KEPERAWATAN MATERNITAS 1

Tanggal : 07 – 20 Desember 2020

Prodi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Pesantren Tinggi Darul ’Ulum Jombang
2020
Alamat : PP DARUL ULUM Tromol Pos 10 Peterongan Jombang 61481
Telp. (0321) 860156, 876771 FAX (0321) 876771

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 1 | 41
 BIODATA MAHASISWA

NAMA : …………………………………………………..

NIM :……………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………...

KELOMPOK : ..............................................................................

PRAKTEK :……………………s/d…………………………...

Photo
3X4

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 2 | 41
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG

Visi Program Studi

Visi Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Unipdu

Jombang adalah “Menjadi Program Studi Unggul yang Mampu menghasilkan Ners
Profesional, Kompetitif dan Berakhlakul Karimah tahun 2020.”

Misi Program Studi

Misi Program Studi adalah :
1. Menyelenggarakan pendidikan ners berkualitas yang unggul dalam keperawatan
komplementer, dan berakhlakul karimah berbasis evidence.
2. Menyelenggarakan penelitian berbasis terapan untuk memberikan dan
mengembangkan pelayanan keperawatan yang holistik dan komprehensif.
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat berbasis ilmiah dan analisis data dalam
upaya kesehatan primer, sekunder, dan tersier.
4. Menjalin kerjasama kemitraan dengan berbagai pihak nasional dan internasional
guna meningkatkan mutu pendidikan, kualitas dan pemberdayaan lulusan.

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 3 | 41
 SAMBUTAN R E K T O R
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM JOMBANG

Assalamu`alaikum Wr. Wb.

Bismillahir Rahmaanir Rahiim. Alhamdulillahir Robbil alamiin.

Kita sampaikan puji dan syukur kehadirat Tuhan YME atas terbitnya
“Buku Saku Kompetensi dan Penilaian Praktik Lab Klinik” dari Program
Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pesantren Tinggi
Darul Ulum Jombang.
Pendidikan Ners merupakan pendidikan akademik-profesional dengan
proses pembelajaran yang menekankan pada tumbuh kembang kemampuan
mahasiswa untuk menjadi seorang akademisi dan profesional. Berbagai bentuk
pembelajaran digunakan untuk tercapainya kompetensi pada tahap akademik
diantaranya adalah Praktik Lapangan dalam bentuk Praktik Keperawatan
Kompetensi yang harus dicapai selama menempuh Praktik Keperawatan
Maternitas 1 yaitu masa antenatal, intranatal dan post natal.
Buku kompetensi ini merupakan acuan bagi mahasiswa untuk
memperoleh peran perawat profesional dan harus dicapai selama mengikuti
Praktik Lab Klinik.
Saya berharap bahwa buku ini berguna bagi mahasiswa selarna
melaksanakan pendidikan program Sarjana Keperawatan di FIK Unipdu
sehingga nantinya menjadi lulusan Ners yang mampu bersaing di era
kesejagatan dan dapat memberi kemaslahatan bagi masyarakat.

Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Jombang, Desember 2020

Rektor,
Ttd

Prof.Dr. H. Achmad Zahro, MA

NIP. 11010901001

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 4 | 41
 SAMBUTAN DEKAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM JOMBANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bismillahir Rahmaanir Rahiim. Alhamdulillahir Robbil alamiin.

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan perkenanNya sehingga
Buku Saku Kompetensi dan Penilaian Praktik Keperawatan Program Sarjana
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Unipdu tahun akademik 2018/2019
dapat diterbitkan.
Program Pendidikan Tinggi Keperawatan merupakan proses pendidikan
yang bertujuan untuk menghasilkan Ners yang profesional. Proses pendidikan
ini dilaksanakan melalui dua tahap yaitu tahapan akademik dan tahapan profesi.
Proses pendidikan tahap akademik penekanan pada penguasaan konsep dan
teori (kognitif) dengan tetap memperhatikan penguasaan ketrampilan motoric
(praktik keperawatan) di laboratorium keperawatan, baik laboratorium kelas
maupun laboratorium klinik. Praktik Keperawatan merupakan proses
transformasi dari mahasiswa menjadi perawat professional yang member
kesempatan beradaptasi pada perannya sebagai perawat professional dalam
melaksanakan praktik keperawatan professional pada tatanan nyata pelayanan
kesehatandengan pengawasan seorang pembimbing. Dengan kata lain, peserta
didik dengan perilaku awal sebagai mahasiswa keperawatan, setelah
melaksanakan Praktik Keperawatan peserta didik akan mempraktikkan perilaku
perawat professional. Pada fase ini mahasiswa memiliki kesempatan beradaptasi
pada perannya sebagai perawat professional dalam masyarakat keperawatan dan
lingkungan pelayanan.
Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa Sarjana Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Jombang.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jombang, Desember 2020

Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Pujiani,S.Kep,Ns.,M.Kes.

