DOKUMEN 

PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI 
Pekerjaan 
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 14 MW

1. UMUM
Panitia Pelelangan PT PERTAMINA (PERSERO) Unit Pengolahan II Dumai akan melaksanakan 
proses prakualifikasi terhadap perusahaan atau konsorsium perusahaan yang sengaja dibentuk 
untuk pelelangan pekerjaan Engineering, Procurement & Construction (EPC) Penggantian  
PLTG dan PLTD dengan 1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 14 MW. Garis besar lingkup pekerjaan 
dimaksud adalah :
♦ Pengadaan dan Pemasangan 1 (satu) Unit Steam Turbine Kapasitas 14 MW lengkap dengan 
Accessoriesnya,
3
♦ Pengadaan dan Pemasangan  1 (satu) Unit Deaerator kapasitas 150 m /h  lengkap dengan 
Accessoriesnya,
♦ Pekerjaan Mekanikal, Elektrikal, Instrumentasi dan Sipil serta Testing & Commissioning.

Proses   prakualifikasi   dilaksanakan   dengan   mengacu   Surat   Keputusan   Direktur   Utama   PT 
PERTAMINA   (PERSERO)   No.  Kpts­036/C00000/2004­S0  tanggal  24   Agustus  2004  Tentang 
Manajemen Pengadaan Barang/Jasa.
Proses pelaksanaan kontrak pekerjaan ini direncanakan sudah dimulai pada tahun 2007 ini.
 
2. PESERTA PRAKUALIFIKASI
Proses  prakualifikasi   terbuka  untuk  perusahaan  tunggal   atau   konsorsium  perusahaan   yang 
dibentuk untuk  pekerjaan ini. Jika peserta mengikuti prakualifikasi dalam bentuk konsorsium, 
maka   1   (satu)  perusahaan  dibenarkan   hanya   mengikuti   1   (satu)  konsorsium  saja.  Peserta 
prakualifikasi berbadan hukum  menurut hukum yang berlaku di  Indonesia  baik swasta, BUMN 
atau gabungan keduanya. 

3. DOKUMEN YANG HARUS DISERAHKAN
Dalam proses prakualifikasi peserta harus menyerahkan, dokumen­dokumen sebagai berikut:
a. Asli surat permohonan untuk mengikuti proses prakualifikasi yang ditandatangani di atas 
meterai oleh direksi perusahaan atau yang mewakili dengan surat kuasa, sesuai dengan 
format dalam Lampiran 1;
b. Asli Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium (jika peserta prakualifikasi dalam bentuk 
konsorsium) sesuai dengan format dalam Lampiran 2;
c. Fotokopi Surat Keterangan Terdaftar (SKT) di PT PERTAMINA (PERSERO) yang masih 
berlaku (jika ada) dengan kualifikasi Besar untuk klasifikasi sebagai berikut :
• Jasa Pelaksana Konstruksi Terintegrasi atau 
• Jasa   Pelaksana   Konstruksi   bidang   mekanikal   sub   bidang   Instalasi   Industri   dan 
Pembangkit atau 
• Jasa   Pelaksana   Konstruksi   bidang   elektrikal   sub   bidang   Instalasi   Kelistrikan 
Pembangkit.
(pemilik   SKT  tidak   otomatis   lulus   prakualifikasi   namun   tergantung   pemenuhan  
syarat­syarat lainnya yang ditentukan dalam Dokumen Prakualifikasi ini);

Dokumen Prakualifikasi        1 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

