadi masalah serius. Harga dapat dikurangi dengan mem-
beli preparat yang relatif kental dalam jumlah besar, yang ke-
mui,an ahli farmasi dapat mengencerkan sampai kekuatan
setengahnya dengan Aquaphor atau pelembab (Eucerin), bu-
kannya membeli bahan yang sama dalam jumlah 15 atau 30 g.
Sedikit steroid yang digosokkan dengan baik dengan interval
yang sering, akan memberikan hasil yang lebih baik daripada
yang jumlah steroidnya banyak tetapi pemakaiannya jarang.
Penyerapan kortikosteroid per kutan terjadi tetapi umumnya ti-
dak bermakna secara klinik. Penggunaan steroid topikal jang-
ka lama akan menyebabkan penambahan pertumbuhan rambut
pada beberapa penderita dan atrofi kulit. Steroid topikal yang
lebih kuat tidak boleh dioleskan pada muka atau daerah yang
luas selama masa yang lama. Pemakaian hidrokortison 0,5%
aLau lVo pada muka aman.
Pemberian kortikosteroid sistemik untuk pengobatan der-
matitis atopik harus dihindari, kecuali sebentar pada kebanyak-
an penderita yang terkena berat sementara menunggu respons
dari terapi yang lain.
Pengobatan topikal dengan kortikosteroid sebagian besar
telah menggantikan penggunaan preparat tir arang. Tir me-
warnai pakaian dan kulit, dan kesetiaan penderita dalam meng-
gunakannya sering jelek. Namun preparat yang lebih baru
seperti gel Estar (Westwood) dan psoriGel (Owen), efektif dan
lebih dapat diterima secara kosmetik. Tir sangat murah untuk
penggunaan topikal yang lama daripada kortikosteroid. Tir
arang menyebabkan fotosensitisasi, dan kadang-kadang peng-
gunaannya menimbulkan folikulitis steril, pustuler.
Pada penderita tua yang lebih refrakter, terapi eksperimen-
tal telah memasukkan gamma interferon, siklosporin dan "ra-
muan Cina." Yang terakhir ini dapat mempunyai pengaruh
yang tidak baik seperti hepatotoksisitas atau imunosupresi.
PROGNOSIS. Dengan pengendalian faktor-faktor yang cu-
kup diketahui memicu gatal. pengobatan lokal yang tepat dan
dukungan pengertian dari orangtua anak yang padanya tidak
ada obat yang dapat cepat diharapkan, pengendalian dermatitis
atopik yang masuk akal, biasanya mungkin. Perbaikan biasa-
nya Lcrjadi dalam 5 tahun.
Bernhisal-Broadbent J, Sampson H: Food hypersensitivity and atopic dermati-
tis. Pediatr Clin North Am 35:1115, 1988.
Bos JD, Kapsenberg ML, Sillevis Smitt JH: Pathogenesis of atopic eczema.
Lancet 343:1338, 1994.
Harper J: Traditional Chinese medicin€ for eczema: Seemingly effective, but
caution must prevail. BMJ 308:489, 1994.
795
Hoeger PH, Lenz W, Boutonnier A, et al: Staphylococcal skin colonization in
children with atopic dermatitis: Prevalence, persistence, and transmission
of toxigenic and nontoxigenic strains. J Infect Dis 165 1064, 1992.
Horan RF, Schneider LC, Sheffer AL: Allergic skin disorders and mastocyto-
sis. JAMA 268:2858, 1992.
Przybilla B, Eberlein-Konig B, Rueff F: Practical management of atopic ec-
zema. Lancet 343:1342, 1994.
Sampson HA: Atopic dermatitis. Ann Allergy 69:469,1,992.
Sampson HA, Broadbent K, Bernhisal-Broadbent J: Spontaneous release of
histamine from basophils and histamine-releasing factor in patients with
atopic dermatitis and food hypersensitivity. N Engl J Med,321:228, 1989.
Sampson HA, Jolie PL: Increased plasma histamine concantration after food
challenges in children with atopic dermatitis. N Engl J Med 3ll:3'12, 1984.
I Bns 139
Urtikaria-Angioedema
(Bidur)
MANIFESTASI KLlNlS. Urtikaria, atau bidur, merupakan
gangguan kulit yang lazimyang biasanya ditandai oleh berba-
gai ukuran benjolan lesi kulit (bilur dan merah;, eritematosa,
terlokalisasi atau menyeluruh, berbatas melingkar tegas tetapi
kadang-kadang bergabung. Lesi dapat sangat gatal atau sedikit
gatal. Bidur sendiri biasanya sembuh dalam 48 jam, tetapi bi-
dur baru dapat terus tampak sendiri-sendiri atau dalam ke-
lompok. Bila urtikaria menetap selama lebih dari 6 minggu,
keadaannya betul-betul dianggap kronis. Urtikaria dikaitkan
dengan edema korium bagian atas sebagai akibat dilatasi dan
kenaikan permeabilitas kapiler.
Pada angioedema (edema angioneurotik) lapisan kulit
yang lebih dalam atau submukosa dan subkutan atau jaringan
lain terlibat; saluran pernapasan atas dan saluran gastrointesti-
nal merupakan organ sasaran yang lazim. perbedaan antara
urtikaria dan angioedema seringkali tidak jelas; lesi hanya
tampak berbeda pada kedalaman jaringan yang terlibat.
INSIDENS. Sebanyak 20Vo orang pernah menderita bidur
pada suatu waktu selama hidupnya. Urti(aria agak lebih se-
ring pada wanita daripada laki-laki.
PATOGENESIS. Mekanisme nonsitotoksik utama untuk ur-
tikaria dan angioedema adalah interaksi antigen dengan anti-
bodi imunoglobulin (IgE) terikat sel mast arau basofil. pele-
pasan histamin dari sel-sel ini menyebabkan vasodilatasi dan
menaikkan permeabilitas vaskuler dan merangsang refleks ak-
son, yang menghasilkan reaksi khas bilur dan merah. Leuko-
trien dapat turut menimbulkan edema reaksi yang diperantarai
IgE. Jalur mediator kedua untuk urtikaria melibatkan sistem
komplemen. Dua komponen komplemen memecah produk
C3a dan C5a, berperan sebagai anafilato'ksin (Bab 120) dan
memicu pelepasan histamin dari sel mast dan basofil melalui
aksi langsung pada permukaan sel, tidak tergantung antibodi.
C3a dan C5a dapat dihasilkan melalui jalur komplemen klasik
796 BAGIAN XV I Gangguan Alergi

dan alternatif. Jalur mediator ketiga melibatkan sistem pem- TABEL 139-1. Jenis-jenis Urtikaria
bentuk-kinin plasma skema koagulasi. Bradikinin setidak-
ldsesffii&. artis#e rsH
tidaknya sekuat histamin dalam menaikkan permeabilitas
kapiler. Reaksi imunologis non-IgE dan kejadian nonimunolo-
gis dapat menimbulkan urtikaria dan angioedema bila mereka
mengaktifkan komplemen dan sistem pembentuk kinin.
ETIOLOGl. Klasifikasi klinik urtikaria diberikan pada Tabel
139-t.
UIAGNOSIS BANDING. Dengan sedikit pengecualian, ridak
ada uji laboratorium yang menegakkan atau mengesampingkan
diagnosis urtikaria dan angioedema. Uji alergi kulit biasanya
tidak membantu kecuali jika alergi obat spesifik (penisilin)
atau alergi makanan diidentifikasi. Bila tidak ada kunci apapun
yang memberi kesan suatu penyebab ingestan, pelenyapan diet
biasanya tidak berguna. Diagnosis adalah klinik dan menyarat-
kan bahwa dokter perlu menyadari berbagai bentuk urtikaria.
Anamnesis yang teliti biasanya mengenali tipe tersebut. Ke-
"uaii bila terdapat hubungan yang jelas dengan reaksi yang
diperantarai-IgE, menyebutkan "penyebab" urtikaria mungkin
sukar. Obat-obat dan makanan adalah penyebab urtikaria yang
paling sering. Penyebab urtikaria kronis hanya dikenali pada
107o kasus; beberapa penderita memperlihatkan autoantibodi
terhadap reseptor IgE.
Beberapa bentuk urtikaria memerlukan sebutan khusus. Ur-
tikaria papular biasanya terjadi pada anak kecil, umumnya pa-
da ekstremitas dan tempat-tempat lainnya yang terpajan pada
gigitan serangga. Urtikaria kolinergik tampak seperti bilur ber-
diameter l-2 mm dikelilingi oleh daerah eritema yang luas
(flare) dan seringkali melibatkan kulit leher. Urtikaria ini dise-
babkan oleh olahraga, mandi pancuran hangat, dan kadang-
kadang karena kecemasan. Orang yang terkena, sensitivitasnya
terhadap mediator kolinergik bertambah, yang dapat dipera-
gakan bila suntikan intradermal 0,01 mg metakolin (Mecholyl)
dalam 0,1 ml salin menimbulkan bilur terlokalisasi yang dike-
lilingi oleh lesi satelit yang lebih kecil. Urtikaria mungkin le-
b;h sering disebabkan karena infeksi virus daripadayanglazim
dikenali. Urtikaria ini terutama akibat hepatitis, khususnya se-
lama stadium prodromal, dan akibat mononukleosis infeksiosa.
Infeksi virus dapat juga menimbulkan eritema multiformis,
sering terancu dengan urtikaria, di mana terjadi lesi iris atau
lesi sasaran yang khas dan biasanya melibatkan mukosa, pada
beberapa penderita, bilur-bilur khas berubah secara spontan
menjadi lesi eritema multiformis, yang dapat merupakan tanda
alergi obat (Bab 63 dan 595).
Urtikaria pigmentosa secara khas terjadi selama beberapa
tahun pertama masa kanak-kanak dan mempunyai penampak-
an yang berbeda. Mastositosis sistemik merupakan bentuk urti-
karia pigmentosa yang serius di mana sel mast menginfiltrasi
skeleton, hati, limpa dan kelenjar limfe. Pada orang dewasa,
dan jarang pada anak, urtikaria dapat disertai dengan kega- Ig = imunoglobulin
nasan atau gangguan vaskuler-kolagen.
Urtikaria dingin adalah bentuk yang paling sering yang di-
sebabkan oleh faktor-faktor fisik. Lesi urtikaria, yang kemung-
L,nan terasa gatal atau nyeri atau terasa terbakar, tampak pada
pemajanan terhadap dingin dan terbatas pada bagian-bagian tu- air dingin adalah berbahaya, kematian dapat terjadi pada pen-
buh yang terpajan. Lesi muncul tidak hanya pada pemajanan derita yang terpajan secara demikian. Ada dua bentuk: bentuk
terhadap cuaca dingin tetapi juga pada pemajanan terhadap didapat primer dan bentuk familial. Urtikaria dingin dapat ter-
dingin yang bersifat lokal. Pendinginan kulit akibat evaporasi jadi pada orang dewasa dengan penyakit sistemik seperti krio-
air yang keluar dapat menimbulkan urtikaria. Berenang dalam fibrinogenemia, krioglobulinemia, penyakit aglutinin-dingin,
 140 I Anafilaksis 797

Galli SJ: Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. N Engl
dan
"ifilis sekunder. Pada beberapa kasus urtikaria primer di- Med 328:25'7 , 1993.
J

