YAYASAN SIPATOKKONG

INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)

PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Tidak dilaksanakan
1 : Dilaksanakan tapi tidak sempurna
2 : Dilaksanakan dengan sempurna
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan yang
dilakukan oleh Mahasiswa.

SCORE
NO. 0 1 2
PENILAIAN
A. SIKAP
1. Menjelaskan prosedur yang dilakukan
2. Bersikap sopan
3. Memposikan pasien dengan benar
4. Tanggap terhadap reaksi pasien
5. Sabar dan teliti
B. CONTENT
6. Mempersiapkan alat, ruangan dan pasien
7. Mencuci tangan
8. Memakai sarung tangan
9. Melakukan vulva hygiene
10. Memasang speculum
11. Mamvisualisasi portio
12. Memasukkan ayre spatula dan cevico-brush ke dalam
 kanalis endoserviks
13. Memutar alat tersebut secara melingkar 360° untuk
mengapus permukaan mukosa endoserviks dan daerah
squamo columnar junction
14. Membuat pulasan rata pada objek glass 1
15. Memfiksasi minimal 30 menit
16. Melepas speculum
17. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan
keadaan serviks
18. Merapikan klien
C. TEKHNIK
19. Teruji melakukan sistematis
20. Teruji melakukan pencegahan infeksi
21. Teruji melakukan komunikasi selam tindakan
22. Teruji melakukan pendokumentasian hasil tindakan dengan
baik
TOTAL SCORE
TOTAL SCORE SELURUHNYA

Bone, 202

Penguji Mahasiswa

YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN IVA (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT)

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Tidak dilaksanakan
1 : Dilaksanakan tapi tidak sempurna
2 : Dilaksanakan dengan sempurna
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan yang
dilakukan oleh Mahasiswa.

SCALA
NO. PENILAIAN 0 1 2
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Merespon tehadap reaksi klien
4. Percaya diri
5. Teruji menjaga privacy klien
B. CONTENT
6. Mempersiapkan alat
7. Menganjurkan ibu untuk ke kamar mandi buang air kecil
dan melepas pakaian bawah
8. Membantu ibu untuk berbaring di meja ginekologi atau
meja pemeriksaan
9. Mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan
handuk
10. Memakai sarung tangan
11. Memasang perlak di bawah bokong ibu
12. Melakukan vulva hygiene
13. Memasang speculum cocor bebek pada vulva ibu
14. Memvisualisasi portio
15. Memasukkan lidi woten yang telah diberi asam asetat
sampai menyentuh permukaan portio atau biasa juga
dengan cara menyemprotkan asam asetat ke dalam
permukaan portio
16. Mengintrepretasikan hasil pemeriksaan
a. Normal jika warna portio kemerahan
b. Tidak normal jika warna portio menjadi putih
 17. Membersihkan vagina dengan menggunakan kapas
sublimat
18. Merapikan klien
C. TEKHNIK
19. Teruji melakukan sesuai procedural
20. Teruji melaksanakan komunikasi selama melakukan
tindakan
21. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
22. Teruji melakukan pendokumentasian

Score
Nilai Akhir = X 100 = =
44 44

Bone, 202

Penguji Mahasiswa

YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

KONTRASEPSI HORMONAL DENGAN METODE SUNTIK

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
 1 : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan.
2 : Mampu
Langkah dikerja dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan.
3 : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan
sesuai prosedur.
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan yang
dilakukan oleh Mahasiswa.

SCORE
NO. 1 2 3
PENILAIAN
1. Melakukan konseling pada klien mengenai kontrasepsi
suntik
2. Melakukan anamneses pada klien
a. Menanyakan biodata klien
b. Menanyakan tanggal HPHT klien
c. Menanyakan paritas klien
d. Apakah klien mempunyai penyakit hipertensi?
e. Apakah klien mempunyai penyakit jantung ?
f. Apakah klien mempunyai penyakit hepatitis/penyakit
hati ?
g. Apakah klien mengalami perdarahan pervaginam yang
tidak tahu penyebabnya ?
h. Apakah klien memiliki varices, rasa sakit pada kaki dan
kaki bengkak ?
i. Apakah klien mempunyai benjolan yang mencurigkan
di payudara/mempunyai penyakit kanker payudara
j. Apakah klien mempunyai penyakit DM ?
k. Apakah klien mempunyai penyakit migraine ?
l. Apakah klien mempunyai penyakit anemia ?
m. Apakah klien sedang menyusui < 6 minggu pasca
persalinan ?
n. Apakah klien merokok ?
 o. Apakah klien mengkonsumsi obat-obatan tuberculosis
atau epilepsy ?
3. Memberitahukan klien tentang tindakan yang akan
dilakukan
4. Menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan secara
ergonomis
5. Mencuci tangan dengan sabun cair dan air mengalir lalu
mengeringkannya
6. Memeriksa BB klien
7. Menganjurkan klien untuk berbaring di tempat tidur lalu
memeriksa tekanan darah dan nadi klien
8. Melakukan palpasi abdomen
9. Mengatur posisi klien
10. Mengocok vial obat dengan baik sampai suspense
tercampur dengan merata. Membuka tutup vial lalu
menghapus karet penutup vial dengan kapas alcohol
11. Memasang sarung tangan bersih
12. Memasukkan cairan obat ke dalam spoit
13. Mengeluarkan udara dari spoit lalu meletakkan spoit ke
dalam bak instrument
14. Mendisinfeksi daerah suntikan dengan kapas alcohol
15. Menyuntikkan obat secara intramuscular di daerah bokong
16. Melakukan aspirasi lalu masukkan obat secara pelan-pelan
17. Mencabut jarum dengan cepat
18. Merapihkan klien, membereskan alat-alat dan Membuang
spoit ke dalam safety box
19. Melepaskan sarung tangan dan merendamnya dalam
larutan klorin
20. Mencuci tangan kembali dengan sabun cair dan air
mengalir lalu keringkan
21. Mengingatkan kembali klien mengenai efek samping yang
mungkin timbul dan apa yang harus dilakukan jika hal
tersebut terjadi
22. Mendokumentasikan dan memberitahu waktu kunjungan
ulang.
Nilai…………………………………………………

