BacnN IX
Genetika Manusia
I Bne 64
Dasar-Dasar Molekuler
Gangguan Genetik-
Larry J.Shapiro
Ada peningkatan pengetahuan mengenai pengaruh faktor
genetik pada penyakit manusia. Pengertian pentingnya kom-
ponen-komponen penyakit biasa yang diwariskan, malformasi
kongenital dan kanker telah sangat meningkat akhir-akhir ini'
Pada saat yang bersamaan' perkembangan secara revolusioner
telah terjadi pada bidang ilmu genetika dasar. Banyak upaya
telah memfokuskan pada penerapan genetika molekuler untuk
memahami penyakit yang dapat diturunkan, dan kemajuan luar
biasa telah dicapai untuk memanfaatkann kemajuan ini dalam
bidang kedokteran. Pendekatan-pendekatan untuk diagnosis,
konsultasi genetik, dan skrining individu yang berisiko mende-
rita penyakit genetik telah dikembangkan dengan pesat oleh
penerapan genetika molekuler.
Cakupan genetika molekuler meluas dari struktur gen hing-
ga fungsi produk-produknya dalam sel. Bidang ini didominasi
oleh kekuatan dan pesatnya perubahan teknologi yang melibaG
kan manipulasi DNA, RNA dan protein yang mengakibatkan
pertukaran yang tetap antara wawasan baru dalam bidang ilmu
dasar dan penerapannya pada masalah-masalah kesehatan' Tu-
juan dasar genetika molekuler adalah untuk mengidentifi-kasi
penyakit keturunan pada tingkat gen yag terkena dan untuk
mendefinisikan secara kimiawi mutasi dengan tepat' Bila mu-
tasi telah diidentifikasi, upaya dilakukan untuk memahami
dampak apa yang terjadi pada fungsi sel' jaringan, organ dan
organisme. Mutasi dirunut dari DNA ke kopi RNA gen yang
sesuai, ke protein yang diwujudkan dari RNA' Studi pada ting-
kat pengaruh mutasi ini biasanya memberikan wawasan baru
kedalam rancang bangun unsur pokok seluler normal'
Dengan pengetahuan sifat mutasi yang ada pada tingkat
DNA, diagnosis mutasi ditujukan pada perneriksaan langsung
DNA individual. Diagnosis kini dapat dilakukan dengan me-
meriksa DNA dari sel tunggal, dan hampir setiap sel dari indi-
vidu dapat mencukupi' Meskipun kemungkinan-kemung-
kinan diagnostik kita masih melampaui kemampuan terapeutik
kita, genetika molekuler telah menjanjikan penanganan penya-
kit denngan koreksi mutasi langsung pada tingkat DNA' Pada
xDlambll dart seksi-seksi pada edisi ke 14 oleh Mechael A' Zasloff*'
beberapa kasus, gen dapat diperbaiki di dalam sel somatik de-
ngan cara penggantian dengan gen normal atau yang sudah di-
modifikasi, dan pada beberapa contoh" pergantian gen serupa
kedalam garis benih (germline) binatang telah disempurnakan.
Satu bagian dari bab ini meninjau fakta-fakta penting tertentu
yang memberikan pengertian bagaimana peralatan genetik kita
diorganisasi, yang lain membahas pengetrapan yang mempu-
nyai pengaruh pada penyakit manusia ini.
'
GENOM MANUSIA. Tiap sel somatik manusia mengandung
dua salinan seluruh program genetik manusia atau "genom",
berjumlah 6 milyar pasangan basa (pb) DNA. DNA merupa-
kan suatu heliks helai-ganda, setiap "langkah" heliks berisi
satu basa dari satu helai yang terikat dengan basa helai yang
lain (suatu pasangan basa). DNA dibagi menjadi 46 (23 pasang)
fragmen berukuran besar, masing-masing terkandung dalam se-
buah kromosom autosom spesifik atau komosom X atau Y.
"Gen" merupakan satu kesatuan informasi fungsional. Sekitar
50.000 gen diduga terkode dalam DNA manusia, jumlah yang
serupa dengan apa yang menandai kebanyakan mamalia. Da-
lam setiap satu jenis sel, hanya satu subset gen-gen ini yang se-
benamya aktif dan bekerja mempertahankan kehidupan serta
fungsi-fungsi khusus sel. Gen dalam sebuah sel dapat dieks-
presikan pada tingkat yang sangat bervariasi. Beberapa gen ber-
tanggung jawab untuk fungsi spesifik suatu sel, seperti gen glo-
bin dalam sel darah merah. Gen lain diduga memiliki fungsi
"menjaga rumah", yaitu gen (produk-produknya sering ada
pada kebanyakan sel) yang diperlukan untuk pemeliharaan
fungsi seluler dasar. Masalah utama biologi molekuler adalah
menjelaskan mengapa gen tertentu, seperti globin dalam sel da-
rah merah atau miosin dalam sel otot, mampu beraktivitas luar
biasa pada beberapa sel namun tetap tenang pada beberapa sel
lain.
Kita belum tahu mengapa gen-gen terletak pada tempat-
tempat tertentu dalam genom atau mengapa gen-gen berada
pada kromosom tertentu. Namun, seringkali gen yang sangat
terkait dikelompokkan dalam satu daerah kromosom tertentu'
Contoh yang telah dipelajari dengan baik adalah gen untuk
globin pada kromosom 11. Pada lokasi ini kami menemukan
kelompok 6 gen globin yang terkait. Pada kasus kelompok
globin ini, satu gen dipasang pada sel darah merah selama ke-
hidupan embrional, suatu gen yang berbeda dipasang saat
masa' neonatal, sedangkan gen B-globin. dipasang sekitar
waktu lahir, aktifitasnya meningkat, dan tetap aktif hingga
masa dewasa (lihat Bagian XXI). Diduga bahwa pengaturan
perkembangan gen yang tepat dalam keluarga globin tergan-
tung sebagian pada pendekatan fisiknya satu sama lain dalam
kelompok tersebut.
Banyak protein yang terdiri atas komponen protein yang
berbeda, yang bersama-sama diperlukan untuk fungsi yang
 374 BAGIAN lX I Genetika Manusia
sempurna. Seringkali, gen yang mengkode komponen protein
ini terletak pada kromosom yang berbeda. Contoh yang telah
dipelajari dengan baik, adalah gen untuk u-dan B-globin, yaitu
protein yang terangkai menjadi molekul hemoglobin tetra-
metrrk. Gen untuk u-globin ada pada kromosom nomor 16, se-
dangkan gen untuk rantai B ada pada kromosom nomor 1 1. Sel
mengatur secara teratur ekspresi gen yang tidak terhubungkan
secara lisik ini.
Yang menakjubkkan adalah bahwa hanya sebagian kecil
fraksi DNA yang membentuk genom pada manusia nampak
terwakili oleh gen, mungkin hanya sekitar l}Vo daijumlah to-
tal. Kebanyakan genom manusia terdiri dari rangkaian DNA
tanpa fungsi yang jelas. Beberapa dari DNA yang tidak meng-
kode ini mungkin penting pada pengaturan ekspresi gen atau
pada aspek struktur dan fungsi kromosom. Bagian dari DNA
yang tidak mengkode muncgl sebagai rangkaian unik dan
tunggal, sedangkan komponen-komponen lain diulangi bera-
tus-ratus atau beribu-ribu kali dalam genom.
Hampir semua DNA dalam sel manusia berada dalam nuk-
leus, namun beberapa gen juga terdapat pada mitokondria. Or-
ganella ini yang menyediakan kebutuhan energi sel, me-
ngandung genomnya sendiri. Genom mitokondria terdiri dari
molekul helai ganda melingkar yang mengandung sekitar
16.000 pasangan basa DNA, yang merupakan rangkaian yang
lengkap. Setiap mitokondria dapat mengandung beberapa sa-
linan dari molekul DNA melingkar ini, dan saat pembelahan
mitokondria, genom mitokondria tereplikasi. Suatu sel dapat
berisi berbagai mitokondria dengan genom yang sangat ber-
beda. Hal yang mengesankan mengenai mitokondria ini adalah
bahwa ia dibentuk dari protein yang dikode pada genomnya
sendiri juga dari protein-protein yang dikode pada gen-gen
yang berada dalam nukleus sel. Protein yang dikode pada ge-
nom mitokondria disintesis di dalam mitokondrion, sedangkan
yang dikode di dalam nukleus dibuat di dalam sitoplasma
seinya dan diangkut ke dalam mitokondrion. Prinsip rancang-
bangun bagaimana mitokondria dibentuk mempunyai pegaruh
pada pola pewarisan yang diamati pada sifat-sifat mitokondria.
Pada pembuahan, sperma tidak membawa mitokondria ke da-
lam oosit. Karenanya, sel telur yang telah dibuahi, hanya me-
nerima mitokondria dari gamet ibunya. Dengan demikian, gen
yang diekspresikan pada genom mitokondria diwariskan seca-
ra maternal, dan sebagai akibatnya, penyakit yang akibat dari
mutasi gen mitokondria memperlihatkan pola pewarisan ma-
ternal.
Serangkaian kerja sama ilmiah internasional yang belum
pernah dilakukan sebelumnya telah dimulai, dikenal sebagai
Proyek Genom Manusia. Tujuan pekerjaan ini adalah untuk
menentukan seluruh rangkaian DNA genom. mandsia. Lokasi
ruang beberapa gen manusia dan segmen DNA telah ditentu-
kan, dan data dasar yang sedang dibuat memiliki dampak yang
luas di bidang biologi dan kedokteran. Sebagai akibatnya, pe-
neliti kini telah dapat mengidentifikasi dan mengkarakterisasi
gen-gen baru yang penting dalam patogenesis suatu myriad
gangguan manusia yang diwariskan dan didapat. potensi diag-
nostik, penelitian dan terapeutik dari upaya-upaya ini sedang
membentuk kembali cara bagaimana dipraktekkan dalam
dunia kedokteran.
STRUKTUR GEN. Gen merupakan unit fungsional DNA
yang darinya RNA disalin (dikopi). Kebanyakan gen rerlibar
pada penyakit manusia yang mengekspresikan kelas RNA
yang diwujudkan oleh mekanisme seluler menjadi protein
(RNA pesuruh [mRNA]). Panjang gen berkisar dari antara be-
berapa ratus pasangan basa hingga lebih dari 2 juta pasangan
basa DNA. Suatu enzim nukleus khusus, polimerase RNA,
mengenali permulaan atau mulainya rangkaian gen, melekat
pada DNA helai ganda, dan terus menyalin satu helai rang-
kaian DNA gen menjadi satu helai RNA ketika enzim ini ber-
jalan sepanjang panjangnya gen. Enzim ini mengenali tanda
isyarat lain dan memerosotkan gen, melepaskan helai RNA.
Helai RNA kemudian diproses. Reaksi pemrosesan ini meli-
batkan penambahan asam nukleat tertentu pada kedua ujung
dan membuang rangkaian internal tertentu. Reaksi pemrosesan
ini diperlukan RNA tersebut untuk diangkut dari nukleus ke
sitoplasma dan karenanya digunakan secara efektif oleh meka-
nisme pensintesis protein sitoplasma, yang harus mewujudkan
RNA ini menjadi protein.
Reaksi pemrosesan yang paling mencolok melibatkan pe-
nyambungan keluar bagian-bagian RNA, tiap peristiwa pe-
nyambungan terjadi pada titik yang amat tepat di dalam pen-
dahulunya. Pada beberapa kasus, panjang total RNA yang
dibuang melebihi panjang akhir produk dewasanya. Karena
proses ini, RNA dewasa berbeda dalam rangkaian dari model
DNA aslinya. Rangkaian RNA yang dipertahankan disebut
exon gen, dan rangkaian yang terpotong disebut intron.
Peralatan seluler yang menyambung pendahulu RNA seca-
ra tepat adalah kompleks dan terdiri dari banyak protein dan
spesies RNA kecil yang pada sebagian terbesar, hanya ditan-
dai secara samar-samar. Prinsip dasar yang mendasari proses
penyambungan adalah bahwa mekanisme penyambungan di
dalam nukleus bagaimanapun juga mengenali penyambungan
sambungan-sambungan yang tepat, memotong RNA secara te-
pat pada sambungan-sambungan ini, dan menyambung kem-
bali potongan-potongan tersebut. Bagian yang terpotong di-
hancurkan di dalam nukleus dan selanjutnya tampak tidak ber-
fungsi pada kebanyakan kasus. Penyambungan merupakan
proses yang amat rumit, penuh dengan kemungkinan terjadi
kesalahan. Mutasi telah dapat diidentifikasi, misalnya, mence-
gah penyambungan normal dengan mengubah rangkaian kritis
di sekitar penyambungan sambungan. Hingga kini belum dike-
tahui mengapa kebanyakan gen eukariotik didisain dengan
cara ini. Namun, mekanisme penyambungan ini memungkin-
kan suatu sel menghasilkan berbagai molekul RNA dari satu
gen dengan cara menyambung ujung pennulaan RNA secara
berbeda. Misalnya, pada sel otot, pada mulanya rekaman tro-
pomiosin RNA disambung menjadi sebanyak l0 pola alter-
natif yang berbeda. Tiap RNA yang disambung secara
berselang-seling sebenarnya menghasilkan produk protein a-
khir yang sangat berbeda. Dari satu gen kelompok berbagai
protein dapat diekspresikan sesuai dengan RNA yang disam-
bung dengan cara bergantian. Pola ini memungkinkan berba_
gai protein diekspresikan dari satu gen. RNA dapat disambung
dalam satu sel dengan satu cara dan pada jenis sel yang lain
dengan cara yang lain pula, sehingga memungkinkan beberapa
tingkat spesifitas jaringan di luar sifat produk yang diekspresi_
kan oleh sebuah gen. Penyambungan juga memungkinkan
tingkat pengendalian lain dan menekan jumlah DNA yang se-
harusnya terdapat dalam genom manusia.
 64 I Dasar-Dasar Molekuler Gangguan Genetik
Apa yang menyebabkan suatu gen tertentu diekspresikan
pada sel tertentu dan bagaimana aktivitas gen tersetrut diatur?
Ada pengendalian tertentu yang dapat mengaktifkan baterai
gen tertentu dalam sebuah sel (misalnya, gen diaktifkan pada
tanggapan terhadap suatu hormon). Pengendalian khusus lain-
nya diperlukan untuk mengaktifkan gen yang mengekspre-
sikan produk dalam jumlah banyak pada jaringan tertentu. Ada
tingkat pengendalian lain yang mengubah gen pada saat ter-
tentu dalam perkembangan. Banyak dari pengendalian ini
nampak terletak pada rangkaian DNA yang sangat kecil se-
hingga meletakkap pada gen umum sebelahnya, yang terdiri
dari rangkaian DNA yang panjangnya sekitar 10-20 pasangan
basa. Rangkaian ini biasanya terdapat pada ujung depan gen
(ujung 5') di luar rangkaian yang disalin menjadi RNA. Ele-
men pengendali essensial suatu gen meliputi promotor, dan
pada hampir setiap gen, merupakan kelompok rangkaian pe-
ngendali essensial. Protein spesifik berikatan dengan rang-
kaian pengendali ini dan membuat gen lebih dapat terjangkau
pada rekaman produktif oleh RNA polimerase. Mekanisme
yang tepat yang dengannya protein menyempurnakan proses
ini belum diketahui. namun diduga bahwa protein ini me-
mungkinkan RNA polimerase masuk dengan lebih mudah
daripada jika protein ini tidak ada. Misalnya, tampak bahwa
gen yang responsif terhadap hormon steroid diaktifkan oleh
protein spesifik yang berikatan dengan rangkaian DNA sekitar
gen yang responsif bila disertai dengan hormon spesifik.
Elemen-elemen pengendali yang diperlukan untuk aktivasi
janngan spesifik disebut perangsang (enhancer). Perangsang
ini tampak menjadi rangkaian khusus yang berinteraksi dengan
protein yang terdapat hanya dalam sel jaringan spesifik.
Adanya rangkaian ini di sekitar gen dapat cukup menimbulkan
ekspresinya dalam cara j arin gan-spesifik.
Jika DNA diregangkan secara penuh, panjang total DNA
yang terdapat dalam nukleus sel akan meregang sampai sekitar
satu meter. Karena DNA telah dimampatkan menjadi volume
yang sangat lebih kecil, adalah jelis bahwa DNA harus dike-
mas. Pengemasan DNA adalah rumit karena persyaratan gen-
gen tersebut dan rangkaian lainnya harus dimasukkan. La-
gipula, DNA harus direplikasi selama pembelahan seluler'
Studi yang luas telah menunjukkan bahwa DNA nukleus dike-
mas pada satu set yang berisi 5 protein, histon, dan beberapa
tambahan protein kromosom non histon menjadi suatu rakitan
DNA-protein yang disebut kromatin. Histon itu sendiri beror-
ganisasi membentuk partikel-partikel sferis yang disekitarnya
ada sekitar 200 pasangan basa DNA yang dilengkapkan.
"Manik-manik pada benang" ini menggulung secara koaksial
membentuk tali-tali yang lebih tebal, yang kemudian dileng-
kapi protein yang mengandung kromosom bertingkat-tingkat'
Biasanya dipercaya bahwa bila gen sedang aktif, rakitan kro-
matin yang mengandung gen.tersebut kurang padat' atau lebih
"terbuka", dan pada rangkaian histon tertentu dapat digantikan
oleh prorein khusus.
Setelah rangkaian gen telah disalin menjadi RNA dan sete-
lah RNA mengalami pematangan, RNA diangkut ke sito-
plasma sel. Di dalam sitoplasma, RNA diwujutkan oleh ribo-
som dan enzim yang terkait menjadi protein bebas, Pada bebe-
rapa kasus, protein tetap terdapat dalam sitoplasma, dimana ia
akhirnya akan berfungsi (misalnya enzim glikolitik)' Pada
kasus lain, RNA pesuruh (mRNA) mengarahkan produk prote-
375
innya ke dalam sistem membran internal sel, retikulum endo-
plasma, dan protein yang baru terbentuk diselubungi di dalam
ruangan membran internal sel. Protein ini dapat diarahkan dari
retikulum endoplasma ke ruangan .membran sel, seperti
anyaman Golgi, dimana terjadi modifikasi kimiawi, seperti pe-
nambahan karbohidrat. Lebih lanjut protein dihantarkan ke ve-
sikula intraseluler, seperti lisozom, disekskresikan secara
konstitutif dari sel, atau dihantarkan ke membran sel, seperti
membran plasma. Pada beberapa kasus, protein yang disintesis
dalam sitoplasma diangkut ke organella yang dibungkus-
membran seperti mitokondrion, peroksisom, atau nukleus. Si-
fat isyarat yang tepat menentukan ruangan protein intraseluler
tertentu yang pada akhirnya mendapatkan dirinya dalam keti-
dai< tahuan.
SIFAT MUTASI. Genetika manusia berkaitan dengan variasi
antar manusia. Variasi ini, sebagian menunjukkan perbedaan-
perbedaan yang ada pada tingkat DNA. Variasi yang memiliki
dampak terhadap fungsi suatu gen biasanya diistilahkan seba-
gai mutasi. Variasi gen lain yang tidak memiliki dampak ter-
hadap kesehatan atau fungsi suatu organisme disebut poli-
morfisme. Mutasi dapat terjadi pada sel somatik ataupun sel
benih, namun hanya perubahan-perubahan yang ada pada sel
benih tersebut yang akan diwariskan. Polimorfisme mencakup
penggantian nukleotid tunggal (terutama dalam intron dan
daerah-daerah DNA yang mengelilingi secara ekstragenik),
seringkali menciptakan atau menghilangkan tempat restriksi
enzim spesifik dan dengan demikian menyebabkan peman-
jangan polimorfisme (restriction fragment length polymor-
phisms, RFLP) bila restriksi enzim endonuklease digunakan
untuk mencernakkan atau memotong DNA. Varian netral lain
adalah berbagai jumlah ulangan yang berurutan (variable
number of ct tandem repeat[VNTRl), dengan unit yang beru-
lang terdiri dari 10-60 nukleotida. Genom manusia juga me-
ngandung rangkaian ulangan pendek dinukleotida atau tri-
nukleotida. Banyak dari pblimorfisme ini berguna dalam
analisis genetik dan dimanfaatkan pada penggunaan probe
DNA dan penodaan Southern atau pada metodologi PCR yang
semakin bertambah (lihat dibelakang).
Mutasi akibat dari perubahan satu pasangan basa DNA
(penggantian), akibat dari kehilangan atau penambahan DNA
(penghilangan, insersi, duplikasi, perluasan) dan akibat dari
penyusunan kembali (inversi atau translokasi). Pengaruh mu-
tasi tergantung pada perubahan dalam protein yang terbentuk
dan apakah perubahan terjadi pada daerah-daerah protein yang
sangat penting untuk fungsi normalnva, seperti daerah ben-
tangan transmembran untuk protein terkait-membran. Peru-
bahan-perubahan dalam struktur protein ini dapat terjadi sela-
ma perwujudan, saat modifikasi pasca-perwujudan yang luas
(glikolisasi dan sejenisnya) sehingga banyak protein menga-
lami, atau dengan menyebabkan berhentinya rekaman atau
ekspresi gen yang tidak tepat.
Mutasi yang menyebabkan perubahan basa dalam akson,
yang mengakibatkan perubahan asam amino yang berkaitan
dalam protein disebut mutasi missense. Mutasi demikian dapat
mengakibatkan kehilangan fungsi protein secara dramatis atau
mungkin hanya mempengaruhi ringan saja. Pada beberap*
kasus,'perubahan satu basa dapat menambah suatu isyarat
penghentian baru pada molekul RNA (dengan demikian meng-
arahkan ribosom keperwujudan mutasi kecil akhir secara pre-
376 BAGIAN IX I Genetika Manusia

Tabel 64-L. Mutasi yang Menunjukkan Ekspansi Perulangan Triplet

--..-..
lloncrsr ifti#-la [{l Ban FAfi !ogi$

f*xffi$iiri '::.::::eGs rfluatte;1vi*mn irii$iii 00i I 00,,q:)

i

F-R I!5Ei'.i.- ' i,1i11SGG Bd i1l1;'1;.:::j:.1( :q$A$j:

'.F$ F$ ,i,: ,'CSG :*.ei,ar .: :;=:=::.(3S 500)lr:

FRA 164 - :
CCG ? Sangat Besar (1,000-2.000)
Atroli muskulqr spinal dan bulbar CAC Daerah untuk mengkode Kecil (< 100)
Penyakit Huntinglon CAC Daerah untuk mengkode 5".i1 (.1:9)
I
Ataksia spinoserebeller, tip-e C-AC : , Daerah untuk mengkode Kecil (<100)
Atrofi dentorubral-pallidoluysian CAC ' Daerah untuk mengkode Kecil (< 100)
Penydicit Machado-Joseph : CAG Daerah untuk mengkocle Kecil (<100)
Distrofi miotonik
'
, :-:. ".1
:1''' :'''' . 4
''

Diambil dari Willems PJ: Nature Genet 8:213, 1994.

