DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pengelompokkan Data Dan Analisa Data

Dosen Pengampu Mata Kuliah

Ridawati Sulaeman,

S.Kep.Ns.,MM.

DISUSUN OLEH

NAMA :WAYAN INDAH SANIS SETIAWATI

PRODI/JURUSAN :DIII KEPERAWATAN MATARAM

TINGKAT/KELAS :1B

SEMESTER :II (DUA)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN 2020/2021
Pada Tanggal 5 Februari 2020, seorang pasien yang bernama “Tuan M” Umur 50 tahun,
Status perkawinan : menikah, Agama : Islam, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Wiraswasta.
Tn M masuk ke RSUP NTB Ruang bougenville. Perawat S melakukan pengkajian kepada
Tuan M Pasien mengeluh adanya rasa sesak napas, nyeri dada dan batuk berdahak,
nafsu makan menurun disertai rasa mual dan muntah. Kemudian perawat S melakukan
pemeriksaan fisik dan didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15, Tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,4 oC, RR : 32 x /menit, TB : 156 cm dan BB : 44
Kg. Akral dingin dan tampak berkeringat banyak. Kemudian dr.R mengadakan
pemeriksaan ditemukan adanya Ronchi pada daerah bronchus dan bagian paru, adanya
pernapasan cuping hidung, pernapasan 32 x /menit. Dokter R memberikan tindakan
pemberian O2 3 liter / menit, memberikan posisi semi fowler, injeksi adrenalin dan
dexamethazone masing – masing 1 ampul dan pemberian infuse RL sebanyak 20 tts
/menit. Tn M di diagnose sementara Tuberculosis Paru dan Asma Bronchiale. dr.R
meminta untuk melaksanakan pemeriksaan Rontgen Paru : Hasil Rontgen paru
ditemukan adanya flek pada kedua belah paru. Kemudian Tim Gizi melakukan
pemeriksaan. Hasil pemeriksaan tim gizi memberikan nutrisi TKTP. Kemudian dokter R
mengkolaborasikan untuk pemeriksaan Laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium
di temukan :

Nilai Normal
Bilirubin Total 0,32 mg % < 1,0 mg %
Bilirubin Direct 0,16 mg % < 0,2 mg %
SGOT/SGPT 60 U/l < 90 U/l
BTA (+) (-)
BTA III Spora( + ) Spora ( - )
HGB 14,7 gr/dl L : 10,0 -13,0 P :11,5-
16,5
RBC 5,03 L: 4,5-5,5 P : 4,0 – 5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L : 40,0 -50,0 P :37,0-
45,0
PLT 408 u/l 150 – 400
GDS 90 mg/dl < 160

Kemudian Dr.R melanjutkan pengobatan dengan melihat hasil pemeriksaan

laboratorium adalah: Infus RI dilanjutkan
O2 dilanjutkan
Cefriaxon 1 gr / 8
jam Ranitidine 1
amp/8 jam Obat Anti
Tuberculosis

Pertanyaan :

1. Buat pengelompokkan data Subyektif dan Data Obyektif !

2. Buat Analisa Data !
Jawaban :

1. Identitas Pasien

Nama :Tn. M
Umur :50 Tahun
Status Perkawinan
:Menika
h Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Wiraswasta

2. Pengelompokkan Data Subjektif (DS) Dan Data Objektif (DO)

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

Pasien mengeluh Pemeriksaan tingkat

adanya rasa sesak
napas
Pasien mengeluh nyeri
dada dan batuk berdahak
Pasien mengeluh nafsu
makan menurun disertai
rasa mual dan muntah
kesadaran :
- Kesadaran : Composmentis
- Nilai GCS : 15
Pengukuran TTV :
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Denyut nadi 84 x/menit
- Suhu tubuh 36,4 ºC
- Respirasi : 32 x /menit
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 44 kg
Akral dingin dan tampak berkeringat banyak
Adanya Ronchi pada bagian bronkus dan
daerah paru
Adanya pernapasan cuping hidung
Pemeriksaan rontgen paru :
Ditemukan adanya flek pada kedua belah paru
Pemeriksaan laboratorium :
Nilai Normal
Bilirubin Total 0,32 mg % < 1,0 mg %
Bilirubin Direct 0,16 mg % < 0,2 mg %
SGOT/SGPT 60 U/l < 90 U/l
BTA (+) (-)
BTA III Spora ( + ) Spora ( - )
 HGB 14,7 gr/dl L : 10,0 -13,0
P :11,5-16,5
RBC 5,03 L: 4,5-5,5
P : 4,0 – 5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L : 40,0 -50,0
P :37,0-45,0
PLT 408 u/l 150 – 400
GDS 90 mg/dl < 160

3. Analisa Data

Nama Pasien : Tn. M Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 50 tahun Ruang : Bougenville

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS Mycrobacterium Tuberculose Ketidakefektifa

Pasien n pola
mengeluh napas
adanya rasa Antigen yang terikat IGE
sesak napas pada permukaan sel
mast/basofil
DO
Adanya
pernapasan Mengeluarkan mediator:
cuping hidung Histamin,platelet,bradikinin,
Pernapasan dll
32x / menit
BTA (+)
Ditemukan Permiabilitas kapiler
adanya flek pada meningkat
dikedua belah
paru
Edema mukosa,sekresi
produktif,kontriksi otot
polos meningkat

Spasme otot polos

sekresi kelenjar bronkus
(meningkat)

Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronkus pada
tahap ekspirasi
 dan

inspirasi

Sesak napas

Tekanan partial O2 di
alveoli (menurun)