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 5 | 41
 SAMBUTAN KETUA
PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bismillahir Rahmaanir Rahiim. Alhamdulillahir Robbil alamiin.

Dengan memanjatkan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala limpahan Rahmat-Nya, Buku Saku Kompetensi dan Penilaian Program
Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pesantren Tinggi
Darul Ulum dapat tersusun. Buku ini merupakan sarana bagi mahasiswa dalam
melaksanakan Program Praktik keperawatan.
Praktik Keperawatan merupakan proses transformasi dari mahasiswa
menjadi perawat professional yang member kesempatan beradaptasi pada
perannya sebagai perawat professional dalam melaksanakan praktik
keperawatan professional pada tatanan nyata pelayanan kesehatandengan
pengawasan seorang pembimbing. Dengan kata lain, peserta didik dengan
perilaku awal sebagai mahasiswa keperawatan, setelah melaksanakan Praktik
Keperawatan peserta didik akan mempraktikkan perilaku perawat professional.
Semoga buku saku kompetensi ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan
oleh mahasiswa yang sedang melaksanakan Praktika Keperawatan. Penyusunan
Buku Saku Kompetensi dan Penilaian Praktik Lab Klinik ini masih banyak yang
harus dibenahi, oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang
membangun untuk penyempurnaan buku ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Jombang, Desember 2020

Ketua Prodi Profesi Ners

Khotimah, S.Kep.Ns.,M.Kes.

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 6 | 41
 PANDUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FIK UNIPDU JOMBANG

A. LATAR BELAKANG
Program Pendidikan profesi Ners adalah suatu pendidikan yang bertujuan
untuk menghasilkan perawat professional. Proses pendidikan ini dilaksanakan
melalui dua tahapan yaitu tahap akademik dan tahap profesi. Proses pendidikan
tahap akademik penekanan pada penguasaan konsep dan teori (kognitif) dengan
tetap memperhatikan penguasaan ketrampilan motoric (praktik keperawatan) di
laboratorium keperawatan, baik laboratorium kelas maupun laboratorium klinik.
Sehingga sejak dini mahasiswa sudah diperkenalkan dengan model-model
keperawatan mandiri di dalam lingkungan terkontrol (laboratorium).
Praktik Keperawatan merupakan proses transformasi dari mahasiswa
menjadi perawat professional yang member kesempatan beradaptasi pada perannya
sebagai perawat professional dalam melaksanakan praktik keperawatan
professional pada tatanan nyata pelayanan kesehatandengan pengawasan seorang
pembimbing. Dengan kata lain, peserta didik dengan perilaku awal sebagai
mahasiswa keperawatan, setelah melaksanakan Praktik Keperawatan peserta didik
akan mempraktikkan perilaku perawat professional. Pada fase ini mahasiswa
memiliki kesempatan beradaptasi pada perannya sebagai perawat professional
dalam masyarakat keperawatan dan lingkungan pelayanan.

B. TUJUAN UMUM
Selama melaksanakan tahap Praktik Lab Klinik Keperawatan Maternitas 1
diharapkan mahasiswa mampu menerapkan pendekatan proses keperawatan kepada
ibu masa antenatal, intranatal dan postnatal
C. TUJUAN KHUSUS
Setelah melaksanakan tahap Praktik Lab Klinik Keperawatan Maternitas 1
diharapkan mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian data dasar pada ibu masa antenatai, intranatal dan
postnatal.
2. Menetapkan diagnosis keperawatan pada ibu masa antenatai, intranatal dan
postnatal.
3. Membuat perencanaan keperawatan pada ibu masa antenatai, intranatal dan
postnatal.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pada ibu masa antenatai, intranatal
dan postnatal.
5. Melaksanakan evaluasi keperawatan dasar pada ibu masa antenatai, intranatal
dan postnatal.

D. WAKTU PELAKSANAAN
Praktik Lab Klinik Keperawatan Maternitas 1 dilaksanakan pada tanggal 07
Desember s/d 19 Desember 2020.

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 7 | 41
E. PESERTA
Peserta Praktik Lab Klinik Keperawatan Maternitas 1 adalah mahasiswa prodi S-I
Keperawatan FIK UNIPDU sebanyak 30 Mahasiswa. Setiap kelompok akan
menjalani Praktik Lab Klinik selama 2 minggu, dan dinas dilaksanakan mulai jam
14.00 – 15.00 WIB

F. PELAKSANAAN PRAKTEK KEPERAWATAN

1. Tata tertib
a. Pelaksanaan Praktik Dilaksanakan di wilayah masing-masing mahasiswa
b. Berpakaian lengkap dan rapi
c. Pada saat pengkajian dilaporkan dalam bentuk Video
d. Mengisi presensi setiap datang dan pulang di GC
e. Dinas jaga (Mulai jam 14.00 – 17.00 WIB)