matur) dan akan menghasilkan protein yang diperpendek.
Contoh kiasik korelasi genotip-fenotip yang berguna untuk pe-
lajaran terjadi pada gen distrofin yang perbedaan kliniknya
diantara keadaan-keadaan alelik distropi muskular Duchenne
(DMD; sebenarnya distrofin tidak dapat dideteksi pada tingkat
otot dengan mengimunolabel protein) dan distrofi muskuler
Becker yang jauh lebih ringan (BMD; penurunan kadar dis-
tropin yang berubah-ubah) biasanya dapat dikaitkan terhadap
apakah penghapusan mengganggu kerangka pembacaan per-
wujudan. Pada kasus DMD, penghapusan terjadi sedemikan
sehingga perwujudan distrofin terjadi di luar kerangka, yang
menyebabkan pemendekan berat (mutasi ringan [nonsense])
atau menyebabkan protein sangat tidak stabil (mutasi mis-
sense). Sebaliknya mutasi BMD biasanya cenderung memper-
tahankan kerangka pembacaan perwujudan dan akibatnya akan
hanya mengurangi jumlah distrofin (lihat Bab 560.1).
Genom manusia merupakan aparatus yang bersifat dina-
mis, penyusunan kembali rangkaian DNA terjadi karena me-
kanisme normal (mungkin dikembangkan untuk meningkatkan
keragaman ekspresi gen atau sebagai penyimpangan dari dan
perluasan suatu kelompok gen) yang rentan terhadap mutasi,
dan pelaksanaan fungsi DNA ini seringkali disebut sebagai ti-
dak stabil. Tipe mutasi yang baru saja diketahui melibatkan
perluasan urutan triplet nukleotid yang berulang. Susunan ber-
ulang trinukleotida ditemukan pada gen tertentu di dalam indi-
vidu normal dan kadang-kadang mampu diperbesar ukurannya
seiring dengan peningkatan jumlah ulangan trinukleotid. Jika
.iumlah ulangan ini melampaui nilai ambang tertentu, susunan
ulangan menjadi tidak stabii, dan penambahan ukuran menaik-
kan kemungkinan untuk terjadi pada generasi selanjutnya.
Jenis mutasi yang tidak stabil (atau dinamik) ini dapat menim-
bulkan penyakit pada individu yang membawa ulangan yang
diperluas tersebut. Kini perluasan ulangan trinukleotida dapat
dibagi menjadi 3 kelas, sesuai dengan kelas fenotipnya (Tabel
64-1). Kelas pertama ditandai oleh perluasan CGG (cytosine-
guanine-guanine) trinukleotid yang luas, sehingga menimbul-
kan tempat rapuh di dalam kromosom. Tempat demikian be-
gitu ditandai karena disertai dengan pemutusan kromosom
pada kondisi pertumbuhan in vitro tertentu. Prototipe untuk
kelas ini adalah sindroma kerapuhan X (fragile X syndrome
IFRAXA]), dimana CGG yang diperluas berulang pada daerah
gen FMRI 5' yang tidak terwujudkan menimbulkan fenotip re-
tardasi mental klinik dan kurang ekspresi, makro-orkhidisme,
dan perubahan somatik lain pada pria yang terkena (lihat Bab
67). Gangguan kelas kedua melibatkan perluasan di dalam-
kerangka CAG (cyto sin e - adenine - guanine) yang relatif kecil
yang berulang pada daerah pengkodean masing-masing gen,
menyebabkan peregangan poliglutamin pada protein yang
terbentuk. Hal yang menarik, semua gangguan yang diketahui
menunjukkan tipe perluasan (ekspansi) ini diwariskan secara
dominan, seperti penyakit neurodegeneratif yang mulai-
lambat, contoh yang paling baik diketahui adalah penyakit
Huntington. Kelas ketiga adalah gangguan yang melibatkan
ekspansi ulangan kembar tiga (triplet) yang diwakili oleh
gangguan distrofi miotonik (Bab 560.3). Pada kasus ini CTG
(cy to sine - thymine - guanine) berulang pada daerah gen terkait
3' yang tidak diwujudkan sangat meluas pada individu yang
terkena. Karakteristik yang secara umum diamati dari penyakit
yang secara dominan diwariskan ini adalah peningkatan ke-
parahan penyakit pada generasi penerusnya, suatu lenomena
klinik yang dikenal sebagai antisipasi. Antisipasi akibat dari
peningkatan pada perluasan berulang yang berturut-turut dan
diamati sampai tingkat yang kurang parah pada kelas ganggu-
an yang lain.
Contoh dinamisme lain dalam genom yang dapat menim-
bulkan variasi polimorfik yang tidak membahayakan (dan de-
ngan demikian biasanya tidak dikenali) atau yang menim-
bulkan penyakit adalah insersi rangkaian DNA berulang ketika
rangkaian .DNA direplikasi pada meiosis menjadi tempat-
tempat baru dalam genom. Meskipun hanya satu kasus tipe
mutasi ini pada manusia (kasus hemofili A) yang sekarang te-
lah dikaitkan pada mekanisme ini, retrotransposon yang nam-
paknya menjadi lebih sering dikenali karena penelitian terinci
penyakit berlanjut tingkat molekuler.
Karena beberapa kondisi, variasi berbagai mutasi gen yang
sama menimbulkan salah satu kasus penyakit khusus. Hingga
kini, analisis DNA penderita dengan Hemofili A menunjukkan
titik-titik mutasi, duplikasi, dan penghapusan gen faktor VIII
sebagai mekanisme mutasi, namun tidak menjelaskan dasar
molekuler beberapa penyakit yang lebih parah. Kemudian di-
ketahui bahwa inversi umum yang dihasilkan oleh rekombi-
nasi yang menyimpang saat produksi sperma (meiosis laki-
laki) terbukti mengganggu gen faktor VIIL Sama halnya, gen
dapat terganggu oleh translokasi, suatu kejadian yang mengga-
 64 I Dasar-Dasar Molekuler Ganggian Genetik
bungkan segmen DNA pada satu kromosom dengan segmen
yang secara normal terletak pada krornosom lain. Pada kasus
sel maligna penderita leukemia mielogenosa khronik
(chronic my elo genous le ukemia t CMLI), translokasi seimbang
antara kromosom 9 dan 22 selalu nampak. Translokasi ini
membawa bersama 2 gen (abl dan bcr) sehingga mernungkin-
kan adanya ekspresi fusi protein abnormal dengan aktifitas ti-
rosin kinase yang kuat (bekerja untuk menyalurkan rang-
sangan peningkatan pertumbuhan pada nukleus), sehingga me-
mungkinkan terjadi perluasan klona yang tidak teratur (lihat
Bab 449.3).
Pada tingkat seluler pengaruh mutasi pada gen yang di-
wariskan menimbulkan protein struktural yang dapat menim-
bulkan penyakit pada keadaan heterozigot dan.dengan demiki-
an diwariskan dalam cara dominan autosom. Misalnya, bentuk
paling umum dari osteogenesis imperfekta (tipe 1), atau OI,
dikaitkan dengan jumlah mutasi pada gen col al (I) yang
menghasilkan rantai cr1 prokollagen tipe I, suatu protein heliks
tripel yang berisi rantai ol dan a2 yang memberikan kekuatan
regangan dan kompressi pada jaringan-jaringan tertentu (tu-
lang, tendo, kulit) yang memiliki kolagen tipe I sebagai kom-
ponen utama. Pengaruh mutasi roboh (knockout) ata:u inakti-
fasi pada satu alele menyebabkan dihasilkan sejumlah sete-
ngah normal protein al(I) dan suatu perubahan pada rasio ran-
tai cl dengan cx2 dari keadaan normal 2:1 menjadi 1:1. De-
ngan demikian hanya setengah jumlah normal kolagen tipe I
yang dihasilkan, dan kerapuhan tulang berlebihan tampak pada
kasus OI tipe I. OI sangat sering berakibat serius, tidak seperti
mutasi yang mempengaruhi protein enzimatik, dimana hetero-
zigot biasanya tidak menunjukkan kelainan klinik dan pewa-
risan dari 2 alele mutan yang diperlukan untuk ekspresi fenotip
penyakit (pewarisan resesif autosom). Mekanisme penyakit
terkait dicontohkan oleh gangguan yang lebih parah, OI tipe
II; mutasi pada gen col ul (I) dan col cr2 mengurangi jumlah
rantai yang tersedia bagi pembentukan tripel heliks dari proko-
lagen tipe I, secara kualitatif mengubah perakitan, fungsi atau
degradasi kollagen tripel heliks. Adanya satu alele mutan su-
dah cukup untuk menyebabkan gangguan ini, dan pengaruh ini
disebut sebagai mutasi dominan negatif. Gangguan yang bersi-
fat mematikan ini biasanya merupakan akibat dari suatu mu-
tasi dominan baru pada garisbenih salah satu orang tuanya.
Perbandingan dari dua penyakit sub-tipe OI ini, disebabkan
oleh berbagai tipe mutasi pada gen yang sama dan memiliki
pengaruhnya pa.da kolagen tipe I, menunjukkan bahwa adanya
pengurangan jumlah protein normal mungkin kurang merugi-
kan daripada jumlah normal protein abnormal (lihat Bab 643)'
Mutasi dapat juga mempengaruhi fungsi gen dengan me-
ngubah efisiensi penyambungan RNA yang direkam dari gen.
Mutasi dapat berlangsung dalam intron yang mengakibatkan
penurunan jumlah RNA tersambung secara normal. Contoh
klasik dari mutasi tipe ini adalah beberapa bentuk B-ttrata'
semia (lihat Bab 419.9).
Mutasi dapat sangat mengganggu sebuah sel oleh perubah-
an fungsi gen yang telah diatur normal, bukannya karena
gangguan kualitas protein yang sebenarnya. Misalnya, eks-
presi gen myc, protein nukleus pemacu-pertumbuhan yang
gennya ditranslokasikan ke gen rantai berat imunoglobin
tetangganya pada tumor limfoid tertentu. Gen myc, yang seca-
ra normal diatur bila berada pada susunan kromosom biasanya,
377
diaktifkan ketika gen ini ditranslokasikan disamping gen
imunoglobin, yang secara normal aktif di dalam plasma sel.
Pengaktifan gen myc pada sel ini, dengan cara yang tidak tera-
tur, menyebabkan pertumbuhan dan fenotip keganasan tidak
terkendalikan (lihat Bab 446).
Penyusunan kembali pada genom manusia terjadi secara
alamiah antara generasi dan merupakan hal yang sangat pen-
ting bagi keragaman biologi serta evolusi suatu spesies, terma-
suk manusia. Proses ini, disebut rekombinasi, yang terjadi saat
meiosis di dalam sel benih diantara homolog ibu dan bapak,
dan tampak sangat tepat untuk memungkinkan pertukaran ge-
netik yang seimbang antara kedua homolog ini. Pertukaran
DNA bahkan terjadi antara bagian yang sangat kecil lengan
pendek kromosom X dan Y, serta daerah pseudoautosom kro-
mosom seks. Rata-rata ada 52 pindah silang setiap sel benih
laki-laki yang diperiksa secara sitogenetik (diambil dari biopsi
testis), serta antara 0 dan 2 pindah silang per lengan kromo-
som. Karena kromosom bercampur secara bebas saat meiosis,
ada223 kemungkinan kombinasi kromosom di dalam sel benih
untuk setiap orang tua. Namun, proses berpasangan dan re-
kombinasi dapat mengakibatkan pertukaran abnormal bahan
genetik dan mutasi, baik dengan insersi maupun penghapusan
atau duplikasi rangkaian DNA, dan dapat membuktikan meng-
ganggu gen secara fungsional. Neuropati sensoris dan motor
herediter (penyakit Charcot-Marie-Tooth) tipe IA terjadi se-
bagai akibat penambahan DNA yang berukuran 1,5 Mb, ter-
masuk salinan ketiga gen PMP2 yang diperoleh dengan
rekombinasi abnormal yang ditengahi oleh rangkaian berulang
DNA berukuran 17 kb (Bab 564.1). Ini merupakan contoh dari
mutasi penambahan fungsi. Rangkaian DNA berulang tampak
memiliki peran penting dalam pasangan homolog saat meiosis.
namun proses ini dapat juga berjalan secara keliru, mengaki-
batkan mutasi. Rekombinasi yang menyimpang telah terjadi
pada banyak mekanisme yang telah diuraikan sebagai penye-
bab hiperkolesterolemia familial (FH; lihat Bab 72.4). Pada
seorang penderita, pasangan abnormal terjadi antara dua ele-
men Alu berulang yang terdapat dalam intron gen ini. Pertu-
karan secara tidak seimbang serta hilangnya beberapa ekson
dengan duplikasi ekson lain terjadi pada reseptor gen LDL.
Penghapusan dapat bervariasi, dan meskipun tidak nampak
pada tingkat sitogenetik, dapat melibatkan beberapa gen dan
seringkali disebut penghapusan mikro (microdeletion). Berba-
gai kondisi penyusunan kembali yang disebut sebagai sindrom
gen yang berdekatan dapat dihasilkan, klinisi dapat diingar
kan pada kemungkinan ini dengan berbagai susunan tanda
klinis yang tidak lazim pada setiap individu atau adanya gam-
baran tambahan pada kondisi yang telah diketahui. Misalnya.
karena rangkaian gen sangat dekat secara fisik, berbagai
penghapusan yang melibatkan lengan pendek kromosom X da-
pat menghasilkan penderita dengan berbagai kombinasi tanda-
tanda sebagai berikut.; iktiosis, sindrom Kallmann, albinisme
okuler, retardasi mental, khondrodisplasia punktata, atau ba-
dannya pendek. Gambaran individu dari setiap kasus ini ter-
gantung pada keterlibatan gen-gen ini dan hilangnya rangkaian
DNA pada penyusunan kembali yang mendasari. Beberapa
sindrom gen yang berdekatan lain pada manusia telah digam-
barkan, termasuk sindrom Williams, Prader-Willi dan Angelman.
Translokasi juga terjadi pada sel somatik. Yang paling ba-
nyak dimengerti adalah penyusunan kembali yang terjadi pada
378 BAGIAN lX f Genetika Manusia
sel limfoid. Penysunan kembali ini diperlukan untuk pemben-
tukan imunoglobulin fungsional dalam sel B dan reseptor pe-
ngenal antigen pada sel T. Segmen-segmen besar DNA, yang
mengkode daerah yang berubah dan yang tetap baik imuno-
globulin maupun reseptor sel T, secara fisik tersambung pada
suatu tahap spesifik di dalam perkembangan limfosit imu-
nokompeten. Penyusunan kembali ini berlangsung selama
keturunan sel limfoid dalam manusia serta mengakibatkan ke-
ragaman yang luas gen untuk imunoglobulin dan reseptor sel
T. Proses ini sebagai akibat dari penyusunan kembali DNA
pasca-deretan-benih yang bukan dua individu, bahkan bukan
kembar identik, yang adalah sebenarnya identik, karena limfo-
sit dewasa dari masing-masing akan mengalatni penyusunan
kembali DNA secara acak pada lokus ini.
Selama akhir dekade ini, ketika gen manusia telah diklon
dan dirangkaikan (diurutkan), dan variasi pada rangkaian ter-
tentu telah dibandingkan antar individu. pola mencolok ter-
tentu telah muncul yang menandai variasi DNA pada manusia.
Kita telah mengetahui bahwa segmen gen yang memainkan
peran fungsional la'itis, pada setiap tingkat di dalam jalur
ekspresi gen tersebut yang menjadi produk fungsional, akan
menunjukkan amat sedikit variasi antar individu. Sebaliknya,
segmen genom manusia yang nampak kurang "penting" (mi-
salnya daerah DNA di antara gen-gen) memperlihatkan variasi
yang luas antar individu. Sebenarnya, jika daerah yang kurang
penting ini diperiksa pada tingkat rangkaian asam nukleat,
variasi pada segmen DNA spesifik (misalnya, intron dalam
gen globin) mungkin sama dengan berbagai basa pada setiap
beberatus. Sebagai akibat pola variasi ini, gen dan semua rang-
kaian yang terkait yang sangat penting untuk berfungsi dapat
digambarkan sebagai suatu "pulau" yang terdapat dalam laut
DNA yang sangat bervariasi. Rangkaian yang mengelilingi
"pulau gen" ini dapat memperlihatkan perbedaan rangkaian
yang bermakna bila segmen-segmen ini, yang mentoleransi
variasi, dibandingkan antar individu dari berbagai asal-usul
(pedegree), sedangkan gen-gen itu sendiri sangat serupa. Kita
kadang-kadang mengatakan bahwa kerangka kerja polimorfik
mengelilingi suatu gen, dan kerangka kerja tertentu, disebut
haplotip. Variasi yang mencirikan DNA dimana gen dilekat-
kan dapat digunakan untuk mengidentifikasi kromosom ter-
tentu dari suatu individu dan (ika rangkaian kerangka kerja
diketahui cukup rinci beserta jumlahnya) akan memberikan si-
dik jari (finger-print), sehingga memungkinkan kita membe-
dakan daerah kromosom tertentu di dalam suatu populasi. Jika
mutasi harus timbul pada gen salah satu individu, mutasi rerse-
but dapat diikuti secara langsung (atau dengan merunut variasi
gen sebelahnya yang membedakan kromosom individu terse-
but). Konsep kaitan (linkage) yang banyak mendasari metode
diagnostik saat ini menggunakan teknik genetika molekuler.
Gambaran genom ini seperti terdiri dari pulau-pulau gen
tersimpan dilekatkan dalam suatu kerangka kerja, yang men-
toleransi sangat lebih banyak variasi, juga membantu kita me-
mahami pola variasi yang nampak dalam proses evolusi silang.
Bila misalnya kita membandingkan gen-gen spesifik antara
mamalia, nampak kurang variasi dalam rangkaian gen dari-
pada di dalam lingkungan genetik sekitarnya. Bila segmen
DNA antar spesies dibandingkan dengan rangkaian, segmen
yang disimpan dalam rangkaian antara banyak spesies biasa-
nya menandai adanya gen.
TEKNOLOGI GENETIKA MOLEKULER. Genetika molekuler,
sebagai suatu bidang, secara luas dikendalikan oleh teknologi,
dan metode baru yang diperkenalkan hampir setiap bulan me-
nyempurnakan dan secara bermakna memodifikasi pendekatan
eksperimental pada penelitian struktur dan fungsi gen. Baik
DNA maupun RNA dapat dirangkaian secara langsung. DNA
dapat diklon, yang berarti bahwa suatu rangkaian DNA dapat
diperbesar hingga menghasilkan jumlah yang tidak terbatas.
Prosedur ini melibatkan insersi rangkaian DNA spesifik keda-
lam vektor (misalnya, virus atau plasmid-resisten antibiotik)
yang dapat diperbanyak secara tidak terbatas dalam sel bak-
teri. Dengan prosedur yang sederhana, vektor yang mengan-
dung sisipan rangkaian DNA, dapat dimurnikan dan sisipan
tersebut dapat dikeluarkan. RNA dapat direkam menjadi DNA
secara enzimatis dan dapat diklon serta dirangkai. Sejumlah
kecil DNA (< 100 pasangan basa) dapat disintesis secara efi-
sien dengan metode kimia murni. DNA dapat dimanipulasi le-
wat penggunaan. berbagai enzim yang dimurnikan dari
sumber-sumber alamiah. Segmen DNA dupleks dapat saling
digabungkan secara enzimatis. DNA dan RNA dapat ditandai
secara kimia dengan petanda radioaktif atau fluoresensi. En-
zim (misalnya: nuklease restriksi, yang diisolasi dari berbagai
mikroorganisme) memotong rangkaian DNA spesifik (di
antara4 dan 8 panjang nukleotida) dan digunakan untuk mem-
fragmen DNA pada tempat-tempat yang spesifik. Alat-alat ini
dan yang lain memberikan kemampuan memanipulasi dan
menandai asam nukleat yang luar biasa.
Lagi pula, rangkaian DNA spesifik dapat dideteksi dengan
tingkat spesifitas yang tinggi. Semua metode mendeteksi ber-
dasarkan pada disain helai-ganda DNA. Rangkaian DNA
helai-tunggal yang cukup panjang (probe), yang sesuai dengan
segmen DNA dalam genom manusia, akan menemukan rang-
kaian yang saling melengkapi bila dipaparkan pada preparat
DNA manusia yang telah "dileburkan" menjadi helai tunggal.
Dengan beberapa metode yang berbeda, pembentukan dupleks
semacam ini antara probe dan setiap preparat DNA yang telah
dihibridisasi padanya dapat dengan mudah dideteksi.
Hibridisasi molekuler digunakan dalam prosedur penodaan
Southern dan hibridisasi pada tempat asalnya (in situ). pada
hibridisasi in situ, kromosom yang menyebar dipersiapkan
dengan cara sama seperti kita mepersiapkan sebuah kariotipe
(Bab 67). Rangkaian DNA, yang sesuai dengan rangkaian da-
lam genom manusia, dipasang pada kromosom yang menye-
bar setelah helai-helai DNA dipisahkan (atau didenaturasi).
Setelah beberapa waktu, probe akan mengalami hibridisasi
pada rangkaian pasangannya pada lokasi yang tepat pada kro-
mosom tertentu. Metode untuk mendeteksi lokasi probe ber-
variasi. Jika probe dibuat adiktif, suatu emulsi diteteskan di
atas slide dan probe dideteksi dengan pembentukan butir-butir
perak diatas lokasinya. Probe yang ditandai-fluoresens lebih
sering digunakan, dan lokasinya dapat ditentukan dengan pe-
ngamatan kariotipe di bawah mikroskop fluoresens. Lokus
komosom yang tepat dapat ditentukan dengan cara memban
dingkan dengan penunjuk kariotipik Teknik lain yang meng-
gunakan hibridisasi molekuler disebut penodaan Southern.
Pada prosedur ini, DNA difragmentasi dengan restriksi nuk-
lease spesifik, yang biasanya dipilih secara empiris. Digesti
DNA dengan restriksi endonuklease spesifik memungkinkan
preparat DNA difragmentasi menjadi potongan-potongan yang
 64 I
terpisah pada tempat pemecahan tergantung pada rangkaian
tertentu yang dikenali oleh nuklease yang digunakan. Dengan
demikian, DNA dari setiap sel yang terfragmentasi dengan
cara serupa, dihasilkan populasi fragmen yang seragam. Pada
prosedur klasik, fragmen dipisahkan menurut ukurannya de-
ngan dielektroforesis dalam agaroSe: Fragmen-fragmen ini
dipisahkan (didenaturasi) lalu dipindahkan (dengan posisi
yang dipertahankan) pada selembar plastik. Lembaran yang
berisi fragmen dipaparkan pada probe, dan posisi pada lemba-
ran yang membawa komplemen terdeteksi. Prosedur ini mem-
beritahukan pada kita adanya dan ukuran fragmen yang
membawa rangkaian yang dipelajari.
RNA dapat dipelajari dengan metode serupa yang disebut
penodaan Northern. Pada prosedur ini, RNA diisolasi, lalu
dianalisis dengan elektroforesis pada agarose, dan dipindah ke
membran nitroselulosa. Adanya RNA spesifik beserta ukuran-
nya dideteksi dengan hibridisasi lembaran dengan probe yang
saling melengkapi terhadap rangkaian RNA yang diharapkan.
Penodaan Southern, bersama dengan pemakaian serang-
kaian enzim-enzim restriksi, memungkinkan kita menguji
rangkaian asam nukleat sekitar gen. Dengan demikian, jika
rangkaian yang diperlukan untuk pemotongan enzim restriksi
hilang, fragmen tersebut tidak akan ada. Fragmen dengan uku-
ran yang berbada akan dihasilkan. Perbedaan ini disebut
r e striks i fragnte n p o limorfis me panj ang ( re
lengh polymorphisms IRPLP ] ).
Teknik lain yang disebut reaksi rantai polimerase (po-
lymerase chain reactan [PCR]), telah menjadi semakin pen-
ting pada genetika molekuler. Metode ini memungkinkan kita
memperjelas rangkaian DNA secara enzimatis,-dengan meng-
gunakan probe DNA sintetik pendek. Jika rangkaian diketahui,
dengan menggunakan dua oligonukleotid, kita dapat memper-
jelas secara spesifik rangkaian DNA yang diapit oleh probe.
Dari DNA yang terdapat dalam satu sel, cukup DNA yang co-
cok untuk rangkaian spesifik yang dapat digunakan untuk mer-
angkai, untuk memprobe dengan hibridisasi atau untuk
mengklon. Metode ini memungkinkan pemeriksaan secara
langsung adanya mutasi dan dapat diterapkan pada keadaan di-
mana jumlah DNA yang tersedia amat terbatas. Dalam prak-
tek, prosedur ini digunakan untuk memperjelas suatu segmen
DNA yang akan diperiksa. Adanya mutasi selanjutnya dide-
teksi dengan card hibridisasi atau perangkaian langsung. Pada
teknik hibridisasi, ahli genetika menentukan apakah probe co-
cok atau tidak berkenaan dengan rangkaian yang berhibridisasi
tepat, dan normal terhadap rangkaian yang telah diperjelas
pada keadaan-keadaan dimana pasangan yang tepat dapat
dibedakan dari pasangan lain yang tidaktepat.
Kekuatan metodologi DNA adalah bahwa mutasi
dasarnya dapat dipelajari pada setiap sel. Teknik lain yang
amat kuat memiliki dampak, tidak sebesar pada diagnosis se-
perti pada penelitian untuk gen. Bila suatu mutasi diidentifi-
kasi, dilemanya adalah membuktikan bahwa mutasinya adalah
gen dan bukan polimorfisme (misalnya, bahwa variasi asam
nukleat tertentu yang teramati pada individu adalah tidak
hanya polimorfisme). Ada kemungkinan mengekpresikan gen
pada beberapa sistem. Gen dapat direkam secara langsung
pada RNA selanjutnya dapat diwujudkan menjadi protein. Gen
dapat dipindahkan kedalam sel eukariot hidup dan ekspresi
gen diperiksa. Gen dapat didesain ulang dan diekspresikan da-
Dasar-Dasar Molekuler Gangguan Genetik 379
lam sel bakteri atau ragi, serta daiam produk-produk protein
dalam jumlah yang besar. Pada beberapa kasus, adalah mung-
kin memindahkan kembali DNA ke dalam garisbenih binatang
(misalnya, tikus) dan mengekplorasi ekspresinya dan penga-
ruhnya terhadap perkembangan. Pada kebanyakan kasus yang
sempurna, gen dapat dikembalikan ke sel pembawa fenotip
mutan dan penyakit genetik dapat dikoreksi.
Barangkali hal yang paling penting pada seksi ini adalah
bahwa dahulu kita mendiagnosis penyakit dengan mencari ca-
cat enzimatik spesifik atau mencari adanya protein abnormal.
Namun kini, ketika suatu penyakit atau pengidap dicurigai,.
kita dapat membuat diagnosis dengan pemeriksaan DNA indi-
vidu. Gen yang mengkode enzim spesifik-sel hati atau protein
sel darah merah dapat diperiksa pada sembarang sel yang ter-
sedia dari individu tersebut dan dari setiap anggot'a keluarga-
nya. Setiap jaringan dengan DNA yang secara kimia uruh
dapat diteliti. Dengan ditemukannya teknik PCR, kini dimung-
kinkan melakukan penelitian mengenai nilai DNA sel tunggal
dan bahkan tidak perlu secara fisik utuh. DNA yang berasal
dari sel tunggal blastomer manusia dapat ditentukan secara ge-
netik, atau DNA dapat diperoleh dari sel sperna tunggal atau
dari beberapa sel berinti yapg ada pada setetes darah.
PETA KAITAN (LINKAGE) MANUSIA. Lokasi kromosom se-
kitar ribuan gen manusia telah diketahui. Pada beberapa kasus,
striction fragment lokasi yang tepat pada kromosom, juga posisi relatif antara
gen khusus pdda kromosom yang sama, telah diketahui. Kum-
pulan data ini mencakup peta kaitan manusia. Pada beberapa
kasus, informasi posisi mengenai rangkaian DNA tersedia
meskipun fungsinya belum diketahui. Rangkaian ini telah
dipetakan pada lokasi yang tepat dan membantu mengarahkan
kita pada daerah kromosom tertentu, sehingga memberikan
pada kita petunjuk lebih jauh untuk pemetaan.
Ada beberapa pendekatan untuk memetakan gen dan rang-
kaian DNA yang lain pada kromosom tertentu. Pada pendekat-
an klasik, gen yang ditempatkan pada kromosom X diidentifi-
kasi berdasarkan pola pewarisan yang terkait-seks (seks-
linked) (Bab 66). Gangguan genetik lain dipetakan berdasar-
kan hubungan penyakit dengan perubahan komosom yang
nampak, baik penghapusan maupun translokasi (Bab 67).
Diduga bahwa segmen tersebut dihapus atau dirusak ketika
kromosom patah dan bergabung kembali menggambarkan po-
sisi gen yang hilang atau berubah, dan perubahan ini menim-
bulkan suatu penyakit. Dalam hubungan ini, gen yang ber-
tanggung jawab untuk retinoblastoma ditempatkan pada kro-
mosom nomor 13 dan yang untuk tumor Wilms pada komo-
som nomor 11. Lokasi yang tepat gen untuk distropi muskuler
Duchenne (DMD) pada kromosom X telah diidentifikasi oleh
pada adanya suatu penghapusan yang memcakup suatu segmen kro-
mosom X yang cukup besar untuk dapat dilihat dengan peme-
riksaan sitogenetika rutin.
Teknik kuat lain untuk pemetaan gen adalah penggunaan
sel hibrida somatik rodensia manusia. Pada metode ini, sel ma-
nusia dan rodensia difusikan (digabungkan) pada biakan ja-
ringan. Setelah melewati siklus sel berulang-ulang, kromosom
manusia secara random menghilang, mengakibatkan terben-
tuknya berbagai sel hibrida yang mengandung satu atau bebe-
rapa kromosom manusia. Karena kromosom manusia dan
rodensia mudah dibedakan dengan analisis kariotipe, kromo-
som manusia yang menetap didalam hibrida dapat diidentifi-
380 BAGIAN IX I Genetika Manusia
kasi dengan mudah. Dengan menganalisis setiap jalur sel
untuk adanya enzim manusia spesifik atau petanda biokimia
lain, adalah dimungkinkan menguji ekspresi gen protein spesi-
fik pada kromosom manusia tertentu.
Pengenalan teknik genetika molekuler telah meningkatkan
kemampuan kita secara dramatis dalam penentuan lokasi gen
terhadap lokus kromosom spesifik. Seperti yang telah disebut-
kan di muka pada bab ini, melalui pengetrapan hibrisidasi
probe DNA pada posisi aslinya secara fisik dapat dipetakan se-
cara langsung, sehingga memberikan pendekatan yang paling
kuat dan,langsung pada masalah ini.
Untuk menyusun' peta keterkaitan (linkage) yang rinci,
yang menghubungkan gen yang terlalu berdekatan untuk divi-
sualisasikan sebagai secara fisik berbeda pada pemeriksaan
mikroskopik kromosom (ini berjumlah sekitar 1 juta pasangan
basa DNA), digunakan hibridisasi Southern dan metode lain
yang terkait. Pada pendekatan ini, DNA difragmentasi, seperti
diuraikan sebelumnya, menjadi potongan-potongan besar yang
menggunakan restriksi endonuklease. Untuk menentukan apa-
kah dua gen (atau rangkaian DNA) merupakan kromosom
yang berdekatan atau tidak, satu pertanyaan secara ekspe-
rimental apakah gen-gen tersebut terletak pada fragmen DNA
yang sama yang dihasilkan oleh restriksi nuklease atau tidak.
Lagi pula, bila suatu gen tunggal (atau rangkaiannya) telah
dipetakan, kita dapat nxerunut sekitar daerah kromosom, de-
ngan mengklon segmen DNA yang berdekatan dengan rang-
kaian DNA yang diinginkan. Dengan cara ini, "peta" rinci dari
banyak lokus khromosomal tersusun dan kumpulan informasi
ini bertambah setiap hari.
MENEMUKAN GEN "PENYAKIT". Kekuatan metodologi ge-
netika molekuler adalah paling baik diharapkan memberi ba-
tasan suatu gen dengan cara mengklonkan posisinya. Bila ge-
netika molekuler diterapkan untuk mempelajari penyebab pe-
nyakit yang telah didekati lewat cara klasik, patofisiologi
penyakit ditentukan pada tingkat atau rincian yang memasuk-
kan identifikasi protein spesifik kita yang kurang sempurna,
dan kita mulai mencari mutasi pada tingkat genetik. Protein
dimurnikan, dan rangkaian kimia dari protein yang dimurnikan
tersebut ditentukan. Perbandingan antara rangkaian tersebut
dan rangkaian normal menentukan sifat kesalahan asam ami-
nonya. Dertgan cara inilah dasar molekuler anemia sel sabit
ditentukan, kini diketahui akibat penggantian valin terhadap
asam glutamat pada posisi 6 B-globin. Pada jaman genetika
molekuler, mRNA untuk B-globin diisolasi, diklon dan dirang-
kai; selanjutnya gen dirangkai; dan sifat mutasi ditentukan
pada tingkat RNA dan DNA (Bab 419.1). Jalur penemuan se-
rupa yang ditandai penjelasan cacat pada penyakit Tay-
Sachs. Setelah penemuan bahwa penyakit degeneratif sistem
saraf ini akibat dari ekspresi enzim yang tidak sempurna,
heksosaminidase A, enzim tersebut dimurnikan. Sebagian pro-
tein dirangkaian dan mRNA yang berkaitan dengan enzim ter-
sebut diklon serta dirangkaian. Metode genetika molekuler
menuniukkan heterogenitas terhadap penyakitnya. Mereka
yang berasal dari Ashkenazi Jewish menampakkan penyakit
sebagai akibat pergeseran kerangka mutasi pada bagian yang
memberi kode gen heksosaminidase A, sedang mereka yang
berasal dari latar belakang etnik lain (misalnya keturunan Ka-
nada Perancis) agaknya kehilangan segmen gen tersebut (lihat
Bab 552).
Dengan pendekatan posisi klona, adalah mungkin mengi-
dentifikasi penyebab penyakit menggunakan teknik genetika
murni. Protein dan proses biologi yang tidak sempurna yang
mendasari penyakit diteliti setelah gen telah diidentifikasi de-
ngan analisis genetik langsung. Pendekatan ini ditunjukkan
oleh penemuan gen yang kurang sempurna pada DMD. Telah
diketahui selama bertahun- tahun bahwa penyakit DMD meru-
pakan gangguan yang terkait-X, dan meskipun patofisiologis
belumjelas, cacat sangat diekspresikan padajaringan otot. Se-
telah ditemukannya penghapusan yang nampak pada kromo-
som X yang dikaitkan dengan DMD pada satu individu,
kromosom tetangganya diidentifikasi. Dengan penggunaan be-
berapa teknik, probe DNA diisolasi dari DNA manusia, yang
dipetakan pada daerah yang dikenali oleh penghapusan. Probe
ini merupakan alat yang sangat berguna. Probe digunakan un-
tuk mengidentifikasi gen pada lokus yang dicurigai yang
dikode protein yang diekspresikan pada otot. Sesudah satu gen
diidentifikasi secara berhasil, gen ini kemudian ditunjukkan
bahwa produk gen tersebut tidak ada dari otot beberapa pende-
rita dengan DMD. Protein, distrofin, terbukti ukurannya amat
besar dan tampak dikaitkan dengan fungsi membran tertentu
yang dilibatkan pada pasangan aktivitas listrik dan kontraksi
otot. Kini, banyak upaya diarahkan pada pemahaman bagai-
mana cacat pada fungsi distropin mengakibatkan DMD (Bab
s60.1).
Contoh lain dari pendekatan genetik "berbalik" dikombi-
nasi dengan pendekatan keterkaitan (linkage) merupakan iden-
tifikasi calon kuat bagi gen penyebab kistik fibrosis (CF).
Tidak seperti keadaan dengan DMD, belum ada penderita
yang telah diidentifikasi yang dengan penghapusan yang dapat
dilihat. Meskipun telah diketahui bahwa penyakit ini dikaitkan
'dengan suatu gen pada kromosom 7, lokasi yang tepat dari gen
tersebut belum jelas. Untuk menemukan gen ini diperlukan pe-
metaan yang tepat daerah kromosom 7 yang mencurigakan,
mempersempit sebelah menyebelahnya melalui penelitian ke-
terkaitan yang teliti pada tingkat genetik molekuler dengan
analisis berbagai asal-usul (pedegree). Karena daerah sekitar
kromosom 7 yang terkait dengan kistik fibrosis dipersempit,
kemungkinan calon gen diteliti pada daerah tersebut, dengan
menggunakan probe untuk menentukan apakah salah satu gen
ada yang diekspresikan RNA pada jaringan yang terkena
kistik fibrosis, jaringan eksokrin. Satu calon gen demikian
diidentifikasi. Setelah mengklon. produk RNA gen tersebut
darijaringan, yang dengan kistik fibrosis dan yang tanpa kistik
fibrosis, secara kebetulan tampak bahwa penghapusan 3 nuk-
leotida terjadi pada produk gen yang dapat disimpulkan pada
sekitar l}Vo dai keturunan orang kulit putih biasa. Dari rang-
kaian asam nukleat produk gen kistik fibrosis dugaan, telah di-
mungkinkan "mewujudkan" protein pada kertas dari kode
genetik. Rangkaian protein hasil penelitian tampak baru na-
mun menyerupai kelompok protein yang terlibat pada resis-
tensi banyak obat, suatu protein yang memompa keluar ber-
bagai kelas obat yang menembus sel kita. Meskipun dasar
biokimia kistik fibrosis belum diketahui, nampak bahwa sel
epitel mukosa saluran pernapasan menunjukkan cacat pada
pengangkutan klorida akibat dari saluran klorida yang me-
nyimpang. Kini telah diyakini bahwa gen yang diisolasi de-
ngan klon posisi sebenarnya adalah saluran atau pengangkut
klorida. Penelitian lebih lanjut telah menunjukkan bahwa se-
 65 a
lain mutasi yang paling umum pada gen CFTR (penghapusan
3 nukleotida), lebih dari 300 perubahan tersendiri gen ini dapat
ditemukan pada berbagai penderita dengan kistik fibrosis (lihat
Bab 363).
I Ben 65
Diagnosis Molekuler*
oleh Inrry J. Shapiro
Manfaat yang paling mencolok diagnosis penyakit genetik
dengan pendekatan genetika molekuler adalah bahwa gen da-
pat diidentifikasi lewat pemeriksaan DNA dari hampir setiap
sel penderita. Sel dapat diperoleh setiap saat pada kehidupan
individu. Seringkali, keseluruhan darah digunakan sebagai
sumber DNA, yang berasal dari sel bernukleus pada sirkulasi
darah. Cara lain, sel epitel mulut, kelupasan sel dari saluran
kencing, dan bahkan sperna tunggal dapat berperan sebagai
sumber DNA untuk diperiksa. Pada diagnosis prenatal, pe-
ngambilan sampel villus khorion dapat digunakan, atau am-
niosit dapat diperoleh dari amniosentesis. Sel janin yang ja-
rang ada dalam sirkulasi ibu juga dapat diisolasi, memberikan
akses non-invasif pada DNA janin. Pada kombinasi dengan
fertilisasi in vitro, sel dapat di iris dari biakan embrio manusia
(tanpa risiko yang membahayakan) dan digunakan untuk diag-
nosis sebelum implantasi.
Diagnosis gangguan genetik dapat disempurnakan baik de-
ngan pendekatan langsung maupun tidak langsung' Pada pen-
dekatan langsung, kita memeriksa gen mutasi yang dihubung-
kan dengan penyakit; sedangkan pendekatan tidak langsung'
biasanya diterapkan sebelum gen berhasil ditandai, kita mengi-
kuti "penyakit" gen dengan kaitannya pada rangkaian tertentu
yang diwariskan dengan tingkat probabilitas yang tinggi. Seca-
ra umum, pemeriksaan langsung pada gen memberikan diag-
nosis dengan kebenaran mutlak, dan merupakan tujuan yang
paling penting pada kemajuan cabang diagnostik genetika mo-
lekuler.
Jika penyakit dikaitkan dengan satu mutasi, kita dapat de-
ngan mudah menentukan apakah individu membawa gen mu-
tan. Dengan demikian diagnosis anemia sel sabit'atau penen-
tuan status pengidap melibatkan identifikasi positif mutasi spe-
sifik dalam gen B-globin (Bab 419.1 dan 419.2). Hal ini
disempurnakan oleh penerapan metodologi PCR atau hibri-
disasi dengan DNA, dengan probe DNA pendek yang spesifik
untuk rangkaian DNA normal atau mutan, yang memungkin-
kan pemeriksaan langsung adanya rangkaian spesifik pada
tingkat DNA yang disertai dengan ekspresi protein mutan.
Pada penyakit seperti distrofi muskular Duchenne (DMD)
at:u defisiensi faktor VIII, dimana banyak mutasi dalam gen
xldiadaptasi
dari beberapa bagian pada edisi ke- 14 oleh Michael A.
Diagnosis Molekuler* 381
yang bersangkutan telah diidentifikasi yang mengakibatkan
penyakit dengan fenotip biasa, gen diperiksa untuk mutasi
yang diamati dengan frekuensi tertinggi. Jika tidak dikenali se-
belumnya mutasi dapat dilokalisasi, gen itu sendiri dapat di-
rangkaikan secara langsung (pada beberapa kasus, suatu upaya
penelitian besar), dan variasi dari normal, yang tampak terkait
pada fenotip penyakit, dapat diambil kesimpulan secara lang-
sung. Karena banyak data yang menentukan mutasi dalam gen
yang befianggung-jawab terhadap penyakit tertentu, kemam-
puan kita untuk mengidentifikasi suatu mutasi dalam gen seca-
ra langsung bertambah, dan katalog data tersebut bertambah
lebih rinci terus menerus dengan langkah yang luar biasa.
Namun, pada banyak penyakit, gen tidak sempurna yang
bertanggung-jawab belum dapat diidentifikasi. Diagnosis pre-
natal serta status pengidap harus ditentukan lewat analisis ke-
terkaitan. Upaya dilakukan untuk mengidentifikasi rangkaian
DNA yang dapat diwariskan pada fenotip penyakit dan yang
berperan unllk menandal kromosom yang telah dilibatkan pa-
da pembawaan alele yang kurang sempurna. Secara umum,
rangkaian yang terkait ini secara fisik terletak dekat dengan
gen dan merupakan bagian kerangka yang disebut sebelumnya
(Bab 64), dan menggambarkan sebagian DNA polimorfik di-
mana gen dilekatkan. Metode genetika molekuler digunakan
untuk mencoba membedakan DNA yang berdekatan dari gen
yang kurang sempurna dengan DNA sebelah menyebelahnya
atau kerangkayang mengelilingi gen yang tidak terkena pada
keluarga. Sebagaimana yang telah dinyatakan, polimorfisme
yang cukup ada pada DNA dimana gen kita dilekatkan, untuk
membedakan segmen kromosom yang tidak identik (misalnya,
alele yang berasal dari salah satu orang tuanya). Dalam prak-
tek, banyak upaya pada taraf penelitian dipersiapkan untuk
menentukan rangkaian DNA yang sangat polimorfik yang
terkait melalui pola pewarisan dengan penyakit.
Bila kasus tertentu diajukan untuk diagnosis, ahli genetika
molekuler pertama-tama harus berupaya untuk mengambil sl-
dik jari (fingerprint) kromosom yang dikaitkan dengan gen
penyakit pada keturunannya. Jika gangguannya bersifat rese-
sif, kedua kromosom sebelah-menyebelahnya yang mengan-
dung gen yang kurang sempurna harus diambil sidik jarinya.
Sidik jari menjadi sesuatu yang berarti pada kumpulan rang-
kaian polimorfik yang dapat membedakan suatu kerangka kro-
mosom tertentu dengan kerangka lainnya. Pada kasus gang-
guan yang bersifat resesif, kromosom yang membawa gen ti-
dak sempurna harus pertama-tama diidentifikasi dengan peme-
riksaan DNA anak yang menderita. Lalu penentuaan dilaku-
kan pada kedua orang tuanya, manakah di antara keduanya
yang memiliki gen tidak sempurna. Jika tidak ada kerabat
yang terkena, individu tersebut seharusnya tidak mewarisi
sekelompok alele yang sama sebagaimana individu yang ter-
kena dan memberikan pengendalian untuk analisis genetika
molekuler. Diagnosis pre-natal melibatkan pencarian adanya
serangkaian kelompok kromosom yang berasal dari ibu dan
bapak yang mengalami mutasi. Jika hanya satu saja yang di-
wariskan, penderita tersebut adalah heterozigot atau pengidnp.
Jika tidak ada kromosom yang diwariskan, penderita tersebut
tidak akan mewariskan gen yang tidak sempurna. Deteksi
pengidap pada keluarga yang besar didasarkan pada prinsip
umum yang sama yang melibatkan perunutan kromosom yang
Zaslof| terkena yang padanya gen penyakit terkait.
 382 BAGIAN IX I Genetika Manusia
Diagnosis prenatal atau deteksi pengidap lewat analisis ke-
terkaitan memerlukan analisis DNA individu yang terkena.
Hal ini memberikan metode penentuan sidik jari kromosom
yang membawa mutasi; DNA dari kedua orang tua memung_
kinkan penandaan kromosom yang membawa gen yang tidak
terkena, dan idealnya, DNA suatu kerabat subjek yang tidak
terkena memberikan suatu "bukti" bahwa keterkaitan kromo-
som adalah benar. Semakin besar silsilah dan semakin besar
pembeda perbedaan rangkaian yang menandai kromosom se-
belahnya dimana gen dilekatkan, diagnosis akan semakin te-
pat. Nanlun, harus dakui bahwa diagnosis dengan analisis
keterkaitan mungkin iidak pernah memberikan l00Vo kepas-
tian mengenai pewarisan gen yang tidak sempurna. Karena de-
ngan metode ini kita sebenarnya tidak memeriksa gen yang
tidak sempurna, namun hanya merunutnya dengan asosiasi
klomosom sebelah menyebelahnya yang sangat dekat, keter-
kaitan tidak pernah sempurna. Ketidakpastian yang berarti aki-
bat dari kemungkinan bahwa gen akan dipisahkan dari rang-
kaian DNA yang terkait selama meiosis, dan kemungkinan ini
bertambah karenajarak antara rangkaian terkait ini dan gen se-
makin besar. Namun, pada umumnya, bila kromosom sebelah-
menyebelah gen telah ditentukan, upaya-upaya besar diarah_
kan pada penandaan gen yang tidak sempurna itu sendiri. Jika
hal ini telah disempurnakan, diagnosis dapat dibuat dengan pe_
meriksaan langsung gen mengenai adanya mutasi yang terkait.
Diagnosis genetika molekuler dapat dilakukan pada setiap
sel dari individu. Karenanya penyakit yang diekspresikan pada
jaringan yang amat khusus (misatnya, hati), tampak lambat
pada perkembangannya, dapat ditentukan dengan pemeriksaan
langsung gen yang diperiksa dari hampir setiap sel suatu indi-
vidu. Bila gen yang tidak sempurna menyebabkan penyakit
manusia yang telah diidentifikasi dan mutasi yang berkaitan
dengannya telah ditandai, adalah akan mungkin melakukan
skrining populasi mengenai adanya mutasi'ini. Tekanan ma-
syarakat dan etika seringkali menentukan bagaimana kita me-
makai teknik ini dalam praktek (Bab 3 dan 4).
KELAINAN GENETIK. Kelainan genetik merupakan penye-
bab penyakit yang lazim, kecacatan, dan kematian pada bayi
dan anak. Kelainan genetik ini merupakan diagnosis primer
l1-16V0 dari penderita yang dirawat di bagian anak rumah
sakit pendidikan. Satu persen bayi yang baru lahir me.miliki
malformasi herediter, dan sekitar 0,5V0 lagi menderita cacat
bawaan metabolisme atau kelainan kromosom seks yang tidak
menyebabkan kelainan fisik dan yang dapat dideteksi hanya
dengan uji laboratorium spesifik.
Jenis-jenis kelainan biokimia yang telah diidentifikasi se-
bagai penyebab penyakit genetik meliputi: substitusi asam
amino tunggal (misalnya, penyakit sel sabit, Bab 419.1) atau
sintesis sisa ekstra asam amino (misalnya, hemoglobin Con-
stant Spring) dalam molekul protein; tidak ada aktivitas enzim
yang normal.nya terletak pada lisozom, rnitokondria atau ruang
ekstraseluler (misalnya, fenilketonuria yang disebabkan oleh
defisiensi reduktase dihidropteridin, Bab ll.l dan sindrom
Ehlers-Danlos, tipe VIi, yang disebabkan oleh defisiensi
prokollagen peptidase); tidak adanya produksi protein spesifik
atau kompleks protein-gula (misalnya distrofi makular kornea
akibat kegagalan sintesis keratin sulfat proteoglikan); atau
biosintesis yang tidak sempurna (misalnya, penghambatan C1
esterase pada edema angioneurotik herediter).
Banyak gen telah dilokasi pada kromosom tertentu (Tabel
65-1). Teknologi biologi molekuler kini membuat pemeraan
gen yang mungkin sehingga penghapusan gen dan titik mutasi
akibat hilangnya atau substitusi dari beberapa pasangan basa
dapat diidentifikasi (Bab 64). Metode baru untuk penapisan
kromosom manusia dan untuk mengidentifikasi duplikasi dan
defisiensi bahan kronrosom yang tidak kentara telah mening_
katkan juga pemahaman mengenai kelainan kromosom manu_
sia.
Pemahaman yang lebih lengkap cacat dasar pada banyak
penyakit genetik sekarang telah mengubah klasifikasi klinis.
Misalnya, homosistinuria, yang dulu dipandang sebagai pe_
nyakit tunggal, ternyata merupakan manisfestasi dari beberapa
kelainan metabolik yang berbeda. Osteogenesis imperfekta
tipe yang memarikan, yang dahulu dipandang sebagai gunggu_
an tunggal, ternyata disebabkan oleh beberapa perubahan gen
kolagen yang berbeda, termasuk penghapusan interna pada
struktur gen, kegagalannya membentuk dengan tepat heliks
kolagen tripel, dan gagal mensekresikan prekursoi kolageri
dari sel (Bab 6a). Lagipula, meskipun osreogenesis imperfekta
tipe yang mematikan yang dahulu diduga karena gen resesif
autosom, kini diketahui merupakan dasar mutasi spontan dan
agaknya dominan autosom pada kebanyakan bayi yang ter-
kena. Penelitian mengenai gangguan genetik yang umum telah
menunjukkan bahwa pada beberapa penyakit, seperti kistik fi_
brosis dan fenilketonuria (phennytketonuria IpKt]l), keba_
nyakan individu yang terkena memiliki mutasi yang samal
sedangkan penyakit yang lain, seperti hemofilia, adalah dise_
babkan oleh banyak mutasi yang berbeda. Identifikasi peranda
genetik ini, disebut restriksi panjang polimorfisme (restriction
length polymorphisms tRFLPI), yang dekat dengan gen muran
sehingga memungkinkan merunut gen mutan pada penyakit,
seperti pada penyakit Huntington, melalui generasi selanjut_
nya.
Bila memperkirakan dan menangani secara klinis anak de-
ngan gangguan yang diwariskan, ada 3 tahap kritis: (1) me_
ngenali bahwa kondisi ini diwariskan, (2) mengidentifikasi
pola pewarisan, dan (3) menjelaskan sifat klinis gangguan ter_
sebut, yang mencakup pengetahuan mengenai risiko kejadian
penyakit tersebut pada saudara kandung atau anggota keluarga
yang lain. Untuk mengenali bahwa suatu kondisi adalah here_
diter mungkin sulit jika penderita tidak memiliki kerabat yang
terkena. Dokter harus terbiasa dengan berbagai tipe penyakit
genetik dan mampu mengidentifikasi pola pewarisannya de_
ngan menggunakan rujukan yang tepat, seperti pbwarisan
menurut hukum Mendel pada manusia (Mendelian Inheritance
in Man) oleh McKusick, yang mendaftar kondisi-kondisi yang
disebabkan oleh gen mutan tunggal. Bagi mereka yang memi_
liki akses ke internet, sumber ini tersedia dalam jaringan, di_
catat dengan kuar, dan seiingkali diperbaharui. Tidak tersedia
katalog untuk gangguan-gangguan yang dikaitkan dengan pe_
warisan multifaktor; pengenalannya tergantung pada pengeta_
huan dokter mengenai gangguan ini.
KEMAJUAN DALAM PEMAHAMAN MORFOGENESTS. Sekitar
3Vo dari semua bayi baru lahir mengidap malformasi kongeni_
tal yang dapat dikenali. Malformasi yang mematikan sekarang
meliputi 25Vo dari semua kematian neonatus di Amerika Seri_
kat dan menyebabkan 507o mortalitas neonatus bila bayi cu_
kup bulan dipisahkan. Meskipun kepentingan utama malfor_
 65 I Diagnosis Molekuler* 383