d. Informasi Umum perusahaan mengenai nama perusahaan, alamat kantor pusat, telepon, 
fax, tempat pendirian, tahun pendirian, contact person dan e­mail sesuai dengan format 
dalam Lampiran 3;
e. Fotokopi  Akte   Pendirian/Anggaran   Dasar   perusahaan   beserta   perubahannya   (jika   ada) 
termasuk pengesahannya dari Departemen Kehakiman Republik Indonesia atau Akte yang 
sudah dimuat dalam Lembaran Negara Republik Indonesia;
f. Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari kelurahan tempat perusahaan berdomisili;
g. Daftar susunan kepemilikan modal sesuai akte perubahan terakhir seperti format dalam 
Lampiran 4;
h. Daftar   susunan   pengurus   perusahaan   (direksi   dan   komisaris)   sesuai   akte   perubahan 
terakhir seperti format dalam Lampiran 5;
i. Fotokopi kartu tanda penduduk pengurus perusahaan (direksi dan komisaris);
j. Fotokopi bukti pembayaran pajak perusahaan tahun 2005 atau terbaru;
k. Fotokopi Nomor Pendaftaran Wajib Pajak (NPWP);
l. Fotokopi Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP);
m. Fotokopi   laporan  keuangan   perusahaan  (neraca,   arus   kas,  laba  rugi)   tahun  2005  atau 
terbaru dari akuntan publik atau lembaga audit pemerintah yang berwenang untuk BUMN, 
yang dilengkapi dengan opini;
n. Referensi bank yang diterbitkan oleh Bank khusus untuk pekerjaan ini;
o. Fotokopi   Sertifikat   Badan   Usaha   yang   masih   berlaku   dengan   kualifikasi   Besar   yang 
dikeluarkan  oleh  lembaga  yang  berwenang  sesuai  peraturan  perundang­undangan  yang 
berlaku di bidang jasa konstruksi dengan klasifikasi sebagai berikut :
• Jasa Pelaksana Konstruksi Terintegrasi atau 
• Jasa   Pelaksana   Konstruksi   bidang   mekanikal   sub   bidang   Instalasi   Industri   dan 
Pembangkit atau 
• Jasa Pelaksana Konstruksi bidang elektrikal sub bidang Instalasi Kelistrikan Pembangkit
p. Surat   Ijin   Usaha  Jasa   Konstruksi  (SIUJK)  dalam  bidang  elektrikal   dan/atau   mekanikal, 
dengan kualifikasi Besar yang masih berlaku;
q. Rincian   kontrak   yang   sudah   selesai   dikerjakan   dalam   12   (dua   belas)   tahun   terakhir 
termasuk kontrak  sebagai kontraktor utama atau anggota/pimpinan konsorsium kontraktor 
dalam pekerjaan Engineering, Procurement & Construction dengan lingkup  pembangunan 
Pembangkit  Listrik   kapasitas  minimal  10  MW  atau  berpengalaman  minimal  2  pekerjaan 
pembangunan Pembangkit Listrik kapasitas 5 s/d 9 MW (dibuktikan dengan melampirkan 
fotokopi Sertifikat Penyelesaian Pekerjaan atau melampirkan Referensi Pemberi Kerja untuk 
Pekerjaan yang diselesaikan) sesuai format Lampiran 6;
r. Daftar   pekerjaan  yang   sedang  dilaksanakan   dan  nilai  outstanding  di   Bidang  Mekanikal 
dan/atau Eelektrikal sesuai format Lampiran 7;
s. Perhitungan Kemampuan Dasar  (KD)  sesuai  klasifikasinya,  Sisa  Kemampuan Keuangan 
(SKK) dan Sisa Kemampuan Paket (SKP) dan ketentuan mengenai perhitungan KD, SKK 
dan SKP sesuai Lampiran 8;
t. Ikhtisar Keuangan Perusahaan sesuai format dalam Lampiran 9;
u. Riwayat litigasi (bila ada) sesuai format Lampiran 10.

Catatan :
1) Untuk  untuk calon peserta dalam bentuk konsorsium ketentuan No. 3.d. s/d 3.n. dan 3.u. 
harus dipenuhi oleh seluruh mitra konsorsium, sedangkan ketentuan No. 3.c., 3.p. s/d 3.t. 
dapat dipenuhi oleh minimal salah satu mitra konsorsium.

Dokumen Prakualifikasi        2 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

2) Dokumen­dokumen yang disampaikan kepada Panitia Lelang disusun secara berurutan dan 
diberi tanda (label) untuk memudahkan pencarian.