Bone, 2021
Penguji Mahasiswa

YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PEMASANGAN IUD (AKDR)

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Tidak dilaksanakan
1 : Dilaksanakan dengan tidak sempurna
2 : Dilaksanakan dengan sempurna
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan yang
dilakukan oleh Mahasiswa.

SKALA
NO. 0 1 2
PENILAIAN
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Merespon terhadap reaksi klien
4. Percaya diri
5. Teruji menjaga privacy klien
B. CONTENT/ISI
6. Memastikan klien telah mengosongkan kandung kemihnya
dan mencuci kemaluannya dengan sabun
7. Mencuci tangan 7 langkah dengan air dan sabun,
mengeringkan dengan kain/handuk bersih
8. Menyiapkan alat dan bahan serta perlengkapan secara
ergonomic
9. Membaringkan klien dengan posisi litotomi di atas meja
ginekologi, memasang duk dibawah bokong klien
10. Melakukan palpasi daerah perut dan periksa apakah ada
nyeri, benjolan atau kelainan di daerah supra pubik
11. Mengarahkan lampu sorot, arahkan pada bagian yang
akan diperiksa
12. Memakai sarung tangan DTT
13. Melakukan pemeriksaan genitalia eksterna dengan tangan
non dominan. Memeriksa adanya ulkus. Pembengkakan
kelenjar getah bening, pembengkakan kelenjar bartolini
dan skene
14. Melakukan pemeriksaan inspekulo, memperhatikan apakah
ada cairan vagina, keputihan dan lain-lain
15. Melakukan pemeriksaan bimanual untuk mengetahui
besar, posisi, onsistensi dan mobilitas uterus
16. Membuka dan merendan sarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5 %
17. Menjelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang
akan dirasakan
18. Mempersiapkan AKDR yang akan dipasang
19. Memasang sarung DTT yang baru
20. Memasang speculum untuk melihat serviks
21. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2-3
kali, memeriksa bahwa serviks dapat terlihat dengan jelas
dan posisi speculum berada di depannya
22. Menjepit serviks dengan menggunakan tenakulum secara
 hati-hati pada arah jam 11 atau 12 atau 1 (sebaiknya pada
jam 11 atau 1)
23. Memasukkan sonde uterus untuk mengukur kedalaman
uterus dengan tekhnik tidak menyentuh
24. Mengukur leher biru pada inserter sesuai dengan hasil
pengukuran kedalam uterus, kemudian membuka seluruh
plastic penutup kemasan
25.
26. Menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong
27. Mengeluarkan pendorong dari tabung inserter, mendorong
kembali ke tabung inserter secara hati-hati sampai terasa
ada tahanan di fundus
28. Menarik keluar sebagian inserter, memotong benang ± 3 -
4 cm
29. Melepaskan tenakulum dengan hati-hati, tekan area bekas
jepitan dengan kassa ± 30 dtk
30. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptic
31. Mengeluarkan speculum
32. Membereskan alat dan merendam dalam larutan klorin 0,5
% dengan posisi terbalik
33. Celupkan sarung tangan larutan klorin 0,5 % selam 10
menit
34. Mencuci tangan 7 langkah dengan air dan sabun,
mengeringkan dengan kain/handuk bersih
35. Mengajarkan klien bagaimana memeriksa benang AKDR,
menjelaskan pasca tindakan dan apa yang harus dilakukan
klien dan memberitahu kapan klien harus datang kembali
untuk control
C. TEKHNIK
36. Teruji melakukan sesuai procedural
37. Teruji melaksanakan komunikasi selama melakukan
tindakan
38. Teruji melakukan pendokumentasian

Score
Nilai Akhir = X 100 = =
76 76

Bone, 202

Penguji Mahasiswa
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PENCABUTAN AKDR

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan dengan benar atau tidak sesuai
urutan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar tetapi ragu-ragu
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar dan percaya diri
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan yang
dilakukan oleh Mahasiswa.