Tabel 65-1. Sebagian Daftar Gen yang Diklon yang Menimbulkan Gangguan Herediter yang Diketahui dan Contoh-Contoh Perubahan dan Ti-
tik Mutasi Besar pada Ganggun-Cangguan terlentu.x
Per trahafi tik.
(len
iiji::?illll i
,Ktdar
$"tCI
Gen j:{,iln{},
: 1-
aniiihiomUin nt I lu

iFlu
l"uKostoase
Proteln
L::l
.^..
4. I
GlikoSbrebfoSirdase
::ii.,r.q'p rinogen
... I \:
1o
)
,fr
lo..
In
=*$=iffii**nffi'
EliptoSitosis- l

lenyflri1_Caucher .:
=
':
del::::= ,::

T*{
d*ft $bokril@,, .r. ,,{
Pofllna Kutanea tarda
Raniai medium asil-KoA dehidrogenase
,;-ru.=;s.
. ,, . . lD
,, D_€$s=i.ffi=s=!.T,,.al,ihff{w,a;i\roAldpffiffi""'
senase. l -
$Nri$.
o(,:speKuln I t"' 'lu
j:
..B..e.1:i,$., si kar$Hiliff'og,Sl gln $e ii1
Defisimsi karbamillbslat sintetase
" ,.. !:::::ll r!ri:
Apolpoprotein B ...t
ir,rl,:lii:::::::::::::l ::::r,:-.i'
zp iHiF,.o.b.€._1.it*.=iii:q,:
fdirylgfl;r hFrup''lfFf9,,":' ., i

pigmaiui? fM1
0l (l[1 )-Prokolagen ,2pa, Suldrom Ehlers-Danlos" tipe IV
Protein C L
iff.$*p.ili'.U.,.$ria.'kaffi aii-dp.fl$;$nsi$rdlein.€;,,.
B-Propionil-CoA karboksilase : rq
I ranslefln -
:
3q Atransferinemi a
l-tbrrnogen a, p dan T 4q Disfibrinogenemia
B-Heksosaminidase )q Penyakit Sandhofl
) Defisierrsi faktor XIll
'f,+klnlXII[,,,,,,1':.i11,', OD
;
Steroid 2 I -hidroksilase os ,1xl.ip@fasfainuqena-1t'0..E*E=.., iiiiii=l oel
Komplemen faktor 2 6$
Komplemen laktor 4 6p Defisiensi C4 del
Plasminogen 6q Thrombofi lia karena varian,plasmi nogen
Argininosuksinat liase ?q Asiduria argininosuksinat
B-Clukoronidase 7q Mukopol isakaridosis Vll
u2 (l)-Prokolagen tg Osteogenesis imperf'ekta. sindrom Ehlers-

l='i fi$ 11, +tUm$ f11ifl. kerena d#iC,q!i li lUr.. ,. ,.

sq Asidosis tubular ginjal dengan osteopetrosis

$ Hipotiroidisme kongenital herediter

,9c
sq Sitrulinemia
Inroleransi fruktosa
:::r ,1fi, ,.:
Ol:nitin 4ltiiiitai'ti-tn: ra$$-.'. i.:t.',...::.:;t.iil t0s
' Arropi girat
Steroidl-7,:fi iio=k5ilase/t.:.ffi 0,lia5lei.=s11,uu: l ilO.i '- : Hiperplasia adrenal kongenital-. :ll Lri:::r::: r::':::l

Itl$lffiiiti',i,.,....', -===;'.,,,ir ..

Ito . Diabetes mellitus karena insulin .::lrli ,r::::::: - ir

=='=, r
abnormal ,.t,,, :::=-lt,
B-Clobin = llp Anemia sel sabit. B-thalasemia
:::j :t
TM,
,::l:
.l

'y-Globin llp ,.,={emogfob-ih$ffiinmenetap'-1i tigitei

.,,,;, .=delj;F:,;TI.
-

!or1on
paratiroid llp Hipoparatiroidisme tamilial { satu bentuk)
t;, :;
l1-atalase rlp .. -:Akatalasemia
Apolipoprotein A l, C3, 44 lln ,Penyaki t arteria koronaria prematur
Cl ikogen foslorilase otot llq 'Penvakit McArdle
Porlobilinogen deaminase lfls Pqrfina intermitten akut . ;.
::
Piruvat karboksilase 11q 'betisiensi piruvat karboksilase ':
-E*t0lvoutV-"i[f ra$ .i,- -: 12p Penyakit von Willebrand
t:onlerase lzP Ddhiensi triosefbs lat i somerase
Ind:..brl"l Fenilkbtonuria "' i-. .. l
rarailn I2a '';TM
nroroKsllase
ia
|. eru
Cen rerinoblastoma l3q Retiuoblastoma ,!
tlaKtot vlt l3q Delisiensi faktor Vll iF=
raKtor x . i
l
!3c Defisiensi faktor X
it :l::.:::, 1 ::::-
cr-Propionil-KoA karboksilase ls Asidemia propionat tipe I i ::i i::,ri
o-An{itripsin .l 14
Defisiensi a1-Anritripsin i'ri
I
lF, I
j:i!:i=:
Fosforilase hari l$ Penyakit Hers lPenyakit penyimpanan
slikosen VI)
iii ]E
di"[Xeksos.:a-
,J..1] , ]. '::::-=:.,:::.il
lif,fl
e"n"yutiifuy-Su.n, .
:::: .i:::::l

FN4
P-450-entim' pemi iah rantai-sampingi20.22- 1

desm.olase ,1,5, Hiperplasia adrenal lipid

rQ 's,-Thalasemia
q,-Globin
Tirosin aminotransl'erase I'6q ii.ri.ili. uo. ti :lii= ddli,..=- i i:,
:
384 BAGIAN lX f Genetika Manusia