2. Pembimbing
1. Dosen Fasilitator Tahap PBP
 Mukhoirotin, S.Kep., Ns., M.Kep.
 Zulfa Khusniyah, S.Kep.,Ns., M.Kep., MPdI
 Diah Ayu Fatmawati, S.Kep.,Ns., M.Kep
2. Fasilitator Ruangan sesuai yang ditunjuk dari RS Islam Jombang

3. Metode atau Strategi bimbingan:

a. Mini conference: pre dan post conference
b. Case Report
c. Diskusi kasus
d. Seminar
e. Konsultasi individu / bimbingan kasus
f. Monitoring kehadiran, tugas dan pencapaian kompetensi

G. TUGAS MAHASISWA
Tugas mahasiswa saat melaksanakan Tahap praktik Lab Klinik Keperawatan
Maternitas 1 adalah :
1. Membuat asuhan keperawatan pada ibu masa antenatal, intranatal dan postnatal
(Setiap Kelompok satu askep).
2. Membuat Logbook kegiatan praktik sehari-hari

H. PENILAIAN
Penilaian Praktik Lab Klinik Keperawatan Maternitas 1 meliputi :
Uraian
No Penilaian Prosentasi
1 Kehadiran mahasiswa 5
2 Tugas Asuhan Keperawatan 40
3 Seminar 10

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 8 | 41
 4 Logbook 15
5 Penilaian Sikap 10
6 Kegiatan Pre dan Post Conference 10
7 Pencapaian Kompetensi 10
Total Nilai 100

I. DAFTAR PUSTAKA
1) Lynn, P (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3rd ed. Wolter Kluwer,
Lippincott Williams & Wilkins.Philadelphia.
th
2) Potter, Patricia Ann et al. 2011. Basic Nursing (7 Ed). Missouri. Mosby Elsevier
3) Potter PA. 2010. Clinical Nursing Skills and Techniques. Missouri. Mosby Elsever
4) Potter and Perry.2013. Fundamental of Nursing. Canada: Mosby
5) Stockert PA. 2010. Basic Nursing Seventh Edition. Missouri. Mosby Elsever
6) Green C.J. (2012). Maternal Newborn Nursing Care Plans. Second edition. Malloy.Inc
7) Lowdermilk, Perry &Cashion (2010). Maternity Nursing, (8th.ed). Mosby. inc
8) Wholey L.F. And D.L. Wong, (2007). Nursing Care Of Infants and Children. St. Louis :
Mosby year Book.
9) NANDA International. (2018). Nursing Disgnoses: Definitions and Classification 2015-
2017. Wiley Blackwell. Oxford.
10) Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Docterman, J.M., and Wagner, C.M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). Sixth Edition. Elsevier. St. Louis.
11) Moorhead, S,. Johnson, M., Maas, ML., and Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). Fifth Edition. Elsevier. St. Louis.

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 9 | 41
 KOMPETENSI KETERAMPILAN KLINIK

KRITERIA TGL, TT & NAMA

NO JENIS KETRAMPILAN DP ∑
M BS 1 2 3 4 5
S
Askep pada pasien dengan gangguan Keperawatan Maternitas
1. Melakukan pengkajian data dasar 3
2. Menetapkan diagnosis 3
keperawatan
3. Membuat perencanaan 3
keperawatan
4. Melaksanakan tindakan 3
keperawatan
5. Melaksanakan evaluasi 3
keperawatan

Keterangan :
1. M : Mandiri
2. DPS : Dibantu Pembimbing Sebagian
3. BS : Bantuan Seluruhnya

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 10 | 41
 PENCAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTIK KEPERAWATAN DI RS ISLAM JOMBANG

KOMPETENSI KASUS

RUANG JUDUL KASUS Tgl Pengumpulan Ttd

Pembimbing

CATATAN PEMBIMBING :

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….........
..........................

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 11 | 41
PRESENSI MAHASISWA
RUANG TGL DT PL KETERANGAN Ttd PEMB.

FORM PEMBUATAN LP

KONSEP DASAR
a. Patofisiologi ( Pathway of Nursing Problem ) : PNP/WOC

KONSEP KEPERAWATAN
a. Pengkajian Data Fokus
b. Diagnosa Keperawatan
c. Rencana Intervensi (NOC NIC)

DAFTAR PUSTAKA

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 12 | 41
 FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : …………………… Jam masuk :…………………

Ruang/Kelas : …………………… Kamar No. :…………………
Pengkajian tanggal : …………………… Jam :…………...