SKALA
NO. 0 1 2 3
PENILAIAN
Konseling Pra Pencabutan
1. Melakukan 3 S (Senyum, Sapa dan Salam) dan
menanyakan tujuan kedatangan klien
2. Tanyakan apa alasannya ingin mencabut AKDR tersebut
dan jawab semua pertanyaannya
3. Tanyakan tujuan reproduksi (KB) selanjutnya (apakah
klien ingin mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi
jumlah anaknya)
4. Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan
klien rasakan pada saat proses pencabutan dan setelah
pencabutan
Persiapan Alat
5. Memastikan persiapan alat/bahan, terdiri dari :
a. Meja ginekologi/bed
b. Bak instrument besar steril
c. Sarung tangan DTT 1 pasang
d. Speculum 1 buah
e. Alligator 1 buah
f. Kassa steril secukupnya
g. Kom berisi betadin secukupnya
h. Nierbeken 1 buah
i. APD : celemek, masker dan sepatu bot
j. Sabun cuci tangan
k. Kain/handuk lap tangan 1 buah
l. Kain penutup/selimut 1 buah
m. Kain alas bokong 1 buah
n. Perlak 1 buah
o. Lampu sorot
p. Jam
q. Waskom berisi larutan klorin ),5 %
r. Tempat sampah
s. Alat dokumentasi (rekam medic, form KB)
Tindakan Pra Pencabutan
6. Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kemihnya
dan mencuci area genetalia dengan menggunakan sabun
dan air
7. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
bersih
8. Bantu klien naik ke meja pemeriksaan
9. Kenakan kain alas bokong dan kain penutup perut pada
klien untuk pemeriksaan panggul
10. Pakai sarung tangan DTT
11. Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan
dipakai dalam wadah steril atau DTT
Prosedur Pencabutan
12. Lakukan pemeriksaan bimanual :
Pastikan gerakan servik bebas
Tentukan besar dan posisi uterus
Pastikan tidak ada infeksi atau tumor adneksa
13. Pasang speculum vagina untuk melihat servik
14. Usap vagina dan servik dengan antiseptic menggunakan
kassa steril
15. Jepit benang yang dekat dengan servik dengan aligator
16. Tarik keluar benang secara mantap tetapi hati-hati untuk
mengeluarkan AKDR
17. Tunjukkan AKDR tersebut pada klien kemudian rendam
dalam larutan klorin 0,5 %
18. Keluarkan speculum dengan hati-hati
Tindakan Pasca Pencabutan
19. Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam
larutan klorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi
20. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa,
sarung tangan sekali pakai) ke tempat yang sudah
disediakan
21. Celupkan dan lepaskan sarung tangan dalam larutan
klorin 0,5 % kemudian buka secara terbalik dan rendam
dengan larutan klorin
22. Cuci tangan dengan air dan sabun
23. Amati selama 10 menit sebelum memperbolehkan klien
pulang
Konseling Pasca Pencabutan
24. Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami
masalah (misalnya perdarahan yang lama atau rasa nyeri
pada perut atau panggul) dan jawab semua pertanyaan
klien
25. Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang
telah diberikan
26. Ulangi kembali keterangan tentang pilihan kontrasepsi
yang tersedia dan resiko serta keuntungan dari masing-
 masing alat kontrasepsi bila klien ingin tetap mengatur
jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya
27. Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi sementara
sampai dapat memutuskan alat kontrasepsi baru yang
akan dipakai
28. Buat rekam medic tentang pencabutan AKDR
Jumlah Nilai

Jumlah Nilai x 4
Nilai Akhir = = = =
28 3

NBL + 2,75
Bone, 202

Penguji Mahasiswa
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PEMASANGAN IMPLAN-2 PLUS

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
2 : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
3 : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tetap dan tanpa ragu-ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda (√) pada kolom penilaian.

