37 Kolom Form Kosong - BPJS Kesehatan

CATATAN :
* NAMA FILE HARUS SESUAI FORMAT. CONTOH : KODE BADAN USAHA - NAMA BADAN USA
* SHEET YANG TIDAK DIBUTUHKAN BOLEH DI HAPUS. MISALNYA KODE 4 (UPDATE GAJI) DAN KODE 10 (RESIGN
3. KODE 3 (PINDAH FASKES) : MEMBUTUHKAN HASIL SCAN FORMULIR 4 (SUDAH DIISI DAN TTD OLEH ORANG YA
4. KODE 4 (NPP, GAJI, KELAS) : MEMEMBUTUHKAN SURAT DARI PERUSAHAAN UNTUK UPDATE GAJI ( DI SCAN D
6. PASSPORT & KITAS : MEMBUTUHKAN HASIL SCAN PASSPORT DAN KITAS DARI WNA (WARGA NEGARA ASING
8. KODE 8 (BU KE BU) : KARYAWAN HARUS SUDAH DI RESIGNKAN DARI PERUSAHAAN LAMA, APABILA BELUM D
9. KODE 9 (MANDIRI KE BU) : MEMBUTUHKAN HASIL SCAN BUKTI PEMBAYARAN DARI BANK, MISAL : TMT FEBRU
10 KODE 10 (RESIGN) : MEMBUTUHKAN HASIL SCAN SURAT RESIGN DARI PERUSAHAAN YANG SUDAH DI TTD DA
11. KODE 11 (PBI APBD KE BU) : MEMBUTUHKAN HASIL SCAN DARI SURAT PENGUNDURAN DIRI YANG SUDAH DI T
A - NAMA BADAN USAHA (BADAN USAHA HARUS TERDAFTAR DI BPJS KESEHATAN SURABAYA)
GAJI) DAN KODE 10 (RESIGN), SHEET YANG LAIN SEPERTI KODE 1 DAN LAINNYA BOLEH DIHAPUS. TETAPI TETAP HARUS AD
SI DAN TTD OLEH ORANG YANG BERSANGKUTAN)

UK UPDATE GAJI ( DI SCAN DAN DILAMPIRKAN).
NA (WARGA NEGARA ASING).
AN LAMA, APABILA BELUM DIRESIGNKAN HARUS ADA SURAT REFERENSI ATAU RESIGN DARI PERUSAHAAN YANG LAMA.
RI BANK, MISAL : TMT FEBRUARI 2016, PEMBAYARAN HARUS SAMPAI BULAN JANUARI 2016 (DALAM 1 KELUARGA HARUS LU
AAN YANG SUDAH DI TTD DAN STEMPEL PERUSAHAAN.
URAN DIRI YANG SUDAH DI TTD PESERTA DI ATAS MATERAI 6000 DAN LEGALISIR PIHAK DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPAT
API TETAP HARUS ADA DOKUMEN YANG PERLU DI LAMPIRKAN
HAAN YANG LAMA.

KELUARGA HARUS LUNAS SEMUA).
ATAN KOTA/KABUPATEN.
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC WARNA MERAH WAJIB DIISI
KODE DATI2
Tgl Aktif
Jenis Kode Nomor
No Kartu BPJS Jenis Status Kode Kode Kode Nama Faskes Nama Faskes
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap PISAT Tgl Lahir Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon Email NPP Jabatan Status Kelas Rawat
Kesehatan Kelamin Kawin Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Mutasi Dokter Gigi Peserta
Mutasi
1=Tetap,
0=TD
2=Kontrak, 1=Kelas I,
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
3=C
Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TMT (Mulai
Gaji Pokok + Kewarga No
Terdaftar di No. NPWP
Tunj. Tetap Negaraan Asuransi Lainnya Passport
BPJS)
1=WNI, Nama
2=WNA No. Polis Asuransi
31 32 33 34 35 36 37
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
WARNA MERAH WAJIB DIISI
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin
Tgl Aktif
Jenis Kode Nomor 1=Tetap,
No Kartu BPJS 0=TD Kode Kode Kode Nama Faskes Nama Faskes
No Kesehatan Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Tk.I Tk.I Faskes Dokter Gigi Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Mutasi P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
Mutasi 4=Penerima 3=Kelas III
3=C
Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT (Mulai
Gaji Pokok + No
Terdaftar di Tunj. Tetap 1=WNI, No. NPWP Passport
BPJS) Nama
31 32 33 34 35 36 37
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT.HALEYORA POWER
KODE VIRTUAL ACCOUNT 01155761
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC WARNA MERAH WAJIB DIISI
KODE DATI2
Tgl Aktif
Jenis Kode Nomor
No Kartu BPJS Jenis Status Kode Kode Kode Nama Faskes Nama Faskes
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap PISAT Tgl Lahir Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon Email NPP Jabatan Status Kelas Rawat
Kesehatan Kelamin Kawin Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Mutasi Dokter Gigi Peserta
Mutasi
1=Tetap,
0=TD
2=Kontrak, 1=Kelas I,
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
3=C
Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TMT (Mulai
Gaji Pokok + Kewarga No
Tunj. Tetap Negaraan Asuransi Lainnya Passport
BPJS)
1=WNI, Nama
31 32 33 34 35 36 37
JENIS PESERTA Kepesertaan Baru
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Tgl Aktif
Jenis
No Kartu BPJS
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP
Kesehatan Mutasi
Mutasi
1 2 3 4 5 6
Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:
1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Ema
2. Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa
3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)
4. Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji
5. Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis
6. Passport; Mengubah No. Passport
8. Mutasi dari BU lama ke BU baru
9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU
10. Peserta Non Aktif
11. PBI APBD ke BU
99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
WARNA MER
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Nama Lengkap
0=TD
1=L
P/I/S/A1 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=B,
2=P
..3 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12
kut:
Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP
Alamat Tempat Tinggal RT RW
13 14 15
Kode
Nama Kode
Kode Pos Kecamata Nama Desa Kode Faskes Tk.I
n Kecamatan Desa
16 17 18 19 20 21
Kode Nama
Nomor
Faskes Faskes
Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
Dokter Dokter Peserta
Gigi Gigi
22 23 24 25 26 27
Status Kelas Rawat
TMT (Mulai
Gaji Pokok +
Jabatan 1=Tetap, Terdaftar di
BPJS) Tunj. Tetap
2=Kontrak
, 3=Paruh 1=Kelas I,
waktu 2=Kelas II,
4=Peneri 3=Kelas III
ma
Pensiun
28 29 30 31 32
Kewarga
Negaraa
n
Asuransi Lainnya No
No. NPWP
Passport
1=WNI, Nama
No. Polis Asuransi
2=WNA
33 34 35 36 37
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Tgl Aktif
Jenis
No Kartu BPJS
Kesehatan
Mutasi
Mutasi
1 2 3 4 5 6
1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Emai
3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)
11. PBI APBD ke BU
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Nama Lengkap 0=TD