4. KRITERIA KELULUSAN
Kriteria kelulusan dalam proses prakualifikasi ini adalah sebagai berikut :
a. Menyampaikan semua dokumen yang diminta dalam Dokumen Prakualifikasi ini;
b. Berbadan hukum menurut hukum yang berlaku di Indonesia (untuk Konsorsium ketentuan 
ini harus dipenuhi oleh Mitra Utama);
c. Secara hukum mempunyai kapasitas dan wewenang menandatangani kontrak;
d. Memenuhi ketentuan peraturan perundang­undangan untuk menjalankan usaha/kegiatan 
di bidang jasa konstruksi;
e. Berpengalaman   sebagai   kontraktor   utama   atau   anggota/pimpinan   konsorsium   dalam 
pekerjaan   Engineering,   Procurement   &   Construction   dengan   lingkup   pembangunan 
Pembangkit Listrik  kapasitas  minimal 10  MW atau berpengalaman minimal  2 pekerjaan 
pembangunan Pembangkit Listrik kapasitas 5 s/d 9 MW;
f. Memiliki  Kemampuan  Dasar  (KD)  sesuai  klasifikasinya   minimal   senilai   ekivalen   Rp   85 
Milyar, Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) minimal senilai ekivalen Rp 85 Milyar dan Sisa 
Kemampuan Paket (SKP) minimal 1 (satu) paket;
g. Tidak sedang dalam sengketa baik di pengadilan (litigasi) maupun Non Litigasi (Alternative 
Dispute Resolution) dengan PT PERTAMINA (PERSERO);
h. Tidak   dalam   pengawasan   pengadilan,   tidak   pailit,   kegiatan   usahanya   tidak
sedang   dihentikan,   dan   atau   direksi   yang   berwenang   menandatangani
kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana);
i. Tidak  termasuk   dalam   kelompok  yang   terkena   sanksi   sesuai  Surat  Keputusan  Direksi 
PERTAMINA   No.   Kpts­139/C0000/99­SO   tanggal   02   September  1999,   dan   atau 
perubahannya.

Catatan :
Untuk untuk calon peserta dalam bentuk konsorsium ketentuan No. 4.a., 4.c., 4.g. s/d 4.i. harus 
dipenuhi oleh seluruh mitra konsorsium, sedangkan ketentuan No. 4.d. s/d 4.f. dapat dipenuhi 
oleh minimal salah satu mitra konsorsium.

5. PENYERAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Dokumen Prakualifikasi harus diserahkan dalam paket tertutup, yang diantar/dikirim langsung 
atau melalui pos/jasa pengiriman tercatat kepada:
Panitia Pelelangan PT PERTAMINA (PERSERO) UP II c.q. Bagian Kontrak ­ Jasrum
JL. Putri Tujuh, Dumai (28815)
selambat­lambatnya pada hari  Kamis, 26 April 2007 pukul 15.00 WIB (waktu penerimaan) dan 
pada paket tersebut harus ditulis secara jelas sebagai berikut:
”Dokumen   Prakualifikasi   Pekerjaan  Engineering,   Procurement   &   Construction 
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 14 MW”.

6. MELENGKAPI KEKURANGAN DOKUMEN
Sebelum  melakukan  evaluasi/penilaian  atas   dokumen  prakualifikasi  yang   diserahkan  sesuai 
batasan  waktu   dalam  nomor  5   di   atas,  Panitia   Pelelangan  terlebih  dahulu  akan  melakukan 

Dokumen Prakualifikasi        3 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

pengecekan kelengkapan dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan Peserta tersebut. Jika 
ternyata   masih  ada   kekuranglengkapan  data/dokumen/persyaratan  maka   Panitia   Pelelangan 
masih memberi waktu kepada peserta untuk melengkapinya dalam waktu paling lambat 3 (tiga) 
hari kerja sejak pemberitahuan dari Panitia Pelelangan dikirimkan kepada peserta. Jika peserta 
gagal melengkapinya dalam batasan waktu yang ditentukan tersebut maka Panitia Pelelangan 
akan   melakukan   evaluasi/penilaian   berdasarkan   dokumen   prakualifikasi   yang   diserahkan 
peserta secara apa adanya (as is) dan semua resiko yang timbul atas hasil evaluasi menjadi 
tanggungan peserta.

7. PEMBERITAHUAN HASIL PRAKUALIFIKASI
  Hasil prakualifikasi akan diberitahukan secara tertulis kepada seluruh peserta prakualifikasi. 
Hanya   peserta   prakualifikasi  yang   dinyatakan   lulus   dalam   proses   prakualifikasi   yang   akan 
diikutkan/diundang   sebagai   peserta   pelelangan  Pekerjaan   Engineering,   Procurement   & 
Construction Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 14 MW.

8. PERUBAHAN ISI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Jika   ada   perubahan   atas   isi   Dokumen   Prakualifikasi   ini   maka   Panitia   Pelelangan   akan 
memberitahukan   secara   tertulis   kepada   seluruh   calon   peserta   prakualifikasi   yang   telah 
mendaftar.

9. KLARIFIKASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Untuk  memudahkan/mempercepat   proses  prakualifikasi,  Panitia   Pelelangan  akan  melakukan 
Klarifikasi  dokumen  Prakualifikasi   yang   disampaikan  oleh   calon   peserta   prakualifikasi   pada 
waktu/sesudah pengembalian dokumen prakualifikasi.

 
Dumai, 17 April 2007

PT PERTAMINA (PERSERO) Unit Pengolahan II 
Ketua Panitia Pelelangan Pengadaan Barang/Jasa

ttd

Zainul Makoenimau

Dokumen Prakualifikasi        4 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 1
Surat Permohonan
(dibuat diatas kop surat Peserta Prakualifikasi atau Mitra Utama / perusahaan yang 
mewakili jika berbentuk konsorsium)

........... (kota),  ........ (tanggal – bulan – tahun)
Nomor :     ......... (nomor surat)
Kepada Yth. : Panitia Pelelangan PT PERTAMINA (PERSERO) Unit Pengolahan II Dumai 
Jl. Putri Tujuh, Dumai (28815)

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan mengikuti prakualifikasi
Pekerjaan : Engineering, Procurement & Construction Penggantian PLTG dan PLTD dengan 
1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 14 MW 
   
Dengan Hormat,
1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama ­­­­­­(cantumkan nama 
Peserta Prakualifikasi atau nama Konsorsium) (selanjutnya disebut ”Peserta Prakualifikasi”) dan 
setelah   memeriksa   serta   memahami   sepenuhnya   seluruh  isi   Dokumen  Prakualifikasi,   yang 
bertandatangan   di   bawah   ini   memohon   untuk   dapat   mengikuti   proses   prakualifikasi   yang 
diselenggarakan   oleh   Panitia   Pelelangan   PT   PERTAMINA   (PERSERO)   Unit   Pengolahan  II 
Dumai   (selanjutnya   disebut   ”Panitia   Lelang”)   untuk   pekerjaan   ”Pekerjaan   Engineering, 
Procurement & Construction Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 
14 MW” (selanjutnya disebut ”Pekerjaan”).
2. Terlampir bersama surat ini disertakan dokumen­dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen 
Prakualifikasi. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan jika memang diminta oleh Panitia 
Lelang.
3. Panitia Lelang dengan ini diberi kuasa untuk melakukan pemeriksaan dan/atau penyelidikan, 
verifikasi   pernyataan­pernyataan,   dokumen   dan   informasi   yang   diserahkan   oleh   Peserta 
Prakualifikasi sehubungan dengan permohonan ini, serta untuk mendapatkan klarifikasi baik dari 
bank maupun dari klien kami berkaitan dengan aspek finansial dan teknis. Surat Permohonan ini 
juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari Peserta Prakualifikasi 
untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Panitia Lelang dan melakukan verifikasi 
pernyataan   dan   informasi   yang   terdapat   dalam   Dokumen   Prakualifikasi,   seperti   personil, 
pengalaman dan kemampuan Peserta Prakualifikasi.
4. Panitia Lelang dapat menghubungi nama­nama berikut untuk memperoleh informasi lebih lanjut:

Informasi Umum  
Kontak 1 Telepon / HP
No. Fax
Kontak 2 Telepon / HP
No. Fax

Informasi Teknis
Kontak 1 Telepon / HP
No. Fax
Kontak 2 Telepon / HP
No. Fax

Dokumen Prakualifikasi        5 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

Informasi Keuangan
Kontak 1 Telepon / HP
No. Fax
Kontak 2 Telepon / HP
No. Fax

5. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa:
a. Panitia   Lelang,   tanpa   penjelasan   lebih   lanjut,   berhak   untuk   membatalkan   proses 
prakualifikasi; dan
b. Panitia Lelang tidak dapat dituntut atas tindakan pembatalan tersebut dan tidak berkewajiban 
untuk memberitahu Peserta Prakualifikasi tentang alasan pembatalan tersebut.
6. Kami menyatakan bahwa pada saat ini kami tidak sedang dalam sengketa baik di pengadilan 
(litigasi)   maupun   non   litigasi   (Alternative   Dispute   Resolution)   dengan   PT   PERTAMINA 
(PERSERO); dan
7. Kami menyatakan bahwa pada saat kami mengajukan penawaran, penawaran harus (khusus 
untuk konsorsium):
a. Ditandatangani  agar  secara  hukum  mengikat  semua  mitra  konsorsium,  secara  bersama­
sama dan sendiri­sendiri; dan
b. Dilampiri Perjanjian Konsorsium yang menyatakan tanggung jawab secara bersama­sama 
dan sendiri­sendiri dari seluruh mitra konsorsium jika Pekerjaan / kontrak diberikan kepada 
kami.
8. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau 
informasi yang diberikan dalam Dokumen Prakualifikasi adalah lengkap, benar dan tepat dalam 
setiap rinciannya. Setiap pernyataan dan/atau informasi yang terbukti tidak lengkap, tidak benar 
dan/atau tidak tepat, akan mengakibatkan dokumen prakualifikasi dinyatakan batal demi hukum.