dapat, fenomena ini telah dipindahkan secara pasif dengan

Hide M, Francis DM, Grattan CEH, et al: Autoantibodies against the high-
menggunakan fraksi serum IgE dan IgM yang dimurnikan dari affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N
penderita yang terkena. Sesudah tantangan dingin yang tepat, Engl J Med 328:1599. i993.
didapati juga kenaikan kadar histamin, faktor kemotaksis eosi- Horan RF, Schneider LC, Sheffer AI : Allergic skin disorder and mastocyto-
sis. JAMA 268.2858, 1992.
nofil dan neutrofil, dan faktor pengaktif-trombosit dalam darah
Huston DP, Bressler RB: Urticaria and angioedema. Med Clin North Am
vena yang mengaliri tempat tantangan. Urtikaria dingin dida- 16:805, t992.
pat primer muncul dan menghilang secara spontan; pada bebe- Leung DYM: Mechanisms of the human allergic response: Clinical implica-
rapa kasus, mulai terjadinya pada penyakit virus. tions. Pediatr Clin North Am 47:12'7 , 1994.
Angioedema herediter, suatu bentuk angioedema yang ber- Orfan NA, Kolski GB: Physical urticanas. Ann Allergy 7l:205,1993.
Sandford AJ, Shirakawa T, Moffatt MF, et al: Localisation of aropy and
potensi mengancam jiwa (Bab 121), adalah bentuk angioe- subunit of high-affinity IgE receptor (FCERI) on chromosome I lq. Lancet
I
dema iamilial yang paling penting. 341:332,1993.
Twarog FJ: Urticaria in childhood: Pathogenesis and management. pediatr
Sindrom angioedema episodik, urtikaria dan demam de-
Clin North Am 30:887. 1983.
ngan disertai eosinofilia, telah diuraikan, baik pada orang de-
wasa maupun anak-anak. Berbeda dengan sihdrom hipereo-
sinofilik lainnyya, wujud ini mempunyai perjalanan benigna.
Anafilaksis akibat-asma hadir dengan berbagai kombinasi,
gatal urtikaria, angioedema, mengi, penyumbatan laring, atau
hipotensi sesudah olahraga. Urtikaria kolinergik dibedakan
I Bnn 140
melalui uji tantangan panas yang positif dan kejadian syok
anafilaktik yang jarang. Kombinasi penelanan berbagai alergen
Anafilaksis
makanan (udang, seledri, gandum) dan olahraga sesudah ma-
kan menyebabkan sel mast kulit degranulasi; makanan atau DEFlNlSl. Anafilaksis adalah suatu reaksi akur yang berpo-
olahraga saja mungkin tidak menimbulkan reaksi ini. tensi mengancam jiwa, yang disebabkan oleh pelepasan me-
diator-mediator dengan cepat dari sel mast dan basofil pasca-
PENGOBATAN. Pada kebanyakan keadaan, urtikaria meru-
interaksi alergen dengan imunoglobulin (Ig)E spesifik yang
pakan penyakit yang sembuh sendiri yang memerlukan sedikit
terikat-sel.
nengobatan lainnya, selain dari antihistamin. Hidroksizin (Ata-
ET|OLOGI. Sebenarnya setiap bahan asing mampu menda-
rax), 0,5 mg/kg, merupakan salah satu antihistamin yang pa-
tangkan anafilaksis pada lingkungan yang tepat (Tabel 140-l).
ling efektif untuk mengendalikan urtikaria, tetapi difenhidra-
Kebanyakan reaksi anafilaksis disebabkan oleh alergi obat,
min (Benadryl), 1,25 mg/kg, dan antihistamin lainnya juga
makanan, atau bisa Himenoptera. Pasca-produksi IgE dalam
efektif. Jika perlu, dosis ini dapat diulangi pada interval 4-6
responsnya terhadap rangsangan antigen, paparan kembali ter-
jam.
hadap antigen yang mengganggu dapat menyebabkan reaksi
.Epinefrin 1:1000, 0,01 ml/kg, maksimal 0,3 mL, biasanya sistemik. Kadang-kadang olahraga dapat membangkitkan ana-
menghasilkan penyembuhan yang cepat atas urtikaria akut filaksis pada penderita; pada beberapa orang, reaksi anafilak-
yang berat. Hidroksizin (0,5 mg/kg setiap 4-6 jam) merupakan sis ini terjadi jika sebelumnya telah menelan makanan yang
obat pilihan untuk urtikaria kolinergik dan urtikaria kronis. spesifik atau mungkin alkohol atau aspirin. Evaluasi intensif
Penggunaan bersama antihistamin tipe-Hl dan H2 kadang-ka- kadang-kadang gagal mengenali penyebab anafilaksis beru-
dang membantu mengendalikan urtikaria kronis. Antihistamin lang pada penderita anafilaksis idiopatik di saat-saat rertentu,
H- saja dapat menyebabkan eksaserbasi urtikaria. Siprohepta-
din (Periactin) (2-4 mg setiap 8-12 jam) terutama bermanfaat
sebagai agen profilaksis untuk urtikaria dingin. Siproheptadin TABEL 140-1. Etiologi Anafilaksis
dapat menyebabkan rangsangan nafsu makan dan penambahan
berat pada beberapa penderita. Tabir surya merupakan satu-
satunya pengobatan yang efektif untuk urtikaria sinar matahari.
iiortikosteroid mempunyai pengaruh yang bervariasi pada urti-
karia kronis; dosis yang diperlukan untuk mengendalikan urti-
karia sering begitu besar sehingga obat-obat tersebut menim-
bulkan efek samping yang serius. Urtikaria kronis sering tidak
berespons dengan baik pada manipulasi diet. Sayang sekali, ur-
tikaria kronis dapat menetap selama bertahun-tahun. Untuk
pengobatan angioedema herediter, lihat Bab 121.