Tabel 65-1. Sebagian Daftar Gen yang Diklon yang I4enimbulkan Gangguan Herediter yang Diketahui dan Contoh-Contoh Perubahan dan Ti-
tik Mutasi Besar pada Gangguan-Gangguan tefi entu. (Lanjutan)

ir:iil i ii ir l
,,,,:;1;,,,.,.;,.?..efdb.ftiln
;.r' f"'1];=ffi.
rift
I{ramo- ,,
*r,[igs'l
Sen 50m 1i::: 'iai r:KaSai fTM)
Lesirin:;:kholds#rol I6qLil.l ib€{,i$dhsitesiuillMbtiiri.iat ii srerase
ltron on:to-rtrimbuhan t,, :fi*,,= Dehsiensi hormon pertumbuhan familial mumi del
*i {]pffi $f qS*,n i ; ;:i:.,i
i .-j,il-a-- Os[eogenesis impert'ekta. sindrom Ehlers-
,Sant$!1!ipC:.V.JJ. ;ly , ,,,::,,,
r=':r:'
::i. del T*I
Faktor komplemen 3 ilii'lPp Detisie-n:sj.e3-:::= jii::, r.
Apolipoprotein E. C2, dan Cl I tgq iluuo"o."I*.*'.
nesbpt#!j,f ,,,,,,,,,,-AF einlde@as-randafi t9q Hiperkol esterolemi a fanulial ddl TM
'
Adenosin deaminase Imunodefisiensi tombinasi paiah karena deli
,1. ftO. r,,,,,;
siensi adenosin deaminase
I -l::::::=::iilii t:l::::::::l=
Homosistinuria
,;r.ili'ii.1]jiii,'i
'}p ir.titiicliii'i*ai'i#E,,i'i t ',.'.,, .'.' &l
xt) ;;;;;, ilrrnr,un,t u.tu *; r*. d-el :f:ir,I
Penyakit granulomatus kronik
Distrofi muskuler Duchenne dul
=,,,,ririi W$ii'
,iffi1f]i!."x Penyakit Fabry
t:,Xg Defi siens! fosfogliserat kllt,nt*
xc Slndrom LeiCh*Nytran ::::::l|
::::::::::::::tl
d*l
l:lt i i, XC tlemqfilia B 4$l ,TM
!,,,.:.,,:'l
i
. He*onfia n TM
-..., 1fiq .:iJiWSi=,
1;

nuta *arn"
Sei
del
,:::: 1x,iil$4-::: Defisid$$.g.1.qlt ba. $fatdehidi0,$enasts

Dari Antonarakis SE: Diagrusis of genetic disorder at the DNA leveL Dicetak ulang utas ijin duri The N ew England J ournal ol Medicine 320: I 5 3, I 9g0.
= (penghapLrsan Idelesbn]); inv = inversi; ins = insersi.
deL

masi, pengetahuan kita mengenai etiologi dan pencegahannya
tidak memadai. Faktor lingkungan maupun genetik sama-sama
berpengaruh. Penelitian eksperimental terbaru pada lalat buah
dan mencit memberikan beberapa alasan untuk mewaspadai
optimisme atas kemajuan di bidang ini. Genom mencit serupa
dengan genom pada manusia dalam hal garis besar arsitek-
turnya. Data dasar dengan cepat berakumulasi berkenaan de-
ngan genetika mencit yang menghasilkan wawasan yang
dalam ke-dalam perkembangan mamalia. Secara khusus, pene-
liti dapat memasukkan setiap gen tertentu yang diklon atau
yang dimo-difikasi ke dalam mencit yang sedang berkembang,
dan teru-tama, pengendalian kapan dan dimana gen yang di-
masukkan tersebut diekspresikan. Metode teknologi transgenik
tersebut dapat digunakan untuk menciptakan model binatang
penyakit manusia. Set metodologi kedua dapat dimanfaatkan
sebenarnya untuk mengikis setiap gen dalam mencit yang se-
dang berkembang dan untuk mengkonstruksi binatang yang
"knock-out" dalam proses. Metode ini telah memungkinkan
kita untuk memulai menterjemahkan peran sejumlah gen baru
pada rincian molekuler.
Teknik percobaan embriologi mamalia telah diperbesar de-
ngan penemuan dasar dengan menggunakan organisme yang
bahkan lebih sederhana, seperti lalat dan cacing. Pemahaman
ini juga berkaitan dengan morfogenesis manusia dan malfor-
masi kongenital. Lalat buah, Drosophilla melanogaster,telah
menjadi subyek banyak penelitian yang seksama. Binatang ini
adalah organisme bersegmen, dengan tiga segmen kepala, tiga
segmen thoraks dan sembilan segmen abdomen. Tiap segmen
ditujukan untuk menumbuhkan menjadi struktur yang unik dan
terpisah. Setelah tingkat perkembangan tertentu, kelanjutan sel
pada tiap segmen ditentukan secara ireversibel dan seke-
lompok sel memainkan program yang telah ditentukan sebe-
lumnya ini, meskipun ditransplantasikan pada lokasi lain. Be-
berapa tahun yang lalu, berbagai mutasi telah diamati pada
Drosophilla yang merusak proses yang telah teratur baik ini.
Adanya mutasi homeotik ditemukan bahwa memiliki kemam-
puan untuk mentransformasikan kelanjutan segmen individu
sehingga fenotip yang dramatis dapat diamati. Misalnya, pada
lalat dengan mutasi antenapedia, perasa sensoris pada u.iung
kepala dapat ditransformasikan ke kaki.
Kejadian perkembangan Drosophila sebelumnya juga teiah
difahami. Sumbu-puncak-kaudal telur Drosoplziia dibentuk
oleh produk-produk gen yang disumbangkan oleh sel induk
betina yang mengelilingi telur (gen pengaruh induk betrna),
Selanjutnya, serangkaian garis menyilangi sumbu melalui tin-
dakan dari apa yang disebut sebagai kebiasaan gen celah atau
pasangan. Selanjutnya tepi anterior dan posterior setiap seg-
men diarahkan oleh tindakan gen polaritas segmen. Pada saat
ini, sementara semua segmen dibentuk, ciri dan potensi em-
brionya sama. Gen-gen homeoboks kemudian bertindak ber-
sama mengendalikan setiap segmen apakah ia harus menjadi
segmen kepala atau segmen abdomen dan seterusnya. Gen ho-
meoboks dinamai demikian karena mutasi padanya menyebab-
kan transformasi homeotik pada kelanjutan segmen tertentu dan
karena setiap gen ini mengandung bagian daerah pemberi kode
60 asam amino yang relatif sama di dekat satu ujung gen. Gen
homeoboks diduga bertindak sebagai pengubah utama yang da-
pat mengatur ekspresi gen-gen lain yang bekerja menurun pa-
da perkembangan. Secara sederhana, gen-gen ini mungkin ber-
peran demikian dengan benar-benar mengikat untuk mengen-
 66 I Pola Pewarisan*
dalikan daerah DNA gen-gen sasaran ini dan mengatur pere-
kamannya. Gen-gen homeoboks Drosophila diorganisasi pada
urutan kromosom ke 3 tertentu. Urutan ini identik dengan
urutan ruang dimana mereka diekspresikan pada berbagai seg-
men.
Gen-gen homeoboks (uga beberapa gen perkembangan
penting lain) sangat dipelihara melalui evolusi, dan gen-gen
yang amat serupa dapat ditemukan pada organisme lain, ter-
masuk tikus dan"manusia. Paling sedikit ada 35 gen homeo-
boks manusia dan tikus, yang diorganisasi menjadi 4 kelom-
pok, masing-rnasing pada kromosom yang berbeda. Kini fung-
si dari kebanyakan gen ini masih belum diketahui' Namun,
penelitian mengenai ekspresi ruang dan waktunya menunjuk-
kan bahwa mereka mengikuti suatu pola yang paling tidak sa-
ngat mengingatkan pada pola yang ditemukan pada lalat'
Penelitian yang sangat cermat pada mencit dengan mengguna-
kan metode yang telah dijelaskan di muka sedang dilakukan,
ditujukan pada gen-gen homeoboks yang mengekspresi berle-
bihan, yang mengekspresikannya pada lokasi yang keliru atau
menjatuhkan ekspresinya dalam upaya menjelaskan fungsinya'
Hasil-hasil awal mendukung peran penting gen-gen ini pada
perkembangan dan memberikan isyarat penting mengenai
perannya pada malformasi manusia. Misalnya. mencit yang
gen Hox 1,6 telah dijatuhkan telah mengembangkan cacat
pada penutupan pipa saraf. Mencit yang mengekspresikan Hox
1,1 berlebihan menderita duplikasi vertebra' Mencit yang tidak
memiliki gen Hoks 1,5 nampak sangat serupa dengan bayi ma-
nusia dengan sindrom DiGeorge' Ekspresi berlebihan gen Hox
1,4 menghasilkan fenotip yang sangat serupa dengan penyakit
Hirschprung. Ada alasan untuk mengharapkan bahwa kita
. akan segera mempunyai pemahaman yang jauh lebih rinci ten-
tang gen-gen yang terlibat pada proses perkembangan awal'
Hal ini akan memungkinkan kita mengenali secara prenatal
(dan mungkin mengobati secara prenatal) sejumlah malfor-
masi manusia. Pada kelainan-kelainan yang merupakan produk
dari pemicuan lingkungan, kita harus dapat menspesifikasi gen
yang melaluinya isyarat-isyarat ini bekerja dan disalurkan. Hal
ini memberikan harapan untuk mempunyai prosedur skrining
yang lebih baik untuk mengenali lingkungan teratogen dan
men gurangi pengaruh-pe4garuhnya'
I Bne 66
Pola Pewarisan*
oleh I'arry J. Shapiro
GEN MUTAN TUNGGAL. Setiap gen mutan tunggal menun-
jukkan salah satu dari 4 pola pewarisan menurut hukum Men-
del; resesif autosom, dominan autosomr resesif terkait-X, dan
dominan terkait-X. Metode pengelompokan penyakit genetik
xDiambil dari seksi pada edisi ke 14 oleh Lewis B. Holmes.
385
ini seringkali mernbantu dalam pemahaman tanda-tanda klinis
gangguan. Konsep seperti struktur dasar molekul DNA dan
pemindahan informasi genetik, yang pertama-tama terjadi
pada RNA pesuruh (mRNA) dan kemudian pembentukan poli-
peptida spesifik, membantu dalam pemahaman dasar penyakit,
seperti berbagai gangguan struktur hemoglobin yang kelainan
primernya mencakup penggantian dan penghapusan asam
amino, perpanjangan rantai globin, dan rantai-rantai globin
yang difusikan atau di"hibrid"kan. Konsep lain yang menjelas-
kan mekanisme terjadinya kelainan genetik yang nampak pada
studi mikroorganisme, seperti fungsi gen represor dan ger
pengatur yang tidak sempurna, juga dapat digunakan untuk pe-
mahaman penyakit genetik manusia (Bab 64 dan 65),
Dalam pembahasan gen mutan tunggal, sejumlah istilah
khusus digunakan. Kromosom nomor 23 pada sperma berga-
bung dengan kromosom 23 pada telur membentuk zigot de-
ngan 23 pasang kromosom. Lokus gen adalah lokasi tertentu
gen spesifik pada kromosom spesifik. Daerah pemberi kode
gen terganggu oleh rangkaian pengganggu DNA yang pan-.
jangnya bervariasi disebut intron. Intron ini tidak digambar-
kan pada RNA pesuruh dewasa yang berkaitan dengan gen
(Bab 64). Kesalahan dalam melepaskan intron merupakan
dasar pada kebanyakan jenis B-thalassemia yang lazim' Setiap
gen memiliki analog dengan lokasi yang sama dalam kromo-
som homolog (pasangan lainnya); pasangan identik lokus dise-
bfi lokus homolog. Gen pada lokus homolog disebut aleLe.
Gen alele adalah analog (yaitu, mempengaruhi sifat dari ka-
rakteristik yang sama) namun seringkali tidak identik; variasi
yang banyak mungkin teramati pada banyak tipe protein se
rum yang berbeda antara orang-orang ras sama maupun yang
berbeda. Karena variasi genetik ada pada banyak lokus gen,
adalah mutlak mempertimbangkan beberapa gen sebagai mu-
tan; biasanya perbedaannya adalah bahwa gen mutan rnempu-
nyai pengaruh besar dan membahayakan. Bila orang mem-
punyai gen mutan pada lokus dalam satu kromosom tetapi ti-
dak ada pada lokus kromosom yang lain, orang tersebut adalah
heterozigot untuk gen mutan tersebut. Jika gen mutan tidak
mengenai individu heterozigot, ia disebut gen resesif. Jika gen
mutan mempengaruhi keadaaan heterozi got disebut' g en domi-
nan. Orang yang memiliki gen mutan yang sama pada kedua
lokus homolog adalah homozigot untuk gen tersebut. Gen re-
sesif autosom memperlihatkan pengaruh kliniknya hanya pada
homozigot. Perbedaan antara gen resesif dan dominan menjadi
mutlak bila mengidentifikasi heterozigot dengan uji bioki-
miawi atau bila heterozigot hanya mengekspresi secara ringan
gangguan tersebut. Lagipula, penelitian genetika molekuler te-
lah menunjukkan bahwa banyak orang yang dipandang ho-
mozigot karena gen resesif autosom yang sama sebenarnya
memiliki dua mutasi yang berbeda (Bab 64).
Setiap pola pewarisan menurut hukum Mendel mempunyai
sifat-sifat yang mungkin berguna dalam menegakkan diagno-
sis atau dalam penelitian perencanaan keluarga yang mungkin
penting untuk memberi penjelasan yang jelas pada orang tua
yang anaknya terkena.
PEWARISAN RESESIF AUTOSOM. Peta silsilah (pedegree)
yang menggambarkan pola pewarisan ini (Gambar 66-1)
menunjukkan kekhasan sebagai berikut: Anak dengan dua
orang tua heterozigot memiliki 25% pehang bersifat homo-
zigot (misalnya 1 peluang pada 2 pewarisan gen mutan yang
 386 BAGIAN lX I Genetika Manusia

jadian yang jarang karena kecilnya insidens gen resesif yang

I I KUNCI paling merugikan pada populasi umum.
Satu pasang autosom
II Jika frekuensi penyakit resesif autosom diketahui, frekuen-
J
si keadaan heterozigot atau^pengidap {apat dihitung dengan
] Satu gen abnormal formula Hardy-Weinberg: p' + 2pq + g' = l, dimana p adalah
frekuensi salah satu dari sepasang alele dan q merupakan fre-
n Pria Q wanita kuensi yang lain. Misalnya, jika frekuensi kistik fibrosis pada
penduduk kulit putih Amerika I dari 2.500 (p';, maka fre-
0aO lndividuHeterozigot kuensi heterozigotnya (2pil dapat dihitung: jika p2 = %roo,
f O lndividu Terkena maka p - fodang= a%oi2pq=2X /roX4%oatau sekitar f,
(atav 3,92Eo).
Setiap manusia mungkin memiliki beberapa gen yang
membahayakan, resesif dan jarang. Karena gen mutan ini bia-
sanya tidak dapat dikenali dengan uji laboratorium, orang de-
wasa heterozigot biasanya belajar mengenai gen resesif yang
membahayakannya setelah kelahiran anak homozigot (dan
karenanya terkena). Orang tua yang terkait jauh lebih mungkin
merupakan heterozigot untuk gen resesif yang sama memba-
hayakan karena mereka mempunyai nenek moyang yang bia-
sa. Perkawinan antar darah yang sama jarang terjadi di
Amerika Serikat serta banyak negara lain. Karenanya, bebera-
pa penelitian genetik telah dilakukan untuk menegakkan risiko
keseluruhan pada orang tua sehat namun masih kerabat. Di-
dasarkan pada informasi yang tersedia, risiko orang tua yang
bersepupu mela-hirkan neonatus dengan cacat bawaan sekitar
duakali yaitt2-3Vo dibandingkan dengan risiko yang dihadapi
oleh pasangan sehat yang tidak berkerabat.

I lt [ lt il
PEWARISAN DOMINAN AUTOSOM. Diagram silsilah (pede-
gree) pada Gambar 66-2 menunjukkan bahwa baik laki-laki
maupun wanita sama-sama terkena, yang pemindahannya ter-
Gambar 66-1. Pewarisan resesif autosom jadi dari satu orang tua kepada anak, dan bahwa gen mutan
yang bertanggung-jawab dapat muncul dengan gen mutan se-
cara spontan.
PEWARISAN RESESIF TERKAIT.X. Diagram pedegree pada
berasal dari setiap orang tuanyat % X y, = l); lakr-laki dan Gambar 66-3 menunjukkan bahwa hanya anak laki-laki yang
wanita terkena dengan frekuensi yang sama; individu yang secara klinis terkena; bahwa anak laki-laki yang terkena ter-
terkena hampir selalu dilahirkan pada hanya satu generasi ke- kait melalui pengidap wanita; sehingga semua anak wanita
luarga; anak-anak dari orang yang terkena (homozigot) se- dari orang tua laki-laki terkena merupakan pengidap gen mu-
muanya heterozigot; anak-anak dari homozigot hanya dapat tan; dan bahwa orang laki-laki yang terkena tidak mempunyai
terkena jika pasangannya heterozigot, yang merupakan ke- anak laki-laki yang terkena namun dapat mempunyai cucu
laki-laki terkena yang dilahirkan wanita pengidap. pengidap
wanita mempunyai peluang 50Vo memberikan kromosomnya
yang membawa gen mutan untuk setiap anaknya. Dengan kata
GENERASI lain, setiap anak wanita dari pengidap memiliki peluang 50Vo
menjadi pengidap, dan setiap anak laki-laki memiliki peluang
I
50Vo. mewariskan gen mutannya dan menderita penyakit yang
disebabkan gen mutan. Karenanya, pada setiap kehamilan pe-
il ngidap wanita memiliki peluang 25Vo mempunyai anak laki-
laki terkena.
Pada mulanya kedua kromosom X dari zigot wanita adalah
ilt
aktif. Inaktifasi secara acak bagian dari satu X pada setiap sel
berlangsung pada awal perkembangan janin. Kromosom X
yang diinaktifasi, yang bereplikasi lebih kemudian daripada
kromosom X yang aktif, merupakan massa kromatin seks atau
lv
benda Barr yang dapat diamati pada nukleus sel dekat mem-
It lt 111r bran nukleus. Inaktifasi secara acak ini, disebut juga lionisasi,
melindungi pengidap wanita dari pengaruh gen mutan resesif
Gambar 66-2. Pewarisan dominan autosom. (Lihat Gambar 66-l untuk kunci- terkait-X, karena banyak juga peluang bahwa kromosom X
nya) yang membawa gen mutan akan diinaktifkan seperti gen mu_
 66 I
lr ilil Ir lt ll 11 lt
I xKrotororn i YKrotorot Q wanilaPengidap
Gambar 66-3. Pewarisan resesif terkait-X. (Lihat Gambar 66-1 untuk kunci
nya)
tan kromosom X yang lain. Karenanya, pengidap mengekspre-
sikan pengaruh gen mutan pada sekitar 50Vo seTnya. Karena
alasan ini, orang wanita pengidap hemofilia klasik akan meng-
alami penurunan aktifitas faktor VIII, namun kadarnya hampir
tidak serendah kadar pada saudara laki-lakinya yang terkena.
PEWARISAN DOMINAN TERKAIT.X. Sangat sedikit gen do-
minan terkait-X yang telah dikenali pada manusia. Dua contoh
adalah rakhitis resisten-vitamin D dan sindrom Melnick-
Needles malformasi multipel. Pedigree pada Gambar 66-4
menunjukkan kekhasan essensial; baik lakilaki maupun
wanita terkena, namun laki-laki sering terkena lebih parah;
gangguan diwariskan dari generasi ke generasi; semua anak
wanita dari ayah yang terkena akan terkena, tetapi tidak terjadi
pada.anak laki-lakinya.
PEWARISAN MU LTI FAKTORIAL. Istilah p ew ari s an multifuk-
torial merujuk pada proses dimana variable bersifat terus-
menerus (kuantitatif) (seperti tinggi badan, atau tekanan darah)
atau keadaan penyakit akibat pengaruh tambahan dan interak-
tif satu gen atau lebih ditambah faktor-faktor lingkungan.'Per-
kiraan peran gen pada sifat atau gangguan tersebut disebut
he ritabilitas. Gangguan ini mencakup kebanyakan malformasi
biasa (cacat pipa neural, bibir sumbing dan celah palatum, dis-
lokasi pinggul kongenital) serta penyakit multifaktorial biasa
orang dewasa (schizofrenia, hipertensi esensial, penyakit jan-
tung koroner dan diabetes melitus), dan masa anak (penyakit
alergi, beberapa jenis hiperlipidemia). Jumlah gen yang terli-
bat seringkali tidak diketahui dan atau gen-gen "minor" yang
berdampak membahayakan merupakan akibat pengaruh kumu-
latif (meskipun gen-gen ini secara individual mungkin tidak
membahayakan) atau gen-gen "mayor" dengan pengaruh yang
lebih besar (karenanya lebih mudah memetakan pada studi ge-
netika) yang dilibatkan. Beberapa faktor lingkungan telah
diidentifikasi pada manusia, namun studi keadaan-keadaan
yang disebabkan oleh pewarisan multifaktorial dan pemicu
lingkungannya pada binatang menekankan relevansinya. Ba-
nyak data yang harus disediakan pada banyak orang yang Gambar 66-4. Pewarisan dominan terkait-X. (Lihat Gambar 66-1
terkena dan keluarganya sebelum penyakit atau malformasi kuncinva)
Pola Pewarisan* 387
dapat dikaitkan dengan pewarisan multifaktorial. Data yang
lebih mudah terjangkau pada studi mengenai mencit dengan
gangguan demikian memungkinkan pemetaan gen-gen ini de-
ngan mudah dan dengan cara menempatkan daerah kromos6m
sintenik (gen-gen yang diawetkan blok kromosom yang berisi
rangkaian DNA yang serupa antar spesies) pada manusia, gen-
gen tersebut dapat diidentifikasi. Sebagai contoh, pendekatan
ini telah digunakan pada diabetus melitus tipe I.
Beberapa sifat pewarisan multifaktorial serupa dengan sifat
pewarisan menurut hukum Mendel gen mutan tunggal (mi-
salnya, insidens gangguan yang terkait latar belakang ras me-
netap sesudah migrasi), namun beberapa diantaranya berbeda.
Dilema yang sangat sulit dapat terjadi dalam membedakan
antara etiologi multifaktorial dan penyakit gen dominan auto-
som dengan menurunkan penembusan (disini "penurunan pe-
nembusan" merujuk pada fenomena pewarisan gen mutan
namun tidak menunjukkan fenotip penyakit pada setiap keada-
an). Meskipun mungkin amat sulit untuk mengaitkan apakah
suatu penyakit memiliki etiologi multi-faktorial, kebanyakan
sifat-sifat pewarisan multifaktorial sangat berbeda dan berkai-
tan. Butir-butir perbedaan adalah sebagai berikut:
1. Ada kesamaan dalam angka kumat (khasnya 2-10V0)
pada semua kerabat tingkat 1 (orang tua, saudara kandung dan
keturunan dari anak-yang terkena). Tidak lazim menemukan
kenaikan risiko yang nyata pada kerabat yang terkait lebih
jauh dengan kasus indeks tingkat 2.
2. Risiko kumat terkait dengan insidens penyakit.
3. Beberapa gangguan memiliki kecenderungan seks, se-
perti ditunjukkan oleh insidens seks yang tidak sama. Stenosis
pilorus lebih sering dijumpai pada laki-laki, sedangkan dislo-
kasi pinggul kongenital lebih sering pada wanita. Bilamana
ada perubahan rasio seks, risikonya lebih tinggi pada kerabat
kasus indeks dimana jenis kelamin kurang lazim. Misalnya,
risiko pada anak laki-laki dari ibu yang terkena stenosis pilo-
GENERASI
11 11 lt 1i ll lt 11 li 1l
I Krororor x i Kromosom y
untuk
388 BAGIAN lX
rus infantil adalah 187o dibandingkan dengan 5% risiko anak
laki-laki dari bapak yang terkena. alasannya adalah bahwa ibu
telah mewariskan kerentanan genetik yang lebih tinggi kepada
keturunannya.
4. Peluang bahwa kedua anak kembar identik akan terkena
malformasi yang sama kurang dari 1,00Vo, namun jauh lebih
besar daripada peluang pewarisan kedua anggota sepasang
anak kembar nonidentik jika terkena. Frekuensi yang bersa-
maan pada kembar identik berkisar antara 2lVo hingga 63Vo.
Distribusi ini berbeda dengan pewarisan menurut hukum Men-
del, dimana anak kembar identik selalu sama-sama memiliki
gangguan akibat gen mutan tunggal.
5. Risiko kumat meningkat bila banyak anggota keluarga
yang terkena, dan keadaan ini seringkali paling menjadi masa-
lah untuk membedakan etiologi multifaktorial dengan etiologi
menurut hukum Mendel. Contoh sederhana adalah bahwa
risiko kumat bagi kasus labio dan platoskhisis unilateral se-
besar 4Vo bagi pasangan dengan seorang anak terkena dan me-
ningkat menjadi 9Vo dengan dua anak terkena.
6. Risiko kumat dapat lebih besar bila gangguannya lebih
parah. Misalnya, bayi yang menderita penyakit Hirschprung
segmen-panjang memiliki peluang lebih besar memiliki sauda-
ra kandung terkena daripada bayi yang menderita penyakit
Hirscprung segmen-pendek.
PEWARISAN POLA ATlPlK. Kini mulai disadari bahwa
gangguan genetik kadang-kadang diwariskan tanpa mengikuti
pola yang.biasa dianut seperti dominan, resesif, terkait-X atau
multifaktorial. Pola pewarisan atipik ini kadang-kadang meli-
batkan penyakit spesifik, dan pada keadaan lain sebenarnya
dapat berlaku pada setiap gangguan herediter. Contoh dari
kategori terakhir ini dimanifestasikan ketika mutasi sekali lagi
terjadi pada suatu tahap perkembangan individu sedemikian
sehingga populasi gamet orang menjadi suatu campuran alele
normal dan mutan. Sel somatik individu juga dapat atau tidak
dapat membentuk mozaik mutan atau normal, namun pada
umumnya, orang tidak dikenali menjadi pengidap alele mutan,
meskipun pada uji status pengidap. Misalnya jika ibu yang bu-
kan pengidap (menurut kriteria rutin) untuk penyakit terkait-X
seperti hemotilia A namun ia melahirkan lebih dari satu anak
laki-laki terkena. Penjelasan untuk hal ini adalah bahwa ibu
mengidap gamet mutan multipel disamping gamet yang masih
normal. Fenomena ini dikenal sebagai mozaik gonade (gona-
dal mosaicism) dan kebanyakan dengan mudah dikenali pada
gangguan kromosom terkait-X dan dominan.
Penyakit tertentu memperlihatkan suatu mode pewarisan
atipik karena penyakit ini akibat dari mutasi pada DNA mito-
kondria. Mitokondria mengandung kromosom melingkar kecil
(uga mengandung ribosom dan RNA pindahan) yang meng-
kode 13 protein yang berfungsi pada rantai organella saluran
pernafasan. Mutasi genom mitokondria (seringkali berupa
penghapusan) dapat menimbulkan penyakit spesifik. Kelainan
pada gangguan ini biasanya khas nampak pada satu organ spe-
sifik atau lebih: otak, mata, otot skelet. Contoh gannguan de-
mikian adalah sindrom Kearns-Sayre dan neuropati optik
Leber herediter. Karena mitokondria diwariskan sebenarnya
hanya dari ibunya, penyakit utama dapat diturunkan dari ibu
ke anaknya tanpa memandang jenis kelamin anaknya (dengan
demikian berbeda dengan pewarisan resesif terkait-X). Karena
mitokondria suatu individu membentuk campuran genotip
I Genetika Manusia
heterogen baik didalam maupun di antara sel, komplemen
mitokondria yang diturunkan pada sel telur seringkali tidak
mewakili populasi mitokondria total yang berasal dari ibu. De-
ngan demikian, ada banyak keragaman gejala dalam keluarga,
dan pewarisan yang diamati mungkin lebih rumit daripada
pola maternal sederhana. Namun, penemuan penyakit miopati
atau neurologis yang nampaknya berasal dari sisi ibu harus di-
waspadai dokter terhadap kemungkinan etiologi mitokondria.
Tipe pewarisan nontradisionnal lain merupakan akibat sua-
tu fenomen yang dikenal sebagai pengaruh genom (imprinting
genomik) (lihat Bab 67). Fenomen ini terjadi pada deretan be-
nih dan mengakibatkan daerah genom tertentu diwariskan se-
cara berbeda, tergantung pada asal orang tuanya. Gen-gen
pada daerah yang berhubungan secara fungsional telah diinak-
tifkan (dipengaruhi) saat pembentukan gamet dan tetap inaktif
padazigot" yang terbentuk. Gen-gen yang tidak diaktifkan pada
dua deretan benih.orang tuanya merupakan satu-satunya ke-
lompok yang saling melengkapi; kalau tidak, keturunannya ti-
dak akan memiliki salinan aktif dari gen yang berhubungan.
Fenomena pengaruh ini, membawa pada konsekuensi klinis
pada kasus sindrom Prader-Willi (SPW). Sekitar duapertiga
penderita mengalami penghapusan mikro (mikrodelesi) lagi
pada kromosom 15, dan penghapusan selalu terjadi pada kro-
mosom yang berasal dari ayahnya. Penghapusan serupa yang
diwariskan pada kromosom l5 ibu tidak mengakibatkan SPW
namun timbul gangguan yang berbeda, sindrom Angelman.
Pada SPW, gen atau gen-gen yang berhubungan dinonaktif-
kan pada kromosom 15 ibu, sehingga penghapusan pada kro-
mosom ayah mengakibatkan tidak adanya alele individu yang
aktif (kebalikannya terjadi pada penderita Angelman, dimana
penginaktifan gen ayah kritis dengan penghapusan lokus ibu
mengakibatkan tidak adanya alele yang aktif. Hampir semua
penderita Prader-Willi yang tidak memiliki penghapusan dite-
mukan telah mewariskan dua salinan kromosom 15 ibunya
dan tidak memiliki kromosom ayah. Karena kedua kromosom
ibu tidak diaktifkan pada daerah kritis, individu-individu ini,
seperti penderita penghapusan, tidak memiliki salinan aktif
gen kritis tersebut. Keadaan pewarisan kedua kromosom ho-
molog yang berasal dari orang tua tunggal disebut disomi uni-
parental. Sejumlah individu dengan fenotip abnormal telah
diamati mempunyai disomi uniparental pada daerah kromo-
som tertentu. Dengan demikian sekurang-kurangnya untuk
daerah genom tertentu, diperlukan untuk mempunyai rang-
kaian dari setiap orang tua sehingga seseorang dapat meng-
ekspresikan paling tidak satu salinan gen yang relevan.
PRINSIP.PRINSIP KLINIK UMUM PADA GANGGUAN GENE-
TlK. Riwayat keluarga negatif (lihat Bab 69). Anak dengan pe-
nyakit genetik atau malformasi biasanya hanya diketahui
jumlah anggota keluarganya yang terkena. Ini menggambar-
kan bahwa frekuensi kejadian berulang sangat rendah pada ab-
normalitas kromosom yang lazim dan pada kondisi-kondisi
yang terkait dengan pewarisan multifaktorial. Misalnya, risiko
kejadian berulang pada sindrom Down dihubungkan dengan
trisomi 2l adalah l7o; pada kondisi yang terkait dengan pewa-
risan multifaktorial bervariasi dari 2 hingga 107o. Risiko keja-
dian ulang untuk gangguan dengan pola pewarisan menuruf
hukum Mendel jauh lebih tinggi (25V0 bagi gangguan resesif
autosom), namun pada keluarga kecil adalah lebih mungkin
bahwa gangguan resesif akan mengenai hanya satu dari tiga
 67 a Abnormalitas Klinik Karena Kromosom
atau empat orang anaknya bukannya dua. Pada kasus ganggu-
dn dominan autosom, anak dapat terkena oleh mutasi genetik
spontan bukannya oleh pewarisan gen mutan dari orang tua
yang terkena. Biasanya riwayat keluarga negatif dapat me-
nyesatkan.
Fahor lingkungan: Karena riwayat keluarga biasanya nega-
tif bagi gangguan yang sedang dipikirkan, orang tua sering
menyalahkan dirinya dan mencari faktor lingkungan yang
mungkin merupakan penyebab. Dokter harus mengantisipasi
rasa bersalahnya dan secara hati-hati harus membahas keja-
dian-kejadian itu, termasuk obat yang diminum, yang mana
gangguan kongenital dapat dikaitkan secara tidak tepat oleh
orang tuanya
Heterogeneitas genetik. Saru manifestasi klinik mungkin
mempunyai lebih dari satu penyebab. Kenaikan fenilalanin se-
rum dapat disertai dengan fenilketonuria klasik (tidak ada atau
defisiensi fenilalanin hidroksilase), tidak adanya atau defisi-
ensi enzim pteridin reduktase atau sintesis biopterin kurang.
Arakhnodaktili dapat merupakan sifat murni dari orang yang
tinggi, kurus, atau ia dapat merupakan tanda sejumlah ganggu-
an genetik, termasuk sindrom Marfan dan arakhnodaktili kon-
traktur.
Pleiotropism. Beberapa gangguan genetik mempunyai ba-
nyak tanda yang berbeda, semua adalah pengaruh pleiotropik
akibat gen mutan tunggal. Misalnya, pada galaktosemia klasik,
katarak, hepatomegali, malabsorpsi, sepsis neonatus, dan de-
fisiensi mental semuanya terkait dengan defisiensi enzim
transferase, yang merupakan efek utama dari gen mutan resesif
autosom yang mendasari. Pada Neurofibromatosis, bintik-
btntik caf6-au-Lait, nodul subkutan, tumor padat, skoliosis dan
defisiensi mental dapat disebabkan oleh gen dominan autosom
tunggal.
Ekspresi variabel. Publikasi seringkali menyajikan manifes-
tasi gangguan klinik yang ekstrim, namun jarang menggam-
barkan bentuknya yang lebih ringan. Dokter harus menyadari
bahwa dua atau tiga cafd-au-lait (tahi lalat) dapat merupakan
tanda waktu lahir yang tidak berbahaya ata:u tanda-tanda pa-
ling awal neurofibromatosis dimana tanda-tanda tambahan
mungkin nampak pada umur lebih tua. Dilema diagnostik ini
dapat dipecahkan hanya dengan evaluasi diagnostik yang cer-
mat dan kadang-kadang dengan pemantauan yang lama. Pada
kasus gangguan herediter tanpa perubahan yang menjelek, se-
perti sindrom Treacher-Collin (disostosis mandibulofasial),
anak yang terkena dapat menderita mikrotia, kehilangan pen-
dengaran yang berat, koloboma kelopak mata bawah, dan
hipoplasia maksila yang mencolok, sedang orang tua yang
terkena mungkin menderita kehilangan pendengaran hanya ri-
ngan, fissura palpebra miring ke bawah, dan jumlah bulu mata
kelopak mata bawah berkurang.
Tidak setiap Familial adalah Genetik. Faktor lingkungan, se-
perti infeksi dan teratogen (lihat Bab 81), dapat merangsang
kondisi genetik; kadang-kadang dua anak atau lebih dari orang
tua yang sehat dapat terkena.
Data yang Luas. Data dari sejumlah kecil keluarga tidak da-
pat menggambarkan pola pewarisan. Misalnya; bila gangguan
genetik yang diduga terjadi pada anak laki-laki atau wanita
dari orang tua sehat, seringkali disimpulkan bahwa setiap anak
adalah homozigot pada gen mutan resesif autosom. Namun,
kelainan kromosom keluarga dan pewarisan multifaktor juga
389
menyebabkan pola yang sama. Serupa halnya dengan pola ke-
jadian dalam keluarga dengan gangguan karena pewarisan
multifaktor dapat menyerupai pewarisan menurut hukum
Mendel; misalnya: orang tua dan anak dengan bibir dan pala-
tum sumbing menyerupai pewarisan dominan autosom. De-
ngan angka berulang pada orang tua dan kerabatnya hanya
sekitar 4Vo pada orang kulit putih, hampir semua anak dengan
bibir dan palatum sumbing merupakan satu-satunya anggota
keluarga yang terkena. Data beratus-ratus keluarga diperlukan
untuk menjelaskan pewarisan multifaktor sebagai dasar gang-
guan dan untuk mengesampingkan kemungkinan pewarisan
menurut hukum Mendel.
Beaudet Al, Scriver CR, Sly WS, et al: Genetics, biochemistry, and molecular
basis of variant human phenotypes. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et
al (ads): The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease. New
York. McGraw-Hill, I 995.
Lewen B:Cenes V. Oxford. Oxford University press. 1993.
Rosenthal N: Molecular medicine. N Engl J Med 331:39, 331:315, 331:931,
1994.
Sutherland GR, Richard RI: DNA repears N Engl J Med 331:191,1994.
I Ben 67
Ab normalitas Klinik Karena
Kromosom
Judith G. HalI
Kromosom terbentuk oleh DNA dan kompleks protein lain
dan mengandung kebanyakan informasi genetik yang diwaris-
kan dari satu generasi ke generasi berikutnya. Kromosom se-
cara normal hanya tampak lewat mikroskop saat keadaan
berkontraksi menuju proses pembelahan sel. Studi kromosom
penting bagi dokter ahli anak sebab jumlah kromosom abnor-
mal (misalnya trisomi 13) dan susunan kromosom abnormal
(misalnya mikrodelesi l5q) dapat menyebabkan anomali kon-
genital multipel. Pengamatan yang akurat serta penentuan
jumlah kromosom normal pada sel manusia disempurnakan
oleh Hsu dan Levan pada tahun 1956. Teknik pembiakan dan
pewarnaan yang diperbaiki serta penggunaan probe memung-
kinkan identifikasi posisi spesifik gen sepanjang kromosor^
serta penggambaran sejumlah besar kelainan kromosom yang
dikaitkan dengan gangguan tertentu dan anomali kongenital
multipel.
Untuk melaporkan penemuan tersebut, ahli sitogenetika
menyusun kromosom berdasarkan ukurannya dalam berpa-
sangan, ukuran terbesar disebut kromosom 1 sedangkan yang
paling kecil kromosom 22-dan selanjutnya kromosom seks X
dan Y. Kromosom X merupakan kromosom submetasentris
besar, dan kromosom Y merupakan kromosom akrosentris sa-
ngat kecil (Gambar 67-1). Posisi sentromer dipandang dari le-
ngan kromosom merupakan tanda pembeda lain setiap kro-
mosom (Gambar 67-2).Lengan pendek dari suatu kromosom
390 BAGIAN lX I Genetika Manusia