SKALA
NO. 1 2 3
LANGKAH
PERSIAPAN
1. Tanyakan dengan seksama apakah klien telah
mendapatkan konseling tentang prosedur pemasangan
implant-2 plus
2. Periksa kembali rekam medis dan lakukan penilaian
lanjutan bila ada indikasi
3. Tanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat
anestesi
4. Periksa kembali untuk menyakinkan bahwa klien telah
mencuci lengannya sebersih mungkin dengan sabun dan
 air serta membilasnya sehingga tidak ada sisa sabun
5. Bantu pasien naik ke meja periksa
6. Letakkan kain yang bersih dan kering dibawah lengan klien
dan atur posisi lengan klien dengan benar
7. Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan
atas, dengan mengukur 8 cm diatas lipatan siku
8. Beri tanda pada tempat pemasangan dengan pola kaki
segitiga terbalik untuk memasang dua kapsul implant-2
plus (40 mm)
9. Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah d
desinfeksi tingkat tinggi (DTT) sudah tersedia
10. Buka bisturi/scalpel dan gagangnya dari kemasannya
11. Buka kemasan implant-2 plus dan jatuhkan ke dalam
wadah steril (pastikan trocar dan kapsul implant berada
dalam selubung plastic dan pendorongnya dalam kondisi
baik)
TINDAKAN PRA PEMASANGAN IMPLAN PLUS
12. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan air
bersih
13. Pakai sarung tangan steril atau DTT, bila sarung tangan
diberi bedak dengan menggunakan kassa yang telah
dicelupkan ke dalam air steril atau DTT
14. Siapkan perlatan dan bahan-bahan yang diperlukan
15. Hitung jumlak kapsul untuk memastikan lengkap 2 buah
16. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptic
gerakan kearah luar secara melingkar dengan diameter 10-
15 cm dan biarkan kering
17. Pasang kain penutup (doek) steril atau DTT di sekeliling
lengan klien
PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN-PLUS
18. Suntik anastesi local 0,3 cc pada kulit (intradermal) pada
tempat insisi yang telah ditentukan, sampaik kulit sedikit
menggelumbung
19. Teruskan penelusuran jarum ke lapisan dibawah kulit
(subdermal) sepanjang 4 cm, dan suntikkan masing-
 masing 1 cc pada jalur pemasangan kapsul nomor 1 dan 2
20. Uji efek anastesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
21. Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan skalpel atau
ujung bisturi hingga mencapai lapisan abdomen
22. Buka selubung plastik trokar dan pastikan kedua kapsul
implant-2 plus dalam pada posisi baik dan berurutan di
dalam trokar serta kenali pangkal trokar yang ada tanda
panahnya
23. Masukkan ujung trokar (tanda panah di posisi atas) hingga
mencapai lapisan subdermal, kemudian luruskan trokar
sejajar dengan permukaan kulit
24. Ungkit kulit dan dorong trokar dan pendorongnya sampai
batas tanda 1 (pada pangkal trokar) tetap berada pada luka
insisi
25. Masukkan ujung pendorong (perhatikan tanda panah
pendorong berada pada posisi disebelah atas atau sama
dengan trokar) pada lubang di pangkal trokar hingga terasa
tahanan
26. Putar (searah jarum jam) pendorong hingga sudut 180 °
hingga terbebas dari tahanan dan ujungnya memasuki jalur
tempat kapsul dan tahan pada posisi tersebut
27. Kemudian tarik trokar kea rah pendorong hingga terasa
tahanan untuk mendapatkan kapsul pertama di lapisan
subdermal (pangkal trokar tidak bertemu dengan pangkal
pendorong karena hanya mencapai setengah dari panjang
pendorong)
28. Dengan kondisi tersebut, tahan ujung kapsul di bawah kulit,
tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama
sampai batas 2 (pada ujung trokar) terlihat pada luka insisi
29. Kemudian belokkan arah trokar ke samping kapsul pertama
dan diarahkan ke sisi lain dari kaki segitiga terbalik
(imajiner) hingga tanda 1 mencapai luka insisi
30. Putar berlawanan dengan arah jarum jam pendorong
hingga 180° hingga terbebas dari tahanan dan ujungnya
 memasuki jalur tempat kapsul
31. Tahan pendorong dan tarik trokar kea rah pangkal
pendorong untuk menempatkan kapsul kedua pada
tempatnya
32. Tahan ujung kapsul kedua yang sudah terpasang dibawah
kulit, tarik trokar dan pendorong hingga keluar dari luka
insisi
33. Raba kapsul dibawah kulit untuk memastikan kedua kapsul
implant-2 telah terpasang baik pada posisinya
34. Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul
berada jauh dari luka insisi
35. Tekan pada tempat insisi dengan kassa untuk
menghentikan perdarahan
36. Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid
37. Beri pembalut tekan untuk mencegaha perdarahan bawah
kulit atau memar pada kulit
38. Beri petunjuk pada klien cara merawat luka dan jelaskan
bila ada nanah atau perdarahan atau kapsul keluar dari
luka insisi maka ia harus segera ke klinik
39. Masukan kloria dalam tabung suntik dan rendam alat suntik
tersebut dalam larutan klorin selama 10 menit
40. Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin selama 10
menit untuk dekontaminasi, pisahkan trotar dan
pendorongnya
41. Buang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ke
tempatnya (kassa, kaps, sarung tangan/alat suntik sekali
pakai)
42. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin, kemudian buka dan rendam selama
10 menit
43. Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan
dengan kain bersih
44. Gambar letak kapsul pada rekam medic dan catat bila ada
hal khusus
45. Lakukan observasi selam 5 menit sebelum
 memperbolehkan klien pulang
Nilai…………………………………………………….

Bone, 202

Penguji Mahasiswa
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

MENCABUT IMPLAN-2 PLUS

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
2 : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
3 : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tetap dan tanpa ragu-ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda (√) pada kolom penilaian.