Bellanti JA, Kadlec JV, Escobar-Gutierrez A: Cytokines and the immune re-
sponse. Pediatr Clin North Am 4l:597,1994.
Casale T, Keahey T, Kaliner M: Exercise-induced anaphylactic syndromes.
JAMA 255:2049, 1986.
Coleman R, Trembath RC, Harper JI: Chromosome 11q13 and atopy underly- Pseudoalergik atau anafilaktoid tidak perlu diperantarai imunoglobulin E
ing atopic eczema. Lancet 3 4l:1121, 1993. Bahan yang dapat menJebabkon degranulasi sel mast secara langsung.
798 BAGIAN XV .
kebanyakan penderita anafilaksis idiopatik ini menderita alergi
atau asma pada saat yang bersamaan, yang tidak jelas kaitan-
nya dengan anafilaksis berulang. Anafilaksis terhadap getah
(latex) merupakan masalah yang mencolok pada penderita
yang secara kronis terpajan pada senyawa ini (operasi berulang
atau kateterisasi urin, misalnya spina bifida).
PATOGENESIS. Pada orang-orang yang padanya relah ber-
kembang sensitivitas anafilaksis yang diperantarai-IgE, pem-
berian antigen berikutnya walaupun sangat sedikit dapat me-
nyebabkan ledakan reaksi antigen-antibodi dengan pelepasan
meorator kimia seperti histamin dalam jumlah yang banyak.
Aksi mediator pada berbagai reseptorjaringan di seluruh tubuh
menimbulkan gejala-gejala. Histamin memainkan peran sentral
dalam patogenesis anafilaksis manusia, tetapi bahan vasoaktif
lainnya (metabolit asma arakidonat, kinin, faktor pengaktif
trombosit) dapat juga berperan. Penurunan kadar faktor V dan
faktor VIII yang telah dilaporkan memberi kesan bahwa pe-
makaian faktor koagulasi adalah akibat koagulasi intravasku-
ler. Beberapa penderita yang diteliti selama beberapa episode
anafilaksis sistemik ternyata mempunyai kadar kininogen berat
molekul tinggi yang rendah, serta kadar C3 dan C4 yang ren-
dah. Bila mekanisme imunologis tidak dapat dikenali (reaksi
anafilaktoid, lihat Tabel 140-1), dianggap bahwa pelepasan
mediator terjadi karena pengaruh langsung agdn penyebab pa-
da basofil dan sel mast atau mungkin karena aktivasi jalur
komplemen alternatif, dengan pembentukan anafilatoksin (li-
hat pembahasan sebelumnya).
MANIFESTASI KLlNlS. Reaksi anafilaksis, khasnya adalah
eksplosif, terutama bila antigen disuntikkan. Penderita yang
bertahan hidup menggambarkan "merasakan ajal sudah di am-
bang pintu." Gejala yang lebih cepat tampak setelah pemberian
benda asing. ada reaksi yang lebih serius. Gejala pertama yang
sering diperhatikan adalah rasa nyeri di sekeliling mulut atau
muka, disertai dengan perasaan hangat, kesukaran menelan
dan rasa sesak di tenggorokan atau dada. Mungkin ada keta-
kutan, kelemahan, dan berkeringat yang disertai rasa gatal
yang menyeluruh. Penderita menjadi kemerahan; kemudian
r:uncul urtikaria dan angioedema, disertai dengan berbagai
tingkat keparahan, stridor inspirasi, disfagia, kongesti hidung,
gatal pada mata, bersin, dan mengi. Dapat juga terjadi kram
perut, diare dan kontraksi uterus serta organ otot polos lainnya.
Penderita mungkin kehilangan kesadaran dan pada pemeriksa-
an, hipotensi, dengan suara jantung lemah, bradikardia, dan
kadang-kadang aritmia. Dapat terjadi henti kardiorespirasi dan
kematian. Pada kasus yang mematikan, kematian, paling sering
adalah akibat dari penyumbatan jalan napas akut, walaupun
kolaps sirkulasi berat dapat terjadi tanpa penyumbatan jalan
napas atas.
Kebanyakan reaksi anafilaksis mulai dalam 30 menit pa-
paran terhadap alergen, terutama jika dengan suntikan. Pada
penderita yang bertahan hidup, tanda-tanda dan gejala-gejala
biasanya sembuh dalam beberapa jam. Beberapa penderita
mengalami reaksi bifasik dengan tanda-tanda dan gejala-gejala
berulang pada 1-8 jam sesudah penyembuhan awal dalam res-
ponsnya terhadap terapi; reaksi ini kemungkinan disebabkan
cleh terbatasnya masa kerja agen farmakologis yang diberikan
pada mulanya. Pada penderita kelompok ketiga, tanda-tanda
dan gejala-gejala anafilaksis dapat berlanjut selama berjam-
jam atau berhari-hari walaupun dengan pengobatan yang agre-
cangguan Alergi
sif. Anafilaksis yang berlangsung lama lebih mungkin meny-
ertai pemberian agen yang mengganggu secara oral bukannya
suntikan. Anafilaksis bifasik atau yang berlangsung lama lebih
mungkin bila timbulnya manifestasi awal lebih dari 30 menit
sesudah paparan.
DIAGNOSIS. Diagnosis terganrung pada perigenalan mani-
festasi yang khas, tetapi kadang-kadang dapat tidak pasti;
terutama bila korban ternyata meninggal. Reaksi vasovagal
dapat terancukan dengan anafiiaksis. Reaksi ini ditandai de-
ngan nausea, pucat, berkeringat, bradikardia, hipotensi, lemah
dan kadang-kadang sinkop, tetapi pruritus, urlikaria, angio_
edema, takikardia dan bronkospasme kurang. Bradikardia ja-
rang dapat terjadi pada anafilaksis.
Bila ada kehilangan kesadaran dan tidak ada manifestasi
anafilaksis kufit, diagnosis banding juga meliputi emboli paru;
aritmia jantung; perdarahan serebrovaskuler, emboli atau
trombosis; gangguan kejang; aspirasi benda asing; dan ke_
racunan akut. Mastositosis sistemik kadang-kadang dapeit me_
nimbulkan gejala anafilaksis, biasanya dengan riwayat kulit
yang kemerahan dan lesi makulopapular yang berurtikaria
pada goresan. Edema angioneurotik herediter dapat menye_
babkan edema laring, tetapi angioedema yang menyertainya
tidak gatal dan biasanya berkembang sedikit demi sedikit da_
lam waktu berjam-jam. Pada penderita dengan urtikaria din_
gin, kolaps vaskuler dapat terjadi secara mendadak sesudah
paparan terhadap dingin, dan dapat disertai dengan urtikaria
atau penyumbatan jalan napas; biasanya sesudah berenang da_
lam air dingin.
Penentuan kadar triptase plasma atau serum dapat mem-
bantu dalam mendiagnosis anafilaksis. Kadar 10 ng/ml atau
lebih menunjukkan aktivasi sel mast. Kenaikan kadar mung-
kin tidak terjadi dalam 30 menit pertama, tetapi cenderung
memuncak pada I sampai 2 jam dan kemudian menurun de-
ngan waktu paruh 2 jam. Sebaliknya, kadar histamin (H) plas-
ma memuncak dalam 5-10 menit sesudah tantangan sengatan
lebah dan kembali ke garis batas dalam 30 menit. Karenanya,
penentuan kadan triptase plasma atau serum biasanya lebih
membantu dalam mendiagnosis anafilaksis. penyebab lain ke-
naikan kadar triptase adalah asma, yang diakibatkan, misalnya
oleh obat anti-radang nonsteroid dan mastositosis sistemik.
Penderita mastositosis sistemik mengalami peningkatan
kadar histamin plasma di saat gejala-gejala mereka tidak tam-
pak. Penderita dengan edema angioneurotik herediter tidak
mempunyai inhibitor Cl atau mengalami disfungsi inhibitor
Cl, dan kadar C4 plasma biasanya rendah baik selama mau-
pun di antara eksaserbasi.
PENGOBATAN. Pengobatan efektif rergantung pada kece-
patan diagnosis dan pemakaian terapi yang tepat dan cepat.
Pengobatan pilihan adalah larutan epinefrin dalam air, 1:1000,
0,01 mllkg (maksimum 0,3 mL untuk anak atau 0,5 mL untuk
dewasa) melalui suntikan subkutan. Jika perlu, dosis ini dapat
diulangi pada interval 15 menit. Jika reaksinya adalah terha-
dap suntikan ekstrak alergen atau terhadap sengatan Himenop-
tera pada satu ekstremitas, setengah dosis epinefrin ini dapat
dilarutkan pada salin normal 2mL dan diinfiltrasikan secar.a
subkutan pada tempat suntikan atau tempat sengatan untuk pe-
nyerapan lambat. Torniquet di atas tempat tersebut dapatjuga
memperlambat penyebaran alergen secara sistemik. Torniquet
 141. PenyakitSerum
dapat dilonggarkan sesudah perbaikan atau segera pada inter-
val ? menit.
Reaksi serius yang menetap dapat diobati dengan infus in-
travena epinefrin secara hati-hati, dengan pemantauan jantung
yang teliti dengan kecepatan infus awal 0,1 pglkg/menit pada
anak (atau 2 p,glmenit pada orang dewasa) untuk memperta-
hankan tekanan darah sistolik 80 mmHg.
Penambahan oksigen (l00Vo, 4-6 Llmenit) terindikasi. Ek-
stensi leher dan penggunaan jalan nafas orofaring dapat mem-
bantu pada penyumbatan jalan nafas. Mungkin diperlukan in-
tubasi endotrakea; jika cara ini tidak dapat dilakukan, kriko-
tirotomi terindikasi untuk penyumbatan laring. Albuterol yang
dinebulisasi dan aminofilin intravena efektif untuk pengobatan
penyumbatanjalan napas bawah seperti pada pengobatan asma.
Jika hipotensi tidak responsif terhadap pemberian epinefrin
melalui suntikan subkutan, terindikasi pemberian intravena ce-
pat salin isotonis (sampai 100 ml/menit sampai batas 3L pada
orang dewasa). Hipotensi ekstrim atau menetap dapat memer-
lukan pengobatan dengan norepinefrin atau dopamin melalui
infu- intravena.
Antagonis H1 seperti difenhidramin, I mg/kg, melalui suntik-
an intramuskuler atau infus intravena dapat membantu untuk
hipotensi dan urtikaria. Gabungan penggunaan antagonis H1
dan antagonis H2 seperti simetidin, 4mglkg (maksimum 300
mg), diinfuskan secara intravena selama sekurang-kurangnya 5
menit, mungkin lebih membantu daripada difenhidramin saja.
Adrenokortikosteroid sistemik tepat sesudah pengobatan
manifestasi anafilaksis awal, walaupun tidak pasti apakah
obat-obat ini membantu dalam mencegah reaksi bifasik.
Jika satu-satunya manifestasi anafilaksis adalah urtikaria
atau angioedema dan penderita tidak.akanjauh dari perawatan
medis, tidak perlu pengamatan yang lama sesudah penyembuh-
an tanda-tanda dan gejala-gejala kulit; adalah bijaksana pada
penderita demikian pada mulanya mendapat epinefrin karena
kemungkinan pejelekan melibatkan sistem-sistem lainnya. Pa-
ling aman melanjutkan pengamatan pada penderita yang telah
mengalami hipotensi atau penyumbatan jalan napas untuk
sekr,,ang-kurangnya 12 jam, karena kemungkinan berulangnya
manifestasi awal yang sangat berbahaya.
Reaksi anafilaktoid serius terhadap media radiokontras in-
travena pada anak tidak begitu sering dibandingkan pada orang
dewasa, tetapi kadang-kadang terjadi. Regimen profilaksis un-
tuk penderita yang diketahui berisiko berdasarkan pada reaksi
sebelumnya, terdiri atas prednison 50 mg per oral setiap 6 jarn
sebanyak 3 dosis, berakhir 1 jam sebelum prosedur, dan difen-
hidramin 50mg, diberikan secara intramuskuler I jam sebelum
p.osedur. Regimen ini mencegah reaksi yang merugikan ting-
kat apapun pada lebih dari 90Vo penderita dewasa yang beri-
siko tinggi.
Insidens anafilaksis akibat-obat akan sangat berkurang jika
obat-obat diberikan hanya bila terdapat indikasi dan hanya se-
cara oral, kecuali bila terdapat beberapa alasan yang mendo-
rong untuk suntikan. Bukan hanya sensitivitas anafilaksis yang
lebih mudah diimbas oleh suntikan obat-obatan daripada oleh
pemhelisn oral, tetapi pada penderita yang tersensitisasi, anafi-
laksis terjadi lebih sering pasca-pemberian parenteral daripada
oral. Insidens anafilaksis pasca-sengatan Himenoptera dapat
dikurangi secara bermakna dengan penggunaan imunoterapi
bisa (venom) yang sesuai (Bab 135 dan 142),
799
Penderita dengan riwayat anafilaksis sistemik sesudah ma-
kan telur mungkin kadang-kadang berada pada risiko khusus
anafilaksis sesudah pemberian vaksin yang berisi protein telur,
termasuk vaksin influenza dan vaksin demam kuning (Yellow
fever). Komite Penyakit Infeksi dari Akademi Pediatri Ame-
rika menganjurkan vaksin tersebut pada penderita dengan ri-
wayat demikian hanya sesudah uji tusuk dan uji intradermal
dengan vaksin tidak mendatangkan reaksi positif, atau pembe-
rian dengan desensitisasi jika uji kulit dengan vaksin telah
menjadi positif. Vaksin campak, parotitis, dan campak-paro-
titis-rubella (measles-mumps-rubella = MMR) termasuk di
antara vaksin-vaksin yang harus diberikan dengan hati-hati se-
cara demikian, tetapi anafilaksis dapa{ menyertai pemberian
vaksin ini, apakah penderita mempunyai riwayat alergi telur
atau tidak, dan sebagian terbesar anak alergi-telur dapat men-
tolerir vaksin MMR tanpa reaksi merugikan yang berarti.
Adalah bijaksana untuk melakukan uji kulit pada anak terse-
but dengan vaksin influenza atau vaksin demam kuning untuk
menilai keamanan pemberian vaksin tersebut, tetapi uji kulit
dengan vaksin MMR mungkin tidak perlu. Pemberian setiap
vaksin ini pada semua anak harus diawasi dengan teliti dengan
persiapan untuk pengobatan anafilaksis seandainya terjadi.
Businco L: Measles, mumps, rubella immunization in egg-allergic children: A
long-lasting debate. Ann .\llergy 72:1,1994.
Fasano MB, Wood RA, Cook SK, Sampson HA: Egg hypersensitivity and ad-
verse reactions to measles, mumps, and rubella vaccine. J Pediatr 120:878,
1992.
Herrera AM, deShazo RD: Current concepts in anaphylaxis. Immunol Allergy
Clin North Am 12:517,1992.
Horan RF, Sheffer AL: Exercise-induced anaphylaxis. Immunol Allergy Clin
North Am 12:559,1992.
Kelly KJ, Kurup V, Zacharisen M. et al: Skin and serologic testing in the di-
agnosis of latex allergy. J Allergy Clin Immunol 9 I : 1 I 40, 1993.
Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP: Fatal and near-fatal anaphylactic reac-
tions to food in children and adolescents. N Engl J Med 32'l :380, 1992.
Schwartz LB, Yunginger JW, Miller J, et al: Time course of appearance and
disappearance of human mast cell tryptase in the circulation after anaphy-
laxis. J Clin Invest 83:1551, 1989.
Stark BJ, Sullivan TJ: Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin
Immunol 78:76,1986.
Valentine M: Anaphylaxis and stinging insect hypersensitivity_ JAMA
268:2830.1992
Valentine MD: Insecrsting anaphylaxis. Ann Intern Med I I 8:225, 199 j.
Yunginger JW: Anaphylaxis. Ann Allergy 69 87, 1992.
Yunginger JW: Anaphylaxis to foods. Immunol Allergy Clin North Am
12:543.1992.
I Bne I41
Penyakit Serum
Gejala penyakit serum merupakan gangguan imunologis
sistemik khas yang menyertai pemberian bahan antigenik
asing.
ET|OLOGI. Gangguan ini pertamanya diuraikan sebagai
akibat terapi antitoksin karena penyakit seperti difteri dan teta-
nus. Penyakit ini terbukti akibat reaksi yang merugikan rerha-
800 BAGIAN XV .
dap protein serum binatang yang dibuat untuk preparat anti-
toksin. Antisera terapeutik asal hewan, terutama kuda, kadang-
kadang masih digunakan, tetapi sekarang penyebab utama ge-
jala penyakit serum adalah alergi obat, terutama yang disebab-
kan oleh penisilin. Kasus yang juga telah menyertai penggu-
naan agen terapeutik lainnya adalah gamaglobulin manusia
dan sengatan Himenoptera. Preparat imunoglobulin yang ber-
asal dari manusia tersedia untuk pengobatan difteri dan tetahus
(dan profilaksis rabies) pada manusia, tetapi antitoksin untuk
pengobatan keracunan ular dan keracunan klostridium (botu-
lisme, gas gangren) masih dibuat pada kuda.
FATOGENESIS. Penyakit serum merupakan contoh klasik
hipersensitivitas tipe III, penyakit "kompleks imun" pada he-
wan percobaan. Sesudah satu dosis besar antigen dilabel de-
ngan isotop disuntikkan ke dalam kelinci, gejala penyakit se-
rum terjadi bersamaan dengan munculnya antibodi yang diben-
tuk melawan antigen yang disuntikkan, pada suatu saat se-
waktu antibodi masih terdapat dalam sirkulasi. Kompleks
antigen-antibodi dibentuk pada. keadaan kelebihan antigen se-
dang Qnoderare), tersangkut pada pembuluh darah kecil dan
dalam organ penyaringan di seluruh tubuh (pada kelinci pen-
gendapan dibantu oleh kerja antibodi imunoglobulin [g] E,
basofil dan faktor-pengaktif-trombosit dan oleh pelepasan
amin vasoaktif yang menaikkan permeabilitas pembuluh da-
rah); kompleks ini mengaktifkan rangkaian komplemen. Kom-
ponen-komponen komplemen yang terikat pada sisi pengenda-
pan kompleks imun menambah pengelompokan neutrofil se-
kurang-kurangnya melalui dua proses umum: perlekatan neu-
trofil pada sisi komplemen yang terikat dan aktivitas kemotak-
sis oari kompleks C567 dan fragmen C3a dan C5a. Jejas
jaringan diakibatkan oleh pelepasan molekul toksik dari neu-
trofil. Pada hewan percobaan ini, penyembuhan lesi terjadi
pasca-pelenyapan kompleks-kompleks tersebut dari sirkulasi.
Penyakit serum uremperagakan bagaimana perbedaan ak-
tivitas biologis beberapa antibodi spesies yang dibentuk mela-
wan antigen kompleks yang mungkin menyebabkan bagian-
bagian gambaran klinik yang berbeda-beda; urtikaria penyakit
serum diduga karsna molekul antibodi IgE bereaksi dengan
n"otein serum kuda, sedangkan gejala-gejala sendi diduga ter-
jadi sebagai akibat pengendapan kompleks antigen-antibodi
kelas IgG dan IgM. Pada kelinci maupun manusia diduga bah-
wa pelepasan histamin dari basofil dan sel mast, yang diperan-
tarai oleh antibodi IgE, mer.npermudah pengendapan kompleks
imun melalui kenaikan permeabilitas vaskuler.
MANIFESTASI KLlNlS. Khas, gejala-gejala penyakit serum
mulai pada 7-l2hari pasca-penyuntikan bahan asing tetapi da-
pat tampak lambat sampai 3 minggu kemudian. Jika ada pe-
maparan yang lebih dahulu atau reaksi alergi sebelumnya ter-
hadap antigen asing tersebut, gejala-gejala dapat tampak de-
ngan cara yang dipercepat, dalam l-3 hari pasca-suntikan, atau
sebagai anafilaksis. Demam dan malaise hampir selalu ada, be-
gitu juga erupsi kulit. Urtikaria, biasanya menyeluruh, merupa-
kan penemuan yang biasa. Sedikit eritema dengan tepi serpi-
ginosa pada tepltepi kulit telapak tangan atau telapak kaki,
jari-jari, kaki dan jempol kaK dapat mendahului erupsi kulit
menyeluruh. Lesi khas pada kulit ini dapat menjadi purpura di
l:;mudian hari. Edema, terutama di sekitar muka dan leher,
muka merah, mialgia, limfadenopati, artralgia, atau artritis
yang melibatkan banyak sendi (sendi siku, lutut, pergelangan
Gangguan Alergi
tangan, jari-jari tangan dan jari-jari kaki), dan keluhan gas_
trointestinal (kram, diare, nausea) juga terjadi. Rasa gatal yang
sangat, yang menyertai urtikaria adalah gejala yang paling
menekan pada banyak penderita. Tempat suntikan bahan asing
biasanya menjadi merah dan bengkak, biasanya 1-3 hari sebe-
lum tampak gejala-gejala sistemik. penyakit ini biasanya sem-
buh sendiri, dan penderita sembuh dalam 7-10 hari. Jarang
terjadi karditis dan glomerulonefritis; komplikasi penyakit se_
rum yang paling serius adalah sindrom Guillain_Barre dan
neuritis perifer, terutama yang melibatkan pleksus brakialis
(cs-6).
MANIFESTASI LABORATORIUM. Angka teukosit dan eosi_
nofil darah bervariasi; trombositopenia yang mencolok sering
ditemukan. Proteinuria ringan, hemoglobinuria, dan hematu-
ria mikroskopik mungkin ditemukan. Dalam darah dijumpai
sel-sel plasma. Laju endap darah sering naik. Titer aglutinin
sel kambing tipe Forssman biasanya naik. Kadar komplemen
serum (C3 dan C4) secara bervariasi tertekan dan dapat turu4
ke kadar yang rendah sekirar hari ke-10. Anafilaktoksin C3a
dapat meningkat. Pada penyakit serum yang disebabkan oleh
protein serum kuda, antibodi kelas IgG, IgA, IgM dan IgE da_
pat ditemukan langsung melawan berbagai protein serum
kuda. Penelitian imunofluoresens langsung terhadap lesi kulit
sering menunjukkan endapan imun IgM, IgA, IgE, atau C3.
PENGOBATAN.' Penderita biasanya berespons baik terha-
dap aspirin dan antihistamin. Bila gejala-gejala shngat berar,
penggunaan kortikosteroid mempunyai kemanjuran yang be-
sar. Diberikan dosis tinggi dan dengan cepat dikurangi ketika
penderita membaik.
PENCEGAHAN. Penggunaan serum kuda atau serum hewan
lainnya dalam terapi harus dibatasi pada kasus-kasus yang
atasnya tidak terdapat pilihan lain. Apabila hanya tersedia an-
titoksin kuda, uji kulit harus dilakukan sebelum pemberian se-
rum, dimulai dengan uji tusuk menggunakan larutan 1:10. Jika
reaksi negatif, selanjutnya kita dapat memulai uji intradermal
dengan 0,02 mL larutan 1:10.000. Jika tidak ada reaksi, uji ku-
lit selanjutnya dilakukan dengan larutan l:1000. Jika dipero-
leh lagi hasil negatif uji inrradermal akhir dilakukan dengan
larutan 1:100 larutan serum kuda. Reaksi negatif terhadap la-
rutan yang paling kuat menunjukkan bahwa sensitivitas anafi-
laktik terhadap serum kuda sangat tidak mungkin; uji kulit
tidak meramal kemungkinan terjadinya penyakit serum.
Kadang-kadang, penderita yang mempunyai bukti sensi-
tivitas anafilaksis terhadap serum kuda atas dasar reaksi sebe-
lumnya, atau uji kulit bilur dan merah segera yang positif; me-
merlukan pengobatan dengan serum kuda. Dalam hal demi-
kian, antitoksin dapat diberikan dengan berhasil melalui pro_
ses desensitisasi cepat. Beberapa ahli alergi mengobati pende-
rita dengan epinefrin dan antihistamin sebelum memulai
prosedur desensitisasi. Yang lain memilih untuk 'tidak menu-
tupi' kemungkinan adanya reaksi pada stadium awal saat reak-
sinya mungkin masih pada tingkat rendah dan berperan seba-
gai peringatan untuk meneruskan dengan desensitisasi yang
lebih lambat. Proses.desensitisasi dimulai dengan 0,1 mL anti-
toksin, yang diencerkan sampai l:100.000-l:10.000, tergan-
tung pada perkiraan tingkat sensitivitas penderita, dan disun-
tikkan secara intravena pada interval 20 menit. Jika penderita
mentolerir terhadap suntikan sebelumnya tanpa reaksi yang
merugikan, jumlah yang diberikan dapat diduakalikan setiap
 142 | Reaksi Obat yang Merugikan
20 menit. Biasanya seluruh jumlah antitoksin dapat diberikan
dengan aman dalam masa 4-6 jam. Sayangnya, desensitisasi
adalah sementara, dan penderita sering mendapat kembali sen_
sitivitas anafilaktik sebelumnya dalam beberapa bulan. pembe_
rian metil-prednisolon dalam dosis 1-1,5 mg/kg/hari tidak
mencegah terjadinya penyakir serum.
Bielory L. Gascon P, Lawley T, et al: Human serum sickness: A prospective
analysis of 35 patients treated with equine antithymocyte globulin for bone
marrow failure. Medicine 67:40. 198g.
Gilliland BG: Serum sickness and immune complexes. N Engl J Med
3 I l:1435, 1984.
Kunnamo I, Kallio P, Pelkonen p, et al: Serum sicknesslike disease is a
com-
mon cause of acute afthritis in children. Acta pediatr Scand 75:964, I 9 g6.
Lawley TJ, Bielory L, Gascon p, et al: A prospective clinical and immuno-
logic analysis of patients with serum sickness. N Engl J Med 3ll:1407,
I 984.
I Bnn 142
Reaksi Obat yang Merugikan
(Lihat Bab 63)
DEFlNlSl. Reaksi obar yang merugikan dapat didefinisikan
sebagai konsekuensi pemberian agen yang tidak diinginkan,
selama atau sesudah perjalanan terapi. Reaksi yang merugikan
dibagi menjadi dua kelompok: reaksi yang tergantung pada
mekanisme farmakologis, dan yang tergantung pada mekanis-
me imunologis (Tabel 142-1). Sebagian besar reaksi obat yang
merugikan adalah farmakologis; hanya 6Va yang mempunyai
dasar aiergik. Pada penelitjan anak yang dirawat di rumah sakit
yang menderita reaksi obat yang merugikan, tidak lebih dari
l5Vo yang diduga bersifat alergi.
Keadaan umum tertentu berlaku untuk reaksi obat yang
merugikan: (1) Sebenarnya setiap sistem organ dapat dilibat-
kan. (2) Sesudah masa neonatus, anak-anak kurang sering ter-
kena daripada orang dewasa. (3) Insidens reaksi bertambah
hampir secara eksponen dengan jumlah obat yang diberikan
secara bersamaan. (4) Penyakit tertentu memberi kecenderung-
an pada reaksi obat yang merugikan, terutama penyakit-pe-
nyakit yang biasa menggunakan banyak terapi (penyakit-
penyakit kardiovaskuler, infeksi dan psikiatri). penyakit yang
mengenai organ yang bertanggung jawab pada penyerapan
(saluran gastrointestinal), metabolisme (hati), atau ekskresi
obat (ginjal) luga menaikkan kemungkinan reaksi yang meru-
gikan. (5) Sifat farmakokinetik obat (contohnya, luasnya pe-
ngikatan protein) juga mempengaruhi insidens reaksi yang
merugikan.
KLASIFIKASI. Reaksi obar yang merugikan dapar digolong-
kan berdasarkan pada mekanisme yang mendasarinya. Toksi-
sitas dapat disebabkan dari kadar obat yang tinggi dalam tubuh
yang disebabkan oleh masukan yang berlebihan-kebetulan
atau disengaja-karena kelainan dalam penyerapan, meta-
801
bolisme atau ekskresi obat. Berbagai penyakit, faktor genetik,
atau interaksi obat memungkinkan pengelompokan obat. Be_
berapa penderita, karena alasan yang belum diketahui, mem_
punyai respons farmakologis yang berlebihan (intoleransi)
terhadap dosis obat rata-rata. Tanda_tanda dan gejala_gejala
biasanya intensifikasi pengaruh farmakologis agen yang di_
harapkan.
Efek samping memang tidak diinginkan, tetapi pada da_
sarnya pengaruh (efek) obat.tidak dapat dihindari, dan se_
bagian besar menggambarkan kenyataan bahwa obat tertentu
jarang mengenai hanya satu jaringan. Misalnya bila
teofilin
diberikan sebagai agen bronkodilator pada asma, efek sam_
ping rangsangan sistem saraf sentral dipertimbangkan, walau_
pun efek rangsangan SSS teofilin ini membenarkan pengguna_
annya pada apnea neonatus. pengaruh sekunder obat adalah
pengaruh yang bukan akibat kerja farmakologis primernya.
Contohnya adalah gangguan flora bakteri usus sebagai akibat
terapi antibiotika. Pada idiosinkrasi obat, tanda_tanda dan
gejala-gejala reaksinya bukan akibat sifat_sifat farmakologis
agen yang telah diketahui, kadang_kadang karena kelainan
metabolik. Contohnya adalah anemia hemolitik yang menyer_
tai penelanan primaquin pada penderita dengan defisiensi G-
6-PD (Bab 414).
Interaksi obat dibahas pada Bab 63, dan lihat juga Tabel
670-3.
Reaksi alergi obat terjadi atas dasar model jejas imun yang
telah diketahui. Model ini adalah (l) reaksi yang diperantarai_
imunoglobulin (Ig) E; (2) reaksi sitotoksik akibat pengikatan
hapten pada membran sel dan selanjutnya reaksi dengan anti_
bodi antihapten; (3) reaksi kompleks imun di mana kompleks
imun antibodi-obat dengan afinitas pada membran sel meng-
aktifkan sistem komplemen, menyebabkan kerusakan mem_
bran sel; (4) reaksi yang disebabkan oleh pembentukan auto_
antibodi; dan (5) reaksi yang disebabkan oleh mekanisme
yang diperantarai-sel. Kebanyakan obat adalah bahan kimia
sederhana dengan berat molekul kurang dari 1.000 dan jarang
imunogenik. Bahan dengan berat molekul rendah dapat ber_
peran sebagai hapten dan menjadi imunogenik sesudah pengi-
katan kovalen kimia dengan protein jaringan, membentuk ga_
bungan obat-protein. Pembentukan kompleks hapten_protein
diperlukan untuk interaksi sel T-sel B makofag yang meng_
hasilkan antibodi humoral spesifik-hapten dan imunitas se_
luler. Pada umumnya, hanya obat-obat (atau pecahannya atau
produk-produk metabolitnya) dengan reaktiviras kimia yang
cukup untuk mengikat protein secara ireversibel yang .u*pu
mengimbas reaksi hipersensitivitas. Kesukaran utama pada
pemeriksaan maupun diagnosis alergi obat adalah bahwa ba_
han yang secara kimia reaktif sering bukan sifat alamiah obat
itu sendiri tetapi produk metabohk atau pecahannya. Karena
nasib metabolik beberapa obat pada penggunaan biasa hanya
sedikit diketahui, sering tidak mungkin mengenali perantara
re- aksi kimia yang diperlukan untuk keperluan pengamaran
atau diagnostik.
Kerumitan pengertian reaksi alergi terhadap obat digam-
barkan dengan mempertimbangkan model penisilin. Benzil
penisilin (penisrlin G) menghasilkan berbagai reaksi alergr
yang lebar, termasuk respons sistemik seperti anafilaksis, pe_
nyakit serum, dan vaskulitis; gangguan hematologis, termasuk
anemia hemolitik, trombositopenia dan granulositopenia;
802 BAGIAN XV r Gangguan Alergi