s
*
r$
tf
i!**
1*
I
3{
II
1\t
if;
,t$ I
i}2
$
{J! ?( ff?
\$ l*
$fl fF t,f
^kt

tL IL $q {f }} {v
$t
,6
$r 789 10 11 12'
ir,
t.$

Jl *$
-* \r
J
$*
lr
)s $$ +* &
h*
*l rr
Gambar 67-1. Kadotip pria normal dengan kromo- 13 14 15 16 17 18
som pada prolase akhir. Kromosom lebih panjang'
dan jumlah pita yang nampak lebih banyak daripada
ketika kromosom difoto pada saat metafase.
nt *$
*i.
in*
s lil
s"
20
*a *r *$ *
2'l 22Y

disebut sebagai p( untuk petit) sedangkan lengan panjang dise-
but q(huruf setelah p dalam alfabet). Bila sentromer terletak di
tengah antara lengan panjang dan pendek, kromosom tersebut
disebut metasentrik. Pada kromosom submetasentrik sentro-
mer berada tidak di tengah. Kromosom akrosentrik memiliki
sentromer di dekat ujung.
TATA NAMA. Kariotipe merupakan rancangan bagi peng-
gambaran visual studi kromosom. Penggambaran ini diperoleh
setelah kromosom diistirahatkan saat pernbelahan sel pada ta-
hap profase, difoto dan disusun berdasarkan ukurannya' Sudiu
deskripsi mengenai kariotipe terdiri dari tiga bagian, (1) jum-
lah kromosom; (2) konstitusi kromosom seks; dan (3) setiap
kelainan yang ditemukan. Kariotipe normal adalah 46,XX bagi
wanita dan 46,XY bagi laki-laki. Jika ditemukan kelainan, di-
catat setelah konstitusi kromosom seks. Misalnya, pada kasus
seorang wanita dengan sindrom cri-du-chat dimana sepotong
lengan pendek kromosom 5 hilang, kariotipenya menjadi
46,XX,5p-. Pada laki-laki dengan sindrom Down dimana ada
kromosom ekstra 21, kariotipenya 47,XY,+21. Pada kasus
translokasi, kromosom yang terlibat ditulis di dalam kurung
didahului deqgan huruf t, seperti 45,XX.t(l3q14q), menunjuk-
kan seorang wanita pengidap translokasi antara lengan pan-

I{ } METASENTRIK
K*H#rFt
SATELIT

$tt
I
SUBMETASENTRIK

f;.-- ',*ttr";;-rr"*
-
f
KONSTRIKSI SEKUNDER
AKRoSENTRIK

Gambar 67-2. A, Posisi sentromer menentukan tiga tipe kro-

I *
X- I*- i*
t916
mosom yang terlihat pada kariotip manusia normal- meta-
s
sentrik, submetasentrik, dan akrosentrik. B, Tanda-tanda
morfologi yang berguna dalam identifikasi kromosom.
 67 a Abnormalitas Klinik Karena Kromosom
jang kromosom 13 dan 14. Jika kromosom pecah sepanjang
lengan kromosom, posisi pita dimana terjadi pecahan juga di-
tunj ukkan dalam kurunC---45,XY, ( I 3 q2. I - I 4 ql.3)-menun-
jukkan seorang laki-laki pengidap translokasi dalam lengan
panjang kromosom 13 dan 14.
PEMBELAHAN SEL. Proses pembelahan sel somatik disebut
mitosis. Terjadi selama mitosis, terutama pada tahap profase
dalam mitosis, kromosom tersebut nampak dan mudah mengi-
dentifikasi untuk penggambaran kariotip. Ada bentuk lain
pembelahan sel dimana sel diploid (46 kromosom) menjadi
haploid (23.kromosom). Proses ini berlangsung pada pemben-
tukan sel benih yang disebut meiosis.
MITOSIS. Proses pembelahan sel ini terjadi pada kebanyak-
an sel tubuh. Dalam mitosis 2 sel anak yang secara genetik
identik dihasilkan dari satu sel induk tunggal. Sebelum pembe-
lahan sel, replikasi DNA telah terjadi sehingga ada DNA jum-
lah ganda dan kromosom mengandung dua kromatid saudara
identik. Mitosis dibagi menjadi beberapa tahap. profase ditan-
dai oleh pembentukan spiral benang kromosom menjadi
kumparan untuk membentuk kromosom yang dapat diidentifi-
kai secara mikroskopik; membran inti dan nukleolus menghi-
lang dan benang mitosis berbentuk kumparan. pada metafase,
kromosom memadat dan nampak jelas sebagai struktur tersen-
diri. Sentromer kromosom menempel pada pipamikro kum-
paran mitosis dan kromosom lurus di tengah sel sepanjang
kumparan tersebut. Anafase ditandai oleh perribelahan kromo-
som sepanjang sumbu longitudinalnya membentuk 2 kromatid
anakan dan perpindahan setiap kromatid pasangan menuju
ujung sel yang berlawanan. Telofase yang mengakhiri mitosis,
ditandai oleh pembentukan kembali membran inti dan nukleo-
lus, dan duplikasi sentriolus serta pembelahan sitoplasma
membentuk 2 sel anakan.
MEIOSIS. Ini merupakan bentuk pembelahan sel yang ter-
jadi untuk menghasilkan sel benih atau sel gamet (sel telur dan
sel sperma). Proses ini dibagi menjadi dua bagian: meiosis I
dan meiosis I{. Replikasi DNA terjadi sebelum meiosis I, dan
sel mulai membelah 2 kali jumlah DNA sel normal. pada
Sel:sel anak
XY
NORMAL
o*@
Zigol\
M|TOSTS
TIDAK BERSAMBUNG
PENGURANGAN ANAFASE
391
meiosis { setiap sel anakan mendapatkan salah satu dari du_
plikat kromosom dari tiap pasang. pada permulaan meiosis II,
setiap sel mengandung 23 kromosom yang masing-masing de_
ngan satu pasang duplikat kromatid. pada meiosis II, duplikar
pasangan berpisah dan setiap sel anakan berakhir dengan ma_
sing-masing 23 kromosom, sehingga akan ada 4 sel anakan,
masing-masing haploid (setengah jumlah normal) set kromo-
som.
Ada pertukaran antar kromosom (pindah silang segmen
kromosom) selama meiosis menimbulkan persekutuan dan
kombinasi baru gen-gen. Dua kesalahan pembelahan sel yang
sering terjadi saat meiosis menyebabkan jumlah komosom
abnormal serta anomali kromosom. yang pertam a adalah tidak
bersambung (nondisjunction), dimana dua kromosom gagal
memisah dan berpindah secara bersama-sama menjadi salah
satu sel baru, menghasilkan satu sel dengan 2 salinan komo-
som dan sel satunya tanpa salinan kromosom. yang kedua
adalah anafase berkurang ( anapase lag), dimana kromatid
menghilang karena gagal berpindah secara cukup cepat saat
anafase menjadi tergabung kepada salah satu sel anakan yang
baru (Gambar 67-3).
METODOLOGI. Studi kroniosom dapat dilakukan pada se_
tiap sel bernukleus yang sedang membelah. Teknik untuk .
memvisualisasikan memerlukan kondensasi bahan kromatin
yang tenjadi pada pembelahan sel. Karena darah mudah dida_
pat, studi sitogenetika biasanya dilakukan pada limfosit, na_
mun studi sitogenetika fibroblas harus dipertimbangkan jika
terdapat kecurigaan adanya mosaikisme. Studi kromosom un_
tuk diagnosis prenatal dilakukan pada sel yang diperoleh dari
cairan amnion,jaringan korionik vili atau darahjanin.
Pembentukan kariotip merupakan susunan sistematis suatu
foto pita kromosom sel tunggal yang sebelumnya diwarnai dan
dipasang-pasangkan (Gambar 67-l). Sel rersebut dibiakkan,
diistirahatkan selama mitosis saat metafase lalu difiksasi, dan
kemudian difiksasi serta diwarnai. Jika diperlukan gambaran
yang lebih rinci, kromosom profase dapat diperiksa. Karena
kromosom profase lebih panjang dan kurang terpampat, ia
Gambar 67-3. Pembentukan mosaikisme. Kromosom X dan y di-
gunakan untuk menggambarkan dua kesalahan yang umum yang
mengakibatkan populasi sel abnormal secara kromosom. pada mi-
tosis yang \ormal (atas) kromosom "yang berduplikasi memisah
dan digabungkan ke dalam sel anak. Jika satu Lo*oro* yung
bereplikasi gagal untuk berpisah, terjadi mitosis tidak bersambung
(tengah). Kadang-kadang, terjadi pemisahan yang normal, namun
satu anggota gagal berpindah. Hal ini disebut pengurangan ana-
fase (bawah). (Dari Wisniewski Lp, Hirschhorn K: A Guide to
Human Chromosome Defects, 2nd ed. White plains, Ny, March
of pimes Birth Defects Foundation, BD:OAS, 16[6], 19g0, de-
ngan ijin dari pemegang hak cipta.)
352 BAGIAN lX f Genetika Manusia

akan memperlihatkan 600 - 1.200 pita dibandingkan dengan
kromosom metaf'ase, yang hanya terdiri dari 400 - 600 pita
yang terlihat. Pewarnaan Tripsin- Giemsa menampakkan pita
G. Quinaklin menampakkan pita Q (fluoresensi). Teknik pe-
warnaan khusus digunakan untuk memperagakan sentromer.
Hibridisasi ditempat semula (in situ) digunakan untuk
mengidentifikasi ada tidaknya rangkaian DNA spesifik pada
penyebaran kromosom. Probe mengenali dan menempel pada
rangkaian DNA homolog pada penyebaran kromosom, mengi-
dentifikasi kromosom tertentu, segmen kromosom, atau rang-
kaian DNA. Jika probe fluoresensi digunakan, tekniknya di-
sebut hibridisasi fluoresensi ditempat semula (in situ) (fluore-
sens in sitlt hybridation IFISH]).
KELAINAN KROMOSOM
Anomali kromosom terjadi pada sekitar 0,4'lo kelahiran hi-
dup. Anomali ini merupakan penyebab penting retardasi men-
tal dan anomali kongenital. Anomali la'omosom terjadi dengan
frekuensi yang yang jauh tinggi pada aborsi spontan dan lahir
mati. Anomali f'enotipik sebagai akibat dari aberasi kromosom
terutama karena ketidakseimbangan informasi genetik. Ano-
mali kromosom mencakup kelainan pada jumlah dan struktur
kromt-rsom.
Kelainan Jumlah Kromosom
ANEUPLOIDI DAN POLIPLOIDI. Bila suatu sel manusia me-
miliki 23 krornosom disebut sel haploid (yaitu, jumlah kromo-
som pada sel telur atau sel sperma). Setiap jumlah kromosom
yang dengan tepat merupakan kelipatan jumlah sel haploid
(misalnya, 46, 69, 92 pada manusia) disebut euploidi. Sel
euploid dengan jumlah lebih dari jumlah kromosom sel di-
ploid 46 kromosom disebut sel poiiploid. Pembuahan po-
liploid biasanya tidak hidup. Namun, polipoid ini bisa rerdapat
dalam bentuk mosaik (lebih dari satu deretan sel), yang me-
mungkinkan terus hidup. Sel dengan 3 set kromosom disebut
triploid dan sering terlihat pada materi abortus dan kadang-
pada orang yang masih hidup, biasanya dalam bentuk mosaik.
Sel yang menyimpang dari kelipatan jumlah haploid disebut
aneuploid (tidak euploid), menunjukkan kromosom ekstra se-
perti pada trisomi.
TR|SOMI. Kelainan dalam jumlah kromosom yang paling
sering dijumpai adalah trisomi. Ini terjadi bila ada 3 gambaran
kromosom utama di samping 2 kromosom biasa. Trisomi bia-
sanya akibat meiosis tidak bersambung (kegagalan pasangan
kromosom untuk memisahkan diri). Kebanyakan individu de-
ngan trisomi memperlihatkan fenotip spesifik dan konsisten
tergantung pada kromosom yang terlibat (Tabel 67-1). Trisomi
yang paling sering terjadi dan paling diketahui pada manusia
ada\ah trisomi 2l atau sindrom Down (Gambar 67-4). Trisomi
kromosom 18 (Gambar 67-5) dan 13 (Garrbar 67-6) juga re-
latif sering dan dikaitkan dengan scrangkaian anomali kon-
genital serta retardasi mental khas. Sindrom Down pertama
kali dijelaskan pada tahun 1866, namun penyebabnya belum
diketahui hingga tahun 1959, ketika Lejeune dan Turpin ber-
hasil menunjukkan bahwa individu ini membawa 47 komo-
som, kromosom ekstra ditandakan pada saat sebagai
kromosom 21. Insidens diperkirakan 2 kali lebih sering pada
semua pembuahan daripada insidens pada kelahiran hidup. Le-
bih dari separuh pembuahan trisomi 21 mengalami keguguran
pada awal kehamilan. Kejadian trisomi 21 meningkat dengan
bertambahnya usia ibu. Pada wanita umur di bawah 35 tahun,
kadar cx-fetoprotein serum ibu lebih rendah, estriol tidak terko-
nyugasi rnenurun, dan gonadotropin korionik manusia me-

Tabel 67-1. Trisomi Kromosom serta Tanda-tanda Klinisnya

Sindroft lnsiEd |'..,
:::::::::::: na ifestaiiHiiliii
,T+i s omi':1-,3-. si ndrCIm rP,rattiu
lo ooo kelahiian ffii'biF]$ ,inc;ji :j*i'fl*t si den$an $blidalgtiXi; trernangioma mu-
,, .' XA; dahi, ateu leher; }ridu.ng-.trdbar;.telqga mefi$apaimalformari
,
I l==',-=,,,::,;rir | : "'. ,le1ak rendah, tengkorak abnormal kecil. malformasi otak. mikrof-

,:' ii |iiii',= talmia; malformasi jantung; iga hipoplastik arau tidak ada;
anomali viseral dan genltal,
Trisomi 18. sindrom Edward fi,r*ta li$ "i : dai++.A1ii==.i.f.q
.,a ,fertu.l.up-dengan iieri " t, .,:,.
t$ffi11,$iri
'.':'1': iiilii '.
:-=...,'3-e?..4!
lrii=-*-a.u. .9.. $;p. ixi-6[s 6i6 mewmpqqgi ke4;F1b t :.,
'''.i'
:
ifi|Nl lll{$$Ufufi1Sffinltla;i .fo p,4
iij:d:ii.tiini*Uifij{jin::rfl,ad rBtai.d4q
'' 1

,17i;;ti!11,!,*l,-l.!,, 1.'1F..,f,%l,lgalp,-1:..p.,_e $rnur I

t$un.
Td s orr,.,i.2,,1,; r s;i llldrdtr):D-.aw.n y'*roo t<etahiran rliiiltrti lB#'i1i. l5 n$u]phlpebiak$4#:.q wfi ds'tl an'
(bintik3rushfie.l.d).j::b..'e i ri,ngkat*1ar.
...: iris
$illHri.rifii bernoda
dasi mental, displasia pelvis. maliormasi jtnaung, iipatan simian;
:,:.-,,rtangmpbaileldan,le.ba{ii.hffi pJaCi.a#ankstength jad-kellma.
=''-;r:;a *lnt}fu4$;;!99.9$a1anl jta
91ffi si6tinggi,5Top=grider
iiii:=1:::s.i:ii-6L6*-'5.16.*..ttt1,.t*dftiU$ $al$l.6kasimf(l&2 1q), t( t 5qf iq), ,

t( I 3q2l qF-dimana fenotipnya serupa dengan trisomi 2l sindrom

Dowl,t ',
iFnsomi 18; o.s#ilti$me MliMlfis$jft e;ffi lrid$sirneporjjoi,hidLi.tgi$b.nBia:pkeatas-lgf
U#i Sibl1l$a#ffi fi$hhl menonlot, mikrgretloggg.@ iejtnea
rendah, lengkungan langit-langit tinggi:kadang-kadang bercelah.
Anomali osteoardkuletlla2imtadal iefaid:as:i:mq$@jsfiangi,..,.
 67 a Abnormalitas Klinik Karena Kromosom
ningkat bila ada sindrom Down pada janin. Kombinasi ukuran
tersebut efektif skrining untuk prenatal. Meningkatnya risiko
trisomi T. pada wanita di atas umur 35 tahun merupakan pe-
tunjuk untuk dilakukannya pengambilan sampel amniosemte-
sis atau viilus-korionik serta anaiisis kromosom sebagai cara
untuk mendeteksi adanya sindrom Down janin; uji tiga serum
ibu tersebut, bila dilakukan bersama-sama, dapat merupakan
alternatif dasar untuk membuat-keputusan pada wanita ini.
Manifestasi klinik sindrom Down diringkas pada tabel 67-
Translokasi Sindrom Down. Semua individu dengan sin-
drom Down memiliki 3 salinan kromosom 21. Sekttar 95%
memiiiki salinan kromosom 2l saja. Sekitar 17o individu ber-
sifat mosaik dengan beberapa sel normal. Sekitar 4Vo penderita
sindrom Down mengalami trans.lokasi pada kromosom 21.
Translokasi terdapat sekitar 9Vo anak dengan sindrom Down
yang dilahirkan oleh ibu berumur di bawah 30 tahun. Setengah
dari translokasi muncul lagi pada individu yang terkena, se-
dang separuh berikutnya diwariskan dari translokasi orang tua
pengidap. Orang tua yang merupakan pengidap translokasi
pada kromosom 21 menghasilkan 3 tipe keturunan yang hidup;
fenotip dan kariotip normal, pengidap translokasi yang secara
fenotip normal, dan translokasi trisomi 2i. Kebanyakan trans-
lokasi yang mengakibatkan sindrom Down merupakan ga-
bungan pada sentromer antara kromosom 13, 14, 15 atau
2lt(21q,21q). Fenotip pada translokasi sindrom Down tidak
dapat dibedakan dengan trisorni 21 sindrom Down reguler
(Tabei 67-1). Studi kromosom harus dilakukan pada setiap in-
divid,u sindrom Down. Jika suatu translokasi berhasil diidenti-
fikasi, studi orang tua harus dilakukan untuk mengidentifikasi
Gambar 67-4, Kariotip parsial penderita-penderita sindrom Down. A, Penderita dengan trisomi 21. B, Kromosom 21 dari2 penderita dan orang tuanya. Klrl: Dua
kromosom penderita dengan satelit sangat berfluoresen yang diwariskan oleh ibunya. Kanan: Duaktomosom penderita lain dengan satelit yang terang yang meru-
pakan akibat dari komosom tidak bersambung orang tua pada pembelahan meiotik kedua. C, translokasi 2lq21q. D, translokasi l4q21q pada seorang ibu (ntas)
dar anaknya yangtetken (bab,ah).
393
individu normal dengan risiko tinggi mendapatkan anak
abnormal.
M0N0S0MI. Monosomi terjadi bila hanya ada satu wakil
kromosom. Monosomi ini dapat lengkap atau sebagian. Mono-
somi lengkap dapat merupakan akibat dari tidak bersambung
atau anafase menurun. Pada monosomi tidak bersambung saar
pembelahan sel, 2 kromosom pada pasangan yang sedang
bereplikasi gagal memisahkan diri; satu sel berakhir dengan
1 .
hanya satu salinan (monosomik) dan sel lainnya dengan 3 sali-
nan (trisomi) kromosom spesifik. Pada anafase menurun, klo-
mosom gagal berpindah ke sei anak barunya dan hilang.
Semua monosomi autosom lengkap nampak mematikan pada
perkembangan awal pada manusia dan hanya milmpu bertahan
hidup dalam bentuk mosaik.
Abnormalitas pada Struktur Kromosom
PENGHAPUSAN. Penghapusan terjadi bila satu potongan.
kromosom hilang. Dapat terjadi sebagi penghapusan seder-
hana atau sebagai penghapusan dengan duplikasi pada segmen
kromosom lain. Yang terakhir ini biasanya disebabkan oleh
pindah silang pada meiosis pada pengidap translokasi, meng-
akibatkan translokasi kromosom timbal balik yang tidak seim
bang. Penghapusan dapat terletak pada ujung kromosom atau
pada segmen interstisial kromosom dan biasanya disertai de-
ngan retardasi mental serta malfnrmasi. Penghapusan yang pa-
ling sering teramati pada manusia adalah 4p-, 5p-,9p-, 11p-,
13q-, l8p-, dan 18q- yang dikaitkan dengan fenotip yang telah
dijelaskan dengan lengkap (Tabel 67-2). Penghapusan dapat
394 BAGIAN lX I Genetika Manusia