SKALA
NO. PENILAIAN 1 2 3
PERSIAPAN
1. Tanyakan pada klien alasannya ingin mencabut implan-2
2. Tanyakan apakah sudah mengetahui prosedur pencabutan
implant-2
3. Tanyakan tentang adanya reaksi alergi tehadap obat
anestesi
4. Periksa kembali untuk meyakinkan bahwa klien telah
mencuci lengannya sebersih mungkin dengan sabun dan
air mengalir serta membilasnya sehingga tidak ada sisa
 sabun
5. Bantu klien naik ke meja periksa, letakkan kain yang bersih
dan kering di bawah lengan klien dan atur posisi lengan
klien dengan benar
6. Raba kapsul untuk menentukan lokasi tempat inisisi guna
mencabut kapsul untuk memperhitungkan jarak yang sama
dengan ujung akhir semua kapsul
7. Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah didisinfeksi
tingkat tinggi (DTT) sudah tersedia
8. Buka peralatan steril dan kemasannya
TINDAKAN PRA-PENCABUTAN
9. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
bersih
10. Pakai sarung tangan steril atau DTT, bila sarung tangan
diberi bedak, hapus bedak dengan menggunakan kassa
yang telah dicelupkan ke dalam air steril atau DTT
11. Siapkan peralatan atau bahan-bahan yang diperlukan
12. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptic,
gerakan kea rah luar secara melingkar seluas dengan
diameter 10-15 cm dan biarkan kering
13. Pasang kain penutup (doek) steril atau DTT di sekeliling
lengan klien
A. Pencabutan Kapsul Dengan Tekhnik Presentasi Dan Jepit
a.) Suntikan anastesi local (0,3 cc) intrakutan di tempat
insisi dan 1 cc subdermal di bawah ujung kapsul (1/4
panjang kapsul)
b.) Uji efek anastesinya sebelum membuat insisi pada kulit
c.) Buat insisi kecil (2 mm) dengan ujung bisturi/scalpel
sekitar 3 mm dibawah ujung
d.) Tentukan lokasi kapsul yang termudah untuk dicabut
dan dorong pelan-pelan kea rah tempat insisi hingga
ujung dapat dipresentasikan melalui luka insisi
e.) Jepit ujung kapsul dengan ujung klem lengkung
(mosquito) dan bawah kea rah insisi
f.) Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang
 mengelilinganya dengan menggunakan ujung bisturi
atau scalpel hingga ujung kapsul terbebas dari jaringan
yang melingkupinya
g.) Pegang ujung kapsul dengan pinset anatomic atau
ujung klem, lepaskan klem penjepit sambil manarik
kapsul keluar
h.) Taruh kapsul pada mangkuk yang berisi larutan klorin
0,5 % dan dilakukan langkah yang sama untuk kapsul
kedua
B. Pencabutan Kapsul Dengan Tekhnik Finger Pop Out
a.) Suntikan anastesi local (0,3 cc) intrakutan di tempat
insisi dan 1 cc subdermal dibawah ujung kapsul (1/4
panjang kapsul)
b.) Uji efek anastesinya sebelum membuat insisi pada kulit
c.) Tentukan ujung kapsul yang paling mudah dicabut
d.) Gunakan jari untuk mendorong ujung kranial kapsul
kea rah tempat insisi
e.) Pada saat ujung kaudal kapsul menonjol ke luar,
lakukan insisi (2-3 mm) di ujung kapsul sehingga ujung
kapsul terlihat
f.) Pertahankan posisi tersebut dan bebaskan jaringan
ikat yang melingkupi ujung kapsul sehingga kapsul
terbebas keluar
g.) Dorong ujung kranial kapsul tersebut sehingga ujung
kaudal muncul keluar (pop out) dan dapat ditarik keluar
melalui luka insisi
h.) Taruh kapsul ke mangkuk yang berisi larutan klorin 0,5
dan lakukan langkah yang sama untuk kapsul kedua
C. Pencabutan Kapsul Dengan Tekhnik U Klasik
a.) Suntikan anestesi local (0,3 cc) intrakutan di tempat
insisi dan 1 cc subdermal di bawah ujung kapsul (1/4
panjang kapsul)
b.) Uji efek anestesinya sebelum membuat insisi pada kulit
c.) Tentukan lokasi insisi pada kulit di antara kapsul 1 dan
 2 lebih kurang 3 mm dari ujung kapsul dekat siku
d.) Lakukan insisi vertical di sekitar 3 mm dari ujung
kapsul (setelah ditampilkan dengan melakukan infiltrasi
lidokain 1 % pada bagian bawah ujung kapsul
e.) Jepit batang kapsul pada bagian yang sudah
diidentifikasi menggunakan klem “U” (klem fiksasi) dan
pastikan jepitan ini mencakup sebagian besar diameter
kapsul
f.) Apakah klem “U” untuk memperesentasikan ujung
kapsul dengan baik, kemudian tusukkan ujung klem
diseksi pada jaringan ikat yang melingkupi ujung
kapsul
g.) Sambil mempertahankan ujung kapsul dengan klem
fiksasi, lebarkan luka tusuk dan bersihkan jaringat ikat
yang melingkupi ujung kapsul sehingga bagian
tersebut dapat dibebaskan dan tampak dengan jelas
h.) Dengan ujung tajam klem diseksi mengarah keatas,
dorong jaringan ikat yang membungkus kapsul dengan
tepi kedua sisi klem (lengkung atas) sehungga ujung
kapsul dapat dijepit dengan klem diseksi
i.) Jepit ujung kapsul sambil melonggarkan jepitan klem
fiksasi pada batang kapsul
j.) Tarik keluar ujung kapsil yang dijepit sehingga seluruh
batang kapsul dapat dikeluarkan. Letakkan kapsul
yang sudah dicabut pada mangkuk
k.) Lakukan langkah 2 hungga 8 pada kapsul kedua
TINDAKAN PASCA PENCABUTAN
14. Setelah kapsul tercabut, hitung kembali jumlah kapsul
untuk memastikan bahwa kedua kapsul telah dikeluarkan
Perlihatkan kedua kapsul kepada klien
Rapatkan kedua tepi luka insisi dan tutup dengan bland-aid
Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan dan
mengurangi memar
Beri petunjuk kepada klien cara merawat luka. Anjurkan
 kepada klien untuk segera kembali ke klinik bila ada nanah
atau darah keluar dari luka insisi
Masukkan klorin 0,5 % dalam tabung suntik dan rendam
alat suntik tersebut dalam larutan klorin selam 10 menit
Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin selama 10
menit untuk dekontaminasi
Buang peralatan dan bahan habis pakai (kassa, kapas,
sarung tangan/alat suntik sekali pakai dan kapsul implant-
2) ke tempat atau wadah sampah medic
Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 10 % buka dan rendam selam 10 menit
Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan
dengan kain bersih
Lakukan observasi selama 5 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
Nilai…………………………………………………….