TABEL 142-1. Reaksi Obat yang llerugikan

Rtirftsi 0bht$ft I(ffienti#*:=i:.

Hipersensitivitas yang diperantarai-lgE tipe I Penisiiin, insulin. sefalosporin . ,. Urtikaria. menpi. dnafiiaXisis ::':
Andbodi sitotoksik iipe Il ,
+,: ,
- tromUosiiopenia
2.Ouinidin-tromboiiioneniC
" Quinidin
2. '' ,
'., ,
rtompteKs
Kompleks rrnun tipe III
irnun npe lll Penisilin, sulfonamida,
sulfbnamida, selalosporin '
selalosporin penyakit
Penyakit serum
Diperantarai sel (selulei) tipe lV Dermaritis kontak neosporin, an{ihistamin feiganrung llmfosir T

n g ki n a n r *r r; - O^ U rr
K e mu rO *
Lupus erilematosus sistemik akibat-obat Hidralazin. fenitoin. penisilamin, tNH Kompteks.imun; insidens penyakir otak

Hip.rsensitivitas antikonwlsan Fenitoin, lenobarbital, ruam akibat-karba- Kelainan

t.,, metabolisme obat herediter
- ---:- 'meng-
- ;^-^^i^
limfadenopati,
L^-^.:.:^
mazepin. hepatitis. r:-f:r---,,!r
hasilkan merabolit toksik yang mencederai
pneumonitis, demam ... sel sasaran senerti limfosii
Hipcrsensitivitas sulfonamida fu11,
Ogm1m, limfadenopati Sama seperti di atas .,.

i$, r
:,::::
'::1"=t
r:.::::::4.
itt;=)\ ::
:.::iiiliti;. :aa.a:;ii:a::::=

l "^ r'
r:l"iii:
.:a:1at' aa:
!;l
1:;j.:
::,,::t::.:1,:6lii::::tl; i
=i:
Hipersensiti vita, pulrnonul

Irti#,,sedtii s,hpi&lib

*,**""r,,r"rr;; ;;;t l'l::lilli I

sJ'dfdritiiinfi $ribli-lijalf #djiljli#:;,,rri
Pieudoalergrk
Anatilaktoid
Ruam ampisilin

Agen penyekat-B A$rna

Nonalergik
0verclosis obat i

Ia{eiM$i ouat;ol tri;,'i i

F s?i s

Efek sekunder ,l
obat
Idiosinkiasi
:,'::':; ::::
i
t:ri:::::::: ::

