Deep Margin Elevation : Perubahan Paradigma

Pascal Magne, DMD, PhD; Roberto C. Speafico, DM,DMD

(Am J Esthet Dent 2012; 2:86-96)

Margin subgingiva dapat mempersulit prosedur restorasi adhesif indirect

(pada isolasi serta pencetakan) serta dapat mengurangi durabilitas serta hubungan
dengan jaringan periodontal. Artikel ini menjelaskan mengenai teknik yang
melibatkan penempatan Tofflemire matrix yang telah dimodifikasi kemudian diikuti
dengan Immediate Dentin Sealing (IDS) dan coronal elevation pada deep margin
menjadi posisi supra gingival menggunakan direct bonded composite resin base.
Teknik Deep Margin Elevation (DME) berguna sebagai tindakan alternatif non-
invasif dibanding surgical crown lengthening. Teknik ini juga membantu pada
penempatan restorasi direct composite resin yang cukup besar.

Subgingival interdental margin dapat terlibat pada aplikasi restorasi Kelas II

yang cukup besar. Penggunaan restorasi direct adhesive untuk defek yang cukup
besar bukanlah solusi yang ideal, meskipun dihubungkan dengan shrinkage-stress-
reduction technique (seperti slow-start curing, flowable liner, dan aplikasi
incremental). Sebagai akibat dari postcuring spontan yang berlangsung selama
beberapa hari setelah insersi composite resin, maka seal pada dentin gingival
mungkin tidak dapat diproleh. Oleh karena ukuran yang besar, maka beberapa kasus
memerlukan restorasi dengan inlay maupun onlay terutama pada prosedur yang
menggunakan computer-aided design/computer-assisted manufacturing
(CAD/CAM). Beberapa kasus memerlukan isolasi khusus pada area kerja
menggunakan rubber dam seperti pada prosedur adhesive, pencetakan (traditional
atau optical), serta adhesive luting. Apabila prosedur ini tidak dilakukan dengan baik,
maka dapat mempengaruhi keawetan restorasi dan hubungan dengan jaringan
marginal periodontal.

Terdapat beberapa pendekaan klinis yang dapat dilakukan, seperti gingival

margin dapat dilakukan tindakan bedah dengan apically displacement pada jaringan
pendukung. Namun demikian, hal ini dapat menyebabkan hilangnya perlekatan serta
pengaruh pada anatomi seperti adanya furkasi pada akar.

Pendekatan lainnya telah dikemukakan oleh Dietschi dan Spreafico pada

tahun 1998 yaitu dengan aplikasi base berupa composite resin pada bagian coronally
displaced proximal margin di bagian bawah indirect bonded restoration (Gambar 1).
Prosedur ini dikenal dengan Deep Margin Elevation (DME) atau coronal margin
relocation yang dilakukan dengan menggunakan isolasi rubber dam serta penempatan
matrix. Kini, konsep DME dapat digunakan bersinergi dengan Immadiate Dentin
Sealing (IDS) untuk meningkatkan ikatan dan marginal seal pada restorasi indirect
adhesive. Selain itu, pada elevasi margin, adhesive composite resin digunakan
sebagai seal pada dentin, penguat bagi undermined cups, mengisi undercuts, dan
menyediakan geometri yang penting untuk restorasi inlay/onlay.

Teknik DME

Konsep DME digunakan untuk preparasi semi-direct dan restorasi indirect

adhesive inlay/onlay, terutama restorasi fabricated yang menggunakan pencetakan
optical dan CAD/CAM, di mana gingival margin tidak dapat diisolasi menggunakan
rubber dam. Oleh karena luting composite resin yang berlebih harus dihilangkan
sebelum dilakukan curing, maka dapat menyebabkan resiko perdarahan atau
hilangnya seal yang diperlukan untuk isolasi yang baik saat melibatkan subgingival
margin (meskipun menggunakan rubber dam). Hal ini bukan merupakan
permasalahan pada restorasi cementing covensional karena kelebihan semen glass
ionomer, zinc phosphate, dll) dapat dengan mudah diambil setelah setting. Untuk
inlay/onlay, kesulitan ini dapat dihindari dengan menggunakan teknik DME atau pada
kasus kegagalan DME (perdarahan yang terus menerus selama dan setelah prosedur
atau kurangnya adapasi marginal yang terlihat pada radiograf), dengan melakukan
prosedur surgical crown lengthening.