Bone, 202

Penguji Mahasiswa
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 75 Watampone  (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

TINDAKAN ANASTESI PRA PEMASANGAN AKBK

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

NO. BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
1. Tidak dikerjakan
2. Memberi salam saja tanpa mempersilahkan ibu duduk
3. Memberi salam dan mempersilahkan ibu duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
1. Tidak dikerjakan
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama
3. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil menjabat
 tangan
3. Mempersilahkan klien duduk
1. Tidak dikerjakan
2. Mempersilahkan seadanya
3. Mempersilahkan dengan baik
4. Menunjukkan rasa empati pada klien
0. Tidak dikerjakan
1. Menunjukkan dengan tidak baik
2. Menunjukkan dengan baik
5. Menjaga privacy klien
1. Tidak dilakukan
2. Menjaga privacy klien dengan ucapan atau memperagakan menutup sampiran
3. Menjaga privacy klien dengan ucapan atau memperagakan menutup sampiran
SCORE : 10
B. CONTENT
6. Mencuci tangan
1. Tidak dilakukan
2. Mencuci tangan tanpa melepaskan perhiasan dan bukan 7 langkah
3. Mencuci tangan dengan melepaskan perhiasan dan 7 langkah
7. Mengatur posisi lengan pasien
1. Tidak dilakukan
2. Menyuruh klien sendiri yang mengatur posisi lengannya
3. Mengatur posisi lengan pasien dengan baik
8. Meletakkan kain dan perlak pengalas di bawah lengan klien
1. Tidak dilakukan
2. Hanya meletakkan kain dan perlak saja
3. Meletakkan kain dan perlak pengalas di bawah lengan klien dengan baik
9. Memasang sarung tangan steril/DTT
1. Tidak dilakukan
2. Memasang tanpa memperhatikan clean to clean, dirty to dirty
3. Memasang sarung tangan sesuai prosedur
10. Melakukan antisepsis pada daerah pemasangan secara sirkuler (diameter 3-5
cm)
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan antisepsis tetapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
11. Memasang duk berlubang kecil
1. Tidak dilakukan
2. Memasang duk tidak sempurna
3. Memasang duk dengan baik/sempurna
12. Memberitahu klien akan disuntik
1. Tidak dilakukan
2. Memberitahu seadanya
3. Memberitahu dengan baik dan sopan
13. Memasukkan jarum suntik tepat dibawah klien
1. Tidak dilakukan
2. Memasukkan di otot
3. Memasukkan dengan tepat di bawah kulit
14. Melakukan aspirasi
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan dengan tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
15. Memasukka sedikit obat anastesi sampai kulit sedikit menggelembung
kemudian meneruskan sampai kurang lebih 4 cm
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan dengan tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
16. Menarik jarum suntuk perlahan-lahan sambil menginflitrasikan obat anastesi
sesuai dengan pola yang telah dibuat
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan dengan tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
17. Membereskan alat
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan dengan tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
18. Melepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam larutan clorin 0,5 %
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan dengan tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
19. Memberikan informasi bahwa tindakan anastesi telah selesai dan siap
dilakukan pemasangan AKBK
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan dengan tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
20. Mencuci tangan
1. Tidak dilakukan
2. Mencuci tangan bukan 7 langkah
3. Mencuci tangan dengan 7 langkah
SCORE : 30
C. TEKHNIK
21. Teruji melakukan secara sistematis
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan sebagian tindakan atau tidak secara berurutan
3. Melakukan tindakan secara berurutan
22. Teruji melaksanakan tindakan secara daseptik dan antiseptik
1. Tidak dilakukan
 2. Hanya melakukan tindakan secara aseptic atau antiseptik
3. Melaksanakan tindakan secara aseptic dan antiseptik
23. Percaya diri
1. Tidak gugup
2. Terlihat tergesa-gesa dan ragu
3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
24. Merespon terhadap reaksi klien
1. Tidak merespon
2. Merespon reaksi klien tetapi tidak tepat
3. Merespon reaksi klien tetapi dengan tepat
25. Mendokumentasikan hasil tindakan yang telah dilakukan
1. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
3. Mendokumentasikan hasil tindakan dengan lengkap
SCORE : 10
TOTAL SCORE SIKAP, CONTENT, TEKHNIK : 50
Σ SCORE
NILAI AKHIR =
TOTAL SCORE