Te gehi*itat oba$
Eersamaan il i

Pi.ik4gehik

:; ],tlll

I8 = itnunoglrtbulin; INH = isoniazid; AIDS = acquired immunodeficiency syndrome; EBV = virus Epstein-Barr
 142 . Reaksi Ohatyang Merugikan
erupsi kulit spektrum luas; penyakit paru; dan penyakit ginjal
(lihat Tabel 142-l). Pada keadaan fisiologis, baik in vivo mau-
pun in vitro, sejumlah senyawa yang sangat protein-reaktif
dibentuk dari penisilin. Produk metabolik ini menjadi imuno-
genrl: pasca-penggabungan dengan protein jaringan seperti
yang diuraikan sebelumnya. Kelompok penisiloil, dibentuk
oleh kombinasi asam benzil penisilinat dengan kelompok ami-
noprotein, merupakan determinan antigenik yang dibentuk da-
lam jumlah besar. Sembilan puluh lima persen dari semua ben-
zil penisilin yang bergabung dengan protein jaringan in vivo
membentuk benzylpenicilloyl haptenic groups (BPO), dan de-
ngan demikian benzil penisilin disebut sebagai determinan
haptenik hipersensitif penisilin yang "utama." Sebagian besar
orang yang.te- lah diobati dengan penisilin memiliki antibodi
terhadap determinan BPO, tetapi kebanyakan tidak mengalami
gejala-gejala alergi penisilin. Antibodi IgE spesifik-BPO dapat
dideteksi dengan reagen uji kulit polilisin-BPO di mana ke-
lompok haptenik BPO terikat pada "tulang punggung" lisin.
Polilisin BPO tersedia sebagai reagen uji kulit dan untuk peng-
gabungan dengan lempeng yang diaktifkan-sianogen bromida
dalam uj i radio allergo so rb ent (URAS).
Sayangnya, akibat alergi penisilin yang paling ditakuti,
anaf.laksis, biasanya bukan karena sensitisasi IgE terhadap
kelompok haptenik BPO utama, tetapi pada apa yang disebut
sebagai determinan haptenik minor, yang kurang ditegaskan
dengan baik. Determinan ini meliputi penisiloat, peniloat, dan
penisilenat dan produk oksidasinya. Walaupun hanya 5Vo ben-
zil penisilin atau kurang yang bereaksi dengan protein yang
membentuk determinan haptenik minor, reaksi ini mempunyai
arti klinik yang besar; sayangnya, antigen dengan spesifisitas
determinan minor tidak dengan mudah tersedia untuk uji in vi-
tro atau in vivo.
Alergi terhadap benzil penisilin selanjutnya dipersulit de-
ngan munculnya penisilin semi sintetik terkait dan sefalosporin
yang sama-sama memiliki tingkat reaktivitas imunologis-si-
lang. Pada penisilin, spesifisitas antibodi yang dibentuk oleh
penderita (misalnya, apakah diarahkan ke arah inti asam 6-
aminopenisilin yang umumnya terdapat pada semua penisilin
atau diarahkan pada determinan unik pada sisi rantai yang ber-
beda) menentukan tingkat ale r genis itas - silangny a. Dengan de-
rnikian, beberapa penderita yang alergi terhadap benzil peni-
silin dapat mentolerir penisilin semisintetis dan sebaliknya. Se-
mentara penisilin dan sefalosporin yang secara struktural sa-
ngat berbeda sama-sama memiliki struktur cincin B-laktam
yang sangat protein-reaktif. Sebanyak 5,6Vo penderita dengan
riwayat reaksi terhadap penisilin dan uji kulit positif terhadap
penisilin yang mendapat sefalosporin dapat mengalami reaksi
alergi, termasuk anafilaksis, dibanding dengan l,JVo dari mere-
ka yang uji kulitnya terhadap penisilin negatif.
Reaksi ampisilin yang merugikan terjadi pada I}Vo pende-
rita yang mendapat obat dan patut mendapat pertimbangan
khusus. Ruam ampisilin khas bukan bersifat urtikaria dan tam-
pak pada 90% penderita dengan mononukleosis infeksiosa dan
juga pada penderita dengan hiperurikemia. Bahwa ruam terse-
but tidak menyebabkan pengaruh penyakit lainnya dan khas
menghilang dengan melanjutkan terapi menghilangkan kera-
gu-raguan pada sifat imunologisnya; patogenesis ruam ampi-
silin tetap merupakan suatu kejadian yang sukar dimengerti.
Namun alergi terhadap ampisilin ditampakkan dengan erupsi
803
urtikaria, yang dapat terjadi pada l%o anak yang diobati de-
ngan obat tersebut.
FAKTOR RlSlKO. Sebanyak 25Vo anak dengan sekurang-
kurangnya satu orangtua yang alergi terhadap obat antimik-
roba dapat berisiko menjadi alergi terhadap antibiorik diban-
ding dengan kurang dari 2Vo, yang orangtuanya tidak mem-
punyai alergi obat. Penderita atopik tidak mempunyai pening-
katan risiko untuk alergi obat, tapi kemungkinan berisiko un-
tuk mendapat reaksi yang lebih berat, jika mereka mengalami
alergi obat. Pada penderiia dengan riwayat alergi terhadap
antibiotik, risikonya untuk menjadi alergi terhadap antibiotik
yang tidak berhubungan, naik sebanyak sembilan kali lipat.
Lebih dari setengah penderita dengan sindrom imuno-
defisiensi didapat (AIDS) mengalami reaksi yang merugikan
terhadap trimetoprim-sulfametoksazol, dan lebih dari setengah
penderita yang terinfeksi virus imunodefisiensi inanusia dan
hitungan sel CD4+nya kurang dari 200/StL dapat mengalami
erupsi kulit selama pengobatan dengan amoksisilin-klavu- .
lanat. Kerentanan penderita demikian terhadap reaksi obat
yang merugikan dapat diakibatkan oleh gangguan pengaturan
produksi IgE sel-T.
Faktor risiko lainnya adalah dosis obat, cara pemberian,
dan lama serta frekuensi pemberian. Anemia hemolitik akibat-
penisilin terjadi sesudah pemberian dosis besar. pemberian
obat topikal lebih mungkin mendatangkan sensitisasi daripada
pemberian parenteral; pemberian oral mempunyai kemungkin-
an sensitisasi yang paling sedikit. Pengobatan yang lama dan
terus-menerus sepertinya kurang menyebabkan sensitisasi
daripada terapi yang sering dan intermiten.
MANIFESTASI KLlNlS. Erupsi kulit merupakan manifesrasi
reaksi obat yang merugikan, yang paling sering terjadi pada
anak. Yang menonjol adalah erupdi urtikaria, eksantematosa,
dan eksematoid, tetapi hampir setiap morfologi dapat terjadi:
dermatitis eksfoliatif (penisilin, sulfonamida, fenotiazin, anti-
konvulsan), dermatosis bullosa (termasuk nekrolisis epider-
mal), eritema multiformis, sindrom Stevens-Johnson (sulfona-
mida, penisilin, barbiturat, antikonvulsan, terutama fenitoin),
erupsi petekhia, sindrom Lyell (penisilin, barbiturat, antikon-
vulsan, isoniazid), erupsi akneiformis (yodium pada penderita
pascapubertas), erupsi likhenoid; foto-dermatitis (demetilklor-
tetrasiklin dan fenotiazin), dan erupsi obat tetap ffixed).
Penyakit ginjal atau paru pascaterapi obatjarang terjadi se-
lama masa kanak-kanak. Kadang-kadang ada laporan nefritis
interstisial akibat fenitoin dengan bukti in vitro reaksi imun
seluler. Pada anak yang sedang diobati dengan nitrofurantoin,
demam, batuk, dan infiltrasi paru memberi kesan yang kuat
akan reaksi obat yang merugikan.
Bila anak yang telah mendapat terapi antimikroba lama
menderita demam menetap tanpa penyebab lainnya, harus di-
pikirkan demam obat. Demam obat sering dicurigai retapi ja-
rang terbukti dan biasanya tidak terjadi sebagai satu-satunya
manifestasi reaksi obat yang merugikan. Sering ada ruam yang
terjadi pada waktu yang bersamaan. Diagnosis mudah dibuat
bila obat dihentikan dan demam turun dalam 24-48 jwn.
Reaksi akibat obat, diperantarai secara imunologis, yang
melibatkan hati sangat jarang pada anak; tidak seperti pada
orang dewasa. Hal yang sama juga terjadi pada gangguan gra-
nulosit dan trombosit akibat-obat; mayoritas dari keseluruhan
reaksi ini adalah toksik.
804 BAGIAN XV T Gangguan Alergi

DIAGNOSIS. Diagnosis reaksi alergi obat tergantung pada TABEL 142-2. Desensitisasi Oral terhadap Penisilin dan Antibiotik
riwayat yang teliti. Urtikaria atau angioedema pasca-peng- B-Laktam Lainnya pada Penderita dengan Hipersensitivitas Anafilak-
gunaan obat adalah lebih relevan daripada ruam yang tidak je- sis Spesifik terhadap Obat tersebur.
las, karena urtikaria sering disebabkan oleh reaksi yang di- ',.K*g# $,iisipii S
perantarai-IgE. Namun, walaupun pada keadaan yang paling :dba:t:,
Dibg$ikan
haik, reaksi pasti alergi obat seringkali sukar ditegakkan. ilangkdh (md, hig), .

Penisilin merupakan satu-satunya obat yang reliabilitas uji

,1 '.ii r,.l_,'.dlrb 0.i m.n$ L
aiergi kulitnya sudah dipastikan dalam mengenali hipersensi-
tivitas anafilaktik. Uji kulit dengan benzilpenisiloil-polilisin
,t*1io;s .b:2 , 1i",r.*1il0,.J.:

(BPI ; PrePen) dan penisilin G mengenali sebagian besar, dari

iiii:ir::::'::::'ffi= riiiiiil
gt
,:ii1,6=;?=f i tr0;20:il
4 .: :i it)i; 0.8 0,40
semua anak, yang berisiko mendapat reaksi anafilaktik sesudah
pemberian penisilin. BPL diuji pada kadar 6,0x10-) M (seperti
5
6
, o'5 1,6 , 0,90
0;5 3,2 1;60 ,

yang dipasok oleh pabrik); pertama, dengan uji goresan atau I 0.j
r .:l 6A. riq
tusukan dan jika negatif, kemudian dengan uji intradermal se- ==-;iit!!-# ::: 5,0 t2 6.00
suai dengan instruksi pabrik. Benzil penisilin (penisilin G) di- 9: ::: l

5'0 .
2,4 12,00
sediakan sebagai potassium penisilin G untuk injeksi, USp
10 -,,4*8
'i,0, i' t4^00 .l