P/I/S/A 1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=B,
1..3 2=P
2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12
angka berikut:
min, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP
WAJIB DIISI
Kode Nama Kode Nama

Alamat Tempat Tinggal
RT RW Kode Pos Kecamata Kecamata Kode DesaNama Desa Faskes Faskes
n n Tk.I Tk.I
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Kelas
Status
Rawat
Kode Nama
Nomor TMT (Mulai
Faskes Faskes
Telepon Email NPP Jabatan 1=Tetap, Terdaftar di
Dokter Dokter 2=Kontrak
Peserta BPJS)
Gigi Gigi , 3=Paruh 1=Kelas I,
waktu 2=Kelas II,
4=Peneri 3=Kelas III
ma
Pensiun
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kewarga
Negaraa
n
Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + No
No. NPWP
Tunj. Tetap Passport
1=WNI, No. Polis
Nama
2=WNA Asuransi
32 33 34 35 36 37
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin
Tgl Aktif
Jenis Kode Nomor 1=Tetap, TMT (Mulai
No Kartu BPJS 0=TD Kode Kode Kode Nama Faskes Nama Faskes
No Kesehatan Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Tk.I Tk.I Faskes Dokter Gigi Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Terdaftar di
Mutasi P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, BPJS)
Mutasi 4=Penerima 3=Kelas III
3=C
Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kewarga
Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap 1=WNI, No. NPWP Passport
Nama
32 33 34 35 36 37
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT HALEYORA POWER
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Tgl Aktif
Jenis
No Kartu BPJS
Kesehatan
Mutasi
Mutasi
1 2 3 4 5 6
1 0001702119407 3578152002200009 3578154503980003
2 0001705780359 3578152002200009 3578116802000002
1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Emai
11. PBI APBD ke BU
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Nama Lengkap 0=TD

P/I/S/A 1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=B,
1..3 2=P
2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12
Windy Wahyu Mardiyanto P Bojonegoro 5/3/1995 1 1
Dian Firda Rohyadi I Surabaya 28/02/2000 2 1
ngka berikut:
n, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP
WAJIB DIISI
Kode
Nama
Alamat Tempat Tinggal
RT RW Kode Pos Kecamata Kode Desa Nama Desa
Kecamatan
n
13 14 15 16 17 18 19 20
Gadukan Ti 2 4 60178 Krembangan Morokrembangan
Gadukan Ti 2 4 60178 Krembangan Morokrembangan
Status
Kode Nama
Kode Nomor
Faskes Faskes
Faskes Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP Jabatan 1=Tetap,
Dokter Dokter 2=Kontrak
Tk.I Peserta
Gigi Gigi , 3=Paruh
waktu
4=Peneri
ma
Pensiun
21 22 23 24 25 26 27 28 29
Morokrembangan
Morokrembangan
Kewarga
Kelas
Rawat Negaraa
n
Asuransi Lainnya
TMT (Mulai
Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap Passport
BPJS)
1=Kelas I,
2=Kelas II, 1=WNI, No. Polis
Nama
3=Kelas III 2=WNA Asuransi
30 31 32 33 34 35 36 37
1
1
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Tgl Aktif
Jenis Kode Nomor
No Kartu BPJS 0=TD Kode Kode Kode Nama Faskes
No Kesehatan Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Dokter Gigi Telepon Email NPP Jabatan
Mutasi P/I/S/A1.. Dokter Gigi Peserta
3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
Mutasi
3=C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Kewarga
Status Kelas Rawat
1=Tetap, TMT (Mulai

Gaji Pokok + No
2=Kontrak, 1=Kelas I, Terdaftar di Tunj. Tetap 1=WNI, No. NPWP Passport
BPJS) Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, 2=WNA No. Polis Asuransi
Pensiun
29 30 31 32 33 34 35 36 37

37 Kolom Form Kosong - BPJS Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

37 Kolom Form Kosong - BPJS Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CATATAN :

SI DAN TTD OLEH ORANG YANG BERSANGKUTAN)

HAAN YANG LAMA.

Alamat Tempat Tinggal RT RW

Nama Lengkap 0=TD

Kode Nama Kode Nama

Nama Lengkap 0=TD

1=Tetap, TMT (Mulai

Anda mungkin juga menyukai