1:r.

tili
#
I
&.r

i.r 4 ''
e:W
#w" $. , *li
16 4'7
18
5pr
C
Gambar 67-5. A, Foto bayi laki-laki dengan trisomi 18, umur 4 hari. Perhatikan occiput yang menonjol, mikrognatia, telinga letak rendah,
stemum yang pendek,
pelvis sempit, kalkaneus menonjol, dan kelainan fleksijari-jari (Atas kebaikan Robert E. Canel). B, Beberapa anomali yang
biasa dijumpai pada sindrom trisomi
1 8' rnencakup posisi jari-jari yang tidak biasa dengan hipoplasia kuku jari kelima; pola
sidik jari lengkungan sederhana; dan dorsoneisi lempol dengan hipoplasia
kuku ibu jari kaki (Dari Smith DW: Kelainan autosom. Am. J. obstet. Gynecol. 90: 1055, 1964). C, Kariotip parsial trisomi I g
dengan pengecatan"ciemsa yang
telah dimodihkasi.

diamati pada preparat kromosom rutin, namun penghapusan Penghapusan mikro. Didefinisikan sebagai penghapusan
miklo hanya dapat dideteksi dibawah mikroskop pada studi kromosom kecil yang hanya dapat dideteksi pada preparat
kromosom profase. Pada penghapusan submikroskopik, bagian (pro) metafase yang telah disiapkan secara cennat. peng:
yang hilang hanya dapat dideteksi pada studi DNA. hapusan ini sering melibatkan suatu gen, dan individu yang

Gambar 67-6. A dan B, Bayi wanita

dengan sindrom trisomi i3. Perhati-
kan bibir sumbing dan celah palatum,
mikrosefali, hipotelorisme, mik-
s?tr&*# rofthalmos, hidung bulat, poli-daktili,

bii #r
FdF*h-

3 F? ro
:li dan jari-jari tumpang tindih. Juga ada
cacat kulit kepala (tidak diperlihat-
kan) (Atas kebaikan Miriam G. Wil-
son). C, Kariotip parsial yang
C 13 14 15 menunjukkan kromosom 13, 14, dan
15 yang dicat dengan metode tripsin-
Giemsa.
 67 a Abnormalitas Klinik Karena Kromosom 395

Tabel67-2. Penghapusan yang Umum dan Manifestasi Kliniknya Angelman, Rubinstein-Taybi, Williams, dan sindrom Di-
George semua ternyata terkait dengan penghapusan mikro
(Tabel 67-3). Penghapusan submikroskopik tidak dapat dia-
dddliih
mati dengan pemeriksaan mikroskop dan hanya terdeteksi de-
ngan probe spesifik pada rangkaian DNA atau studi DNA.
Penghapusan dikenali karena tidak adanya pewarnaan atau
fluoresensi.
TRANSLOKASI. Translokasi melibatkan pemindahan materi
kromosom dari satu kromosom ke kromosom lainnya. Trans-
lokasi dapat merupakan Robertsonian atau timbal balik. Trans-
[p,,. lokasi ini
terjadi dengan frekuensi satu dalam setiap 500
kelahiran bayi hidup. Dapat diwariskan dari orang tua atau
tampak lagi tanpa anggota keluarga yang lain terkena.
Translokasi Robertsonian melibatkan 2 kromosom akro-
sentris (sentromer terletak pada ujungnya) kromosom yang
berfusi dekat daerah sentromer dengan lebih lanjut kehilangan
$.,,p-; lengan pendek nonfungsional yang amat diperpendek. Kromo-
som translokasi tersusun dari lengan panjang 2 kromosom ber-
fusi, oleh karena itu jumlah kromosom yang dihasilkan akan'
hanya 45 kromosom. Hilangnya lengan pendek pada kromo-
som akrosentrik belum diketahui apakah menimbulkan penga-
ruh yang merugikan. Meskipun pengidap translokasi
Robertsonian biasanya secara fenotip normal, mereka mempu-
t3o' nyai risiko bertambah untuk mengalami keguguran dan ketu-
i;':::r ::::r::l:r=:::::l:li:l;l.l
runan abnormal. Translokasi bolak-balifr akibat patahnya kro-
;+; mosom non-homolog dengan pertukaran segmen-segmen pata-
lt,,ttttl
han secara bolak-balik. Pengidap translokasi bolak-balik bia-
sanya secara fenotip normal namun juga memiliki risiko ber-
tambah mempunyai keturunan abnormal secara kromosom dan
rri keguguran karena kelainan pemisahan pada sel benih.
!l8F': INVERSI. Inversi memerlukan kromosom yang patah di ke-
dua titik. Patahan tersebut kemudian diinversi dan disambung
pada kromosom yang sama. Inversi memiliki frekuensi 1 da-
lam setiap 100 kelahiran hidup dan mungkin perisentrik atau
parasentrik. Pada inversi perisentrik, patahan terjadi pada 2 le-
ngan kromosom yang berhadapan sehingga bagian yang
,l'8q,:
menghalangi yang berisi sentromer terbalik. Inversi ini biasa-
nya ditemukan karena mereka mengubah posisi sentromer. Se-
jumlah besar inversi perisentrik telah didokumentasikan pada
manusia yang melibatkan tiap kromosom kecuali nomor 12,
17, dan 20. Sebaliknya, inversi parasentrik melibatkan hanya
satu materi kromosom yang berasal dari satu lengan kromo-
som dan telah dicatat pada kromosom 1, 3, 5,6,7,8, 12, 13,
14, dan X. Pengidap inversi biasanya normal, namun mereka
dapat memiliki peningkatan risiko keguguran dan keturunan
yang secara kromosom abnormal.
KROMOSOM ClNClN. Kromosom cincin amat jarang, tetapi
mereka ditemukan pada semua kromosom manusia. Pemben-
tukan suatu cincin melibatkan suatu penghapusan pada setiap
ujung kromosom. Ujung yang "lekat" ini lalu menyambung
membentuk cincin. Fenotip kromosom cincin berkisar dari re-
tardasi mental, anomali kongenital multipel hingga fenotip
.'normal atau hampir normal, tergantung pada jumlah materi
kromosom yang hilang. Jika cincin mengganti kromosom nor-
mal, hasilnya adalah monosomi parsial. Fenotip pada kasus ini
terkena dapat diidentifikasi oleh fenotip mutasi suatu gen seringkali bersifat tumpang tindih pada yang nampak pada sin-
(misalnya, distrofi muskuler Duchenne). Lagipula, individu drom penghapusan kromosom yang sama yang sebanding.
yang terkena memiliki tanda-tanda lain yang biasanya tidak Jika ada kromosom cincin disamping kromosom normal, feno-
nampak pada gangguan gen tunggal. Sindrom Prader-Willi, tip menunjukkan trisomi parsial pada kromosom tersebut.
396 BAGIAN lX I Genetika Manusia

Tahel 67-3. Penghapusan Mjkro tlan Manilestesi Kliniknya

Penghaausan Sindfom Manife$tHsi,Klinik
7,qL3 ;; ,.,, Mu[a bulatd.angin 1:6-;fiffip p*nuh, ganb$1 il liinrang di iris, strabis-
: usi $[pnosi*:,a6 :sup?,avaf1$1*r gan malfdf asi jantung yang l ] :,
,

... berbagai ringkat retardasi mental, dan kepribadian yang sangat ramah.
8q?4: ,-, I -anger-Gideon alau triko-rino-falangeal Rambut jarang, epifi sis multipel berbentuk kerucut. eksosroses kanilage-
,
:..--nosa multlppt;:4j g hidung m$itrbulal;$brNolat*.:futilago alae, lubang
I, i:::r,:::. hidung menengadah, liltrum menonjol, telinga besar dan menonjol, dan
reurdasi menlal ringan
jlnleiI :l
WAGR Hipernefroma (tumor Wilms). aniridia. hipoplasia genital laki- laki dtingan
t'
iingkat yang bervariasi. gonadoblastoma, wajah l6njong. fissura palpe-
::, bra rniring ke alas, ptosis, hidung seperri paruh. cuping telinga letak ren-
:: :
'":,
:': dah bentuk jelek, dan retarrla*i *gn6t:. I .,'-..:=:.i.ili'i.:,i t ,,,,='
t'trlnuu P.iAderl\\lillil Hiporonia berar pada saat lahi,[i, q]esia;;pbhdFk;.tit-ng,6ii.. kffi *eeiEuit
1531 : . ::: ,r :::r, pogonadisme, dan retardasi mental
I5,q11r13in at Agehlran:..., Hipotonia, rambut pirang. hipoplasia wajah tengah, prognatisme, kejang-
kejang, gaya berjalannya tidak seimbang dan rJisenn[- sbntak, renawa
::..:,- :: t
,tt- yang tidak terkontrol. dan retardasi mental yang parah
16p13i , ,', Rubinsteih; aybi Mikrosefali, ptosis. hidung seperti paruh burung dengan filtrum rendah,
.j:: , ., j'::
ibu iari tebar, dan retardasi menul
17P]3'3' NIil]er-Dieker uiltrc'lro.rdii nseffi i p.,, t'iei iiu, dahi sempit. eenirilUdks:i iakii, i
ink|hip*i if, retiioasi petdmbghan, k'6jlang............... kejangiffi@r*asil
::::::. :, l,':,: me4tal parah
?ZqlL DiGeory,,, rl
Hlpoptasia atau ug"n.ii. kelenjar rimus dan parariroid, hipoplasia saluran
CATCH:?2 telinga dan saiuian ielinga luar. duplikasi dan/arau gangguan arkus aona,
-
i

anomaliia"rung.

DUPLIKASI. Duplikasi adalah adanya materi genetik ekstra
dari kromosom yang sama. Duplikasi dapat akibat dari pemi-
sahan abnormal pada pengidap translokasi atau inversi.
INSERSI. Insersi terjadi bila sepotong kromosom patah
pada 2 titik dan digabungkan pada patahan bagian kromosom
yang lain. Ini rnemerlukan 3 titik patahan dan dapat terjadi di-
antara dua atau dalam satu kromosom.
Anomali Kromosom Seks.
SINDROM TURNER. Ini merupakan salah satu monosomi
pada manusia yang lahir hidup yang paling umum (lihat Bab
538). Penemuan kromosom pada sindrom Turner merupakan
kehilangan sebagian atau seluruh dari salah satu kromosom
seks. Separuh individu yang terkena memiliki kromosom
45,X. Separuh lainnya memiliki berbagai kelainan kromosom
seks. Fenotip pada sindrom ini adalah wanita. Frekuensi ke-
jadiannya pada kelahiran adalah 0,4 per 1.000 (yaitu t/noookela-
hiran wanita hidup atau /*ooo kelahiran hidup).
Sindrom Turner ditandai oleh badan pendek dan gonade
yang tidak berkembang. Paling tidak separuh individu yang
terkena mengalami edema perifer pada masa neonatus. Seper-
tiga individu yang terkena dikenali saat lahir karena adanya
limfudem atau kulit ekstra atau jaringan leher; sepertiga di-
kenali saat masa kanak-kanak, biasanya karena badan pendek;
dan sepertiga tidak dikenali hingga mereka gagal memasuki
pubertas karena displasia gonade. Sering ada maiformasi kar-
diovaskuler dan ginjal.
Tanda-tanda kelamin sekunder tidak muncul pada 90Vo
wanita yang terkena sehingga memerlukan pemberian hormon.
Kebanyakan individu yang menderita sindrom Turner infertil.
Biasanya intelegensianya normal, namun ada kesulitan dalam
belajar. Diagnosis harus dilakukan lewat studi kromosom da-
rah; studi pewarnaan mukosa pipi saja tidak cukup.
Dari 5 sampai 10% individu dengan sindrom Turner me-
miliki beberapa materi kromosom Y pada semua atau bebera-
pa sel dan berisiko terjadi gonadoblastoma. Skrining yang sek-
sama pada materi kromosom Y harus dilakukan pada individu
dengan sindrom Turner yang padanya tidak ditemukan materi
kromosom X tambahan (disamping satu kromosom X normal).
SINDROM KLINEFELTER. Anak ini memiliki kariotipe laki-
laki dengan kromosom X ekstra, 47,XXY, dan fenotipnya ada-
lah laki-laki (lihat Bab 535). Individu sindrom klinefelter bia-
sanya badannya relatif tinggi. mengalami ginekomastia dan
mengalami kelambatan dalam perkembangan seks sekunder.
Biasanya azoospermia dan testis kecil, serla mandul.
Banyak sindrom lain dimana padanya ada kromosom X
ekstra (misalnya 47,XXX; 48,XXXX; 49,XXXXX, dan
48,XXXY; 49,XXXXY). Individu ini seringkali mozaik,
memiliki baik deretan sel normal maupun tidak normal
(46,XW41,XXX). Pada seluruh sindrom ini, jumlah kelainan
meningkat seiring peningkatan jumlah kromosom X dan ada-
lah spesifik untuk setiap sindrom. Kelainan kromosom Y juga
ada. Kelainan yang paling umum terjadi adalah laki-laki XYY.
LAKI-LAKI 47,XYY. Frekuensi laki-laki yang memiliki kro-
mosom XYY diperkirakan 1 per 1.000 kelahiran hidup. Kare-
na laki-laki XYY tidak menunjukkan kelainan fenotip yang
mencolok, frekuensi ini hanya diperkirakaan dari survei neo-
natus. Laki-laki dengan kromosom XYY dikatakan memiliki
tinggi badan yang relatif lebih tinggi dan mungkin memiliki
beberapa masalah dalam perilakunya.
 67 f Abnormalitas Klinik Karena Kromosom
Tabel 67-4. Ekspansi Alele
,r 'fr€Il
f;=-"n3.ffi1'fl u$iinglsq t..l
Iliit+.b#i riil s lsHi|{. 6,i,il#
..i!i-ri :ii ri,
X:rrapoh 6i
Tempat yang Rapuh
Tempat yang rapuh didefinisikan sebagai daerah kromo-
som yang menunjukkan kecenderungan untuk pemisahan, pe-
matahan, atau pengurangan pada kondisi pertumbuhan ter-
tentu. Banyak tempat yang bersifat rapuh telah diidentifikasi.
SINDROM X RAPUH. Tempat rapuh terletak pada lengan
panjang pada kromosom X distal pada Xq27.3 yang telah di-
kaitkan dengan sindrom X-rapuh, yang merupakan bentuk re-
tardasi mental yang paling sering pada laki-laki. Tempat rapuh
ini hanya menjadi tampak pada studi kromosom jika diimbas
pada teknik biakan khusus; studi metafase reguler tidak mem-
peragakan tempat yang rapuh. Tempat rapuh tidak selalu dapat
diamati, meskipun telah menggunakan preparat kromosom
yang memadai. Diagnosis X rapuh ini kini biasanya dilakukan
dengan studi DNA, yang mampu memperagakan segmen
DNA yang terbentang dari daerah Xq27.3.
Manifestasi klinis utama pada laki-laki yang terkena adalah
retardasi mental, makro-orchidisme dan gambaran muka khas,
yang meliputi muka lonjong, rahang menonjol, dan telinga be-
sar menonjol. Wanita yang terkena dengan X rapuh biasanya
hanya menunjukkan berbagai tingkat retardasi mental.
Pewarisan X rapuh berbeda dengan pola pewarisan gen
tunggal biasanya. Tiga hal yang membedakan dalam penge-
lompokan variasi DNA yang ada pada lokus X rapuh (normal,
premutasi dan simtomatik). Dalam keadaan normal fragmen
terdiri dari sekitar 2.800 trinukleotida pasangan basa berulang.
Orang yang membawa sedikit peningkatan trinukleotida ber-
ulang tanpa kelainan fenotip disebut pengidap premutasi. Ini
biasanya terdiri atas peningkatan 50-600 pasangan basa. Bila
diwariskan, premutasi ini tidak stabil dan dapat mengembang
melewati beberapa generasi, berangsur-angsur ukurannya me-
ningkat bila dipindahkan oleh wanita tetapi tetap sama jika
dipindahkan oleh laki-laki. Karena mutasi dipindahkan oleh
wanita dan ukurannya bertambah, yang dapat mencapai ukuran
yang (biasanya penambahan 600-3.000 bp) secara klinis ber-
makna dan menyebabkan fenotip sindrom X rapuh khas de-
ngan retardasi mental.
Sindrom X-rapuh berhubungan dengan ekspansi alele. Ek-
spansi alele merupakan suatu perubahan (peningkatan atau pe-
ngurangan) ukuran rangkaian DNA tertentu. Ekspansi dimulai
sebagai sedikrt peningkatan pada jumlah salinan dari trinuk-
leotida berulang. Jumlah ulangan dapat tidak stabil dan dapat
mengembangkan berbagai ukuran pada berbagai sel dan ja-
ringan. Jumlah ulangan dapat meningkat ukurannya dari suatu
generasi ke generasi berikutnya. Perubahan ukuran segmen
DNA antar generasi atau dalam jaringan berarti bahwa tipe
mutasi ini berbeda dengan mutasi klasik dimana perubahan
pada rangkaian DNA biasanya terjadi sekali dan kemudian di-
397
Fe-*=ig'6fllil
f
phit:1_*tblao411y3 ulangan
aki dap-, 1,:
--=e.$$
if,ilgiiet
turunkan dari generasi ke generasi berikutnya. Beberapa gang-
guan yang dikaitkan dengan ekspansi alele adalah sindrom X
rapuh, distrofi myotonik (DM) dan penyakit Huntington (PH).
Jumlah salinan yang nampak dalam gangguan yang dikait-
kan dengan ekspansi alele dapat terkait dengan umur mulainya
dan tingkat keparahan penyakit tersebut (Tabel 67-4). Misal-
nya, bentuk kongenital distrofi miotonik diketahui terjadi de-
ngan jumlah ulangan terbesar namun hanya bila diturunkan
oleh ibunya. Pada penyakit Huntington, bentuk penyakit yang
mulai juvenil juga dikaitkan dengan jumlah ulangan terbesar
dan terjadi terutama bila diwariskan dari ayahnya.
Sindrom Pematahan Kromosom.
Ada sejumlah gangguan resesif yang dikaitkan dengan pe-
matahan atau/dan penyusunan kembali kromosom. Pematahan
dapat spontan atau dapat dimbas oleh berbagai agen lingkung-
an dan berbhgai teknik. Patahnya kromatid dijumpai pada ane-
mia Fanconi, sindrom Bloom, inkontinensia pigmenti dan
sindrom Werner. Pematahan dan penyusunan kembali kromo-
som 7 dan 14 telah dilaporkan pada ataksia-teleangiektasia.
Studi sitogenetika khusus disebut pertukaran kromatid saudara
dapat digunakan pada beberapa gangguan ini untuk deteksi
pengidap dan diagnosis prenatal. Gangguan ini memiliki feno-
tip spesifik, namun gangguan pertumbuhan, malformasi dan
tanda-tanda dismorfik lain belum pernah dikaitkan secara
langsung dengan patahnya kromosom.
Mosaikisme
Mosaikisme adalah istilah yang digunakan untuk menjelas-
kan suatu individu yang memiliki dua deretan sel yang ber-
beda yang berasal dari zigot tunggal (telur yang dibuahi) (lihat
Gambar 67-3). Studi jaringan plasenta yang berasal dari pe-
ngambilan sampel vilus korionik menunjukkan bahwa paling
tidak 2% dari pembuahan adalah mosaik karena anomali kro-
mosom pada atau sebelum kehamilan 10 minggu. Dibanding-
kan dengan trisomi lengkap, yang biasanya tidak hidup pada
kromosom selain dari 13, 18 dan 21; perkernbangan deretan
sel normal memungkinkan adanya pembuahan trisomi kromo-
som lain bersama dan dapat hidup. Jika deretan sel normal
berkembang, janin dapat hidup dan deretan sel trisomi asli
mungkin bahkan hilang.
Mosaikisme deretan benih menunjuk adanya mosaikisme
pada sel benih yang ditemukan pada gonade. Tipe mosaikisme
ini dapat dicurigai pada kasus dimana ada lebih dari satu ketu-
runan yang terkena dengan kelainan genetik yang serupa (bia-
398 BAGIAN IX I Genetika Manusia
Gambar 67-7. Pada diagram
pedigree yang memberi kesan
pengaruh bapak, pengaruh feno-
tip hanya akan timbul bila gen PATERNAL
berasal dari ibu dan tidak timbul
apabila gen berasal dari bapak.
Jumlah laki-laki dan wanita
yang terkena dan tidak terkena
secara fenotipik pada setiap ge-
nerasi akan sama. Pemindah yang
tidak tampak akan memberikan
kunci pada kelamin orang tua
yang melewati informasi gene-
tik yang'diekspresikan; dengan
kata lain, pada pengaruh bapak
akan ada "lompatan " individu
wanita yang tidak bermanifes-
tasi.
sanya diwariskan sebagai gangguan suatu kromosom atau
dominan) dengan fenotip orang tua bersifat normal.
Tergantung pada titik dimana deretan sel baru tumbuh sela-
ma embriogenesis awal, penderita dapat memiliki berbagai
tanda klinis. Mosaikisme dapat ada pada beberapa jaringan
dan tidak ada pada jaringan lain, memberikan individu yang
terkena kelainan penyebaran bercak-bercak atau penyebaran ti-
dak simetris. Studi sitogenetika fibroblas harus dilakukan un-
tuk mengidentifikasi mosaikisme, karena sel limfosit darah
mungkrn tidak mentolerir beberapa trisomi dan penyusunan
kembali kromosom.
SINDR0M-PALLISTER-KILLIAN. Gangguanini ditandai de-
ngan muka kasar, anornali pigmentasi kulit, alopesia terlo-
kalisasi, hernia diafragmatika, anomali kardiovaskuler, puting
susu tambahan, serta retardasi mental berat. Sindrom ini dise-
babkan oleh mosaikisme pada isokromosom 12p. Adanya
isokromosom l2p pada sel memberikan empat salinan 12p
pada sel yang terkena. Isokromosom 12p dapat dibiakkan se-
cara khusus dari fibroblas dan jarang ada pada limfosit. Ke-
lainan yang nampak pada individu yang terkena mungkin saja
akibat adanya sel abnormal selama embriogenesis awal.
HIPOMELANOSIS lTO. Kesatuan ini ditandai oleh lingkaran
garis-garis dan bercak-bercak makuler hipopigmentasi unilate-
ral atau bilateral. Kelainan mata, sistem muskoloskeletal dan
sistem saraf sentral dapat juga ada. Penderita hipomelanosis
Ito nampak memiliki 2 deretan sel yang berbeda secara
genetik. Anomali kromosom yang telah diamati meliputi baik
autosom maupun kromosom seks dan telah ditunjukkan pada
sekitar 50% kasus. Mosaikisme mungkin tidak nampak pada
studi kromosom yang dilakukan pada darah tetapi lebih mung_
kin ditemukan bila kromosom diambil dari fibroblas kulit.
Kadang-kadang deretan sel yang berbeda mungkin bukan ka-
rena anomali kromosom yang dapat diamati tetapi karena mu_
tasi gen tunggal atau mekanisme lain.
DrsoMt SATU oRANc TUA (UNtPARENTAL)
Disomi uniparental (DUP.} adalah istilah yang digunakan
bila kedua kromosom dari pasangan kromosom pada sese-
orang dengan jumlah kromosom nonnal telah diwarisi dari
hanya satu orang tua. Isodisomi uniparental berarti bahwa 2
kromosom itu adalah identik sedangkan heterodisomi unipa-
rental berarti bahwa 2 kromosom merupakan berbagai anggota
pasangan. Hasil penampakan fenotip DUp dapat bervariasi
menurut kromosom spesifik yang terlibat, orang tua yang me-
nyumbang kromosorn dan, apakah isodisomi atau heterodi-
somi. Dua tipe pengaruh fenotip yang terlihat pada DUp: (l)
mereka yang terkait dengan gen yang ditanamkan (lihat selan-
jutnya), yaitu tidak adanya gen yang diekspresikan bila hanya
diwarisi dari satu orang tua (pengaruh fenotip ini nampak teru-
Gambar 67-8. Pada diagram
pedigree yang diduga merupakan
pengaruh ibu, pengaruh fenotip
akan terjadi hanya bila gen di-
wariskan dari bapaknya retapi ri-
dak bila dari ibunya. Ada jumlah
yang sama laki-laki dan wanita
yang terkena dan tidak terkena
secara fenotipik pada setiap ge-
nerasi. Pemindah yang tidak ber-
manifestasi akan memberikan
kunci pada kelamin orang tuanya
yang melewati informasi genetik
yang di ekspresikan: dengan kata
lain pada pengaruh bapak akan
ada "lompatan" individu wanita
yang tidak bermanifestasi.
 68r
tama pada pertumbuhan, perilaku, plasenta, dan kemampuan
untuk hidup) dan (2) mereka yang terkait dengan gangguan re_
sesif autosom.
Karena dengan isodisomi kedua kromosom dalam pasang_
an adalah identik, akibatnya gen pada kedua kromosom juga
akan identik. Hal ini menjadi sangat penting bagi pengidap
bagi gangguan resesif autosom. Jika keturunan dari orang tua
pengidap mengalami isodisomi pada kromosom dengan gen
abnormal, gen abnormal tersebut akan ada daIam2 salinan dan
fenotipnya akan merupakan salah satu gangguan resesif auto-
som; namun, hanya satu orang tua yang sebenarnya merupa_
kan pengidap gangguan resesif ini. Kemungkinan ini harus
tetap diyakini pada situasi dimana individu yang terkena me_
miliki lebih dari satu gangguan resesif.
Isodisomi ibu pada kromosom 7 telah dilaporkan pada 2
penderita dengan kistik fibrosis. Kedua penderita mengalami
retardasi pertumbuhan intrauterin dan badan pendek. Individu
lain yang dilaporkan mengalami isodisomi ibu pada kromosom
7 mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan retardasi
pertumbuhan pascalahir dan tulang yang tidak lazim. Namun,
disomi uniparental tidak selalu dikaitkan dengan kelainan fe_
notip. DUP pada kromosom 2l dan 22, misalnya. tidak diketa_
hui memiliki efek negatif apapun. Karena disomi uniparental
ibu komosom T telah dikaitkan dengan retardasi pertumbuhan
. intrauterin, maka ia harus dipertimbangkan pada kasus_kasus
individu dengan retardasi pertumbuhan intrauterin dan keter_
lambatan pertumbuhan lain yang belum terjelaskan.
DUP pada kromosom 15 telah dilaporkan pada beberapa
kasus sindrom Prader-Willi (SPW) dan sindrom Angelman
(SA). Pada sindrom Prader-Wilh,60Vo dj antaranya menderita
DUP ibu (yaitu, kehilangan kromosom ayah l5). Sebagian ke_
cil individu dengan sindrom Angelman DUp ayah kromosom
15 telah diamati (yaitu, hilangnya kromosom l5 ibu). Fenotip
pada SPW maupun SA pada kasus DUp diduga berasal dari ti-
dak adanya peran fungsional orang tua tertentu untuk kromo_
som 15, dengan penghapusan, mutasi, atau DUp. penemuan
ini memberi kesan ada perbedaan dalam fungsi daerah kromo_
som 15 tertentu, tergantung pada apakah mereka diwarisi dari
ibu atau bapaknya.
Sindrom Beckwith-Wiedermann (SBW) merupakan sin-
drom pertumbuhan janin berlebih dominan-autosom. Beberapa
kelainan keluarga telah dipetakan pada lengan pendek kromo-
som 11. Kasus SBW sporadis akhir-akhir ini telah dikaitkan
dengan suatu duplikasi ayah berasal 1 1p15. Beberapa kasus te-
lah menunjukkan DUP ayah untuk 11p15 (disomi ayah/ defisi-
ensi ibu). Gen untuk faktor insulin pertumbuhan 2 (Igf2)
berada di daerah ini, dan studi telah menunjukkan bahwa
hanya salinan ayah Igf2 yang diekspresikan. Igf2 diyakini
memiliki peranan penting dalam pertumbuhan sel yang tidak
mengalami diferensiasi, dan inaktivasi gen ayah pada mencit
dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan. produksi Igf2 ber-
lebihan yang disebabkan oleh 2 gen ayah fungsional dapat
menjelaskan fenotip pertumbuhan janin berlebih yang nampak
pada SBW.
PENGARUH
Pengaruh genom merujuk pada pengamatan bahwa eks-
presi fenotip tergantung pada orang tua asal untuk gen tertentu
Terapi Gen
399
dan segmen-segmen kromosom. Apakah materi genetik dieks_
presikan atau tidak tergantung pada jenis kelamin orang
tuil
darimana ia berasal. pengaruh genom dicurigai atas dasar pe_
digree (Gambar 61-l dan 67-8). pengaruh barangkali terjadi
pada beberapa bagian genom manusia yang berbeda dan pen_
ting pada ekspresi gen, perkembangan, kanker, evolusi, dan
gangguan pada manusia.
Contoh klasik pengaruh pada manusia adalah perbedaan
fenotip yang tampak pada sindrom prader-Willi dan Angel_
man, yang dikaitkan dengan penghapusan dan disomi unipa_
rental kromosom 15. Pada sindrom prader-Willi penghapusan,
bila terjadi, selalu kromosom 15 yang berasal aa.i-ayatnya,
memberi kesan bahwa fenotip prader-Willi disebabkan tidak
adanya informasi genetik yang berasal dari bapak yang dibawa
pada segmen kromosom 15 tersebut. Sebaiiknya, bila ada
penghapusan kromosom.l5 pada sindrom Angelman,
komo_
som yang terhapus selalu berasal dari ibu, yaitu tidak ada in_
formasi ibu dan DUPnya selalu dari ayah. Manifestasi klinis
sindrom Prader-Willi berubah seiring dengan umur. Hipotonia
mencolok pada masa bayi. Obesitas, retardasi mental ringan,
atau ketidakmampuan belajar serta beberapa problem perilaku,
terutama yang terkait dengan makan, mengakibatkan kelemah_
an fisik dan ketidakmampuan perkembangan pada usia remaja.
Eldon JG, Simmons MJ, Snustad Dp: principles of genetics, gth ed.
New
York, John Wiley and Sons, 1991.
Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, et al: Reducing the need for
amniocen_
tesis in women 35 years of age or older with serum markers for
screening.
N Engl J Med 330:1 1 14. 1994.
Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, et al: prenatal screening for Downs
syndrome with the use of matemal serum markers, N Engl J Med 327:5gg,
1992.
Harper PS: Practical Genetic Counselling, 4th ed. Oxford, Butterworth,
Heimemann, 1993.
Holm VA, Cassidy SB, Butler MG, et al: prader-Willi syndrome: Consensus
diagnostic criteria. pediatrics :39g, I 994_
9 1
Intemational system for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN): published
in collaboration wilh Cytogenetics and Cell Genetics, 19g5.
Robinson A, Linden MG: Clinical Genetics Handbook, 2nd ed.
Oxford,
Blackwell Scientific, 1993.
Stevenson RE, Hall JG, Goodman RM: Human Malformation and
Related
Anomalies. Oxford, Oxford Monographs on Medical Genetics, 1993.
Thompson M, Mclnnes R, Willard H: Genetics in Medicine. 5th ed. philadel_
phia, WB Saunders, 1991.
I Bas 68
Terapi Gen
Gregory A. Grubowski dan Jeffrey A. Whitsett
Kemajuan yang tidak terduga pada penguasaan dasar ge-
netika pada penyakit manusia didasarkan pada penerapan bio_
logi molekuler dalam kedokteran klinis. Teknik yang berasal
dari bidang virologi, bakteriologi, biokimia, biologi sel dan
molekuler memungkinkan identifikasi cepat lokus gen yang
menyebabkan atau membantu pada penyakit manusia. Lebih
 68 a
VEKTOR-SISTEM PENGHANTAR GEN
Desain Unit Perekaman untuk Terapi Gen Sel Somatik
DNA rekombinan pelengkap (complementary DNA
IcDNA]) atau gen yang mengkode protein terapeutik, seperti
semua gen prokariot atau eukariot, harus mengandung seluruh
elemen yang diperlukan untuk men-earahkan rekaman gen, me-
liputi tempat rnulai, dan pembimbing serta penguat yang
me-
nentukan tingkat dan pengaturan sel spesifik produksi mRNA
yang mengkode produk gen terapeutik. Kontrol rekaman gen
yang dimasukkan diarahkan pada rangkaian nukleotida (ele-
men yang memerankan cis) yang dikenali oleh protein nukleus
(taktor yang memerankan trans) yang terdapat pada sel sasa-
ran. Faktor yang memerankan trans ini mengarahkan rekaman
(produksi RNA dari DNA) pada gen yang disisipkan. Elemen-
elemen perekaman, yang meliputi penguat, pembimbing, pene-
nang, tempat awal perekaman, tempat sambungan-donor RNA,
isyarat penghentian dan poliadenilasi yang dapat digabungkan
untuk mencapai tingkat mRNA yang dikehendaki, serta spesi-
fisitas sel dan jaringan, atau tanda-tanda pengaturan gen lain
yan-q diperlukan untuk mencapai perbarkan fisiologis yang di-
bawa oleh protein rekombinan. Konstruksi yang lebih kom-
pleks mengandung pembimbing-penguat spesifik sel dan/atau
rangkaian DNA yang mengontrol stabilitas mRNA dapat di-
rekayasa ke dalam vektor unruk memberi spesifisitas sel dan
kemampuan mengontrol tingkat mRNA yang dihasilkan dari
gen yang telah disisipkan. Acara pembentukan ukuran besar
dari elemen-elemen penguat-pembimbing prokariot atau
eukariot telah dikembangkan unruk mencapai tingkat ekspresi
gen yan-q tepat pada sel sasaran spesifik.
Sistem Vektor
Vektor ideal akan mampu mengarahkan pemberian secara
in vivo lewat berbagai rute, menyediakan untuk penghantaran
yang ditargetkan (tropik) pada sel yang diinginkan, dengan
aman terintegrasi ke dalam genom sel somatik, dan dipindah-
kan ke semua sel anakan. Tempat integrasi gen akan bersifat
sp:sifik meliputi pemotongan gen yang tidak sempurna dan
penggantiannya dengan gen normal. Akhirnya, vektor'harus
diintegrasikan ke tempat nononkogenik pada genom dan me-
merlukan pemberian tunggal. Sementara kemajuan yang ber-
arti telah dibuat dalam menyelesaikan beberapa hambatan
teknis, vektor yang tersedia tidak dapat memenuhi salah satu
dari kriteria-kriteria ini. Virus, sasaran ligan, dan vektor berse-
limut DNA sedang digunakan untuk menghantar gen (Tabel
68-2). Setiap metode rni memiliki keterbatasan dan kelebihan,
tetapi tidak ada satupun yang telah dimanfaatkan sepenuhnya
untuk penggunaan terapeutik.
Sistem Vektor Pada Virus.
Retrovirus, adenovrrus dan vektor terkait-adeno [VTA]
(adeno-associated vector tAAVI) kini digunakan pada pro-
tokol terapi gen riranusia. Vektor virus untuk terapi gen harus
bersifat tidak toksik, monogenik dan replikasi tidak sempurna.
Penggunaan vektor virus pada terapi gen manusia memerlukan
banyak modifikasi pada genom virus tipe liar sebelum diguna.
Terapi Gen 401
Tabel 68-2. Vektor untuk Terapi Gen
sl[is- !e,l$*jaht;.]llF-6*bf{}i
Ekspresi sementara
Retrovlrus (virus:RNA)
Diperlukan pembelahan sel
Berintegrasi rnennjadi genom hospes
Adenovirus (vlrus DNAt
Ekspresi sementara
Virus stabil
Antigenik
yirw trcrliaitladeno:::fDNA )
kan. Misalnya, retrovirus adalah onkovirus, ekspresi genom-
nya yang belum dimodifikasi mencenderungkan organisme
yang terinfeksi menjadi ganas. Adenovirus dapat meyebabkan
infeksi paru-paru yang parah, menstimulasi sistem imun hos-
pes, dan harus diberikan secara berulang untuk perbaikan
gangguan genetik karena mereka tidak berintegrasi. Meskipun'
VTA tidak bersifat parogen pada manusia, kapasitasnya yang
kecil untuk penyisipan DNA dan persyaratan adanya adenovi-
rus untuk menjadi pelengkap produksinya, penggunaannya ter-
batas. Karena perlu membuat vektor non-patogen, banyak ba-
gian genom virus dibuang, melumpuhkan kapasitas replikasi
virus in vivo. Deretan sel yang memungkinkan replikasi dan
penyelimutan virus rekombinan yang tidak sempurna secara in
vitro diperlukan untuk vektor-vektor ini. Teknik rinci .,pe-
mampatan deretan sel" adalah vektor-spesifik tetapi konscp
penggunaannya serupa.
VEKTOR-VEKTOR RETROVIRUS. pendekaran retrovirus
menggambarkan desain sistem pengemasan sel yang mengha-
silkan virus noninf'eksius yang mampu memindahkan gen.
Struktur genom dan siklus hidup retrovirus rekombinan di-
gambarkan pada Gambar 68-1. Virus leukemia tikus Moloney
(Moloney murin leukemic yirus IMMLVI) dan virus leukemia
kera (gibbon. leukemic virus [GLV]) telah digunakan paling
luas guna menghasilkan vektor pemindah gen. Retrovirus me-
ngenali reseptor pada pemukaan sel dan diinternalisasi lewat
endositosis yang ditengahi reseptor. Genom RNA retrovirus
lolos proses pencernaan di dalam endosom sel yang ditrans-
feksi dan dihantarkan ke nukleus sel yang sedang membelah,
dimana transkriptase-balik virus yang dibentuk sebelumnya
mensintesis sifat khusus DNA genom virus selama mitosis.
Genom virus mengarahkan proses sintesis sel hospes untuk
menghasilkan genom RNA virus dan protein kapsidnya. Sete-
lah pembentukan kapsid, partikel virus yang telah matang le-
pas dari membran plasma sel pengemas untuk menghasilkan
partikel virus infeksius. Proses penggabungan genom RNA vi-
rus serta penggunaan transkriptase-balik yang dibentuk sebe-
lumnya ke dalam partikel virus yang lengkap disebut penge-
masan dan memerlukan rangkaian spesifik yang disebut de-
ngan psi (ty) untuk menandai peristiwa pengemasan. Rang-
kaian psi (y) disediakan dalam genom virus rekombinan yang
digunakan untuk terapi gen dan mengawali produksi virus
pada pengemasan deretan sel yang melengkapi gen yang hi-
lang pada retrovirus yang dilumpuhkan.
Genom retrovirus mengandung 5 elemen utama, yang
mencakup ulangan terminal panjang (long terminal repeats
tLfRl) yang mcrupakan pembimbing yang kuat, rangkaian ry
 402 BAGIAN lX a Genetika Manusia