Demikian permohonan kami, atas perhatian Panitia Lelang diucapkan terimakasih.

................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)

...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)

...................(nama jelas)

Catatan :
Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium, permohonan ini harus ditanda tangani dan diberi cap 
perusahaan minimal oleh mitra utama konsorsium, dan dibuat dengan jelas siapa yang bertindak 
sebagai Mitra Utama dan siapa yang sebagai anggota konsorsium.

Dokumen Prakualifikasi        6 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 2
Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium 
(hanya dibuat oleh peserta yang berbentuk konsorsium)

........... (kota),  ........ (tanggal – bulan – tahun)
Nomor :     ......... (nomor surat)

Kepada Yth. : Panitia Pelelangan PT PERTAMINA (PERSERO) Unit Pengolahan II Dumai
Jl. Putri Tujuh, Dumai (28815)

Perihal : Pembentukan Konsorsium

Pekerjaan : Engineering, Procurement & Construction Penggantian PLTG dan PLTD dengan 
1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 14 MW

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ... 
1) ............(nama direksi / penanggung jawab perusahaan) ..... mewakili ..... (nama perusahaan 
anggota konsorsium)
2) ............(nama direksi / penanggung jawab perusahaan) ..... mewakili ..... (nama perusahaan 
anggota konsorsium)
3) .... dst (seluruh mitra konsorsium)
sehubungan dengan pekerjaan “Engineering, Procurement & Construction Penggantian PLTG dan 
PLTD dengan 1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 14 MW ”  (selanjutnya disebut “pekerjaan”)  dengan ini 
menyatakan :
1. bahwa  untuk  pekerjaan   ini,   kami   sepakat   untuk  membentuk   konsorsium  dalam  pelelangan 
pekerjaan “Pekerjaan Engineering, Procurement & Construction Penggantian PLTG dan PLTD 
dengan 1 (satu) Unit PLTU Kapasitas 14 MW” ;
2. bahwa kami telah menentukan ……………………….. (nama perusahaan Mitra Utama) dalam 
hal ini diwakili oleh ........... (nama direksi perusahaan Mitra Utama) sebagai Mitra Utama dari 
Konsorsium ini untuk mewakili konsorsium dalam pekerjaan ini.
3. bahwa seluruh mitra Konsorsium harus bertanggung jawab secara bersama­sama dan sendiri­
sendiri atas pelaksanaan pekerjaan ini. ;
4. bahwa Konsorsium tersebut akan menjadi konsorsium yang sepenuhnya dibentuk untuk tujuan 
pelaksanaan pekerjaan/kontrak yang dimaksud;
5. bahwa, apabila PT PERTAMINA (PERSERO)  menunjuk konsorsium kami sebagai pelaksana 
pekerjaan ini maka kami akan membuat perjanjian konsorsium dengan akta otentik dan kami 
setuju untuk tidak merubah komposisi/anggota konsorsium tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari 
PT PERTAMINA (PERSERO);

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.
................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)
...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)
...................(nama jelas)
Catatan :
Surat   kesepakatan   ini   harus   ditanda   tangani   dan   diberi   cap   perusahaan   oleh   seluruh   mitra  
konsorsium

Dokumen Prakualifikasi        7 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 3
Informasi Umum

1 Nama Perusahaan :
.
2 Alamat Kantor Pusat :
.
3 Telepon : Contact Person :
.
4 Fax : E­mail :
.
5 Tempat pendirian : Tahun Pendirian :
.

................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)

...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)

...................(nama jelas)

Catatan :
Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium, Informasi Umum ini harus diisi, ditanda tangani dan  
diberi cap perusahaan oleh seluruh mitra konsorsium.

