DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pengelompokkan , Analisa, Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Dosen Pengampu Mata Kuliah

Ridawati Sulaeman, S.Kep.Ns.,MM.

DISUSUN OLEH

NAMA : NANI EWI SALMAN (P07120120074)

PRODI/JURUSAN :DIII KEPERAWATAN MATARAM
TINGKAT/KELAS :1B
SEMESTER :II (DUA)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN 2020/2021
 KASUS
Pada Tanggal 5 Februari 2020, seorang pasien yang bernama “Tuan M” Umur 50 tahun,
Status perkawinan : menikah, Agama : Islam, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Wiraswasta. Tn
M masuk ke RSUP NTB Ruang bougenville. Perawat S melakukan pengkajian kepada Tuan
M Pasien mengeluh adanya rasa sesak napas, nyeri dada dan batuk berdahak, nafsu makan
menurun disertai rasa mual dan muntah. Kemudian perawat S melakukan pemeriksaan fisik
dan didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15, Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 84
x/menit, Suhu 36,4 oC, RR : 32 x /menit, TB : 156 cm dan BB : 44 Kg. Akral dingin dan
tampak berkeringat banyak. Kemudian dr.R mengadakan pemeriksaan ditemukan adanya
Ronchi pada daerah bronchus dan bagian paru, adanya pernapasan cuping hidung, pernapasan
32 x /menit. Dokter R memberikan tindakan pemberian O2 3 liter / menit, memberikan posisi
semi fowler,injeksi adrenalin dan dexamethazone masing – masing 1 ampul dan pemberian
infuse RL sebanyak 20 tts /menit. Tn M di diagnose sementara Tuberculosis Paru dan Asma
Bronchiale.dr.R meminta untuk melaksanakan pemeriksaan Rontgen Paru : Hasil Rontgen
paru ditemukan adanya flek pada kedua belah paru. Kemudian Tim Gizi melakukan
pemeriksaan. Hasil pemeriksaan tim gizi memberikan nutrisi TKTP. Kemudian dokter R
mengkolaborasikan untuk pemeriksaan Laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium di
temukan :
Nilai Normal
Bilirubin Total 0,32 mg % < 1,0 mg %
Bilirubin Direct 0,16 mg % < 0,2 mg %
SGOT/SGPT 60 U/l < 90 U/l
BTA (+) (-)
BTA III Spora( + ) Spora ( - )
HGB 14,7 gr/dl L : 10,0 -13,0 P :11,5-16,5
RBC 5,03 L: 4,5-5,5 P : 4,0 – 5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L : 40,0 -50,0 P :37,0-45,0
PLT 408 u/l 150 – 400
GDS 90 mg/dl < 160
Kemudian Dr.R melanjutkan pengobatan dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium
adalah:
Infus RI dilanjutkan
O2 dilanjutkan
Cefriaxon 1 gr / 8 jam
Ranitidine 1 amp/8 jam
Obat Anti Tuberculosis

PERTANYAAN:

1. Buat pengelompokkan data Subyektif dan Data Obyektif!

DATA SUBYEKTIF:

 Klien mengeluh adanya rasa sesak napas,

 Nyeri dada dan batuk berdahak,
 Nafsu makan menurun disertai rasa mual dan muntah.

DATA OBYEKTIF:
 kesadaran composmentis: GCS 15
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu 36,4℃
 RR : 32 x /menit
 TB : 156 cm dan BB : 44 Kg.
 Akral dingin dan tampak berkeringat banyak.
 Adanya Ronchi pada daerah bronchus dan bagian paru.
 Adanya pernapasan cuping hidung.
 Pemeriksaan rontgen paru :

- Ditemukan adanya flek pada kedua belah paru

 Pemeriksaan laboratorium :
Nilai Normal
Bilirubin Total 0,32 mg % < 1,0 mg %
Bilirubin Direct 0,16 mg % < 0,2 mg %
SGOT/SGPT 60 U/l < 90 U/l
BTA (+) (-)
BTA III Spora ( + ) Spora ( - )
HGB 14,7 gr/dl L : 10,0 -13,0
P :11,5-16,5
RBC 5,03 L: 4,5-5,5
P : 4,0 – 5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L : 40,0 -50,0
P :37,0-45,0
PLT 408 u/l 150 – 400
GDS 90 mg/dl < 160
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. M No. RM : 015

