KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato

Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa(Dalam Daerah) Puskesmas Wonggarasi

I, a.n. Lolan Angreani S. Ntuntu, AMG Cs dalam rangka Pelacakan dan
Pendampingan Penduduk dengan Resiko masalah gizi Wilayah Kerja
Puskesmas Wonggarasi I bulan Januari, DAK NON FISIK BOK
PUSKESMAS - UKM ESENSIAL ( Penanggulangan Stunting) Program
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat, Kegiatan penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Keg. Operasional
Pelayanan Puskesmas, pada Dinas Kesehatan T.A 2021

Terbilang : Rp. 900,000 ,-

Mengetahui :
PPTK Bendahara Yang Menerima

Ervina M. Mile, SKM Muhammad Aswar, Amd.Kep Lolan Angreani S. Ntuntu, AMG
Nip. 19780710 200604 2 012 NIP 19900525 201503 1 002 NIP.......................
 Nurlela
Djua,S.Ke
p.Ns

Belanja jasa narasumber an Erni Nuraini Mansur,SKM, M.Kes cs dalam rangka sosialisasi tentang vaksin covid 19,DAK NON FISIK BO
###

Erni Nura

Ervina M. Mile, SKM

Nip. 19780710 200604 2 012
DAK NON FISIK BOK KABUPATEN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT, Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perora
a Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daera
P Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota,Sub Keg.Pengelolaan Surveilans Kesehatan pada Dinas Kesehatan TA 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
LEMBAR VERIFIKASI LPJ 2021
JENIS BELANJA

JENIS LPJ : LS BARANG DAN JASA

Perjalanan Dinas Dalam/Luar Daerah Belanja Honorarium,Jasa,Insentif
kwitansi Bukti Transfer (Luar Daerah) kwitansi
Rincian Biil Hotel (Luar Daerah) Tentatif Kegiatan
SPT Tiket (Luar Daerah) Daftar Penerimaan
SPPD Boarding Pass (Luar Daerah) SPT
Telaah Laporan (Monev/Luar Daerah) Daftar Hadir
Daftar Penerimaan Dokumentasi (Luar Daerah) Surat Permohonan
Undangan & Lamp.Tentatif e-Billing
Belanja Makanan dan Minuman
kwitansi Bukti Pajak Restoran
Nota/Bill RM e-Billing
Undangan & Lamp.Tentatif SPK (LS)
Daftar Hadir

Belanja ATK, Kertas dan Cover, Bahan Cetak, Bahan Komputer,Keg Kantor Belanja Sewa Hotel/Gedung Pertemuan
Lainnya
kwitansi Surat Peminjaman Gedung
Nota Toko/Pembelian Kwitansi
Nota Pesanan/Sysventory Nota
SPK (LS) e-Billing
e-Billing SPK (LS)

Sumber Dana
Pendapatan Asli Daerah ( PAD )
Hasil Veifikasi Dana Alokasi Umum ( DAU )
Dokumen lengkap Dana Alokasi Kusus ( DAK )
Nilai SPP dan SPJ Benar Lain - Lain Pendapatan
Sesuai Kode Anggaran Bagi Hasil Pajak / Bukan Pajak
Sesuai Nomenklatur Belanja Silpa
DID
NILAI BUKTI
KODE REK. URAIAN
PEMBAYARAN

Belanja Perjalanan Dinas Biasa(Dalam Daerah) Puskesmas Wonggarasi I, a.n. Lolan

Angreani S. Ntuntu, AMG Cs dalam rangka Pelacakan dan Pendampingan Penduduk
dengan Resiko masalah gizi Wilayah Kerja Puskesmas Wonggarasi I bulan Januari,
DAK NON FISIK BOK PUSKESMAS - UKM ESENSIAL ( Penanggulangan
Rp900,000
Stunting) Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat, Kegiatan penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Keg. Operasional Pelayanan Puskesmas, pada
Dinas Kesehatan T.A 2021

Tim Verifikasi Uraian Paraf

Anggaran

Perbendaharaan

Akuntansi

PENGESAHAN
KASUBAG KEUANGAN

ABD.MUIS MOSII,S.AP
NIP. 19840809 2010 01 1 006
 DAFTAR PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS BIASA (DALAM DAERAH)
PUSKESMAS WONGGARASI I
DALAM RANGKA PELACAKAN DAN PENDAMPINGAN PENDUDUK DENGAN RESIKO MASALAH GIZI
DI DESA WONGGARASI BARAT, WONGGARASI TENGAH, SUKA DAMAI
TANGGAL 14, 15, 16 JANUARI 2021

JUMLAH
BESARAN JUMLAH TANDA
NO NAMA JABATAN NAMA BANKNO REKENING TRANSPORT
TRANSPORT TERIMA TANGAN
(Org/Hr/Kali)

Purnawaty Adjunu, A.Md. Pj. Program 0100203003868

1 Gz Gizi
SULUTGO
2
3 Hari Rp 100,000 Rp300,000 1

Lolan Angreani S. Ntuntu, 0280211029830

2 AMG Staf Puskesmas SULUTGO
0
3 Hari Rp 100,000 Rp300,000 2

0280211002166
3 Nurlaila Guamo, A.Md. Gz Staf Puskesmas SULUTGO
4
3 Hari Rp 100,000 Rp300,000 3

JUMLAH Rp900,000

Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan BENDAHARA PENGELUARAN

PPTK

Ervina M. Mile, SKM Muhammad Aswar, Amd.Kep

Nip. 19780710 200604 2 012 NIP 19900525 201503 1 002
 LEMBAR VERIFIKASI SPJ
DAK NON FISIK BOK DAN JAMPERSAL
PUSKESMAS WONGGARASI I KAB. POHUWATO
BULAN JANUARI TA.2021

UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

UKM ESENSIAL (Penanggulangan Pelacakan dan Pendampingan penduduk dengan resiko masalah gizi 14,15, 16
Stunting) Januari 2021 Puskesmas Wonggarasi I

Jumlah Cek List Kelengkapan SPJ

No Jenis Belanja
pembayaran
PKM Program

Perjalanan Dinas Biasa (Dalam

1 Rp900,000 KAK SPT/SPPD
Daerah)

Surat Undangan Nota/Kwitansi

Surat Permohonan Nota Pesanan

Jadwal Kegiatan BA Penerimaan

Laporan BA Pemeriksaan

Daftar
RTL Penerimaan/Rincian
Biaya

SK Daftar Hadir

Laporan Hasil Kegiatan

Dokumentasi

Dokumentasi

TOTAL Rp900,000

PUSKESMAS JABATAN KETERANGAN PARAF

Verifikator
1 Kristie Maiyo, A.Md. Kep
Puskesmas

Verifikator
2 Karmila Abuba, S.Si.,Apt
Puskesmas

DINAS KESEHATAN JABATAN KETERANGAN PARAF

Marisa, Januari 2021

Pejabat Penatalaksanaan Teknis Kegiatan
PPTK

Ervina M. Mile, SKM

Nip. 19780710 200604 2 012