Dokumen Prakualifikasi        8 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 4
Daftar Susunan Pemilik Modal

No. Nama Pemilik No. KTP Jumlah  Prosentase

(Ribuan Rp)

Jumlah

................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)

...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)

...................(nama jelas)

Catatan :
Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium, Informasi Umum ini harus diisi, ditanda tangani dan  
diberi cap perusahaan oleh seluruh mitra konsorsium

Dokumen Prakualifikasi        9 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 5
Daftar Susunan Pengurus Perusahaan (Direksi dan Komisaris)

No. N a m a No. KTP Jabatan Alamat

................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)

...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)

...................(nama jelas)

Catatan :
Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium, Informasi Umum ini harus diisi, ditanda tangani dan  
diberi cap perusahaan oleh seluruh mitra konsorsium

Dokumen Prakualifikasi        10 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 6
Rincian Kontrak   Yang Sudah Selesai Dikerjakan Dalam 12 (dua belas) tahun Terakhir 
(termasuk kontrak  sebagai kontraktor utama atau anggota / pimpinan konsorsium dalam proyek 
Engineering, Procurement & Construction  dengan  dengan lingkup   pembangunan Pembangkit 
Listrik  kapasitas  minimal  10  MW  atau  minimal  2  pekerjaan  pembangunan  Pembangkit  Listrik 
kapasitas 5 s/d 9 MW.

Nama Peserta Prakualifikasi 

1. Nomor Kontrak

Judul Kontrak

Negara

2. Nama Pemberi Kerja

3. Alamat Pemberi Kerja

4. Jenis Pekerjaan  

5. Peran dalam Kontrak (tandai salah satu)
Kontraktor tunggal Mitra dalam  Konsorsium  

6. Nilai dalam mata uang tertentu pada pekerjaan yang diselesaikan :
 Total Nilai Kontrak : …………………. (mata uang)
7. Tanggal Kontrak / Surat Perintah Kerja (SPK) 

8. Tangga Penyelesaian Pekerjaan

9. Jangka Waktu Kontrak (tahun dan bulan)
……….. tahun ………………… bulan 

................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)

...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)

...................(nama jelas)

Catatan :
• Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium, Rincian Kontrak ini harus diisi, ditanda tangani dan 
diberi cap perusahaan oleh minimal salah satu mitra konsorsium yang memiliki pengalaman 
yang dimaksud.
• Fotokopi Sertifikat Penyelesaian Pekerjaan atau Referensi Pemberi Kerja untuk Pekerjaan yang  
diselesaikan harus dilampirkan

Dokumen Prakualifikasi        11 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 7
Daftar pekerjaan yang sedang dilaksanakan dan nilai outstanding

Waktu Pelaksanaan Kontrak
Nilai Kontrak 
No. Nama  Pemberi  No. dan 
Pekerjaan Tugas Tgl  Jangka  Keterangan
(Alamat  Kontrak Waktu Tgl. Tgl.
& No.  (Hari  Mulai Selesai
Telp. /  Kalender)
Facs.)

Total Pekerjaan 
Outstanding
(pekerjaan 
yg masih & 
akan 
berlangsung)

................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)

...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)

...................(nama jelas)

Catatan :
Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium, Daftar Pengalaman ini harus diisi, ditanda tangani dan 
diberi cap perusahaan oleh minimal salah satu mitra konsorsium   yang akan diperhitungkan SKK 
dan SKP­nya.

Dokumen Prakualifikasi        12 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 8
Ketentuan mengenai perhitungan KD, SKK dan SKP

1).  KD (Kemampuan Dasar)
KD = 2,0 x NPt
Npt = Nilai pengalaman / paket tertinggi pembangunan Pembangkit Listrik berdasarkan 
pengalaman   menangani   pekerjaan   dalam   kurun   waktu   12   (dua   belas)   tahun 
terakhir.
Untuk   nilai   pekerjaan  yang   lebih  dari   2   tahun,  dapat  dikonversi   menjadi  nilai 
pekerjaan sekarang dengan menggunakan perhitungan present value.

Nilai Konversi Pengalaman Pekerjaan :
Nilai pengalaman  pekerjaan  dapat  dikonversi  menjadi  nilai  pekerjaan sekarang (present 
value) dengan menggunakan perhitungan sebagai berikut :
Nps = Npo x (Is / Io)
Nps = Nilai pekerjaan sekarang. Nilai Nps yang tertinggi dalam kurun waktu 7 (tujuh) 
tahun dipakai sebagai Npt.
Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) pada saat penyerahan 
pertama / professional hand over (PHO)
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan PHO
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian Maret 2007 (bila belum ada dapat dihitung 
dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan­bulan sebelumnya)
Catatan : 
• Indeks  yang   digunakan  adalah  indeks   perdagangan  besar  barang­barang  konstruksi 
yang merupakan komponen terbesar dalam pekerjaan.
• Indeks  yang digunakan dicantumkan di  dalam  Dokumen yang diserahkan ke Panitia 
Lelang.