RETROVIRUS KURANG SEMPURNA YANG DIKEMAS

(SATU STKLUS tNFEKSI SAJA)
RETROVIRUS TIPE LIAR

INFEKTIF

TRANSFEKSI

TIDAK ADA PARTIKEL VIRUS

LTR

t'\----
NFEKS ilfu
--'l RETROVIRUS REKO[/BINAN
Sel Normal

Gamtrar 68-1. Siklus hidup dan organisasi genom retrovirus tipe liar dan rekombinan. Retrovirus berikatan dengan reseptor seluler spesifik pada permukaan
sel
sasaran dan diinternalisasi oleh reseptor lewat endositosis. Setelah pemasukan, genom RNA retrovirus dibuang dari selubung
kapsidnya dan direkamkan balik
oleh transkiptase-balik menjadi DNA yang diangkut ke nukleus, dimana integrasi ke dalam genom hospes terjadi. pada virus tipe liar,
siklus hidup diakhiri de-
ngan sintesis protein virus dan RNA oleh sel hospes, mengernas parlikel retrovirus yang dilepaskan dengan pembentukan tunas
dari permukaan sel. Virus rekom-
binar yang mengandung gen terapeutik atau CDNA tidak mampu bereplikasi, dengan penyisipan yang terjadi pada gen virus GAG, pOL, dan ENV.
Deretan
"pengentas" menghasilkan gene retrovirus ini secara in vitro, yang memungkinkan enkapsulasi virus dan produksivirion
infeksius. Virus rekombinan,.yang dike-
mas" mengardung salinan RNA sisipan gen terapeutik yang dapat digunakan untuk menginfeksi sel sasaran. Organisasi genom
vektor retrovirus tipe liar dan re-
kombinan digambarkan.