Watampone, 2021
Penguji Mahasiswa
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 75 Watampone  (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

KETERAMPILAN KONSELING IMPLAN-2

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
2 : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
3 : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tetap dan tanpa ragu-ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda (√) pada kolom penilaian.

NILAI
NO. PENILAIAN 1 2 3
KONSELING PRA PEMASANGAN
1. Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda
2. Tanyakan tujuan dan kunjungannya
3. Berikan informasi umum tentang Keluarga Berencana
4. Jelaskan apa yang bias diperoleh dari kunjungannya
5. Tanyakan tujuan pemakaian alat kontrasepsi (apakah klien
ingin mengatur jarak kelahiran atau ingin membantasi
jumlah anaknya)
6. Tanyakan sikap/keyakinan klien yang dapat mendukung
 atau menolak salah satu atau lebih dari metode kontrasepsi
yang ada
METODE KONSELING
7. Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
8. Kumpulkan data-data pribadi klien (nama, alamat dan
sebagainya)
9. Berikan informasi tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia
dan resiko serta keuntungan dan masing-masing
kontrasepsi :
a. Tunjukkan dimana dan bagaimana implant-2 dipasang
b. Jelaskan bagaimana proses kerja implant-2 dan
efektivitasnya
c. Jelaskan kemungkinan efek samping dan masalah
kesehatan lain yang mungkin akan dialami
d. Jelaskan efek samping yang umumnya sering dialami
oleh klien
10. Diskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran
klien dengan sikap simpatik
11. Bantulah klien untuk memilih metode yang tepat
BILA KLIEN MEMILIH IMPLAN-2
12. Telitilah dengan seksama untuk meyakinkan bahwa klien
tidak memiliki kondisi kesehatan yang dapat menimbulkan
masalah (lengkap rekam medik)
13. Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping sampai
benar-benar dimengerti oleh klien
KONSELING PRA PEMASANGAN
14. Periksa kembali rekam medic untuk memastikan apakah
klien cocok menggunakan implant-2 dan apakah ada
masalah yang harus terus diawasi selama pemasangan
implant-2
15. Periksa apakah klien sedang dalam masa tujuh hari dari
saat haid terakhirnya
16. Singkirkan kemungkinan hamil bila telah diatas hari ke
tujuh (rujukan bila anda bukan seorang konselor dengan
 latar belakang medis)
17. Lakukan pemeriksaan fisik lanjutan bila ada indikasi
(rujuklah bila anda bukan seorang konseler dengan latar
belakang medis)
18. Jelaskan proses pemasangan implant-2 dan apa yang
akan klien rasakan pada saat proses pemasangan dan
setelah pemasangan
KONSELING PASCA PEMASANGAN
19. Lengkapi rekam medic dan gambar posisi implant-2
20. Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila
mengalami efek samping
21. Beritahu kapan klien harus dating kembali ke klinik untuk
control
22. Ingatkan kembali masa pemakaian implan-2 untuk 3 tahun
23. Yakinkan pada klien bahwa ia dapat kembali ke klinik
setiap saat bila memerlukan konsultasi, pemeriksaan medic
atau bila menginginkan mencabut kembali implant-2
tersebut
24. Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang
telah diberikan
25. Jawab semua pertanyaan klien
26. Lakukan observasi selama 5 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
KONSELING PENCABUTAN
Konseling Pra Pencabutan
27. Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda
28. Tanyakan tujuan dan kunjungannya
29. Tanyakan apa alasannya ingin mencabut implant-2
tersebut dan jawab semua pertanyaannya
30. Tanyakan tujuan dari Keluarga Berencana selanjutnya
(apakah klien ingin mengatur jarak kelahiran atau ingin
membatasi jumlah anaknya)
31. Jelaskan proses pencabutan implant-2 dan apa yang akan
klien rasakan pada saat proses pencabutan dan setelah
pencabutan
KONSELING PASCA PENCABUTAN
32. Beritahu klien untuk menjaga luka insisi dan kapan harus
kembali untuk control
33. Beritahu apa yang harus dilakukan bila klien mengalami
masalah misalnya harus kembali lagi bila ada kapsul
implant-2 yang belum berhasil dicabut)
34. Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang
telah diberikan
35. Jawab semua pertanyaan klien
36. Ulangi kembali keterangan tentang pihak kontrasepsi yang
tersedia dan resiko serta keuntungan dari masing-masing
alat kontrasepsi bila klien ingin tetap mengatur jarak
kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya
37. Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi yang baru
atau berikan alat kontrasepsi sementara klien dapat
memutuskan alat kontrasepsi baru yang akan dipakai
38. Lakukan observasi selama 5 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang.
Nilai…………………………………………………………
Watampone, 2021
Penguji Mahasiswa
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK
PENGGUNAAN KONTRASEPSI PIL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Petunjuk Penilaian