1.000.000 Ulvial yang baru diencerkan dengan garam fisiolo- j;'

gis hingga mencapai kadar 10.000 U/mL. Adalah bijaksana un-
tuk memulai pengujian dengan pengenceran penisilin G lebih
lanjut, 100 kali, jika ada riwayat reaksi terhadap penisilin
sistemik yang mengancam jiwa pada tahun sebelumnya. per-
tama, penisilin G diuji dengan teknik goresan atau tusukan dan
kemudian secara intradermal sampai mencapai kadar akhir
10.000 U/mL. Jika uji kulit (diinrerpretasikan dengan cara
yang sama seperti uji kulit dengan tepungsari atau ekstrak aler-
genik lain; Bab 134) negatif, anafilaksis sangar tidak mungkin,
dan jika ada alasan yang memaksa untuk timbul demikian,
pengobatan dapat dimulai dengan dosis uji kecil, biasanya
sepersepuluh dari dosis biasa, diberikan baik secara intravena
ataupun oral. Namun, tidak mungkin mengesampingkan sensi-
tivitas anafilaksis yang disebabkan determinan hapten lainnya
yang dibentuk in vivo dari penisilin, yang reagen uji kulitnya
belum tersedia. Lagipula uji kulit penisilin adalah prediktif
hanya pada anafilaksis dan tidak pada penyakit serum atau
reaksi lain akibat penggunaan obat. Uji kulit dengan sefa-
losporin dan antibiotik B-laktam lainnya belum dibakukan, wa-
laupun beberapa ahli menganjurkan uji goresan dan intra,
dermal dengan kadar yang tidak lebih kuat dari 3 mg/ml.
Uji tempel untuk menentukan hipersensitivitas lambat ter-
hadap obat membantu; uji ini harus dilakukan oleh seseorang
yang telah terbiasa dengan teknik ini untuk menghindari reaksi
pcsitif-palsu dan negatif-palsu akibat prosedur yang tidak tepat.
Uji in vitro untuk mendeteksi antibodi IgE spesifik-BpO
adalah sama spesifiknya dengan uji kulit, hanya, kurang sensi-
tif. URAS untuk determinan hapten alergi penisilin lainnya ti-
dak tersedia. Seperti halnya dengan alergen lain, uji kulit yang
dilakukan dengan tepat lebih disukai daripada URAS karena
sensitivitas cepat, dan murah. Penelitian antibodi serum sam-
pai pembentukan elemen darah pada penderita, yang tampak-
nya merupakan gangguan darah akibat-obat, jarang berhasil.
Assay imunitas seluler telah digunakan dalam pengamatan
alergi obat. Validitasnya dalam lingkungan ini belum ditegak-
kan.
PENGOBATAN REAKSI OBAT. Terapi rergantung pada me-
kanisme reaksi obat dan manifestasi klinisnya. Penghentian
obat biasanya diindikasikan. Pada keadaan tertentu, terutama
pada bayi dan anak kecil yang padanya ruam terjadi saat men-
dapat antibiotik, lingkungannya dapat mendukung kepurusan
untuk melanjutkan pemberian obat sampai penyebab ruam
), 5o;0 :i
50,Oci
,,,12: s0,0 'ioo,oo
'' 13,l t" is l, "iii4;0i
"r,i1.|i=
200'400
14t :1r. 5.0;0il=, 8,0 i.r;.ia;:,iiiifttind I
Mengencerkan dosis berturut-turut dalam 30 mL air dan pemberian melalui
mulut pada intervdL l5 fttenit. Amuti penderiru seluma 30 menit. Sesudah
penyelesaian desensitisasi, kemudian berikan I gr obat yang sama melalui in
lus intravena.
menjadi jelas. Bila, misalnya, bayi atau anak kecil dengan
sakit demam mengalami ruam eksantematosa dan nonurtikaria
pada pemaparan pertama terhadap penisilin, ampisilin atau
antibiotik lain, ruamnya lebih mungkin berasal dari penyakit
virus dari-pada manifestasi alergi kulit terhadap obat. Agak_
nya daripada, tanpa dasar, menandai anak alergi dengan obat
dan menghentikan penggunaannya lebih lanjut, mungkin bera-
lasan jika melanjutkan terapi untuk masa yang lebih lanjut se_
mentara perjalanan ruam diamati. Bila riwayatnya memberi
kesan bahwa reaksi yang merugikan mempunyai dasar far_
makologis, obat dapat dimasukkan lagi pada hari berikutnya,
dengan dosis yang lebih rendah, atau pada interval antar dosis
yang lebih lama sementara kadar obat dalam serum diukur,
bila memungkinkan. Ampisilin menyajikan masalah khusus.
Sedikit yang memberi kesan dasar alergi terhadap ruam yang
paling lazim. Jika ada keadaan khusus yang memaksa perlu
untuk pengobatan, terapi dapat dilanjutkan dengan harapan
bahwa ruam akan hilang dan tidak ada masalah lain yang akan
ter.;adi.
Sebaliknya, jika terdapat kemungkinan penyebab alergi,
obat tidak boleh diberikan lagi pada penderira, dan obar alrer_
natif harus dicari. Biasanya ada banyak kemungkinan obat al_
ternatif yang tersedia untuk pengobatan penderita alergi peni_
silin dan sefalosporin. Imipenem sering mempunyai reaktivi-
tas silang dengan penisilin tetapi aztreonam tidak. Eritromisin,
azitromisin, klaritromisin, sulfonamida, tetrasiklin, klindami-
sin, vankomisin, atau kloramfenikol dapat merupakan alter_
natif, yang cocok.
Bila pengobatan dengan penisilin mutlak walaupun ter_
catat adanya alergi terhadap obat tersebut, dimungkinkan un_
tuk melakukan desensitisasi. Anafilaksis yang mematikan
telah terjadi selama desensitisasi parenteral dengan penisilin.
Desensi- tisasi oral mungkin lebih aman (Tabel 142-2). Tidak
ada reaksi yang mematikan atau mengancam jiwa yang telah
 143 |
dilaporkan dalam hubungannya dengan desensitisasi oral ter-
hadap penisilin, tetapi gatal dan erupsi kulit sering terjadi, dan
penyakit serum jarang terjadi. Pengobatan anafilaksis sis-
temik dibahas pada Bab 140.
Erupsi kulit adalah manifestasi alergi obat pada anak yang
pali"g sering. Erupsi tersebut biasanya sembuh sendiri dan
menghilang bila obat-obat tersebut dihentikan. Karenanya
pengobatannya adalah simptomatik. Antihistamin adalah pa-
ling berguna untuk ruam urtikaria. Difenhidramin (Benadryl)
dan hidroksizin (Alarax, Vistaril) mempunyai sifat anti-hista-
min maupun sedatif, yang mungkin berguna. Mungkin diperlu-
kan untuk memberikan sebanyak dua kali dosis yang biasa di-
anjurkan untuk mencapai pengendalian gejala yang berarti.
Epinefrin l:1000 dalam dosis 0,1-0,3 mL memberi kesembu-
han jangka-pendek. Untuk pengaruh yang lebih bertahan, sus-
pensi epinefrin (Sus-Phrine) dalam dosis 0,1-0,2 mL dapar
diberikan secara subkutan setiap 6 jam. Kortikosteroid dica-
dangkan untuk kasus berat yang tidak tersembuhkan dengan
cara-cara sebelumnya. Dosis dan interval dosis ditentukan
menurut keparahan reaksi.
PENCEGAHAN. Untuk meminimalkan reaksi obat yang me-
rugikan, dokter harus menggunakan obat hanya bila terdapat
indikasi, waspada terhadap obat baru. dan mengetahui hubung-
an artar obat. Penggunaan dua obat atau lebih yang bersamaan
harus dihindari kecuali bila ada indikasi yang pasti. Pemberian
oral kurang mensensitisasi daripada pemberian parenteral dan
lebih disukai, jika memungkinkan. Bila memungkinkan, pema-
kaian topikal harus dihindari karena risiko sensitisasi dengan
cara ini bertambah. Interaksi obat harus diketahui terlebih da-
hulu, dan penderita harus diperingatkan terhadap pengobatan-
diri sendiri.
.'inderson J: Allergic reactions to drugs and biological agents. JAMA
2682845.1992.
Blaise MS, deShazo RD: Drug allergy. Pediatr Clin North Am 35: I 131, 1988.
Kapilan AP: Drug-induced skin disease. J Allergy Clin Immunol 74:5j3, 1984.
Matthews KP: Clinical spectrum of allergic and pseudoallergic drug reactions.
J Allergy Clin Immunol 74:558,1984.
Reider M, Uetrecht J, Shear N, et al: Diagnosis of sulfonamide hypersensitiv-
ity reactions by in vitro "rechallenge" with hydroxylamine metabolites. Ann
Intern Med I l0:286, 1989.
Shepherd GM: Allergy to BJactam antibiotics. Immunol Allergy Clin North
Am ll:611. 1991.
Stark BJ, Earl HS, Gross GN, et al: Acute and chronic desensitization of
penicillin-allergic patients using oral penicillin. J Allergy Clin Immunol
-79:523.
1987.
Sullivan TJ: Management of patients allergic to antimicrobial drugs. Allergy
Proc l2:361,1991.
I Bae 143
Alergi Serangga
Reaksi alergi terhadap serangga dapat menyebabkan (1) ge-
jala alergi pernapasan sebagai akibat inhalasi bahan partikel
yang berasal dari serangga, (2) reaksi lokal kulit terhadap gigi-
Alergi Serangga 805
tan serangga, dan (3) reaksi anafilaksis terhadap sengatan se-
rangga.
ET|OLOG|. Sensitisasi terhadap bahan anrigenik yang ter-
dapat dalam puing dan pecahan-pecahan tubuh serangga yang
mati dapat menyebabkan konjungtivitis, rhinitis, atau asma.
Inhalasi sisik dari sayap serangga seperti lalal mayfly, kupu-
kupu kecil dan ngengat sangat sering merupakan penyebatr
gejala-gejala pernapasan di daerah Great Lake, di mana ba-
nyak serangga yang muncul pada setiap musim panas. Reaksi
kulit lokal biasanya menyerrai gigitan nyamuk, lalat dan
berbagai serangga. Reaksi anafilaksis baik hipersensitivitas
tipe cepat (diperantarai imunoglobulin tlgl E) maupun lambat
(limfosit T) akibat dari alergi serangga, hampir seluruhnya di-
sebabkan oleh Himenoptera, termasuk lebah (lebah madu, ta-
won besar), tawon, (tabuhan, penyengat, jaket kuning) dan
jarang keluarga semut. Sekitar 0,4-0,8Vo orang menunjukkan
riwayat reaksi sistemik pada sengatan serangga, yang menye-
babkan sekitar 40 kematian setiap tahun di Amerika Serikat.
PATOGENESIS. Alergi hirupan terhadap serangga terdapat
pada banyak kasus, disebabkan oleh sensitivitas diperantarai
IgE, terhadap bahan antigenik yang terdapat dalam tubuh se-
rangga. Komponen antigenik yang menimbulkan gejala perna-
pasan belum seluruhnya diteliti, tetapi bahan alergenik biasa-
nya terletak dalam kutikula atau kulit tubuh serangga.
Pada kasus gigitan serangga, reaksi lokal seringkali berupa
lesi bilur dan merah; lesi ini tampak karena bahan vasoaktif
atau iritan diendapkan pada kulit saat serangga makan. Tidak
ada bukti keterlibatan IgE pada reaksi lokal. Mekanisme re-
aksi kulit lambat atau menetap belum diketahui.
Bisa sengatan serangga berisi sekurang-kurangnya sembi-.
lan komponen yang dapat turut menimbulkan reaksi yang me-
rugikan. Komponen ini meliputi bahan vasoaktif seperti hista-
min, asetilkholin dan kinin, sejumlah enzim (fosfolipase A
dan B, hialuronidase), apamin, melitin dan asam format. Fos-
folipase A, hialuronidase, melitin dan mungkin asam fosfatase
merupakan empat alergen utama bisa lebah madu. Fosfoli-
pase, hia_luronidase, dan antigen 5 merupakan tiga alergen
utama bisa tawon. Beberapa antigen dalam bisa Himenoptera
dan ekstrak seluruh tubuh adalah umum pada ordo Himenop_
tera; yang lain adalah spesifik familia. Terdapat banyak reak-
tivitas silang pada bisa tawon. Sebagian besar penderita yang
mengalami reaksi sistemik pasca-sengatan Himenoptera mem-
punyai sensitivitas yang diperantarai IgE terhadap bahan anti-.
genik dalam bisa. Ada penderita dengan riwayat anafilaksis
sengatan yang meya-kinkan, namun padanya baik uii kulit
maupun uji radioalergosorben (URAS) terhadap bisa negatif.
Anak-anak dapat mengalami reaksi sistemik pada sengatan
pertama.
MANIFESTASI KLlNlS. Tanda-tanda klinik pada alergi hi-
rupan yang disebabkan oleh serangga sangat serupa dengan
tanda-tanda yang ditemukan pada alergen hirupan biasa seper-
ti tepungsari. Rhinitis, konjungtivitis dan asma telah diuraikan
semuanya.
Reaksi kulit yang paling sering rerhadap gigitan serangga
adalah urtikaria, tetapi dapat papular, vesikular, dan eritema-
tosa; terutama ketika lesi progresif. Lesi yang menyerupai
reaksi hipersensitivitas tipe lambat juga terjadi.
Reaksi klinik terhadap sengatan serangga berbisa berkisar
pada keparahan dari nyeri minimal dan eritema lokal sampai
 806 BAGIAN XV .
episode anafilaksis yang membahayakan jiwa. Reaksi yang
biasa adalah pembengkakan kurang dari 4-5 cm, berakhir ku-
rang dari 24 jam. Reaksi lokal besar mempunyai pembeng-
kakan yang lebih besar dan bertahan lebih lama daripada re-
aksi biasa. Reaksi sistemik yang tidak membahayakan jiwa
adalah lesi kulit multipel sebelah distal tempat sengatan (mi-
"alnya, urtikaria, angioedema, gatal menyeluruh). Reaksi sis-
temik segera, yang mengancam jiwa serupa dengan anafilaksis
(edema laring, bronkospasme, hipotensi, urtikaria). Anak-anak
dengan reaksi lokal besar atau reaksi sistemik ringan jarang
mengalami anafilaksis berat berikutnya. Reaksi toksik nonaler-
gik demam, malaise, muntah, dan nausea sering menyertai se-
ngatan yang multipel dan jarang mematikan. penyakit serum,
sindrom nefrotik, vaskulitis, neuritis atau ensefalopati dapat di-
temukan sebagai reaksi sekuele akhir terhadap sengatan se-
fangga.
DIAGNOSIS. Diagnosis biasanya mudah dibuat dari anam-
nesa, dan pada kasus gigitan serangga, dengan pemeriksaan
lesi kulit. Urtikaria papular, yang sering terdapat pada anak-
anak, hampir. selalu merupakan akibat gigitan serangga, teru-
tama nyamuk, kutu dan kutu busuk.
Bisa dari lima Himenoptera (lebah madu, penyengat jaket
kuning, penyengat kuning, penyengat muka-putih dan tawon
besar) tersedia untuk uji kulit dan pengobatan. Uji kulit harus
dilakukan sesuai dengan rekomendasi pabriknya. Ada konsen-
sus bahwa uji kulit yang dilakukan secara tepat dengan bahan
yang kuat berguna dalam mengenali anak yang berisiko men-
dapat anafilaksis sistemik, tetapi telah dilaporkan, bahwa sub-
jek yang uji kulit bisanya-negatif mengalami anafilaksis ketika
disengat. Lagipula, sebanyak 40% subjek tak terimunisasi
yang uji kulitnya-positif, dapat tidak mengalami anafilaksis
pada tantangan sengatan. Pada pokoknya uji in vitro dengan
URaS tidak memperbaiki kemampuan untuk meramalkan
anafilaksis, dibandingkan dengan uji kulit. Dengan URAS bisa
ada 20Vo hasil insidens yang positif-palsu maupun yang
Uji kulit terindikasi pada anak dengan reaksi
negatif-palsu.
sistemik.
PENGOBATAN. Imunoterapi kadang-kadang dilakukan,
apabila dapat ditegakkan bahwa alergi hirupan disebabkan
oleh serangga spesifik seperti lalat mayfly atau kupu-kupu ke-
cil. Hasil yang menguntungkan dari pengobatan demikian be-
hm seluruhnya terdokumentasi, dan penghindaran terhadap
serangga merupakan penangirnan yang lebih disukai.
Untuk reaksi kulit yang disebabkan oleh gigitan serangga,
pengobatan dengan obat-obat topikal untuk menghilangkan ga-
tal dan perasaan tak enak lokal, dan kadang-kadang pengguna-
an antihistamin sistemik, adalah tepat. Imunoterapi ekstrak
nyamuk belum dipastikan keefektifannya.
Pada kasus reaksi anafilaksis pasca-sengatan Himenoptera,
pengobatan cepat sangat penting sama seperti pengobatan un-
tuk anafilaksis. Epinefrin l:1000 dalam satu dosis 0,01ml/kg
maksimum 0,3 mL, melalui suntikan subkutan adalah efektif
untuk menghilangkan edema laring, bronkokonstriksi, dan ko-
laps vaskuler perifer. Penambahan volume darah harus diberi-
kan untuk hipotensi yang menetap. Antihistamin (misalnya
difenhidramin, 25-50 mg) dapat diberikan, walaupun keman-
jurannya belum dipastikan. Kortikosteroid sedikit berguna
pada pengobatan reaksi sistemik akut tetapi mungkin berguna
Gangguan Alergi
untuk pengobatan sekuele. Lihat Bab 140 untuk rincian peng-
obatan anafilaksis lebih lanjut.
Anak yang, sebelumnya, mengalami reaksi anafilaksis be_
rat terhadap sengatan ,Himenoptera (atau orang tuanya) harus
diperlengkapi dengan EpiPen atau Epipen Jr, yang memper_
mudah pemasukan cepat suntikan epinefrin, atau dengan kit
yang memasukkan epinefrin untuk suntikan dan tablet antihis-
tamin untuk penggunaan gawat darurat. penderita yang beri_
siko anafilaksis terhadap sengatan serangga juga harus me-
makai gelang identifikasi (Medic-Alerr) yang menunjukkan
alerginya.
Anak dan pemuda yang berisiko terhadap sengatan serang_
ga harus menghindari penggunaan parfum atau kosmetik dan
memakai pakaian cerah atau warna pastel bila keluar rumah.
Mereka harus selalu memakai sarung tangan bila berkebun
dan celana panjang atau slack dan sepatu bila berjalan di rum_
put atau melalui lapangan. Pengusir (repeltent) serangga khu-
sus hanya sedikit berguna melawan Himenoptera
Imunoterapi bisa (venom) mempunyai status yang tidak
pasti karena riwayat alamiah reaktivitas bisa, tidak cukup di_
mengerti. Reaktivitas yang diperantarai-IgE, seperti yang diu_
kur dengan uji kulit atau URAS dapat menurun secara spontan
pada penderita yang tidak diobati. Selama bulan-bulan per_
tama terapi bisa, antibodi IgE spesifik-bisa naik sebanyak tiga
kali, tetapi biasanya turun sampai kadar sebelum pengobatan
selama l-2 tahun terapi. Apakah sensitivitas klinik penderita
bertambah selama perjalanan imunoterapi awal belum diketa_
hui. Antibodi IgG spesifik-bisa, yang berkorelasi dengan pro_
teksi terhadap anafilaksis pada sebagian besar penderita, ber_
puncak pada 2-4 bulan pasca-mulainya .imunoterapi dan me_
nurun sesuai dengan waktu paruh imunoglobulin; karenanya
suntikan ekstrak setiap bulan dalam air terindikasi. Antibodi
IgE dapat tetap terdeteksi selama bertahun-tahun dalam serum
penderita yang diobati. Mereka yang mengalami reaksi sis_
temik berat (keterlibatan jalan napas atau hipotensi) dan mem_
punyai uji kulit yang positif harus mendapat imunoterapi.
Imunoterapi tidak dipertimbangkan terindikasi pada anak,
yang padanya, sengatan hanya menyebabkan reaksi urtikaria
atau lokal, walaupun risiko anafilaksis ringan sesudah sengat_
an berikutnya dapat sebesar 9,2Vo dibanding dengan hanya
1,2Vo pada penderita yang sama, yang diobati dengan imuno_
terapi. Namun, terapi terindikasi pada remaja dan orang de-
wasa jika uji kulit positif terhadap bisa dan ada riwayat reaksi
sistemik yang tidak mengancam jiwa ataupun yang mengan_
cam jiwa. Imunoterapi tidak diindikasikan pada penderita de_
ngan riwayat anafilaksis sengatan serta uji kulit negatif dan
URAS yang negatif; kita tidak akan tahu 'bisa' mana yang
akan digunakan. Insidens efek samping selama perjalanan
pengobatan adalah bermakna (50Vo orcngdewasa yang diobati
mengalami reaksi lokal yang besar dan sekitar .lTo, reaksi
sistemik). Insidens reaksi lokal maupun sistemik
iauh lebih
rendah pada anak. Masalah utamanya adalah biaya (akibat ke_
sukaran dalam memperoleh bisa tawon dan polistes) imuno_
terapi bisa yang tinggi..Berapa lama imunoterapi dengan bisa
Himenoptera dapat bertahan belum dipastikan, tetapi banyak
orang dewasa yang telah 5 tahun mendapat terapi mentole_
ransi tantangan sengatan tanpa reaksi sistemik selama bebera_
pa tahun sesudah penyelesaian pengobatan.
 144 t
Pada anak dengan hipersensitivitas terhadap bisa semut api,
anafilaksis sistemik dapat menyertai sengatan semut api, Sole-
nopsis richteri atau S. invicta, yang merupakan anggota ordo
Himenoptera. Semut api terdapat di seluruh Amerika Serikat
bagian tenggara. Bisa semut api lebih sensitif daripada ekstrak
seluruh tubuh untuk mengidentifikasi penderitayang alergi, te-
tapi yang tersedia di pasaran hanya ekstrak seluruh tubuh un-
tuk diagnosis melalui uji alergi kulit dan untuk pengobatan
dengan imunoterapi. Imunoterapi telah berhasil, tetapi ada ba-
nyak variasi dalam kandungan bisa ekstrak seluruh tubuh yang
tersedia di pasaran.
Bahna SL, Strimas JH, Reed MA, et al: Imported fire ant allergy in young
chidlren: Skin reactivity and serum IgE antibodies to venom and whole
body extract. J Allergy Clin Immunol 82:419, 1988.
Reisman RE: Insect stings. N Engl J Med,337:523, 1994.
Schuberth KC, Kwiterovich KA, Kagey-Sobotka A, et al: Starting and stop-
ping venom immunotherapy in children with insect allergy. J Allergy Clin
Immunol 81:200, 1988.
Valentine M: Anaphylaxis and stinging insect hypersensitivity. JAMA 268:
2830.1992.
I Bee 144
Alergi Okuler
Reaksi alergi yang melibatkan mata umumnya jauh kurang
terjadi pada anak daripada orang dewasa. Mata, misalnya, da-
pat terlibat sebagai bagian dari reaksi alergi umum pada der-
matitis atopik, urtikaria, atau angioedema, atau mata sendiri
dapat terkena. Reaksi alergi pada mata diketahui terjadi atas
dasar alergi yang diperantarai-immunoglobulin (Ig) E, seperti
konjungtivitis pada anak dengan demam rumput ragweed,
misalnya, atau atas dasar reaksi imun seluler, sepefti pada.der-
matitis kontak kelopak mata.
KELOPAK MATA. Kelopak mata terutama cenderung mem-
bengkak karena longgarnya jaringan ikat areolar. Pembeng-
kakan dapat disebabkan oleh dermatitis kontak, terhadap
berbagai bahan lingkungan. Yang terutama terlibat adalah ke-
lopak mata, karena seringnya kontak dengan bahan-bahan pe-
nyebab yang terbawa ke kelopak mata oleh tangan. Kadang-
kadang dermatitis kontak muncul sebagai akibat sensitisasi ter-
hadap obat-obatan yang dipakai pada mata. Kosmetik dan obat
mata topikal sering merupakan agen penyebab sensitisasi. Sul-
fonamida, neomisin, skopolamin, atropin, pilokarpin, cairan
lensa kontak dan anestetik topikal menyebabkan sensitisasi
kontak. Kelopak meradang dan berindurasi, dan terdapat reaksi
eksematoid bersisik. Konjungtiva menjadi merah dan dapat
terj adi konj ungtivitis folikularis.
Blefaritis. Blefaritis adalah reaksi radang eksematosa tepi
kelopak mata yang dapat disebabkan oleh infeksi, alergi atau
keduanya. Infeksi stafilokokus kronik telah dilibatkan sebagai
penyebab utama eksema kronik tepi kelopak. Tepi-tepi kelo-
Alergi Okuler 807
pak, terutama kelopak mata bawah, yang terkena terasa gatal,
bersisik, erupsi eritematosa dengan eksudat pada dasar bulu
mata. Ini memberikan penampakan "kelopak mata bergra-
nulasi." Kelopak mata dapat melekat bersama di pagi hari. Di-
agnosis dapat diperkuat dengan pemeriksaan lampu-celah.
KONJUNGTIVITIS ALERGIKA. Konjungtivitis ini sering me-
nyertai rhinitis alergika pada penderita dengan demam rum-
put, terutama bila disebabkan oleh tepungsari. Pada anak yang
terkena, kedua matanya terasa gatal, konjungtiva merah dan
edema, dan dapat keluar air mata yang banyak. Penggosokan
mata memperjelek keadaan. Tidak ada fotofobia atau tanda-
tanda keterlibatan kornea lainnya. Kadang-kadang, edema
konjungtiva begitu berat sehingga konjungtiva prolaps di atas
kelopak mata bawah dalam suatu massa yang tampak-gela-
tinosa (khemosis) yang menyebabkan orangtua sangat cemas.
Sekresinya sering seperti air, tetapi jika menetap, dapat tam-
pak purulen. Tetapi kotoran yang tampak purulenpun, teruta-
ma berisi eosinofil, hal ini membuatnya berbeda dari kon-
jungtivitis infeksiosa, di mana sebagian besar kotorannya ber-
isi leukosit polimorfonuklear dan bakteri.
Keratokonjungtivitis Atopik. Keadaan ini terjadi pada pen-
derita dermatitis atopik yang menderita gatal okular yang be-
rat, mata merah, kelopak mata bengkak dan menebal, dan bila
kornea terlibat ada fotofobia. Keratokonus, pembengkakan ri-
ngan (ectasial kornea sentralis, diduga karena gosokan beru-
lang pada mata, dan katarak merupakan komplikasi.
Konjungtivitis musim semi (vernal). Radang ini lebih sering
terdapat pada anak, dengan dominasi laki-wanita 3:1, daripada
orang dewasa (80Vo penderita berumur di bawah 14 tahun
pada mulainya). Konjungtivitis tampak paling sering patla ik-
lim panas dan selama musim semi dan musim panas. penyakit
ini mengenai kedua mata dan'terjadi dalam bentuk palpebra
dan limbus. Pada bentuk palpebra, yang paling sering adalah
lempengan tarsus kelopak mata atas menyajikan penampakan
"batu kerikil" sebagai akibat hiperplasia dan penebalan kon-
jungtiva. Hiperplasia dapat menimbulkan pseudoptosis. Koto-
ran tebal, kental keputih-putihan dapat dijumpai pada papila
raksasa, yang hipertrofi, yang memberi penampakan ,,batu
kerikil." Pada bentuk limbus, sambungan kornea dan sklera
terlibat, dengan penebalan dan kekeruhan jaringan di daerah
tersebut. Titik-titik Tranta keputih-putihan, yang terdapat pada
limbus korneosklera dan menggambarkan pengelompokan
eosinofil, adalah patognomonis penyakit. progresi bentuk lim-
bus dapat menyebabkan jaringan parut pada kornea dan me-
nyebabkan kebutaan pada sebagian besar kasus berat. Gejala-
gejala konjungtivitis musim semi adalah lakrimasi, rasa sangat
gatal, rasa terbakar, dan terutama fotofobia yang menyusah-
kan. Kejadian musiman, penemuan eosinofil, dan seringnya
terdapat bersamaan dengan penyakit atopik lainnya seperti
asma, demam rumput, dan eksema memberi kesan bahwa sen-
sitivitas yang diperantarai-IgE menyebabkan keadaan ini; teta-
pi pemeriksaan yang seksama pada penderita dengan keadaan
tersebut biasanya gagal mengenali setiap penyebab, dan imu-
noterapi jika ada manfaatnya, hanya sedikit. Gejala-gejala dan
tanda-tanda konjungtivitis musim semi sama dengan sindrom
akibat pemakaian lensa kontak lunak atau keras: konjungtivi-
tis papilaris raksasa.
PENGOBATAN. Dermatitis konrak kelopak mara paling
baik ditangani dengan identifikasi penyebab sensitisasi yang
 808 BAGIAN XV . Gangguan Alergi