Untuk perhitungan ekivalensi ke mata uang Rupiah, dipakai kurs senilai : USD 1.0 = Rp 
9.300,­ (kurs anggaran 2007).

Jika   indeks  BPS   tidak   dapat  diperoleh  /   tidak   ada  yang  sesuai  maka   dapat  dilakukan 
perhitungan eskalasi sampai dengan Maret 2007, dengan faktor eskalasi dipakai : 10 % 
pertahun untuk Rp. dan 4 % pertahun untuk USD.

Syarat Lulus prakualifikasi : KD ≥ Rp 85 Milyar.

2).  SKK (Sisa Kemampuan Keuangan)
SKK = KK ­ ∑ Nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan (outstanding)
KK (Kemampuan Keuangan) = fp x fl x KB
fp (faktor perputaran modal) = 8
fl (faktor likuiditas) = 0,8
Maka : KK = 6,4 x KB

KB = Kekayaan Bersih (diambil dari neraca tahun 2005 atau terbaru)
      = (a + b + c) – (d + e)
a = aktiva lancar
b = aktiva tetap

Dokumen Prakualifikasi        13 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

c = aktiva lainnya
d = utang jangka pendek
e = utang jangka panjang

Syarat Lulus Prakualifikasi : SKK ≥ Rp 85 Milyar.

3).  SKP (Sisa Kemampuan Paket)
SKP = KP – Jumlah paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
      = 8 atau 1,2xN (dipakai yang lebih besar)
N = jumlah paket pekerjaan/proyek terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang
       bersamaan selama kurun waktu 12 tahun terakhir.

           Syarat Lulus Prakualifikasi : SKP ≥ 1 paket pekerjaan

LAMPIRAN 9
Ikhtisar Keuangan Perusahaan
 
Informasi keuangan Tahun
2005 atau terbaru
1. Aktiva Lancar
2. Aktiva Tetap
3. Aktiva Lainnya
Jumlah Aktiva
1. Utang Jangka Pendek
2. Utang Jangka Panjang
Jumlah Utang
Kekayaan Bersih

................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)

...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)

...................(nama jelas)

Catatan :
Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium, Ikhtisar Keuangan Perusahaan ini harus diisi, ditanda 
tangani dan diberi cap perusahaan oleh seluruh mitra konsorsium.

Dokumen Prakualifikasi        14 dari 15
DOKUMEN PENGADAAN
Engineering, Procurement & Construction
Penggantian PLTG dan PLTD dengan 1 (Satu) Unit PLTU
Kapasitas 14 MW

LAMPIRAN 10
Riwayat Litigasi (bila ada)

Nama Peserta Prakualifikasi

Peserta   Prakualifikasi   (masing­masing  mitra   jika   berbentuk  konsorsium)  harus   memberikan  

informasi   mengenai   riwayat   litigasi  sebagai   akibat  dari   pelaksanaan  kontrak   dalam  12   (dua  
belas) tahun terakhir atau kontrak yang saat ini sedang berlangsung  Dalam tiap perkara, baik  
perkara   yang   telah   ditutup   atau   sedang   berlangsung,   nama   pihak   pemberi   kerja   harus 
dicantumkan beserta penyebab litigasi, hal yang diperselisihkan, jumlah yang diperselisihkan 
dan hasil keputusan yang menguntungkan atau merugikan perusahaan. Lembar terpisah harus  
digunakan oleh masing­masing mitra dalam   Konsorsium .

Tahun Keputusan Nama klien, penyebab litigasi,  Jumlah yang 

dan hal yang diperselisihkan diperselisihkan  

................. (nama perusahaan)
..................(jabatan)

...................(Tanda tangan dan Cap perusahaan)

...................(nama jelas)

Catatan :
Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium, Riwayat Litigasi ini harus diisi, ditanda tangani dan diberi 
cap perusahaan oleh masing­masing mitra konsorsium pada lembar yang terpisah.

Dokumen Prakualifikasi        15 dari 15