A. IDENTITAS
Nama pasien : …………… Nama pasien : ………………
Umur : …………… Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : …………… Agama : ………………
Pendidikan : …………… Pendidikan : ………………
Pekerjaan : …………… Pekerjaan : …….……
Alamat : …………… lamat : …….…....
Status perkawinan: ………. Lama menikah : …….……
Diagnosa medis :……….
No. Register : ……….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
I. Riwayat Obstetri
g. Riwayat Menstruasi
Menarche : ……………. Siklus :…………….
Banyaknya : ……………. Lamanya : ……………
HPHT : ……………. Keluhan : ……………
h. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Peno Penyulit Laserasi Infeksi Perdara Jenis BB Pj
Kehamilan long han

i. Genogram:…………………………………………………………………
4. Kehamilan Sekarang
Diagnosa kehamilan :
Usia kehamilam : ………………. Taksiran persalinan : ……
Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( ) belum
TT 2 ( ) sudah ( ) belum
ANC berapa kali :
B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 13 | 41
 Keluhan selama hamil atau saat ini :……………………………….................
………………………………………………………………….......................
Pengobatan selama hamil : ( ) ya ( ) tidak
Pergerakan janin : ( ) ya ( ) tidak
5. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
a. Breast Care : …………………………………………………
b. Perineal care : …………………………………………………
c. Nutrisi : …………………………………………………
d. Senam hamil : ...………………………………………………
e. KB : ……………………………………………........
f. Menyusui : …………………………………………………
6. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : ……….......................
Sejak kapan menggunakankontrasepsi:………………………………………
7. Masalah yang terjadi :………………………………………………………...
8. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...............
Pengobatan yang didapat : …………………………………………………...
9. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan ……………………………………
10. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : …………………………………………………………………
Bahaya : ……………………………………………………………………...
Lainnya sebutkan:…………………………………………………………….

11. Aspek Psikososial

Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan
……………………………………………………………………..................
Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan
....…………………..........................................................................................
Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini
………………...................................................................................................
Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini
………………...................................................................................................
Lainnya sebutkan
………………...................................................................................................
12. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan: ………….x/hari

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 14 | 41
 Nafsu makan : ( ) baik ( )tidak nafsu makan, alasan ...............................
Jenis makanan rumah : ……………………………………….........................
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ……………..........................
b. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi : ……... x/hari
Warna : …………………………………..
Keluhan saat BAK : …………………………………..
BAB
Frekuensi :…………x/hari
Warna : …………………………………………
Bau : …………………………………………
Konsistensi : ………………………………………....
Keluhan : …………………………………………
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : ……….x/hari
Sabun : ( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
Frekuensi : ……….x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( )
Setelah makan
Cuci rambut
Frekuensi : ……….x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : ....jam/ hari, siang : . …jam, malam:.....jam
Kebiasaan sebelum tidur : ………………………………………….
Keluhan : ………………………………………………….

e. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………………...
Waktu bekerja : …………………………………………………….
Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :…………………………………………………………...
Frekuensi:.…………………………………………………………..
Kegiatan waktu luang : ……………………………………………..
Keluhan dalam aktifitas : …………………………………………...
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : …………………………………………………………..
Minuman keras : ……………………………………………………
Ketergantungan obat : ………………………………………..
13. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : ………………………………………….............

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 15 | 41
Kesadaran : ……………………………………….................
Tanda-tanda vital : : ……………………………………….................
Tekanan darah : ……mmHg Nadi : …..x/menit
Respirasi : ……x/menit Suhu : …… 0C
Berat badan :……..Kg TB :……cm
2. Kepala
Bentuk : ……………………………………………
Keluhan : ……………………………………………
Mata
Kelopak mata : …………………………………………..
Konjunctiva :………………………………………........
Sklera : ……………………………………………
Pupil :……………………………………............
Akomodasi : ……………………………………............
Lainnya sebutkan : ……………………………………………
Hidung
Reaksi alergi : ……………………………………………
Sinus : ……………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………
Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : …………………………………..................
Kesulitan menelan : ……………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………..
3. Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae : ………………………………………………
Papila mammae : ………………………………………………
Colostrum : ………………………………………………
4. Pernafasan
Jalan nafas : …………………………………....................
Suara nafas : ………………………………………………
Mengunakan otot-otot Bantu nafas : ……………………............
Lainnya sebutkan : ………………………………………………
5. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : ……… x/menit
Irama : ………………
Kelainan bunyi jantung : ………………
Lainnya sebutkan : ………………
6. Abdomen
Inspeksi
Membesar : ……………………………………
Linea & Striae : ……………………………………
Luka bekas operasi : ……………………………………
Auskultasi
DJJ : ……………………………………

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 16 | 41
 Palpasi
Leopold I : …………………………………....
Leopold II : ……………………………………
Leopold III : ……………………………………
Leopold IV : ……………………………………
Lainnya sebutkan : …………………………………....
7. Genitourinary
Keputihan : ……………………………………
Pap Smear :..……………………………...........
Lainnya sebutkan : …………………………………….
8. Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit : …………………………………………….
Warna kulit : ……………………………………….........
Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………..............
Lainnya sebutkan : ……………………………………….........
9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : ……………………………………………..
……………………………………………..
USG : ………………………………………...........
Terapi yang didapat : ………………………………………………
10. Data Tambahan
………………………………………..............................................
………………………………………..............................................
………………………………………..............................................
………………………………………..............................................