Umur : 50 tahun Ruangan : Bougenville

A. ANALISA DATA

PROBLEM ETIOLOGI SYMPTHOM

DS :
Ketidakefektifan Mycrobacterium Tuberculose
pola napas Pasien mengeluh
Antigen yang terikat IGE pada adanya rasa sesak
permukaan sel mast/basofil napas

Mengeluarkan mediator: DO:

Histamin,platelet,bradikinin,dll Adanya pernapasan
cuping hidung
Permiabilitas kapiler meningkat Pernapasan 32x /
menit
Edema mukosa,sekresi BTA (+)
produktif,kontriksi otot polos Ditemukan adanya
meningkat flek pada dikedua
belah paru
Spasme otot polos sekresi
kelenjar bronkus (meningkat)

Penyempitan/obstruksi proksimal
dari bronkus pada tahap ekspirasi
dan inspirasi

Mucus berlebih, batuk, wheezing,

sesak napas

Tekanan partial O2 di alveoli

(menurun)
 Penyempitan jalan pernapasan

Peningkatan kerja otot pernapasan

Ketidakefektifan pola napas

Ketidakefektifan bersihan Mycrobacterium Tuberculose DS:

jalan nafas
Antigen yang terikat IGE pada
permukaan sel mast/basofil
Mengeluarkan mediator:
Histamin,platelet,bradikinin,dll
Pasien mengeluh nyeri dada dan
batuk berdahak
DO:
Adanya Ronchi pada daerah
bronchus dan bagian paru
BTA III spora (+)

Permiabilitas kapiler meningkat

Edema mukosa,sekresi
produktif,kontriksi otot polos
meningkat

Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus (meningkat)

Penyempitan/obstruksi proksimal
dari bronkus pada tahap ekspirasi
dan inspirasi

Mucus berlebih, batuk, wheezing,

sesak napas

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas
Ketidakseimbangan Makanan DS
nutrisi kurang dari Pasien mengatakan porsi makan
kebutuhan tubuh Toksik tak dapat diserap menurun disertai
rasa mual dan muntah
Hiperperistaltik

DO
Penyerapan makanan diusus menurun
Tinggi badan : 156

Diare cm
Berat badan : 44 kg
Distensi abdomen Akral dingin dan
tampak berkeringat
Mual muntah
banyak

Nafsu makan menurun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mucus dalam jumlah yang berlebihan
3. Ketidakseimbangan nuutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake
makanan.
 III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. M No. RM : 015

Umur : 50 tahun Ruangan : Bougenville

A. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

B. Intervensi Keperawatan

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasional

/Jam Keperawatan Hasil
(NOC)
Senin,12
1 Ketidakefektif Tujuan: Mandiri : Mandiri :
April an pola napas -Respiratory status : 1. Pertahankan posisi 1. Merangsang
2021,
1 b.d Ventilation pasien (posisi semi fungsi pernapasan
09.00 hiperventilasi -Respiratory status : flower) atau ekspansi paru
Wita Airway patency 2. Lakukan fisioterapi 2. Meluruhkan
-Vital signs status dada bila perlu secret yang
3. Monitor respirasi menempel pada
Kriteria hasil: dan status O2 dinding dada
-Mendemonstrasikan 4. Auskultasi suara pasien
batuk efektif dan suara nafas, catat adanya 3. Mengetahui
napas yang bersih, suara tambahan tingkat kecukupan
tidak ada sianosis dan kebutuhan
dyspneu (mampu Kolaborasi : oksigen pasien
mengeluarkan sputum, 5. Berkolaborasi 4. Mengetahui masih
mampu bernapas dengan dokter ada atau tidaknya
dengan mudah, tidak dalam pemberian penumpukan
ada pursed lips) ekspektoran secret
-Menunjukkan jalan
 napas yang paten Kolaborarsi:
(klien tidak merasa 5. Membantu
tercekik, irama napas, mengencerkan
frekuensi pernapasan secret, sehingga
dalam rentang normal, mudah untuk
tidak ada suara napas dikeluarkan
abnormal)
-Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernapasan)