yang mengisyarati peristiwa pengemasan, dan tiga gen yang
disebut GAG, POL dan ENV. Tiga gen ini mengkode protein
peng-enkapsidasi. transkriptase balik dan prorein pembungkus.
Transkriptase balik yang dibentuk sebelumnya, diangkut ke
dalam sel dengan virus yang dibutuhkan untuk produksi ge-
nom DNA dari genom RNA virus sebelum replikasi virus dan
produksi virus baru. Replikasi dan ekspresi gen-gen virus da-
pat dipisahkan dari proses pengemasan dan produksi partikel
virus infektif. Konsekuensinya, kebanyakan genom retrovirus
dan terutama gen yang mengkode infektifitas dan onkogenesis
(GAG, POL dan ENV), dapat dibuang dan gen terapi disisip-
kan ke dalam daerah gen yang hilang tersebut. Selama virus
dikemas dengan tepat, gen virus dihantarkan ke sel yang tepat
dan transkriptase-balik yang dibentuk sebelumnya menghasil-
kan DNA virus untuk pengintegrasian ke genom hospes. Reka-
man produk gen terapeutik diarahkan oleh pembimbing gen,
seperti LTR retrovirus atau rangkaian pembimbing-penguat
lainnya yang dapat direkayasa menjadi vektor.
Untuk mencapai pelepasan hubungan antara patogenesis
dan reproduksi vektor virus yang membawa gen yang diingin-
kan, deretan sel yang dihasilkan mengandung gen rerrovirus
yang tepat untuk pengemasan. Genom retrovirus secara per_
manen dapat disisipkan ke dalam kromosom deretan sel
pengemas tetapi tidak memiliki rangkaian . Akibatnya, retro_
virus tidak sempurna, tidak memiliki GAG, pOL dan ENV te_
tapi mengandunng pembimbing, rangkaian , dan gen tera-
peutik, dipindahkan ke dalam deretan sel pengemas. Retrovi-
rus rekombinan yang tidak sempurna memanfaatkan protein
pengemas dan enkapsidasi dari genom deretan sel pengemas
untuk membuat partikel virus yang infeksius. partikel virus
yang dihasilkan tidak mengandung gen yang diperlukan untuk
patogenesis virus namun menggabungkan protein berkapsul
dan genom RNA virus rekombinan yang bereplikasi tidak
sempurna. Titer virus infeksius yang tinggi selanjutnya dipero-
leh dengan berkali-kali melewatkan melaiui deretan sel penge_
mas. Virus rekombinan yang "cacat" digunakan untuk men_
transfeksi sel penerima yang diinginkan, menggabungkan gen
eksogen ke dalam genom sel hospes. Kejadian integrasi tung-
gal ini tidak menghasilkan partikel virus tambahan dan disebut
transfeksi.
 68 I
Karena pemberian retrovirus secara intra-vena dengan se-
gera akan diinaktifkan, retrovirus rekombinan harus disampai-
kan dalam titer yang tinggi pada sel sasaran yang tepat, dengan
aplikasi lokal langsung iewat injeksi fisik, melalui infus organ
(yaitu, dari vena porta ke hati), atau dengan cara transfeksi ex
vivo sel induk yang dapat ditransplantasikan ke penderita. Ka-
rena sifat-sifat ini dan kepentingan klinis gangguan hematopo-
etik, sel induk sumsum tulang pluripotent merupakan sasaran
utama untuk terapi gen retrovirus (lihat Bagian XXI; Seksi 1).
Namun, sel induk pluripotent menyusun sebagian kecil sel
sumsum tulang; dengan demikian isolasi sel induk yang cocok
tetap pembatas utama dalam perkembangan terapi gen. Agar
supaya ditransfeksikan, sel induk pluripotent harus meng-
ekspresikan reseptor untuk retrovirus dan mengalami mitosis.
Bila sel induk pluripotent ditransfeksikan dengan vektor retro-
virus, ia dapat dikembalikan ke penderita sehingga kelainan
genetik sel yang berasal dari sumsum tulang dapat diperbaiki.
Ekspresi jangka panjang transgena telah terjadi pada mencit
yang berkali-kali ditransplantasi dan pada manusia yang mene-
rima transplantasi sumsum tulang autolog dengan sel yang di-
tandai secara genetik, mendukung kemampuan untuk men-
transfeksi sel pendahulu sumsum tulang dengan retrovirus.
Keterbatasan Retrovirus dalam Pemindahan Gen. Genom
retrovirus hanya dapat bergabung dengan gen sekitar 4 kb. Ke-
banyakan cDNA untuk gen manusia panjangnya sekitar 2,5-3
kb, namun banyak gen, termasuk hemoglobin, memerlukan
rangkaian genom penguat pada ujung 5' dan 3' untuk menga-
rahkan ekspresinya. Ini secara efektif membatasi penggunaan
retrovirus untuk memindahkan gen yang berukuran relatif ke-
cil atau cDNA yang tidak memiliki rangkaian pengatur yang
sesuai. Kemampuan untuk mengintegrasi gen eksogen secara
permanen ke dalam genom manusia merupakan kelebihan
utama retrovirus. Namun, integrasi sebagian besar secara acak,
memungkinkan integrasi kedalam gen normal, mengakibatkan
ekspresi gen-gen utama terganggu. Misalnya, penyisipan dekat
gen penghambat tumor dapat mengubah ekspresinya dan ?1e-
nimbulkan tumor. Meskipun mutagenesis penyisipan secara
teoritis penting dan secara praktis memprihatinkan, kejadian
demikian tampaknya jarang. Penghambat yang lebih serius ter-
hadap keamanan retrovirus untuk terapi gen adalah kemung-
kinan bergabungnya kembali virus terapeutik dengan retro-
virus endogen yang dapat melengkapi virus yang tidak sem-
purna dan memungkinkan produksi partikel retrovirus infektif.
Penggabungan kembali semacam ini mungkin terjadi pada
deretan sel pengemas, dan banyak upaya telah diarahkan untuk
memastikan produksi retrovirus "minimal" yang tidak mampu
melakukan menggabungkan kembali dengan retrovirus tipe
liar. Sayangnya, banyak tipe sel yang tidak terinfeksi secara
efisien oleh retrovirus. Karena integrasi tergantung pada pem-
belahan sel, retrovirus memerlukan sel yang sedang menga-
lami mitosis untuk integrasi dan ekspresi, dan tidak efektif
dalam mentransfeksi sel pasca mitosis yang ada pada keba-
nyakan jaringan orang dewasa.
VEKTOR ADENOVIRUS. Adenovirus adalah virus DNA
yang mampu menginfeksi kebanyakan tipe sel dan sedang di-
uji untuk terapi berbagai penyakit pada manusia. Siklus hidup
adenovirus tipe liar mulai dengan infeksi pada sel hospes de-
ngan cara berikatan pada reseptor permukaan sel, diikuti oleh
endositosis ke dalam endosom sel sasaran. Adenovirus lolos
Terapi Gen 403
dari penghancuran di dalam ruang endosom/lisosim dan mam_
pu secara efisien memindahkan DNA-nya ke dalam nukleub
sel hospes, yang selanjutnya mengarahkan replikasi dan repro-
duksi partikel adenovirus infektif yang dilepaskan saat sel
mengalami lisis. Penemuan bahwa daerah E1 genom adenovi-
rus adalah penting untuk produksi partikel virus infektif me-
nyebabkan desain adenovirus dimana gen El, E3 atau gen lain
dihapus, membuat mereka infektif namun tidak mampu bere-
plikasi. Pengemasan deretan sel yang berisi gen El telah
dikembangkan dan digunakan untuk menghasilkan adenovirus
yang mengandung cDNA eksogen atau gen-gen lain. Stabilitas
adenovirus mempermudah produksi dan pemurniannya di da-
lam laboratorium. Titer tinggi adenovirus noninfeksius telah
digunakan secara efisien memindahkan gen terapeutik yang
diinginkan ke berbagai tipe sel. DNA adenovirus terpelihara di
dalam nukleus sel dalam bentuk episom, mengarahkan
ekspresi sementara gen terapeutik eksogen. DNA episom seca_
ra berangsur-angsur hilang selama replikasi sel dan penghan_
curan DNA, dengan akibat hilangnya ekspresi dari gen yang
ditransfeksi. Vektor adenovirus tidak memerlukan replikasi sel
untuk infektifitas atau ekspresi gen,
Genom adenovirus besar (75 kb) menampung penyisipan
gen sampai lebih dari 7-8 kb. Deretan sel pengemas yang sa-
ngat efisien tersedia, dan pembimbing selektif sel yang kuat
dapat digabungkan dalam konsepsi. Berbeda dengan vektor
retrovirus, yang sangat memerlukan manipulasi secara ex vivo
untuk infeksi sel induk pluripotent, vektor adenovirus sangar
efisien secara in vivo dalam menghantarkan gen eksogen pada
berbagai tipe sel. Misalnya, penanaman secara langsung ade-
novirus rekombinan ke dalam saluran pernafasan sedang dipe-
lajari untuk pemindahan gen pengatur penyaluran transmem-
bran kistik fibrosis (cystic fibrosis transmembbran con-
ductance regulator ICFTR]) untuk terapi kistik fibrosis.
Pemasukan adenovirus ke dalam vena porta dalam percobaan
binatang langsung meninggikan kadar ekspresi gen di dalam
hepatosit yang dapat digunakan untuk memindahkan q-1-anti-
tripsin atau faktor pengentalan darah. Ekspresi sementara gen
yang dihantarkan-adenovirus merupakan pembatas utama pada
terapi gen permanen. Karena adenovirus sangat efisien, virus
ini dapat bermamfaat pada terapi beberapa penyakit. Misalnya,
antitumor spesifik atau rangkaian gen yang sangat toksik dapat
digunakan untuk mengobati keganasan.
VEKTOR YANG TERKAIT-ADENO (VTA). VTA adalah kecil
(4,1 kb), parvovirus yang siklus hidupnya memerlukan infeksi
bersama dengan adenovirus. VTA adalah non-patogen, meng-
infeksi sel yang sedang membelah dan yang tidak, berintegrasi
ke dalam genom manusia, dan tidak mengekspresikan ge-
nomnya sendiri setelah mentransfeksi sel sasaran. VTA tipe
liar mampu integrasi tempat spesifik pada kromosom 19. Se-
perti halnya retrovirus dan adenovirus, produksi VTO memer-
lukan suatu deretan sel pengemas guna replikasi vektor
rekombinan yang mengandung gen yang diinginkan. Adenovi-
rus harus ditambahkan secara in vitro agar replikasi virus ter-
capai. Kebutuhan adenovirus yang berasal dari siklus hidup
VTA. Partikel virus infektif memasuki sel lewat endositosis
yang ditengahi-reseptor dan DNA-nya menjadi terintegrasi ke
dalam genom sel. Selama tahap ini, virus adalah non-replikatif
dan tidak dihasilkan parlikel virus tambahan. Pada pemaparan
sel ini pada adenovirus, replikasi VTO dan sintesis protein
404 BAGTAN lX t Genetika Manusia
diaktifkan dan siklus hidup adenovirus diakhiri. Genom VTA
mengandung gen untuk keseluruhan perakitan dan produksi vi-
rus infektif, namun "aktivasi" dan pelepasan virusnya yang
terintegrasi memerlukan adanya genom adenovirus dan pro-
duksi protein 81, ElA dan E4 adenovirus. Setelah produksi
protein kapsid dan pembungkus, partikel VTA infektif disek-
resikan serta dimurnikan guna pemindahan gen. Karena siklus
virus VTA mencakup penghentian siklus hidup adenovirus,
konsekuensi patologisnya infeksi adenovirus dapat ditumpul-
kan. Seperti pada vektor virus lainnya, penggabungan gen ma-
nusia spesifik ke dalam VTA memerlukan pembuangan
rangkaian DNA yang diperlukan untuk siklus hidup VTA'
Pengemasan terjadi hanya pada sel yang ditransfeksi atau diin-
feksi oleh adenovirus untuk menghasilkan virus VTA rekom-
binan. VTA rekombinan sekarang tidak ada isyarat genetik
yang memungkinkan integrasi selektif genom VTA pada kro-
mosom 19 manusia. Seperti adenovirus, VTA rekombinan di-
gunakan untuk memindahkan gen yang mungkin diperta-
hankan sebagai episom dan tidak berintegrasi ke dalam genom
hospes in vivo. Tidak adanya deretan sel pengemas yang sa-
ngat produktif, keterbatasan ukuran DNA yang dapat disisip-
kan ke dalam VTA (<4-5 kb), dan beberapa hambatan pada sel
sasaran, sekarang membatasi penggunaan VTA. Walaupun de-
ngan keterbatasan ini, VTA merupakan reagensia yang men-
janjikan untuk terapi gen dan sedang diuji untuk pengobatan
kistik fibrosis dan penyakit lain.
METODE NON.VIRUS PENGHANTARAN GEN
Berbagai metode non-virus telah dikembangkan untuk
pemindahan gen in vivo dan in vitro. Metode ini menggunakan
rekombinan, DNA plasmid dihasilkan dalam sel bakteri.
Berbagai perumusan termasuk DNA telanjang dan liposom
serta protein-DNA yang menkonyugasi, telah digunakan untuk
memindahkan gen. Penggabungan plasmid DNA ke dalam ve-
sikel lipida kecil atau "liposom", terutama bila diformulasikan
dengan kation lipid, dengan nyata meningkatkan efisiensi
penghantaran DNA ke sel sasaran. Pengubahan komposisi li-
posom mengubah distribusi organ dan spesifitas ekspresi se-
luler gen yang dipindahkan. Kompleks lipid-DNA berikatan
dengan membran plasma sel sasaran, mungkin lewat interaksi
elektrostatik, serta diinternalisasi ke dalam endosom dan liso-
som sel sasaran. Beberapa DNA lolos dari penghancuran di
dalam lisosom, dilepaskan ke sitosol, dan diangkut ke nukleus.
DNA dipertahankan sebagai episom di dalam nukleus sel sasa-
ran. Karena DNA tidak diintegrasikan ke dalam genom,
ekspresi gen sementara, memerlukan pemberian kompleks
DNA berulang untuk memperbaiki kebanyakan gangguan ge-
netik. Namun, ekspresi sementara mungkin cukup sebagai efek
terapeutik pada beberapa penyakit. Vektor DNA plasmid
mungkin dapat diterapkan pada terapi gen kanker, dimana gen
toksik akan diperlukan untuk masa waktu yang relatif singkat.
Efisiensi penyerapan gen DNA plasmid lebih lanjut dapat
ditingkatkan l.:wat ikatan DNA plasmid rekombinan pada pro-
tein (ligan) yang berikatan secara efisien dengan reseptor per-
mukaan sel. Kompleks DNA-protein dapat didesain untuk
sasaran tempat seluler spesifik yang mengekspresikan reseptor
yang dikenali oleh ligan. DNA plasmid dengan mudah dihasil-
kan dalam jumlah yang besar secara in vitro, dan tidak ada
pembatas utama pada ukuran DNA plasmid yang dapat dipin-
dahkan ke dalam sel. Dengan demikian cDNA besar atau gen-
gen, termasuk elemen pengatur kompleks, dapat digabungkan
ke dalam sistem pemindahan gen berbasis plasmid. Kromo-
som artifisial juga sedang dirancang untuk pemindah gen.
IMUNITAS HOSPES DAN PEMINDAHAN GEN
Respon imun hospes, baik humoral mrupun seluler, tetap
menjadi halangan utama dalarn penerapan teknologi peminda-
han gen untuk terapi penyakit genetik dan didapai. Respon
imun terhadap vektor, juga protein terapeutik rekombinan,
mengakibatkan pembersihan sel yang ditransfeksi oleh vektor..
Sel yang ditransfeksi yang mengekspresikan antigen asing
atau protein rekombinan dapat dikenali sebagai bukan dirinya
(non-self). Generasi sel T sitotoksik yang diarahkan melawan
virus atau protein terapeutik mengakibatkan sitolisis imun ce-
pat pada sel yang ditransfeksi. Lagipula, antibodi penetral
akan menyekat transfeksi selanjutnya oleh vektor tersebut.
Antibodi yang dihasilkan melawan protein terapeutik dapat
dikenali sebagai asing. Terapi penggantian protein pada pe-
nyakit hemofilia dan penyakit Gaucher mengimbas antibodi
terhadap faktor VIII atau p-glukosidase yang dimasukkan
pada l)-l5%o penderita. Kemampuan untuk membuang sel
yang diperbaiki secara genetik dari penderita mungkin secara
praktis penting untuk terapi gen efektif.
STRATEGI ALTERNATIF UNTUK TERAPI GEN
Penanaman sel yang diubah secara genetik yang mensek-
resi produk-produk gen terapeutik secara sistemik atau lokal
merupakan pendekatan lain untuk terapi gen. Pendekatan ini
melibatkan perkembangan "organoid". Sel yang secara genetik
diubah untuk menghasilkan kadar tinggi produk gen yang da-
pat disekresikan telah diperluas secara ex vivo. Sel-sel ini di-
transplasikan balik ke dalam penerima sehingga produk gen
disekresikan atau dihantarkan secara lokal atau sistemik ke
berbagai tipe sel. Organoid memiliki keuntungan untuk gang-
guan yang dapat diobati dengan proteiq yang disekresikan
yang berfungsi pada tempat seluler yang jauh. Contoh pen-
dekatan ini termasuk ekspresi faktor VIII untuk hemofilia, B-
glukuronidase untuk memperbaiki mukopolisakaridosis (MPS)
tipe VII, dan berbagai sitokin untuk pengobatan kanker.
cDNA faktor VIII dapat secara permanen dipindahkan ke fi-
broblas atau sel lain yang mampu memodifikasi pasca-
perwujudan dan menghasilkan zimogen faktor VIII untuk sek-
resi ke dalam sirkulasi. Setelah ditransfeksi secara ex vivo, sel
diletakkan secara sub-dermal, pada pembuluh darah, dalam ru-
ang peritoneum, atau ditempelkan pada pendukung membran
sintetik dan ditransplantasikan ke penerima. Setelah vasku-
larisasi cangkok, faktor VIII disekesikan ke dalam sirkulasi.
Pengobatan mukopolisakaridosis tipe VII, suatu defisiensi p-
glukuronidase, dapat dicapai dengan organoid yang mampu
menempel pada ligan spesifik, mannose-6-fosfat, ke polipep-
tida p-glukuronidase. Kompleks p-glukuronidase-ligan kemu-
dian dapat dihantarkan ke sel yang mengekspresikan reseptor
mannose-6-fosfat pada permukaannya. Enzim terapeutik akan
dihantarkan ke lisosom sel sasaran lewat jalur endosom, mem-
perbaiki defisiensi p-glukuronidase dalam sel yang membawa
 68 t
reseptor ini. Patologi dari organ viseral pada model binatang
percobaan MPS tipe VII adalah reversibel dengan pendekatan
ini. Akhirnya, gen sitokin atau sitotoksik dapat dipindahkan ke
sel somatik yang telah ditransplantasikan secara langsung ke
tempat-tempat keterlibatan tumor. Eksresi sitokin, yang bertin-
dak sebagai imuno-atraktan, merangsang respon imun terha-
dap sel tumor. Sel penghasil yang mengandung rel.rovirus yang
mengekspresikan gen herpes timidin kinase telah diinjeksikan
pada tumor otak, sehingga menimbulkan infeksi pada sel tu-
mor yang berada didekatnya dan menjadikannya peka terhadap
pembunuhan oleh analog nukleotida (gansiklovir) yang dime-
tabolisasi menjadi senyawa toksik oleh timidin kinase (TK) vi-
rus namun tidak oleh sel hospes. Pemberian gansiklovir secara
sistemik pada penderita membunuh sel tumor yang meng-
ekspresikan TK retrovirus.
SASARAN PENYAKIT PADA TERAPI GEl'i
Penyakit genetik tetap merupakan sasaran yang mematikan
untuk terapi gen (Tabel 68-l). Defisiensi adenosin deaminase
(DAD) adalah gangguan genetik prototip yang dipilih pada
awal percobaan terapi gen. Defisiensi DAD parsial atau kese-
luruhan menimbulkan defisiensi rmun kombinasi berat dan ke-
hilangan fungsi sel T maupun sel B. Sementara transplantasi
sumsum tulang memperbaiki defisiensi DAD, banyak penderi-
ta mengalami kekurangan donor sumsum tulang yang sangat
cocok. Patofisiologi penyakit ini berasal dari akumulasi intra-
seluler senyawa antara purin yang toksik, deoksiadenosin.
Deoksiadenosin adalah sitotoksik terhadap sel T dan sel B,
mengakibatkan kehilangan imunitas seluler dan humoral, se-
hingga menimbulkan infeksi berulang yang menyebabkan ke-
matian masa anak pada penderita yang mengalami defisiensi
DAD. Guna keperluan terapi gen, sumsum tulang autolog pen-
derita DAD ditransfeksikan secara ex vivo dengan retrovirus
rekombinan yang mengandung cDNA DAD dan dikembalikan
ke sel penderita. Karena digunakan sumsum tulang autolog,
terapi ini mewakili suatu transplan isogenik sehingga meng-
hin.lari reaksi cangkok lawan-hospes. Perbaikan sel rekombi-
nan mengakibatkan pertumbuhan selektifnya menguntungkan
;chinggl sel limfoid yang mengekspresikan DAD rekombinan
Iobih lama hidup daripada sel yang tidak diperbaiki. Ekspres,
leurgka panjang dari DAD rekombiran telah dicapai dengan
terapi gen pada dua penderita yang mendapat sel su,"nsum tu-
lang yang telah. ditransfeksi-retrovirus DAD.
Kini, terapi protein dengan infus PEG-DAD digunakan un-
tuk mengobati anak yang tidak ada donor yang cocok untuk
transplantasi sumsum tulang (lihat Bab 119.6). Namun, efek
jangka panjang pengobatan PEG-DAD beium pernah diuji,
dan terapi ini mengakibatkan rekonstitusi parsial imunitas lim-
foid. Meskipun kini PEG-DAD merupakan terapi untuk pen-
derita DAD yang menyelamatkan jiwa, penderita tetap
'nengalami infeksi serius yang berkembang. Hasil lebih awa]
terapi gen untuk defisiensi DAD nampak cukup memberi hara-
pan untuk penyusunan kembali imunitas limfoid dan merupa-
kan penerapan terapi gen yang pertama kali berhasil pada
pengobatan penyakit manusia.
Hemogttbinopati dan gangguan hematologis lain merupa-
kan kemungkinan calon untuk terapi gen (lihat Tabel 68-l).
Karena sel induk hematopoetik dapat secara permanen di-
Terapi Gen 405
transfeksikan dengan vektor retrovirus ex vivo dan sel 4ikem-
balikan ke sumsum tulang penderita, gangguan seperti anemia
sel sabit, thalasemia, anemia Fanconi tipe C dan ganggu.an eli-
tropoiesis serta myelopoiesis lain kemungkinan h:sar meneri-
ma terapi gen.
Penyakit Gaucher dan mukopolisakaridosis \ II iMPS-V[)
merupakan penyakit penyimpanan lisosomal yang merupakan
sasaran untuk terapi gen. Penyakit Gaucher disebabkan oleh
mutasi pada p-glukosidase asam, suatu protein yang ditemu-
kan pada membran lisosom sebelah dalam suatu sel. Tidak
adanya enzim MPS-V[I, B-glukuronidase, menyebabkan ca-
cat pada protein lisosom yang larut yang disekresikan dari sel.
Transfeksi sel pendahulu sumsum tulang dengan retrovirus
yang mengandung cDNA yang mengkode protein ini harus
memperbaiki cacat enzimatik di dalam sel yang berasal dari
makrofag/monosit. Karena p-glukosidase asam tidak dapat
disekresikan, perbaikan penyakit Gaucher dengan terapi gen
memerlukan transfeksi sel-sel ini banyak sekali (persentase
tinggi) dengan retrovirus yang mampu mengimbas sintesis
cDNA p-glukosidase asam. Ablasi sumsum tulang atau pra-
pengobatan dengan terapi enzim efektif mungkin diperlukan
untuk menyediakan ruang yang cukup untuk pertumbuhan sel
pendahulu sumsum tulang yang telah ditransfeksi. Meskipun
demikian, percobaan pada manusia dengan menggunakan
pemindahan gen retrovirus telah dimulai.
Patologi viseral utama pada MPS-VI berasal dari keterli-
batan deretan sel berasal dari,monosit/makrofag sumsum tu-
lang dan kondrosit. Keterlibatan sistem saraf sentral juga ter-
jadi pada penyakit ini. Terapi gen pada MPS-V[, dengan
transfeksi retrovirus pada sel pendahulu sumsum tulang, harus
menyediakan makrofag fungsional yang didistribusikan ke se-
luruh tubuh dan mampu mensekresikan protein rekombinan.
Dengan mengekspresikan B-glukuronidase kadar tinggi, mak-
rofag juga dapat bertindak sebagai organoid yang menghasil-
kan enzim yang akan diserap oleh makrofag pada berbagai
organ. Perbaikan organ viseral dari MPS-VII pada mencit
menunjukkan bahwa baik perbaikan seluler langsung maupun
penyerapan p-glukuronidase oleh makrofag dapat memper-
baiki kelainan metabolik di dalam MPS-V[. Pada model
MPS-VI tikus, baik enzim maupun makrofag yang ditrans-
plantasikan tidak dapat memasuki otak dan perbaikan patolo-
gis tidak dapat dicapai pada organ tersebut, sedangkan
ini diatasi dengan pemindahan
manifestasi viseral penyakit
ge n.
Mutasi pada gen res.eptor lipoprotein densitas rendnh (low
density lipoproteii ILDLI) memblokade penyerapan LDL
pada sel sasaran, mengakibatkan aterosklerosis prematur berat
pada penderita yang terkena (lihat Bab 72-4). Resepror LDL
normal dipindahkan oleh vektor retrovirus ke dalam hepatosit
yang diisolasi dari hati penderita dengan cacat gen pada resep-
tor LDL secara ex vlvo. Sel yang ditransfeksi ditumbuhkan
pada biakan dan diinjeksikan kembali ke dalam vena porta
penderita dan merekolonisasi hati. Hingga saat ini, dua pende-
rita yang telah mendapat terapi ini, dan bukti adanya penurun-
an kadar kolesterol serum telah diamati setelah reimplantasi
dengan hepatosit autolog, yang telah diperbaiki secara genetik.
Metodologi ini akan berguna untuk terapi berbagai gangguan
metabolik, termasuk fenilketunoria, gangguan pembekuan da-
rah, defisiensi a-1 antitripsin dan lain-lain.
406 BAGIAN lX
Kistik fibros,s (KF) adalah penyakit genetik yang paling
sering mematikan dijumpai pada orang kulit putih, menyerang
sekitar 1 diantara 2500 bayi di Amerika Utara (lihat Bab 363).
Kistik fibrosis disebabkan oleh mutasi pada protein membran
yang disebut pengatur penjalaran transmembran kistik fibro-
.tis atau clstic fi.$yesis transmembrane conductance regulator
(CFTR). CFTR diekspresikan terutama pada sel epitel dan
bertindak sebagai protein pengangkut Cl- yang meningkatkan
pengangkutan Cl- melintasi permukaan epitel banyak organ,
termasuk paru-paru, saluran cerna dan pankreas. Mutasi yang
paling umum, penghapusan kodon fenilalanin pada posisi 508
polipeptida, menghasilkan protein CFTR yang tidak secara be-
nar dilewatkan pada membran puncak sel yang terkena dan
karenanya gagal dalam mengangkut Cl- setelah stimulasi de-
ngan 3'-5' siklik adenosin monofosfat (cAMP). Tidak adanya
Cl- dan sekresi cairan mengakibatkan akumulasi mukus pada
saluran sekretori banyak organ, termasuk hati, pankreas, salur-
an cerna, organ reproduktif dan paru-paru. Bukti yang kuat, in
vivo dan in vitro, mendukung kelayakan pemindahan CFTR
tipe liar ke sel somatik epitel paru-paru guna perbaikan kom-
plikasi paru-paru yang mematikan yang terkait dengan penu-
tupan mukosa dan infeksi berulang yang tampak pada kistik
fibrosis. Berbagai strategi virus maupun non-virus untuk
memindahkan cDNA CFTR telah secara aktif dipelajari di da-
lam laboratorium. Fase I percobaan klinis, yang menguji ke-
mampuan memindahkan oDNA CFTR pada manusia dengan
liposom, adenovirus dan virus terkait-adeno telah dimulai dan
lebih dari 40 penderita telah diteliti. Pemindahan CFTR ke sel
KF dan pada binatang dengan cacat gen KF mengembalikan
pemindahan ion Cl- dan dapat memperbaiki obstruksi usus pa-
da mencit transgenik yang mengalami defisiensi-CFTR pada
tidak adanya toksisitas yang dapat dikenali. Saluran perna-
fasan secara unik dapat dicapai melalui percabangan trakea-
bronkhus dan pembuluh darah sistemik pulmonal. Strategi
terapeutis dengan menggunakan vektor virus dan non-virus se-
dang diuji di laboratorium. Sementara pemindahan cDNA
CFTR ke sel epitel KF dapat mengembalikan sifat-sifat pemin-
dahan ion nonnal ke sel, terapi gen pada kistik fibrosis tetap
merupakan upaya ilmiah yang menakjubkan. Karena vektor
gagal berintegrasi ke dalam sel induk epitel paru-paru, vektor
pemindahan yang ada sekarang akan memerlukan pemberian
ulang pada pcnderita kistik fibrosis. Vektor yang bersifat tidak
toksik atau tidak imunologis akan diperlukan untuk memper-
baiki defisit KF pada sepanjang hidup penderita dengan kistik
fibrosis. Sayangnya, retrovirus tidak secara efisien mentrans-
feksi sel epitel saluran pernafasan in vivo. Sejumlah penyakit
genetik dan non-genetik lain pada paru-paru juga sedang dipe-
lajari sebagai sasaran untuk terapi gen termasuk defisiensi pro-
tein B surfaktan herediter, defisiensi o-l antitripsin, dan kan-
ker paru-paru yang mematikan.
TERAPI PROTEIN REKOMBINAN
Produksi insulin dan hormon pertumbuhan manusia rekom-
binan pada Escherichia coli telah meneguhkan arti pentingnya
pemakaian teknologi DNA rekombinan untuk produksi poli-
peptida kedokteran. Namun, hospes bakteri seringkali tidak
mampu memproses dan mensekresikan secara penuh banyak
I Genetika Manusia
polipeptida yang berkemampuan terapeutik yang hanya dapat
dihasilkan dalam sel eukariot. Kebutuhan untuk ekspresi
sistem sel mamalia atau eukariot yang berasal dari kebutuhan
perffosesan pasca-perwujudan spesifik beberapa protein, ter-
masuk pemrosesan proteolitik, penambahan dan modifikasi
ologisakarida, dan pelipatan polipeptida diperlukan untuk
menghasilkan protein rekombinan fungsional, stabil. Biakan
sel eukariot mamalia yang diubah secara genetik digunakan
untuk menghasilkan beberapa protein untuk terapeutik manu-
sia dari bakteri rekombinan, misalnya, DNAse, aktifator plas-
minogen jaringan (tissue plasmogen activator [TpA]), erito-
poetin, GM-CSF, dan lain-lain. Binatang dan tumbuhan trans-
genik menggunakan organisme untuk menghasilkan protein
manusia. Misalnya, kambing dan ternak transgenik telah diha-
silkan dimana gen rekombinan diekspresikan dari pembimbing
yang aktif hanya pada kelenjar susu, dengan polipeptida disek-
resikan kedalam susu. Protein rekombinan aktif diproses seca-
ra tepat di dalam kelenjar susu dan dapat diperoleh dalam
jumlah besar guna penggunaan terapeutik. Serupa halnya, tum-
buhan yang telah dijinakkan, seperti tembakau, telah diguna-
kan untuk mengekspresikan transgena manusia di dalam daun.
PEMBUATAN MODEL DAN REKAYASA PROTEIN
Kemajuan dalam biologi struktur serta penggunaaan muta-
genesis terarah-tempat untuk membuat mutasi pada rangkaian
polipeptida yang dapat diekspresikan dengan teknologi DNA
rekombinan membuatnya layak digunakan untuk mensintesis
protein terapeutik baru. Perubahan asam amino atau gugus
asam amino yang menyusun domain fungsional di dalam poti-
peptida dapat memperbaiki laju sintesis, pemrosesan, stabili-
tas, atau aktifitas biologis. Antigenisitas protein dapat dimodi-
fikasi untuk mengatasi imunitas sel hospes. protein baru dapat
didisain guna pemberian dan gen yang diperbaiki dapat juga
dipindahkan untuk mengarahkan sintesis protein. perpaduan
pendekatan terapeutik genetik dan disain rasional protein da-
pat mengatasi beberapa keterbatasan sistem pemindahan gen.
Misalnya, gen yang mengkode protein yang diirekayasa de-
ngan kenaikan laju katalitik yang konstan dapat digabungkan
ke dalam sel, yang menghasilkan protein dengan efek terapeu-
tik ya.rrg meningkat.
PERTIMBANGAN ETIK DAN PENGATURAN
Terapi gen dipertimbangkan secara tepat untuk terapi sel
somatik penyakit yang mematikan namun bukan untuk sel de-
retan benih manusia. Prosedur yang luas telah dikembangkan
untuk memastikan penilaian ketepatan ilmiah keamanan dan
kemanjuran pada percobaan terapi gen, dengan tinjauan akhir
oleh Recombinant DNA Advisory Committe, National Institute
of Health dan diperlukan persetujuan oleh Food and Drug
Agency (FDA). Lebih dari 200 individu telah diberi sel rekom-
binan atau vektor rekombinan untuk terapi gen pada penyakit
yang mematikan, termasuk dpfisiensi adenosin deaminase, kan-
ker, kistik fibrosis dan hiperkolesterolemia familial. perlin-
dungan terus menerus akan diperlukan karena pemakaian pe-
mindahan gen diperluas pada penyakit yang tidak mematikan.
 69 I
Blaese RM, Culver KW, Anderson WF: The ADA human gene therapy clini-
cal protocol, Hum Gene Ther 1:131, 1990.
Culver KW: Gene Therapy: A Handbook for Physicians. New York, Mary
Ann Liebert, Inc., 1994.
Davis BD: Germline gene therapy: evolutionary and moral considerations.
Hum Gene Ther 3:336,1992.
Revised points to consider (document). Hurn Gene Ther 1:93, 1990.
Weibel NA, Walters L: Germline gene modification and disease prevention:
Some medical and ethical perspectives. Science 262:533m 1993.
I Bee 69
Nasehat Genetik
Judith G. Hall
Bila seorang anak dilahirkan dengan anomali kongenital
multipel atau sebuah keluarga didiagnosis mengalami ganggu-
an genetik, berbicara dengan keluarga ini bukan hal yang mu-
dah. Memberitahukan berita buruk selalu merupakan hal yang
sulit dan seringkali informasi yang harus disampaikan agak
teknis. Namun, adalah penting menyampaikan sebanyak
mungkin informasi kepada keluarga tersebut untuk dapat digu-
nakan dalam pengambilan keputusan mengenai informasi ter-
sebut. Nasehat genetik didefinisikan sebagai "proses pendi-
diLan yang dilakukan untuk menuntun individu dan/atau yang
mengalami risiko agar mengerti sifat gangguan genetik, pe-
warisannya dan pilihan yang tersedia baginya dalam manaje-
men dan perencanaan keluarga."
Pada tahun-tahun belakangan ini, tugas memberikan infor-
masi mengenai penyakit genetik telah dilakukan melalui pen-
dekatan tim yang melibatkan ahli genetika kedokteran dan
konsultan genetika, yang telah dilatih secara intensif, namun
informasi ini dapat juga disediakan oleh dokter keluarga, dok-
ter ahli anak atau perawat. Nasehat genetik harus didasarkan
pada pemahaman prinsip-prinsip genetika, kemampuan me-
ngenali dan mendiagnosis penyakit genetik serta sindrom yang
jarang terjadi, dan pengetahuan riwayat alamiah gangguan dan
risiko berulangnya. Pengetahuan diagnosis prenatal dan pro-
gram skrining yang tersedia pada daerah tertentu serla jalan
masuk ke informasi mengenai kemajuan baru pada gangguan
genetik serta teknik-teknik yang juga diperlukan.
BERBICARA PADA KELUARGA. Tipe informasi yang dibe-
rif:an kepada sebuah keluarga tergantung pada situasi yang
mendesak, perlunya mengambil keputusan, atau perlunya me-
ngumpulkan informasi tambahan. Namun, pada syarat-syarat
yang sederhana ada 3 situasi umum dimana nasehat genetik
menjadi sangat penting.
Pertama, diagnosis prenatal anomali kongenital atau pe-
nyakit genetik. Ini merupakan situasi yang amat sulit, dan
kebu-tuhan untuk informasi sangat mendesak karena keluarga
harus sering memutuskan apakah kehamilan diteruskan atau ti-
dak. Situasi tipe kedua terjadi bila anak dilahirkan dengan
anomali kongenital atau penyakit genetik' Hal ini juga memer-
lukan infromasi yang sangat mendesak, dan keputusan harus
segera diambil segera berkenaan dengan berapa besar dukung-
Nasehat Genetik 407
an yang harus diberikan pada anak dan apakah tipe-tipe terapi
tertentu harus dicobakan. Situasi ketiga berkembang nanti da-
lam kehidupannya bila (l) bila dibuat diagnosis dengan keter-
libatan genetik, (2) suami isteri sedang merencanakan ke-
luarga dan ada riwayat keluarga yang mengalami masalah
(misalnya, salah satr+ pasangan merupakan pengidap translo-
kasi atdu pengidap kistik fibrosis atau (3) bila seorang remaja
atau dewasa muda merniliki riwayat keluarga gangguan gene-
tik yang mulai pada saat dewasa (misalnya, penyakit Hunting-
ton atau kanker payudara). Seringkali perlu untuk mengadakan
pertemuan dengan keluarga, karena semua pertanyaan dan
perhatiannya tidak dapat diutarakan pada satu pertemuan.
NASEHAT GENETIK. Penyediaan informasi yang akurat ke-
pada keluarga memerlukan (1) menelusuri riwayat keluarga
dengan cermat dan menyusun suatu pedigree (silsilah keluar-
ga) yang mendaftar kerabat penderita (termasuk aborsi, lahir
mati, dan individu-individu yang mati) beserta jenis kelamin,
umur dan status kesehatannya; (2) menggabungkan informasi
dari catatan medik rumah sakit mengenai individu yang ter-
kena (dan pada beberapa kasus, anggota keluarga yang lain);
(3) mendokumentasi riwayat prenatal, kehamilan, dan persali-
nan; (4) meninjau lagi inlotmasi yang tersedia mengenai gang-
guannya; (5) pemeriksaan fisik secara cermat (dengan pe-
ngambilan foto dan pengukurannya) individu yang terkena dan
individu yang nampaknya tidak terkena; (6) menegakkan atau
menguatkan diagnosis dengan uji diagnostik yang tersedia; (7)
memberikan informasi keluarga mengenai kelompok-kelom-
pok yang mendukung; (8) memberikan informasi baru pada
keluarga ketika tersedia hal yang baru.
Agar memberikan manfaat yang optimal, pemberian nase-
hat harus memasukkan informasi tertentu.
lnformasi Diagnosis Kondisi Tertentu. Meskipun tidak sela-
lu mungkin untuk membuat suatu diagnosis yang tepat, mem-
punyai diagnosis seakurat mungkin adalah penting. Penaksiran
risiko berulang pada berbagai anggota keluarga tergantung
pada diagnosis yang akurat. Bila diagnosis spesifik tidak dapat
dibuat (seperti pada banyak kasus anomali kongenital multi-
pel), berbagai diagnosis banding harus didiskusikan dengan
keluarga dan informasi pengalaman diberikan. Jika uji diag-
nostik spesifik tersedia, uji ini harus didiskusikan.
Riwayat Alamiah Keadaan. Mendiskusikan riwayat alamiah
gangguan genetik spesifik dalam keluarga merupakan hal yang
penting. Individu yang terkena beserta keluarganya akan me-
lontarkan pertanyaan sehubungan dengan prognosis dan ke-
mungkilan terapi yang hanya dapat dijawab dengan informasi
riwayat alamiah. Jika ada kemungkinan diagnosis banding
lain, riwayat alamiahnya dapat juga didiskusikan. Jika ganggu-
an ini dikaitkan dengan spektrum hasil akhir (outcome) atau
komplikasi klinis, skenario terbaik dan terburuk, juga pena-
nganan dan rujukan ke spesialis yang tepat harus diberikan.
Segi Genetik Keadaan dan Risiko Berulang. Ini merupakan
informasi yang penting bagi keluarga karena anggota keluarga
perlu mewaspadai pilihan reproduktifnya. Genetika gangguan
dapat dijelaskan dengan bantuan visual (yaitu gambar kromo-
som, dll.). Adalah penting memberikan dengan tepat risiko ter-
jadinya atau berulangnya pada berbagai anggota keluarga,
termasuk yang tidak terkena, sepupu, bibi, dan lain-lain. Da-
lam kasus dimana diagnosis yang tepat tidak dapat dibuat,
akan perlu menggunakan risiko berulang menurut pengalam-
408 BAGIAN lX
an. Nasehat harus memberi individu informasi yang diperlu-
kan untuk memahami berbagai pilihan dalam mengambil ke-
putusan sendiri bgrkenaan dengan kehamilan, adopsi, insemi-
nasi buatan, diagnosis prenatal, skrining, deteksi pengidap atau
pengakhiran kehamilan. Agar menyelesaikan proses pendidi-
kan, mungkin perlu dilakukan nasehat lebih dari satu kali.
DiagnosiS:Prenatal dan Pencegahannya. Ada berbagai me-
tode diagnosis prenatal yang tersedia tergantung pada ganggu-
an genetik spesifik. Penggunaan ultrasound memungkinkan
diagnosis prenatal kelainan anatomi seperti cacat pipa syaraf.
Amnir,"entesis dan pengambilan sampel villus korionik (chori-
onic villus sampling ICVSI) digunakan untuk mendapatkan ja-
ringan janin untuk analisis kelainan kromosom, gangguan
biokimiawi, dan studi DNA. Pengambilan sampel darah atau
serum ibu digunakan pada beberapa tipe skrining.
Terapi dan Rujukan. Ada sejumlah gangguan genetik yang
memerlukan perawatan spesialis. Misalnya, individu dengan
sindrom Turner biasannya perlu dievaluasi oleh ahli endokri-
nologi. Pencegahan komplikasi yang diketahui merupakan
. Genetika Manusia
prioritas. Penyesuaian diri secara psikologis keluarga mungkin
memerlukan intervensi spesifi k.
Kelompok-kelompok Pendukung. Selama beberapa rahun
terakhir ini sejumlah besar kelompok pendukung biasa telah
dibentuk untuk menyediakan informasi dan pendanaan riset
pada kondisi genetik dan non-genetik spesifik. Bagian penting
dari nasehat genetik adalah untuk memberikan informasi me-
ngenai kelompok-kelompok ini pada individu dan dapat men-
yarankan orang kontak untuk keluarga.
Pemantauan. Keluarga harus didorong untuk terus mena-
nyakan pertanyaan dan melanjutkan informasi baru mengenai
gangguan spesifik. Perkembangan baru seringkali mempenga-
ruhi diagnosis dan terapi gangguan genetik spesifik. Ke-
lompok-kelompok biasa merupakan sumber informasi baru
yang baik.
Stevenson RE, Hall JG, Goodman RM: Human Malformations and Related
Anomalies. Oxford, Oxford Monographs on Medical Genetics, 1993. p183.