Jombang, ………..................
Pemeriksa

(……………………………)

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 17 | 41
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : ……………………

Jam masuk : ……………………
Ruang/Kelas : ……………………
Kamar No. : ……………………
Pengkajian tanggal : ……………………
Jam : ……………………
A. IDENTITAS
Nama pasien : ………………… Nama pasien : ……………
Umur : ………………… Umur : ……………
Suku/Bangsa : ………………… Suku/Bangsa : ……………
Agama : ………………… Agama : ……………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : ……………
Alamat : ………………… Alamat : ……………
Status perkawinan: ………………… Lama menikah : ……………
Diagnosa medis : …………………
No. Register : …………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : ……………. Siklus :……………
Banyaknya : ……………. Lamanya : ……………
HPHT : ……………. Keluhan : ……………

3. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Peny Jenis Peno Peny Lase Infek Perdara Jenis BB Pj
Kehamilan ulit long ulit rasi si han

4. Genogram :………………………………………………………………………
5. Persalinan Sekarang
 Usia kehamilan : ……………………………..
 Taksiran persalinan: ………………………….
 Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam ………………
( ) teratur ( ) tidak
Interval ………………
Lama ………………
Kekuatan………………

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 18 | 41
 Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah lender ( )Air ketuban
Jumlah: ………………
Periksa dalam
Jam : …………………
Oleh : …………………
Hasil : …………………
Effacement :…………%
Ketuban : …………………
Presentase anak : …………………
Bidang hodge : …………………
 Kala Persalinan
Kala I
Mulai persalinan : Tgl …………. Jam …………
Lama kala I : ……………jam ……menit
Pengobatan yang didapat : ………………………………
Kala II
Mulai persalinan : Tgl …………. Jam …………
Lama kala II : ……………jam ………menit
Pengobatan yang didapat : ………………………………
Penyulit : ………………………………
Cara mengatasi : ………………………………
Keadaan bayi : ………………………………
Lahir tanggal : …………….., jam …………..
Jenis kelamin :L/P
Apgar score 1 : ………………………………
Apgar score 5 : ………………………………
Kala III
Mulai : Tgl …………. Jam …………
TFU : ……………………
Kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek
Lama kala II : ……………jam ………menit
Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan
Sebutkan : …………………..
Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak
Perdarahan selama persalinan : …………….. cc
Pengobatan yang didapat : …………….................
Kala IV
Keadaan umum
Tanda vital : ………………………………
TFU : ………………………………
Kontraksi uterus : ( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah
Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak, bila ya jumlah : …cc
Perineum : ( ) rupture spontan ( ) episiotomy

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 19 | 41
 Keadaan Bayi
BB : ………….. gram
PB : ………….. cm
Pusat : ( ) normal ( ) abnormal
Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Bethadine ( ) lainnya
Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
Suhu : ……….oC
Lingkar kepala
Lingkaran SOB : ……….. cm
Lingkaran FO : ……….. cm
Lingkaran MO : ……….. cm
Kelainan kepala
( ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
Lain-lain : ………………………………........
Pengobatan yang didapat : ……………………………………
 Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
 Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
Breast Care : …………………………………………………...
Perineal care : ……………………………………………………
Nutrisi : ……………………………………………………
Senam nifas : ……………………………………………………
KB : ……………………………………………………
Menyusui : ………………………………………………........
 Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan ..................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi….........................................
Masalah yang terjadi .........................................................................
………..……………………………………………………………..
 Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : …………………………..
Pengobatan yang didapat : ………………………………..........
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan …………………………………………
 Riwayat Lingkungan
Kebersihan : ………………………………………………………………..
Bahaya : ………………………………………………………………..
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………..

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 20 | 41
 Aspek Psikososial
Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan
……………………………………………............………………………......
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
……………………………………………............………………………......
Bagaimana dukungan pasangan saat ini
……………………………………………............………………………......
Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini
……………………………………………............………………………......
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………..