Radiograf diambil (a) sebelum dan (b) sesudah aplikasi composite resin base untuk memberikan
seal pada dentin dan meng-elevasi distal margin pada molar pertama mandibula. Setelah elevasi,
margin menjadi lebih mudah untuk dilakukan pencetakan optical dan restorasi definitive dengan
menggunakan rubber dam

DME dilakukan dengan penempatan composite resin menggunakan modified

curved Tofflemire matrix untuk meninggikan gingival margin ke level di mana dapat
dilakukan sealed menggunkan rubber dam selama prosedur restorasi, diikuti dengan
pembuangan luting composite resin yang berlebihan sebelum dilakukan curing. DME
harus selalu dilakukan setelah IDS, dengan rubber dam, dan hanya jika margin dapat
diisolasi dengan baik menggunakan modified Tofflemire matrix. Selain dari hal
tersebut, teknik ini kontraindikasi untuk dilakukan. Radiografi bitewing sebaiknya
dilakukan untuk mengevaluasi adaptasi composite resin pada area gingival (terdapat
gaps maupun overhanging) sebelum dilakukan pencetakan akhir. Follow up juga
harus dilakukan untuk mengevaluasi kondisi jaringan lunak serta perlu atau tidaknya
dilakukan intervensi prosedur bedah. Apabila memungkinkan, DME sebaiknya
dilakukan sebelum perawatan endodontik untuk mendapatkan isolasi yang baik
selama root canal therapy (Gambar 2 dan 3). Gambar 4 menunjukkan indikasi
teknik DME.

Gambar 2a sampai 2e. (a)

Radiograf preoperatif
periapikal pada kasus klinis.
Dilakukan margin elevation.
Kondisi (a) sebelum
endodontic retreatment dan
(c) setelah adhesive luting
pada indirect composite
resin onlay (panah
mengindikasikan bagian
distal margin pada onlay). (d
dan e) Kesuksesan pada
hasil akhir postoperatif.

Gambar 3a dan 3b. Elevated distal margin digunakan untuk membantu prosedur endodontic
retreatment. Preparasi akhir dilakukan dan diikuti dengan apliaksi glass-ionomer barrier dan
tambahan composite resin sebagai base. (b) Gambar klinis diambil sebelum penggunaan
adhesive luting pada indirect ceramic onlay, menunjukkan isolasi yang cukup baik dan
kondisi yang ideal.
Gambar 4a dan 4b. Situasi klinis memperlihatkan kesulitan isolasi pada deep distal margin pada
molar pertama mandibula karena : (a) kebocoran saliva dan darah, (b) rubber dam melampaui
margin. Kondisi ini merupakan indikasi ideal untuk dilakukan DME

Gambar 4c dan 4d.

(c) Curved matrix
pada matrix holder,
(d) Curvature pada
matrix
menyebabkan
adanya konvergensi
dan pemasangan
pada subgingival
yang lebih cekat

Gambar 4e. Radiograf menunjukkan mesial margin pada sisi kiri molar kedua mandibula yang
dilakukan elevasi dengan curved marix. Distal margin pada molar kedua sebelah kanan dielevasi
dengan regular matrix. Terdapat perbedaan pada profil keduanya.

Gambar 4f. Traditional matrix pada ketinggian yang penuh. Terdapat defisiensi pada gingival seal
karena kontur yang terlalu tinggi pada mahkota klinis
 Gambar 4g dan 4h. Pengurangan ketinggian matrix maksimum 3 mm.

Gambar 4i. curved matrix mengikuti adaptasi. Marginal seal dapat dicapai.

Gambar 4j dan 4i. Situasi klinis (i) sebelum dan (k) sesudah penempatan matrix dan (i)
penyelesaian margin (Prep Ceram Tip, KaVo)

Gambar 4m dan 4n. (m) Penyelesaian margin (Hemisphere Tip, KaVo).

(n) aplikasi IDS dan base.

Elemen berikut ini merupakan fundamental suksesnya teknik DME :

