BUKU KONTROL DOKTER

Program Penatalaksanaan Penyakit Kronis

(PROLANIS)

Puskesmas DTP Cikalong Kulon

 CONTOH PENGISIAN BUKU KONTROL DOKTER “PROLANIS”
Hasil Pemeriksaan (TD dan/atau GDS/GDP)* --- Follow Up Dilakukan setiap 7-10 hari
Identitas *tulis juga tanggal pemeriksaan & terapi yang diberikan
No Pasien No. Jaminan Diagnosis
Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow
(Nama, Umur, HP) Awal
Up 1 Up 2 Up 3 Up 4 Up 5 Up 6 Up 7 Up 8 Up 9 Up 10
10/12/15 17/12/15 24/12/15 31/12/15 07/01/16
Tn. A (63 thn) 0000012345 150/90 140/90 140/80 130/80 130/80
1. HT gr. I Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin
dst...
08123456789 6789101101
1 x 5mg 1 x 5mg 1 x 5mg 1 x 5mg 1 x 5mg
14/12/15 21/12/15 04/01/16 11/01/16
Ny. S (55 thn) 0000011109
2.
08567891011 8765432102
HT gr. II
180/100
Amlodipin
170/100
Amlodipin - 170/100
Amlodipin
160/90
Amlodipin
dst...
1 x 5mg 1 x 5mg 1 x 5mg 1 x 5mg
17/12/15 24/12/15 31/12/15 07/01/16 14/01/16
Tn. G (58 thn) 0000012131 GDS: 312 GDP: 120
3. DM Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
dst...
08789101112 4151617180
3 x 500mg 3 x 500mg 3 x 500mg 3 x 500mg 3 x 500mg
21/12/15 28/12/15 04/01/16 18/01/16
Ny. W (47 thn) 0000018171
4.
08891234567 6151413120
DM
GDS: 312
Metformin Metformin Metformin - GDP: 135
Metformin
dst...
3 x 500mg 3 x 500mg 3 x 500mg 3 x 500mg

...

KETERANGAN:

Pada kolom “HASIL PEMERIKSAAN”, keterangan yang diisi meliputi:

1. Tanggal pemeriksaan, misal: 21/12/15.
2. Hasil pemeriksaan, Tekanan Darah untuk pasien Hipertensi; GDS (pemeriksaan awal) & GDP (follow up) untuk pasien DM.
 Untuk pasien DM, pemeriksaan GDP hanya dapat dilakukan 1x/BULAN.
Sehingga cukup tulis tanggal pemeriksaan & terapi saat pasien follow up (bila follow up belum ada 1 bulan atau kelipatannya).
3. Terapi yang diberikan (termasuk dosisnya).
4. Beri tanda strip (-), jika pasien tidak datang kontrol sesuai jadwal (tidak datang pada 7-10 hari dari pemeriksaan sebelumnya).
 Ketika pasien kembali datang pada minggu berikutnya, isi sesuai kolom follow up yang seharusnya (seperti contoh di atas).
 Hasil Pemeriksaan (TD dan/atau GDS/GDP)* --- Follow Up Dilakukan setiap 7-10 hari
Identitas *tulis juga tanggal pemeriksaan & terapi yang diberikan
No Pasien No. Jaminan Diagnosis
Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow
(Nama, Umur, HP) Awal
Up 1 Up 2 Up 3 Up 4 Up 5 Up 6 Up 7 Up 8 Up 9 Up 10

BUKU KONTROL DOKTER - Program Penatalaksanaan Penyakit Kronis (PROLANIS) | Puskesmas DTP Cikalong Kulon