dicurigai dan pelenyapannya. Kortikosteroid topikal masa pen_ TABEL 145-1. Diagnosis Bancling Reaksi Merugikan terhadap Ma_
dek bermanfaat dalam menangani reaksi akut. kanan
Blefaritis paling baik ditangani dengan higiene kelopak
mata yang baik, dengan menggunakan applikator berujung ka_
it.;.iio#,,.,,i,,ri;:l' .-:!,t,.dd"ffi
ffi$*$aaqi
Atefgt makanan Anafilaksjs,urtikaria_angioedema. koiitis
pas dan shampoo bayi setengah-kekuatan dicampur dengan air
eosinofi li k, ekserqa, kacang_kacangan.
untuk membuang sisik dan eksudat, disertai dengan pengguna_
an salep antistafilokokus. Jika terdapat reaksi yang berlebihan Diperantarai imun . Penyakit Seliaicus
terhadap hasil pengobatan, steroid dioleskan secara topikal se_ AOiUf niatanan. Bahan pewarna (tartrazin). bahan pemberi
lama beberapa hari. Karena penyakit cenderung kambuh, pera_ rasa (MSC ), bahan pengawei imembi_
'' '*"-
watan kelopak mata yang teratur terindikasi, seringkali ,"u*u. sulfi0
hidup. ,Racun Makanan Botulisme. Bacillus cereus, Clostri.dium
:{toksin) perfnngiins, Stiplrylo,c:o,ccrx aurelts.
Konjungtivitis alergika pada penderita dengan demam rum_
Scombroid, C i guate ra, Kerang_kerangan
put biasanya berespons baik pada pemakaian simpatomimetik
, paralitik
topikal (nafazolin atau fenilefrin) dalam bentuk tetes mata; Infelisi Sd:onetla, Shigellit. Escherichia coli.
0,05Vo tetes mata levokabastin hidroklorida (oleh Food and + : r. Yersinia, Campylobacter, Giardia, rora-
Drug Administration [FDA]Amerika Serikat, tidak dilabel un_ Nor*alk. AIDS
Virus, agen
tuk digunakan penderita berumur kurang dari l2 tahun tetes Kontaminan ; , Logam berat antibiotika (oenisilin)
):
mata lodoksamid trometamin 0,1Vo (EDA tidak melabel untuk {den farmakologrs :Kafein, tiramiri, alkohol. histamin
Uangguan'gastro- Refluks gastroesofagus, stenosis pilorus.
penggunaan pada penderita berumur kurang dari 2 tahun); atau intestinal : fistula rrakeoesofagus. malrotaii, ulierasi
'