1. Digunakan “curved matrix”. Traditional matrix juga dapat digunakan untuk

isolasi dan elevasi margin yang berada di atas Cemento Enamel Junction
(CEJ), namun untuk margin yang berada di bawah CEJ, traditional matrix
biasanya menyebabkan profil dan kontur gingival yang kurang baik.
2. Buccal dan lingual wall yang cukup pada struktur gigi yang tersisa agar
terdapat dukungan yang memadai pada matrix.
3. Ketinggian matrix sebaiknya dikurangi hingga 2-3 mm (sedikit lebih tinggi
daripada elevasi yang diharapkan). Matrix yang demikian akan memudahkan
matrix tersebut untuk masuk ke bagian sub-gingival dan membentuk “seal”
pada margin dengan lebih efisien, dan seharusnya tidak terbentuk wedging.
4. Pada perawatan endodontik, klinisi harus yakin bahwa root canal therapy
yang sukses dapat dicapai. Oleh karena itu, glass-ionomer barrier harus
ditempatkan untuk menutup akses ke kanal. DME juga dapat digunakan untuk
memperoleh isolasi yang baik selama root canal therapy.
5. Setelah pemasangan matrix, gingival margin harus dilakukan seal
menggunakan matrix, serta tidak terdapat jaringan gingival atau rubber dam di
antara margin dan matrix.
6. Sebelum dilakukan bonding, margin sebaiknya dipreparasi kembali (re-
prepared) menggunakan fine diamond atau oscillating tips (sebagai contoh
Hemisphere atau Prep Cerm tips, KaVo) dengan semprotan air yang cukup
banyak. Hal ini akan dapat mengeliminasi debris dan kontaminasi lain pada
dentin yang dapat muncul selama pemasangan matrix.
7. IDS sebaiknya diaplikasikan menggunakan 3 langkah, etch-and-rinse dentin
adhesive (sebagai contoh Optibond FL, Kerr) pada preparasi saat terdapat
matrix, diikuti dengan aplikasi composite resin base yang akan mengubah
ketinggian margin sebanyak ± 2 mm (1 atau 2 lapis). Prosedur ini mirip
dengan prosedur pada restorasi direct composite resin.
 8. Berbagai tipe composite resin dapat digunakan untuk elevasi (traditional
restorative atau flowable). Saat material restoratif microhybrid atau
nanohybrid digunakan, direkomendasikan untuk melakukan pre-heat pada
material (Calset, AdDent) untuk meminimalkan resiko terjadinya interlayer
gaps. Direkomendasikan pada polimerisasi akhir dilakukan pengaplikasian
lapisan glycerin gel (air blocking).
9. Setelah margin dielevasi, preparasi dapat diselesaikan dengan pemeriksan
yang seksama pada ekses (kelebihan) composite resin di sekitar gigi
menggunakan blade no.12 atau sickle scaler. Interdental flossing digunakan
untuk menghilangkan adhesive resin.
10. Terakhir, dilakukan pengambilan radiograf bitewing untuk memastikan bahwa
tidak terdapat ekses atau gaps sebelum preparasi akhir dan pencetakan. Hal ini
penting bahwa adanya deep subgingival adhesive margin tidak mempengaruhi
status periodontal pada gigi yang direstorasi
11. Teknik matrix-in-matrix dapat dilakukan sebagai “pilihan” pada kasus dengan
margin yang sangat dalam dan lesi yang terlokalisasi (Gambar 5). Teknik ini
dilakukan dengan menyelipkan sectioned fragment dari metal matrix di antara
margin dengan matrix yang telah ada sebelumnya.

Gambar 5. Teknik matrix-in-matrix untuk kedalaman ekstrim dan lesi terlokalisasi (kiri), di mana
Tofflemire matix ditempatkan dan pada sisi kiri yang sedikit longgar sehingga dapat diselipkan metal
matrix sectioned rectangular dengan lebih dalam pada defek (tengah). Tofflemire matrix menjadi
kencang.
Gambar 6a dan 6b. (a) Deep margin dihubungkan dengan severe undercut, (b) Penutupan
undercut dengan DME untuk mendapatkan preparasi inlay yang lebih konservatif

Gambar 7a sampai 7d. Fraktur

buccal cusp pada premolar kedua
maksila dengan amalgam di
bagian mesio-occlusodistal.

(a) Amalgam dibuang. Terlihat

karies sekunder pada distal
subgingival margin, (b) Composite
resin base digunakan untuk
elevasi pada distal margin dan
untuk proteksi dentin, (c)
Gambaran klinis postoperatif, dan
(d) Gambaran radiograf 9 tahun
kemudian setelah treatment (panah
pada bagian atas menunjukkan
margin gigi, panah bawah
mengindikasikan elevated margin)
 Gambar 9a dan 9b. (a) Gambaran
klinis postoperatif dan (b) Gambaran
radiograf 12 tahun setelah treatment
dengan DME dan Belleglass (Kerr)
onlay.

Margin relocation juga dapat dilakukan dengan pembuangan severe

undercuts dari preparasi amalgam yang sebelumnya telah ada, mengikuti preparasi
inlay yang lebih konservatif (Gambar 6). Gambar 7 dan 8 menunjukkan follow up
jangka panjang pada 2 contoh kasus pada 9 dan 12 tahun.

Apababila digunakan teknik IDS, aplikasi material restorasi pada margin

yang telah dilakukan elevasi memerlukan kehati-hatian saat pembersihan composite
resin base yang telah ada menggunakan abrasi partikel udara (airbone-particle
abrasion) diikuti dengan etching/rinsing (email) dan aplikasi adhesive resin.

DME dan Restorasi Composite Resin

Meskipun teknik DME pada awalnya digunakan untuk restorasi semi-direct

(termasuk CAD/CAM) atau indirect, namun juga memperlihatkan manfaat pada
prosedur yang dilakukan sebelum aplikasi restorasi direct composite yang cukup
besar. Pada beberapa kasus, DME dapat membantu penempatan separation rings dan
meningkatkan kontur serta kontak proksimal yang lebih baik. Penggunaan DME dan
IDS yang dikombinasi dengan delayed placement technique dapat meningkatkan
kualitas dan performa restorasi direct yang berukuran besar.