2 Selasa, 13 Ketidakefektif Tujuan: Mandiri: Mandiri:

April 2021 an bersihan -Respiratory status : 1. Auskultasi suara 1. Ronki
12.00 jalan napas Ventilation nafas sebelum dan menunjukkan
Wita b.d mucus -Respiratory status: sesudah suctioning ketidakmampuan
yang Airway patency 2. Gunakan alat yang untuk
berlebihan steril setiap membersihkan
Kriteria hasil: melakukan jalan nafas.
-Mendemonstrasikan tindakan 2. Penggunaan alat
batuk efektif dan suara 3. Keluarkan secret yang steril dalam
nafas yang bersih, dengan batuk atau setiap tindakan
tidak ada sianosis dan suction penting dilakukan
dyspneu(mampu 4. Anjurkan pasien untuk mengurangi
mengeluarkan sputum, untuk istirahat resiko terkena
mampu bernapas 5. Posisikan pasien infeksi
dengan mudah, tidak untuk 3. Untuk
ada pursed lips) memaksiimalkan mempermudah
-Menunjukkan jalan ventilasi mngeluarkan
nafas yang paten(klien 6. Atur intake cairan secret
tidak merasa tercekik, untuk 4. Untuk membantu
irama nafas, frekuensi mengoptimalkan prroses pemulihan
pernapasan dalam keseimbangan 5. Posisi membantu
rentang normal, tidak memaksimalkan
ada suara abnormal) Kolaborasi: ekspansi paru dan
-Mampu 7. Berikan menurunkan
menggidentifikasi dan bronkodilator bila upaya pernapasan.
mencegah factor yang perlu Ventilasi
dapat menghambat maksimal
jalan nafas. membuka area
atelektasis dan
meningkatkan
gerakan secret
kedalam jalan
nafas untuk
dikeluarkan
6. Pemasukan tinggi
cairan membantu
mengencerkan
secret,
membuatnya
mudah
dikeluarkan

Kolaborasi
7. Menurunkan
kekentalan secret,
lingkaran ukuran
lumen
trakeabronkial,
berguna jika
terjadi hipoksemia
pada kavitas yang
lama
Jumat,
2 16 Ketidakseimb Tujuan: Mandiri: Mandiri:
April 2021 angan nuutrisi -Nutritional Status: 1. Kaji kemampuan 1. Pengkajian
15.00 kurang dari food and fluid intake pasien unutk penting dilakukan
Wita kebutuhan Nutritional mendapatkan untuk mengetahui
tubuh b.d Status:nutrient intake nutrisi yang status nutrisi
penurunan -Weight control dibutuhkan pasien sehingga
intake 2. Monitor mual dan dapat menentukan
makanan. Kriteria hasil: muntah intervensi yang
-Adannya peningkatan 3. Berikan informasi diberikan
berat badan sesuai tentang kebutuhan 2. Menentukan jenis
dengan tujuan nutrisi diet dan
-Berat badan ideal 4. Anjurkan pasien mendefinisikan
sesuai dengan tinggi untuk pemecahan
badan meningkatkan masalah untuk
-Mampu intake Fe meningkatkan
mengidentifikasi 5. Yakinkan diet intake nutrisi
kebutuhan nutrisi yang dimakan 3. Informasi yang
-Tidak ada tanda- mengandung tinggi diberikan dapat
tanda malnutrisi serat untuk memotivasi
-Menunjukkan mencegah pasien untuk
peningkatan fungsi konstipasi meningkatkan
pengecapan dari 6. BB pasien dalam intake nutrisi
menelan batas normal 4. Zat besi dan buah-
-Tidak terjadi buahan dapat
penurunan berat badan Kolaborasi: membantu
yang berarti 7. Kolaborasi dengan sebagai zat
ahli gizi untuk penambah darah
menentukan sehingga
jumlah kalori dan mencegah
nutrisi yang terjadinya anemia
dibutuhkan pasien atau kekurangan
darah
5. Makan sedikit
 demi sedikit dapat
meningkatkan
intake nutrisi dan
menurunkan
iritasi gaster
6. Dengan
menimbang BB
dapat memantau
peningkatan dan
penurunan status
gizi

Kolaborasi:
7. Memberikan
bantuan dalam
perencanaan diet
dengan nutrisi
adekuat untuk
kebutuhan
metabolic dan
diet.