KUISIONER

SUB SISTEM KOMUNITAS

A. Lingkungan Fisik
1. Apa jenis rumah yang dimiliki?
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Panggung
2. Berapa luas rumah ?
a. 15 m2
b. 20 m2
c. >30 m2
3. Berapa persen ventilasi dari luas rumah ?
a. 15 %
b. 20 %
c. >30 %
4. Berapa luas halaman rumah ?
a. < 5 m2
b. 5 – 10 m2
c. 10 m2
5. Dimana keluarga biasa buang air besar ?
a. WC
b. Sungai
c. Jamban
6. Jika menggunakan wc, jenis wc apa yang digunakan ?
a. WC biasa
b. leher angsa Lainnya....
7. Dalam satu wc berapa KK yang memakainya ?
a. Satu KK
b. Dua KK
c. Tiga KK
8. Berapa kali menguras bak mandi ?
a. 1x minggu
b. 2x minggu
c. 1x bulan
9. Bagaimana cara pemilahan sampah dikeluarga ?
a. Dikubur/ditimbun
b. Di bakar
c. Di buang disungai
10. Atap rumah menggunakan apa ?
a. Genteng
b. Asbes
c. Seng
11. Berapa jarak yang baik antara sumur dan sepsiteng ?
a. 3 meter
b. 5 meter
c. 10 meter
12. Sumber air bersih apa yang digunakan keluarga ?
a. PAM
b. Sumur Bor
c. Sumur gali
13. Bagaimana pengelolaan air minum ?
a. Isi ulang
b. Dimasak
c. Tidak dimasak
14. Bila keluarga mempunyai ternak, dimana letak kandang ternak ?
a. Dibelakang rumah
b. tempat khusus
c. Menempel di dinding rumah
15. Dimana keluarga membuang kotoran ternak tersebut ?
a. Di alirkan di sungai
b. di jadikan bio gas
c. dijadikan pupuk
16. Adakah tanaman hijau disekitar rumah ?
a. Ada
b. Tidak
c. Jarang
17. Tanaman hijau seperti apa yang ada disekitar ?
a. Sawah
b. Kebun
c. Pohon
 18. Kendaran apa yang ada rumah?
a. Sepeda
b. Motor
c. Mobil

B. Pendidikan
1. Apa sajakah sarana pendidikan yang ada didesa ini selain sekolah?
a. PAUD dan TK
b. SD
c. SMP Lainnya....
2. Sarana apa yang disediakan disekolah?
a. Madding
b. Buku-buku
c. Computer
3. Prasarana apa yang disediakan di sekolah?
a. Tempat bermain
b. Perpustakaan
c. Sekolah
4. Siapa Anggota keluarga yang tidak bisa membaca dan menulis ?
a. Anak
b. Orang tua
c. Tidak ada
5. Apakah pendidikan terendah didalam keluarga?
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
6. Apakah pendidikan tertinggi dalam keluarga?
a. SMA
b. D3
c. S1
7. Siapa yang memiliki keterampilan didalam keluarga?
a. Anak
b. Orang tua
c. Tidak ada
8. Keterampilan apa yang dimilikinya?
a. Kesenian
 b. Berkebun
c. Olahraga

C. Keamanan dan Transportasi

1. Transportasi apa yang digunakan oleh masyarakat?
a. Angkutan umum
b. Kendaraan pribadi
c. Ojek Lainnya....
2. Transportasi apa yang digunakan keluarga untuk pergi kepelayanan
kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Angkutan umum
c. Kendaraan pribadi Lainnya...
3. Bencana alam apa yang pernah terjadi?
a. Longsor
b. Banjir
c. Gempa Lainnya...
4. Jika terjadi bencana alam apa yang dilakukan masyarakat?
a. Mengungsi
b. Bertahan dirumah
c. Berlari Lainnya...
5. Bagaimana keamanan di daerah ini?
a. Aman
b. Kurang aman
c. Tidak aman
6. Apa saja fasilitas keamanan yang tersedia?
a. Poskamling
b. Pos satpam
c. Pos polisi
7. Berapa orang yang jaga diposkamling?
a. 1-2 orang
b. 2-3 orang
c. > 3 orang
8. Dalam satu bulan terakhir pencurian apa yang terjadi?
a. Peralatan rumah
b. Sepeda motor Lainnya.....
 9. Apabila orang yang mencuri tertangkap tindakan apa yang dilakukan
masyarakat?
a. Dihakimi sendiri
b. Diserahkan ke RW
c. Dibawa ke kantor polisi Lainnya....

D. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1. Berapa jarak tempuh antara rumah ketempat pelayanan kesehatan ?
a. < 500 m
b. < 750 m
c. < 1 km
2. Kendaraan apa yang digunakan untuk pergi ketempat pelayanan kesehatan ?
a. Jalan kaki
b. Motor
c. Kendaran umum
3. Untuk memeriksaan kesehatan, warga pergi kemana ?
a. Dokter
b. Dukun
c. Mantri Lainnya....
4. Kebiasaan apa yang dilakukan warga sebelum berobat kepelayanan
kesehatan ?
a. Herbal
b. Minum ramuan
c. Minum obat warung Lainnya....
5. Dimana biasanyanya dilakukan promosi kesehatan?
a. Balai desa
b. Pos kamling
c. Dirumah Lainnya....
6. Bagaimana sarana kesehatan yang didirikan oleh pemerintah ?
a. Cukup
b. Baik
c. Kurang
8. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada 3 bulan terakhir? Bila
ada, sebutkan jenis penyakitnya!
a. TBC
b. Hipertensi
c. Lain-lain, sebutkan...............
 9. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke tempat pelayanan kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. Dibiarkan Lainnya....
10. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini? Bila ada, jenis penyakitnya :
a. TBC
b. Hipertensi
c. Lain-lain, sebutkan...............
12. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke tempat pelayanan kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. Dibiarkan Lainnya....
14. Adakah resiko tinggi terhadap penyakit dalam keluarga:
a. Ada
b. Tidak
15. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Ibu hamil
b. Lansia
c. Bayi
d. Penyakit Kronis
e. Balita
16. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dari tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik
b. Tidak baik
18. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak
b. Ya, secara individu
c. Ya, secara kelompok

E. Komunikasi
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. Penyuluhan kesehatan
b. Puskesmas
 c. Masyarakat Lainnya....
2. Bahasa apa yang digunakan dalam sehari-hari ?
a. Bahasa Sunda
b. Bahasa Daerah
c. Bahasa Indonesia
3. Sarana komunikasi apa yang digunakan untuk mendapatkan informasi
terkait dengan gangguan kesehatan?
a. Elektronik
b. Papan pengumuman
c. Koran/leaflet

F. Ekonomi
1. Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah keluarga?
a. Pasar
b. Bank
c. Perusahaan/industry Lainnya...
2. Berapakan penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
a. < Rp.500.000
b. > Rp.500.000
3. Berapa pengeluaran ekonomi keluarga dalam 1 bulan?
a. < Rp.500.000
b. > Rp.500.000
4. Siapa anggota keluarga yang mencari nafkah?
a. Kepala Keluarga
b. IRT
c. Anak Lainnya...
5. Jaminan kesehatan apa yang keluarga anda gunakan ?
a. Askes
b. BPJS
c. SKTM Lainnya...

G. Sosial dan Politik

1. Prasarana apa yang sudah didirikan dimasyarakat?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Sekolah
 2. Bagaimana pendapat masyarakat tentang prasarana yang sudah didirikan?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Tempat pelayanan kesehatan manakah yyang sering didatangi bila sakit?
a. RS
b. Puskesmas
c. Polindes Lainnya....
4. Tunjangan apa yang diberikan pemerintah untuk pelayanan kesehatan?
a. Jamsostek
b. Askes
c. Bpjs-askes Lainnya...
5. Tunjangan apa yang diberikan pemerintah untuk masyarakat yang kurang
mampu ?
a. Uang
b. Sembako Lainnya....
6. Bagaimana system pemilihan RW?
a. Pemilihan umum
b. Indefenden (ditunujuk langsung)
c. Dipilih oleh tokoh masyarakat
7. Berapa lama masa kepemimpinan RW ?
a. 1 tahun
b. 1-3 tahun
c. > 3 tahun
8. Siapa saja yang berperan ketika musyawarah desa?
a. Tokoh masyarakat
b. Masyarakat
c. Semuannya

H. Rekreasi
1. Sarana olahraga apa yang ada di desa ini?
a. Bulu tangkis
b. Sepak bola
c. Volly Lainnya...
2. Prasarana apa yang ada di desa ini?
a. Lapangan sepak bola
b. Lapangan Bulu tangkis
 c. Lapangan bola Volly Lainnya...
3. Berapa kali dilakukan dalam satu minggu?
a. Setiap hari
b. 2-4 kali
c. 1x dalam 1 mngggu
4. Berapa jauh jarak masyarakat dengan sarana dan prasarana?
a. <1 km
b. >1 km
5. Olahraga apa saja yang disenangi oleh masyarakat?
a. Volly
b. Sepak bola
c. Bulu tangkis
6. Berapa kali keluarga melakukan rekreasi dalam 1 bulan ?
a. 1 kali
b. 1-3 kali
c. >3 kali
7. Rekreasi apa saja yang dikunjungi keluarga?
a. Curug
b. Gunung
c. Pantai Lainnya...
8. Rekreasi apa saja yang ada disini ?
a. Curug
b. Gunung
c. Sawah Lainnya...
9. Jarak masyarakat dengan tempat rekreasi ?
a. < 1 km
b. > 3 km
10. Menggunakan transportasi apa untuk mencapai tempat rekreasi?
a. Angkutan umum
b. Motor
c. Mobil