 Kebutuhan Dasar Khusus

1.Pola Nutrisi
Frekuensi makan: ………….x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( )tidak nafsu makan, alasan ………
Jenis makanan rumah : ………………………………………
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ……………
2.Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi : ……... x/hari
Warna : ………………………….......
Keluhan saat BAK : ………………………………
BAB
Frekuensi :…………x/hari
Warna : ………………………….
Bau : ………………………….
Konsistensi : ………………………….
Keluhan : .………………………….
3.Pola Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : ……….x/hari
Sabun : ( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
Frekuensi : ……….x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
Frekuensi : ……….x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak
4.Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : ...jam/ hari, siang : …jam, malam: ….jam
Kebiasaan sebelum tidur: ……………………………
Keluhan : …………………………………………….
5.Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………...…
Waktu bekerja : …………………………………………………….
B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 21 | 41
 Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ………………………………………………...................
Frekuensi : ………………………………………………….
Kegiatan waktu luang : …………………………………………….
Keluhan dalam aktifitas : …………………………………………..
6.Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : …………………………………………………………………….
Minuman keras : …………………………………………………………...
Ketergantungan obat : ………………………………………………….
7.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : …………………………………………..........................
Kesadaran : …………………………………….....................
Tanda-tanda vital : …………………………………….....................
Tekanan darah: …………mmHg. Nadi : …………x/mnt
Respirasi : …………x/mnt Suhu : ………….0C
Berat badan : ……………Kg TB : ………...cm
Kepala
Bentuk : ………………………………………………....
Keluhan : ………………………………………………....
Mata
Kelopak mata:………………………………............
Konjunctiva : …………………………………………........
Sklera : …………………………………………........
Pupil : …………………………………………........
Akomodasi : ………………………………………………
Lainnya sebutkan : ………………………………
Hidung
Reaksi alergi : ………………………………
Sinus : ………………………….........
Lainnya sebutkan : ……………………………….
Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : ……………………………….
Kesulitan menelan : ……………………………….
Lainnya sebutkan : ……………………………….
8.Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae : …………………………………………
Papila mammae : …………………………………………
Colostrum : …………………………………………

Pernafasan
Jalan nafas : ……………………………………......................
Suara nafas : ……………………………………......................
Mengunakan otot-otot Bantu nafas : …………………….............
Lainnya sebutkan : …………………………………......

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 22 | 41
 Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : ……… x/menit
Irama : …………………
Kelainan bunyi jantung : …………………
Lainnya sebutkan : …………………
9.Abdomen
Bentuk : …………………………………...
Linea & Striae : ………………………...................
Luka bekas operasi : ………………………...................
TFU : …………………………………...
Kontraksi :……………………………………
Lainnya sebutkan : …………………………………...
10. Genitourinary
Perineum : ……………………………….......
Lokhea : ……………………………….......
Vesika urinaria : ……………………………….......
Lainnya sebutkan : ……………………………….......
11. Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit : ……………………………….......
Warna kulit : ……………………………….......
Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………….......
Lainnya sebutkan : ……………………………….......
12. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : ……………………………………
USG : ……………………………............
Terapi yang didapat : ……………………………………
Data Tambahan
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................

Jombang, ……………………
Pemeriksa

(……………………….)

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 23 | 41
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : …………………… Jam masuk : ………

Ruang/Kelas : …………………… Kamar No : ………
Pengkajian tanggal : …………………… Jam : ………

A. IDENTITAS
Nama pasien : ………………… Nama pasien : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku/Bangsa : ………………… Suku/Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status perkawinan: ………………… Lama menikah : …………………
Diagnosa medis : …………………
No. Register : …………………

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama :
………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………...........
.................................................................................................................

Alasan kunjungan ke rumah sakit:

……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : …………….Siklus :……………
Banyaknya : …………….Lamanya : ……………
HPHT : …………….Keluhan : ……………
3. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Peny Jeni Peno Pen Lasera Infek Perdara Je B Pj
Kehamil ulit s long yulit si si han nis B
an

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 24 | 41
 Genogram : ………………………………………………………………

4. Riwayat Persalinan Sekarang

Tipe persalinan sekarang : ( ) spontan ( ) buatan
Lama persalinan
Kala I : ………………………………………………
Kala II : ………………………………………………
Kala III : ………………………………………………
Kala IV : ………………………………………………
Lainnya sebutkan : ………………………………………………

5. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

6. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
Breast Care : …………………………………………………………
Perineal care : …………………………………………………………
Nutrisi : …………………………………………………………
Senam nifas : …………………………………………………………
KB : …………………………………………………………
Menyusui : …………………………………………………………
7. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : ………
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: : ……………………………
Masalah yang terjadi : ……..…………………………………………..
8. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : ……………………………………
Pengobatan yang didapat : ………………………………………………
9. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan …………………………………………
10. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : ……………………………………………………………
Bahaya :
…………………………………………………………………………..
Lainnya sebutkan: ……………………………………………………..
11. Aspek Psikososial
Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan:
.....…………………………………………………………......................
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin :

………………………………………………………………............
Bagaimana dukungan pasangan saat ini :
…………………………………………………………….......................