pada kasus yang lebih berat, dengan tetes mata atau salep yang pepLik, penyakit radang usus
berisi kortikosteroid. Lodoksamid dilabel FDA hanya untuk *CIFffi;;*ru,ti='i Gal'aktosem ia. .a.ui ii ttr-*i ure a, fe n ii ke to-
pengobatan konjungtivitis musim semi. Seperti ditemukan ke_
mudian, steroid hanya digunakan pada mata secara hati_hati.
si;;;"**",0 ,
illl-T3"r, lakrase. ki srik fi brosis, kolesrasi
:
s
sorpsi
Imunoterapi untuk konjungtivitis alergika yang tanpa rhinitis Rikologts Takui:iekolah
alergika memberikan hasil yang jelek. nunssio"Xat Sindroljltasi usus, diare masa bayi non-
Keratokonjungtivitis atopik memerlukan penggunaan stero_ spesifik konik
id topikal. terurama jika kornea terlibat. Rujukan pada ahli
.MSG
nata terindikasi. = monosodiunt glutamat; AIDS = acquired immunodeficiencl, syn
drome.
Konjungtivitis musim semi dapat diobati dengan vasokon_
striktor topikal, antihistamin, kompres dingin, dan tetes mata
0,1% lodoksamid trometamin, atau jika perlu dengan menge-
cualikan penggunaan tetes mata atau salep kortikosteroid.
Fluorometolon atau medrison, aktif secara topikal, kortikoste-
roid yang kurang terserap, dengan dosis l-2 tetes empat kali
sehari, terutama terindikasi pada konjungtivitis alergika bila
ada keterlibatan hanya pada lapisan superfisial mata. Obat ini I Bns 145
kurang mungkin menyebabkan kenaikan tekanan intraokuler
daripada preparat yang lebih mudah diserap seperti deksa- Reaksi M erugikan terhadap
metason atau metil prednisolon. Kapan saja steroid topikal di_
gunakan pada mata selama lebih dari beberapa hari, tekanan Makanan
intraokuler harus dipantau. Lagipula, pemberian steroid topikal
yang lama dapat memberi kecenderungan pada penderita men-
jadi katarak dan infeksi oportunisrik.
Insidens reaksi merugikan terhadap makanan belum dike_
tahui dan tidak dapat disangsikan bervariasi pada berbagai
Abelson MB, George MA, Garofalo C: Differential diagnosis of ocular aller-
gtc drsorders Ann Allergy 7095,1993. belahan dunia. Diet orang Amerika Serikat rata-rata berisi ba_
Fahy GT. Easty DL. Collum LM et al: Randomised double-masked trial of lo- nyak antigen makanan, aditif kimia makanan, antibiotika, dan
doxamide and sodium cromoglycate in allergic eye disease: A multicentre bahan-bahan lain; karenanya tidak heran kalau frekuensi re_
study. Eur J Ophthamol 2:144. 1992.
aksi merugikan terhadap makanan bermakna. Reaksi makanan
Friedlaender MH: Current concapts in ocular allergy. Ann Allergy 67:5, 1991.
Friedlaender MH: Immunologic aspects of diseases of thi eya JAMA yang disebabkan oleh mekanisme alergi diperkirakan terjadi
2682869.1992. pada 0,3-0,7Vo orang, tetapi prevalensi alergi makanan meru-
pakan subjek yang mengundang banyak pertentangan. Keba-
nyakan reaksi merugikan terhadap makanan tidak mempunyai
dasar imunologis. Pada kasus ini penggunaan metode diagno_
sis imunologis (uji kulit atau uji provokatif [pemberian antr_
gen'makanan melalui suntikan atau oral]) tidak tepat. Sama
halnya pengobatan yang didasarkan pada prinsip-prinsip imu_
nologis tidak berdasar.
 145 | Reaksi Merugikan terhadap Makanan
ETIOLOG|. Mekanisme reaksi merugikan terhadap makan-
an mungkin tidak hanya mencakup alergi tetapi juga defisiensi
enzim dan reaksi imunologis terhadap tiramin, nitrit, dan
monosodium glutamat (Tabel 145-1). Ada sedikit keraguan
bahwa molekul makro yang utuh dapat lewat melalui epitel sa-
luran gastrointestinal dan memperoleh jalan masuk ke sirkulasi
sistemik, terutama selama usia beberapa bulan pertama.
Imunoglobulin (Ig) A sekretorik membatasi penyerapan ma-
kromolekul utuh. Anak dengan defisiensi IgA mempunyai ka-
dar antibodi terhadap protein susu sapi dan kompleks imun
yang mengandung antigen susu lebih tinggi daripada kontrol
(anak) normal. Reaksi yang diperantarai-IgE ditandai khas de-
ngan mulainya yang cepat dan dapat tampak sebagai angioe-
dema bibir, mulut, uvula atau glotis; sebagai urtikaria me-
nyeluruh; sebagai asma; atau kadang-kadang sebagai syok.
Pada kasus demikian, penderita biasanya mengenali bahwa ge-
jala-gejala menyertai penelanan makanan tertentu. Orang de-
ngan alergi makanan yang diperantarai IgE demikian berada
pada risiko pemaparan terus-menerus terhadap makanan peng-
ganggu yang tersembunyi dalam campuran makanan. Misal-
nya, individu yang sensitif terhadap kacang-kacangan dapat
menderita reaksi serius bila memakan kue yang dibuat dengan
ekstrak buah almond.
Individu dengan reaksi makanan diperantarai-IgE secara te-
tap menunjukkan uji kulit positif pada makanan yang dicuri-
gai. Sebenarnya uji kulit sendiri, terutama jika dilakukan d'e-
ngar teknik intrakutan, dapat mempercepat reaksi klinik pada
individu dengan alergi anafilaktik pada makanan. Makanan
yang memiliki kemungkinan tertinggi menyebabkan sensiti-
vitas diperantarai-IgE, adalah'ikan, kerang, kacang tanah (suatu
tumbuhan polong), berbagai kacang-kacangan dan biji-bijian,
telur, susu sapi, kedelai, gandum, danjagung.
Yang lebih sukar didiagnosis adalah reaksi yang mulainya
beberapajam sampai 24 jam sesudah penelanan makanan yang
mengganggu. Reaksi demikian dikaitkan tanpa bukti yang sa-
ngat meyakinkan akan adanya alergi terhadap produk digestif
makanan seperti protease atau polipeptida. Peran kompleks
antigen-antibodi dan imunitas seluler (hipersensitivitas tipe
lambat) dalam patogenesis reaksi yang terjadi-lambat ini be-
lum diketahui.
Berbagai reaksi telah dilaporkan menyertai penelanan susu
sapi pada bayi dan anak. Pada beberapa kasus, mekanisme IgE
telah ditegakkan. Namun pada'yang lain, walaupun dengan an-
tibodi terhadap protein susu (terutama o-laktalbumin, B-lakto-
globulin, dan kasein) yang terdapat dalam jumlah yang cukup
untuk dapat diperagakan dengan metode difusi gel, tidak ada
mekanisme imunologis yang telah ditegakkan. Selama tahun
pertama kehidupan, muntah dan diare air, mukoid, berbercak
darah dapat terjadi setelah minum susu sapi. Enteropati dengan
kehilangan protein maupun darah telah ditemukan pada bayi
muda lainnya yang diberi minum sejumlah besar susu utuh
(whole milk) yang dipasteurisasi (tetapi bukan formula yang
diproses dengan panas)- Pada bayi yang lebih tua, penelanan
;.ir susu sapi dihubungkan dengan kehilangan darah melalui
tinja secara tersembunyi, infiltrat paru-paru roentgenografik
yang berulang-ulang, dan antibodi presipitat multipel terhadap
protein susu sapi (Bab 349). Beberapa kasus hemosiderosis
paru dikatakan responsif terhadap penarikan susu dari diet.
809
Reaksi terhadap susu yang merugikan yang disebabkan
oleh defisiensi disakaridase dibahas pada Bab 286.ll.
Sejumlah enteropati dengan berbagai kombinasi malab-
sorbsi, steatorea, hipoalbuminemia dan kehilangan darah me_
lalui tinja telah dilaporkan sebagai akibat intoleransi susu sapi
atau gandum. Walaupun ada hubungan yang erat antara gejala
atau tanda dengan pemberian makan makanan ini, mekanisme
jejas imunologis yang tepat belum dikenali. Belum diketahui
apakah individu sensitif-gandum yang menderita gejala yang
merugikan dari fraksi zat perekat (gluten) gandum yang bere_
aksi dengan c-gliadin sebagai toksin atau sebagai antigen
pada suatu jejas tipe kompleks-imun.
Selama usia 3 tahun pertama, sering terdapat ruam dan di_
are pasca-penelanan buah dan sari buah. Tidak ada bukti
adanya mekanisme imunologis.
Sulfit dapat menimbulkan bronkokonsrriksi sedang pada
beberapa penderita asma dan penyumbatan berat pada jalan
napas, yang pada beberapa orang mengancam jiwa, mungkin
sebagian disebabkan oleh meningkatnya hiper-responsivitas
jalan napas. Sulfit jarang dapat menyebabkan reaksi anafilak_
sis. Di Amerika Serikat, larangan penggunaan agen bersulfit
pada buah dan sayuran mentah sangat mengurangi bahaya ini.
Reaksi merugikan nonimunologik lainnya, terhadap ma-
kanan, terutama pada orang dewasa adalah nyeri kepala sesu_
dah penelanan anggur dan keju (tiramin), daging yang di-
awetkan atau nyeri kepala "hot dog', (natrium nitrit), atau sin-
drom restoran Cina (monosodium glutamat). Orang yang ter-
kena tampaknya menderita reaksi idiosinkrasi, tetapi bukan
alergi, terhadap bahan kimia sederhana ini. pada kasus lain
reaksi merugikan yang nonimunologik dapat disebabkan aditif
makanan, termasuk zat pewarna yang digunakan dalam ma-
kanan dan obat-obatan. Laporan dari National Advisory Com-
mittee on Hiperkinesis and Food Additives menyimpulkan
bahwa tidak ada hubungan penyebab langsung antara zat pe-
warna dan zat aroma dengan hiperaktivitas pada anak.
DIAGNOSIS. Diagnosis etiologi pada anak yang dicurigai
dari reaksi makanan yang merugikah memerlukan peme-
riksaan objektif yang teliti. Pelenyapan dari diet selama masa
7-10 hari makanan yang menyebabkan kesulitan biasanya
akan menghasilkan perbaikan pada gejala-gejala penderita.
Pemberian kembali makanan, pada mulanya dalam jumlah se-
dikit dan kemudian jumlahnya makin bertambah, akan me-
ngembalikan gejala-gejala dalam masa waktu yang sesuai, pa-
ling lama dalam 7 hari. Jika gejala-gejala timbul, makanan di-
hilangkan dari diet untuk beberapa bulan. pemberian kembali
makanan (kecuali pada kasus sensitivitas anafilaktik) harus
diupayakan pada interval yang teratur.
Uji makanan yang penting dengan metode penghapusan
dan provokasi sukar jika penderita atau orangtua mengantisi-
pasi reaksi yang tidak menyenangkan karena insidens bias
emosional terhadap penelanan makanan yang dicurigai. Tan-
tangan makanan paling baik dilakukan dengan cara buta, ma-
kanan yang sedang diberikan dalam bentuk yang disembu-
nyikan, misalnya dalam kapsul buram atau dicampur dengan
makanan lain. Bila gejala-gejala telah berulang kali, pelenyap-
an diet dari makanan yang mengganggu akan menyebabkan
perbaikan yang segera. Sebaliknya, bila gejala-gejala seperti
nyeri kepala terjadinya sebentar-sebentar (intermiten), hasil
uji pelenyapan dan uji provokasi-nya sering meragukan.
810 BAGIAN XV t
uji kulit dengan antigen makanan yang dipersiapkan me-
nunjukkan adanya suatu antibodi IgE terhadap antigen uji. Uji
tusukan kulit negatif dengan ekstrak makanan kuat, yang
dipersiapkan dengan tepat, sebenarnya mengesampingkan ke-
mungkinan alergi diperantarai IgE terhadap makanan uji.
Sebaliknya, uji kulit positif tidak perlu menunjukkan bahwa
makanan tertentu tersebut menimbulkan gejala. Uji positif,
terutama jika hasil uji ini tidak berkorelasi dengan riwayat, ha-
rus diperkuat dengan tantangan makanan. pada alergi makanan
^nafilaktik, uji kulit hampir selalu menunjukkan reaksi positif
terhadap makanan yang mengganggu, tetapi pada keadaan ini
riwayatnya saja biasanya menegakkan diagnosis, dan uji kulit
adalah berlebihan dan mungkin membahayakan. Kadang-
kadang, hasil positif pada uji kulit terhadap makanan, yang se-
belumnya tidak dicurigai menimbulkan gejala-gejala, secara
klinis dibenarkan bila riwayat diperiksa lagi mengingat ujinya
yang positif. Semua, terlalu sering, semestinya tidak memberi-
kan perhatian pada reaksi kulit, yang tidak relevan secara
klinik, terhadap ekstrak makanan; yang telah menyebabkan
diet yang sangat terbatas tanpa melakukan upaya untuk mem-
perkuat kepentingan klinik mengenai makanan yang dicurigai
melalui uji pelenyapan dan uji provokatif. Overdiagnosis alergi
makanan kadang-kadang menyebabkan malnutrisi pada bayi
dan anak, serta kecemasan dan depresi pada ibu yang ternyata
tidak mungkin mematuhi pembatasan diet yang sangat berat.
Asscy radioalergosorben (URAS) telah digunakan untuk
mendeteksi antibodi IgE terhadap makanan. Korelasi antara ri-
;'ayat klinis, uji tusukan kulit, dan URAS sangat baik untuk
minyak ikan, putih telur, kacang-kacangan, kacang tanah dan
kacang polong. URAS dan uji kulit positif pada biji-bijian ku-
rang berkorelasi dengan hasil tantangan biji-bijian. URAS un-
tuk kedelai dan kacang putih tidak dapat dipercaya, tampaknya
karena pengikatan IgE nonspesifik pada lempeng URAS.
URAS tidak terlihat memberikan suatu manfaat yang besar
melebihi uji kulit dengan ekstrak makanan kuat.
Pada metode netralisasi-provokatif untuk diagnosis alergi
makanan, ekstrak makanan yang telah diencerkan disuntikkan
secara intrakutan dalam upaya untuk menimbulkan lagi gejala-
gejala penderita, yang kemudian dikatakan, disembuhkan me-
Gangguan Alergi
lalui suntikan enceran lain dari ekstrak yang sama, berturut-
turut secara intrakutan. Teknik di antara pengguna metode ini
bervariasi. Misalnya, beberapa pengguna,.memprovokasi,'
dan "menetralisasi" melalui pemberian larutan antigen sub_
lingual. Validitas dari semua metode ini belum ditegakkan,
dan penggunaannya dalam diagnosis dan terapi tidak dibenar_
kan dan yang terbaik secara eksperimental.
PENGOBATAN. Pengobatan reaksi merugikan rerhadap ma_
kanan diarahkan pada manifestasi klinis, yang dapat berupa
anafilaksis, urtikaria, diare, muntah, rhinitis, asma atau derma_
titis atopik. Makanan yang mengganggu harus dikeluarkan
dari diet. Jika penghapusan dier diresepkan, harus dilakukan
secara hati-hati untuk meyakinkan bahwa secara nutrisi mere_
ka cukup (adekuat). Untuk sebab-sebab yang tidakjelas, bebe_
rapa anak yang sangat reaktif terhadap makanan menjadi
"tolerans" bersamaan dengan meningkatnya usia mereka; hal
ini terutama mungkin terjadi pada bayi dan anak muda. Ma-
kanan yang paling mungkin ditoleransi dengan berjalannya
waktu adalah susu sapi, telur, dan kedelai. Hipersensitivitas
terhadap kacang tanah, kacang-kacangan dan ikan menetap se_
lama masa yang lama. Upaya memasukkan kembali makanan
yang mengganggu secara periodik dengan hati_hati adalah te_
pat. Imunoterapi dengan pemberian ekstrak makanan yang
mengganggu secara suntikan atau sublingual ataupun oral, ti_
dak manjur.
Atkins FM, Steinberg SS, Metcalfe DD: Evaluation of immediate adverse re-
actions to foods in adult patients. I: Correlation of demographic, laboratory
and prick skin test data with responses to controlled oral food chalenge. J
Allergy Clin Immunol 75:348, 1985.
Atkins FM, Steinberg SS, Metcalfe DD: Evaluation of immediate adverse re,
actions to foods in adult patients. II: A detailed analysis of reaction pat-
tems during oral food challenges. J Allergy Clin Immunol 75:356, 19g5
Hill DJ, Ford RPK, Skelton MJ, Hosking CS: A study of 100 infants and
young children with cow's milk allergy. Clin Rev Alleryy 2:125,19g4.
Sampson HA, Metcalfe DD: Food allergies. JAMA26g:2g40,1992.
Simon RA: Adverse reactions to drug additives. J Allergy Clin Immunol
74:623,1984.
Weber RW: Food additives and allergy. Ann Allergy 70:793, 1993.