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) atau tidak dikerjakan
2. Mampu : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus
berurutan), tetapi mahasiswa secara efisien tidak ada kemajuan dari langkah ke
langkah
3. Mahir : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan
(jika harus berurutan)

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3
1. Melakukan Inform Consent
2. - Identitas
- Riwayat Pernikahan
- Riyawat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
- Riwayat Kontrasepsi
- Riwayat Kesehatan
Melakukan Anamnasa
- Identitas
- Riwayat Pernikahan
- Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas
- Riwayat Kontrasepsi
- Riwayat Kesehatan
3. Cuci Tangan
4. Timbang Berat Badan dan Tensi
5 Menyiapkan alat dan Bahan
- Lembar balik
- Pil KB
6 Menjelaskan jenis – jenis pil KB
- Pil KB Kombinasi
- Mini Pil
7 Menjelaskan cara pemakaian Pil KB
- Minum Pil KB secara teratur
- Jika sedang menstruasi paling baik minum minum pil di
Hari pertama menstruasi dan bisa pada hari ke 7
menstruasi bila siklus haid normal
- Jika post partum menyusui minum pil 6 bulan post
partum
- Jika post partum tidak menyusui minum pil 3-6 minggu
Post Partum
- Bila lupa minum Pil
1. Lupa 1 : segerah minum dan lanjutkan seperti biasa
2. Lupa 2 : minum secepatnya 2 pil, besok 2 pil lagi
dan selanjutnya seperti biasa (+ cara lain sampai
haid)
3. Lupa > 2 pil : stop pil dan pakai cara lain selama
sisa siklus, jika sudah haid mulai dengan strip KB
Pil baru
8 Menjelaskan keuntungan pemakaian pil KB
9 Menjelaskan kerugian pemakaian pil KB
10 Cuci Tangan
11 Pendokumentasian

SKOR NILAI
TANGGAL

PARAF PEMBIMBING
(________________________)
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK
KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL (KBE)
Nama : ……………………………… Nim : ……………… Angkatan : ………

Petunjuk Penilaian :

Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1. Tidak dilaksanakan
2. Dilaksanakan dengan tidak sempurna
3. Dilaksanakan dengan sempurna
Skala
No Butir yang dinilai
0 1 2
SIKAP
1 Menyapa Klien dengan ramah dan sopan
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3 Memposisikan klien dengan tepat
4 Percaya diri
5 Teruji menjaga privacy klien dan memberikan rasa empati
CONTENT / ISI
6 Mempersiapkan alat dan pasien
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
dengan handuk bersih
8 Memasang Handscoon
9 Mengosongkan Kandung Kemih
10 Penolong berdiri menghadap pada sisi kanan ibu
11 Meletakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat diatas
simfisis pubis dan unbilikus pada korpus depan bagian bawah sehingga
fundus uteri naik kearah dinding abdomen
12 Meletakkan tangan yg lain (kiri) pada dinding abdomen (dibelakang
korpus uteri), mengusahakan memegang bagian belakang uterus seluas
 mungkin
13 Melakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk kompresi
pembuluh darah dinding uterus. Menekan uterus diantara kedua tangan
14 Mempertahankan posisi demikian sehingga kontraksi uterus membaik
(hingga perdarahan berhenti)
15 Menghentikan KBE dan melanjutkan sesuai dengan prosedur jika sudah
melebihi 5 menit dan tidak ada kontraksi
16 Sementara masih menggunakan sarung tangan, masukan alat yang telah
digunakan dalam larutan klorion 0.5% dan membersihkan bagian bagian
yang tercemar darah
17 Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk bersih
18 Memberikan injeksi ergometrin 0.2 mg IM, memastikan infuse dengan 20
unit oksitosin dalam 500 ml cairan IV diberikan 60 tts.menit untuk
merangsang kontraksi
19 Memeriksa kontraski uterus dan jumlah perdarahan serta TTV
- Setiap 15 menit selama 1 jam pertama
- Setiap 30 menit selama 1 jam kedua
TEKHNIK

20 Teruji melakukan sesuai procedural

21 Teruji melaksanakan komunikasi selama melakukan tindakan
22 Teruji melakukan tekhnik pencegahan infkesi
23 Teruji melakukan pendokumentasian

Score … … … … ..
Nilai Akhir = x 100= =…
46 46

Bone, ………………………….

Penguji Mahasiswa

………………………………….. ……………………………