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 25 | 41
 Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini
…………………………………………………………….......................
Lainnya sebutkan : ………………………………………………………

12. Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Nutrisi
Frekuensi makan: ………….x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( )tidak nafsu makan, alasan ……
Jenis makanan rumah : …………………………………………
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
…………………………………………………………….......................
Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi : ……... x/hari
Warna : …………………………………………….....
Keluhan saat BAK : ………………………………………

BAB
Frekuensi :………… x/hari
Warna : ………………………………………………..
Bau : ……………………………………………......
Konsistensi : ………………………………………………..
Keluhan : ………………………………………………..

13. Pola Personal Hygiene

Mandi
Frekuensi : ……….x/hari
Sabun : ( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
Frekuensi : ……….x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
Frekuensi : ……….x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak

14. Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur : …….jam/ hari, siang : ……jam, malam: ….jam
Kebiasaan sebelum tidur: ……………………………………………
Keluhan: ………………………………………………………
15. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………….
Waktu bekerja : …………………………………………………
Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ……………………………………
Frekuensi : ……………………………………

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 26 | 41
 Kegiatan waktu luang : …………………………………………
Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………
16. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
Merokok :…………………………………………….......
Minuman keras :…………………………………………….......
Ketergantungan obat :…………………………………………….......
17. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : ……………………………………….......
 Kesadaran : ……………………………………….......
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : …..mmHg Nadi : ……x/menit
Respirasi : ….x/mnt Suhu : ……0C
Berat badan : ……Kg TB : ……cm

 Kepala
Bentuk : ………………………………………………….
Keluhan : ………………………………………………….
Mata
Kelopak mata : ………………………………………………….
Konjunctiva : …………………………………………………
Sklera : ………………………………………………….
Pupil : ………………………………………………….
Akomodasi : ………………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….
Hidung : ………………………………………………….
Reaksi alergi : ………………………………………………….
Sinus : ………………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

Mulut dan Tenggorokan

Gigi geligi : ………………………………………………….
Kesulitan menelan : ………………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….
 Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae : ………………………………………………….
Papila mammae : ………………………………………………….
Colostrum : ………………………………………………….
Pernafasan : ………………………………………………….
Jalan nafas : ………………………………………………….
Suara nafas : ………………………………………………….
Mengunakan otot-otot Bantu nafas : …………....................................
Lainnya sebutkan :…………………………………………..............
 Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : ……… x/menit
B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 27 | 41
 Irama : ………...................................................
Kelainan bunyi jantung : ………...................................................
Lainnya sebutkan : ………...................................................
 Abdomen
Mengecil : ………………………………………............
Linea & Striae : ………………………………………............
Luka bekas operasi : ………………………………………............
TFU : ………………………………………............
Kontraksi : ………………………………………............
Lainnya sebutkan : ………………………………………............
 Genitourinary
Perineum : ………………………………………............
Lokhea : ………………………………………............
Vesika urinaria : ………………………………………............
Lainnya sebutkan : ………………………………………............
 Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit : ………………………………………...........
Warna kulit : ………………………………………...........
Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………….
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: ………………………………………............
USG : ………………………………………...............
Terapi yang didapat : ……………………………………….

Data Tambahan
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................

Jombang,
Pemeriksa

(……………………)

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 28 | 41
 ANALISA DATA
Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________
No. Register : ________________ Ruangan : ________________

N KEMUNGKINAN
KELOMPOK DATA MASALAH
O PENYEBAB

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

N DIAGNOSA TANGGAL
TTD
O PERAWATAN DITEMUKAN TERATASI

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 29 | 41
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : ________________ No. Register : ________
Dx. Medis : ________________ Ruangan : ________
NO DIAGNOSA
NOC NIC
. KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

TGL / NO. TINDAKAN

RESPON KLIEN TTD
JAM DX. PERAWATAN

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 30 | 41
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

NO.
TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX.

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 31 | 41
 LEMBAR BIMBINGAN

Ruang : …………… Tgl : ……………..

Tgl Isi Konsultasi TTD Tgl Isi Konsultasi TTD
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan
1

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 32 | 41
 Format Penilaian
Sikap/ Perilaku
Nama Mahasiswa : …………………………..
NIM : …………………………..

Bobot Nilai
No Aspek Yang Dinilai
Rotasi 1 Rotasi 2
1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien /
keluarga dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang
efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi
belajar
b. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
a. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
b. Kedisiplinan dalam memakai atribut
c. Persiapan Nursing Kit dan alat
perlindungan diri (APD) mandiri
d. Tidak menggunakan make-up
berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lense
berwarna, pewarna kuku, perhiasan
berlebihan, bros berlebihan
Total 100

Tanggal dan Paraf Perseptor

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 33 | 41
 Format Penilaian
Laporan Pendahuluan (LP) dan Askep

Nama Mahasiswa : …………………………..

NIM : …………………………..

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Laporan Pendahuluan 20
a. Konsep Dasar penyakit
b. Konsep Askep

2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan

3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan

4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessmen
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100

Tanggal dan Paraf Perseptor

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 34 | 41
 Format Penilaian Seminar

Nama Mahasiswa : …………………………..

NIM : …………………………..

Bobot Nilai
No Aspek Yang Dinilai
1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota

2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan
menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelngkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan

3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan
trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan

4 Kemampuan menjawab pertanyaan 10

audience

5 Kerjasama dalam kelompok 5

Total 100

Tanggal dan Paraf Perseptor

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 35 | 41
 Portofolio
Nama:……………. R. Praktek : ..................

Skore
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Log Book
a. Kesesuaian dengan rencana pembelajaran
b. Kesesuaian dengan kompetensi mata kuliah
c. Kelengkapan penulisan
d. Jumlah kompetensi yang di capai
e. Sistematika penulisan
f. Kerapian penulisanh
g. Kesesuaian dengan rencana pembelajaran
2 Pre-Post Conference
a. Mengetahui tujuan pembelajaran
b. Mengetahui tugas dan tanggung jawab yang akan di
lakukan
c. Aktif dalam diskusi
d. Mengevaluasi pembelajaran yang telah dilakukan
e. Menentukan topik pembelajaran yang akan datang
3 Keterampilan Klinik
f. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar
g. Menjaga privasi pasien
h. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
i. Menggunakan alat secara tepat guna
j. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
k. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
l. Melakukan evaluasi tindakan
4 Bed Side Teaching
a. Mengetahui tujuan pembelajaran
b. Penguasaan materi pembelajaran
c. Aktif dalam pembelajaran
d. Melakukan demonstrasi pembelajaran yang di
berikan
e. Mampu melakukan evaluasi pembelajaran
Total

Nilai : (total/120) x 100

Keterangan : 1= sangat kurang (20), 2= kurang (40), 3= sedang (60), 4= baik (80), 5= sangat baik
(100)

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 36 | 41
 STANDART NILAI PRAKTIK
Huruf Angka
Angka Predikat Keterangan
Mutu Mutu
≥85 A 4,00 Amat Baik Sangat Kompeten
84 – 80 A- 3,75
79 – 75 B+ 3,25 Baik Kompeten
74 – 70 B 3,00
69 – 65 B- 2,75 Cukup Kurang
64 – 60 C+ 2,25 Kompeten
59 – 55 C 1,75
54 – 50 C- 1,00 Kurang Tidak kompeten
<40 E 0 Kurang Tidak Kompeten

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 37 | 41
 REKAPITULASI
NILAI PEMBIMBING

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 38 | 41
 REKAPITULASI NILAI PEMBIMBING

KELOMPOK : TGL PRAKTIK :

RUANGAN :

Nilai Nilai Nilai Portofolio

No Nama Mahasiswa Sikap Askep Seminar

Keterangan :
1. Nilai Sikap Lihat Panduan Penilaian Hal 33
2. Nilai Laporan Askep Lihat Panduan Penilaian Hal 34
3. Nilai Seminar Lihat Panduan Penilaian Hal. 35
4. Nilai Portofolio Lihat Panduan Penilaian Hal. 36

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 39 | 41
 CATATAN MAHASISWA

KESAN :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

KRITIK, SARAN DAN MASUKAN :

……………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 40 | 41
 DAFTAR KELOMPOK PROGRAM PRAKTIK LAB KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS 1

NO KELOMPOK I NO KELOMPOK 2
1 ROHMATHUL CHAHYANI 1 ANISA NURCAHYATI
2 AMIRUDIN 2 ANANDA ALFIAN THORIQI AZIZ
3 ILHAM QOMARUL ASFARI 3 JAMILA
4 NAILIN NADA 4 NUR AWALIYA
5 TITA NURIYAH 5 UMI FAIZAH
NO KELOMPOK 3 NO KELOMPOK 4
1 MARIA ULFAH 1 ABDUL HAFIE
2 ARDIE LAROYBAVI 2 DITA RATNA SARI
3 KHOZINATUL MUNNA ALFI Z 3 LEANING PRAMESWARI
4 NUR HASANAH 4 PUTRI FAIRUZ DIANA ZAIN
5 INDAH PUJIASIH 5 NURSIYAH
NO KELOMPOK 5 NO KELOMPOK 6
1 ACHMAD NUR AFIF 1 ALVIAN FITRA PRAKOSO
2 EGAH WARDAHTUL THOYIBAH 2 ELOK DEWI PRASTYANI
3 MIRA KARTIKASARI 3 MUHAMMAD FARROS HDM
4 RANI SULISTIANI 4 SURYANING TYAS
5 WALIDATUSH SHOLICHA 5 SILFINA ISZA ROKHMI

B u k u P a n d u a n P r a k t i k L a b K l i n i k 41 | 41