Penyempitan jalan

pernapasan Peningkatan kerja

otot pernapasan

Ketidakefektifan pola napas

2 DS Mycrobacterium Tuberculose Ketidakefektifa
Pasien n bersihan
mengeluh nyeri jalan napas
dada dan batuk Antigen yang terikat IGE pada
berdahak
 permukaan sel mast/basofil
DO
Adanya
Ronchi pada
daerah Mengeluarkan mediator:
bronchus dan Histamin,platelet,bradikinin,
bagian paru dll
BTA III spora (+)
Permiabilitas kapiler
meningkat

Edema mukosa,sekresi
produktif,kontriksi otot
polos meningkat

Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus
(meningkat)

Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronkus pada
tahap ekspirasi dan inspirasi
 Mucus
berlebih
Ronchi

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
3 DS Intake yang Ketidakseimbang
Pasien an nutrisi kurang
mengatakan dari kebutuhan
porsi makan kurang Mual dan
menurun disertai
rasa mual dan
muntah muntah
DO
Tinggi badan : Peningkatan asam
156 cm
Berat badan : 44 kg
Akral dingin dan lambung Mycrobacterium
tampak
berkeringat
banyak Tuberculose

Antigen yang terikat IGE pada

permukaan sel mast/basofil

Mengeluarkan mediator:
Histamin,platelet,bradikinin,
dll

Permiabilitas kapiler
meningkat

Edema mukosa,sekresi
produktif,kontriksi otot
polos meningkat

Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus
(meningkat)

Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronkus pada
tahap ekspirasi dan inspirasi

Sesak napas
 Tekanan partial O2 di alveoli
(menurun)

Penyempitan jalan

pernapasan Peningkatan kerja

otot pernapasan

Nafsu makan (menurun)

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Soal selanjutnya.....
1. Buat 3 diagnosa keperawatan berdasarkan kasus tersebut!
2. Setiap diagnosa buat minimal 5 intervensi lengkap dengan rasionalnya

Catatan...
Pembuatan intervensi meliputi komponen :
a. Intervensi mandiri perawat
b. Intervensi kolaborasi

Jawaban.......
IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
a. Ketidakefektifan pola nafas b/d obstruksi jalan nafas ditandai dengan adanya pasien
mengeluh adanya rasa sesak napas, pernapasan cuping hidung. Tanda – tanda vital TD :
120/80 mmHg ; Nadi : 84x/menit ; RR : 32x/menit ; Suhu : 36,4oC. BTA (+) dan ditemukan
adanya flek pada dikedua belah paru .

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d ronchi pada daerah bronchus dan bagian paru
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada dan batuk berdahak, BTA III spora (+).

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dasar b/d porsi makan menurun
disertai rasa mual dan muntah, tinggi badan : 156 cm, berat badan : 44 kg, akral dingin dan
tampak berkeringat banyak

V. RENCANA TINDAKAN
Nama pasien : “Tn.M” No.RM :
Umur : 50 tahun Ruangan : Bougenville
 A. Prioritas Masalah
I. Ketidakefektifan pola nafas
II. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
III. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dasar

B. Rencana Tindakan

NO. HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TANGGAL/J KEPERAWATAN
AM
1. Rabu, 5 I Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui dan
februari dilakukan jumlah memastikan
2020 tindakan 1 x pernafasan kepatenan jalan nafas
24 jam 2. Monitor dan pertukaran gas
diharapkan tanda -tanda yangadekuat
pola nafas vital 2.Mengumpulkan dan
tidak efektif 3. Jelaskan menganalisa data
dapat pada pasien pernafasan dan suhu
terobati, untuk tubuh untuk
dengan mengurangi menentukan dan
kriteria aktivitas mencegah komplikasi
Hasil: 4. Anjurkan 3. Menghindari
1. pasien untuk kelelahan
Kecepatan posisi fowler 4. Menghindari
dan irama agar leher penekanan pada jalan
nafas dalam tidak tertekuk nafas untuk
batas 5. Ajarkan meminimalkan
normal. teknik penyempitan jalan
2. Fungsi bernafas dan nafas
paru dalam relaksasi yang 5. Meningkatkan
batas benar pengetahuan dan
normal. 6. Kolaborasi menstabilkan pola
3. Tanda- dalam nafas
tanda vital pemasangan 6. Untuk memenuhi
dalam batas oksigen kebutuhan oksigen
normal. dalam tubuh

4.Pasien
lebih rileks
2. II
Rabu, 5 1. kaji ulang
februari fungsi 1. Penurunan bunyi
2020 pernafasan napas indikasi
Setelah bunyi nafas, atelektasis, ronki
dilakukan kecepatan,ira indikasi akumulasi
tindakan ma secret/ketidakmampu
keperawata ,kedalaman an membersihkan
n bersihan dan jalan napas sehingga
jalan napas penggunaan otot aksesori
efektif. otot digunakan dan kerja
Kriteria pernapasan
hasil: meningkat.
Tidak 2. cepat 2. Pengeluaran sulit
mengalami kemampuan bila sekret tebal,
aspirasi untuk sputum berdarah
mengeluarkan akibat kerusakan paru
secret atau atau luka bronchial
Mengeluark batuk efektif, yang memerlukan
an secret catat karakter, evaluasi/intervensi
secara jumlah, lanjut.
efektif seputum, 3.Meningkatkan
adanya ekspansi paru,
hemoptysis. ventilasi maksimal
Mempunyai membuka area
jalan napas 3. berikan atelektasis dan
yang paten pasien posisi peningkatan gerakan
semiatau sekret agar mudah
Irama fowler dikeluarkan.
dan 4. Mencegah
frekuensi obstruksi/aspirasi.
pernapasan 4. bersihkan Suction dilakukan bila
dalam batas secret dari pasien tidak mampu
normal mulut dan mengeluarkan sekret.
trakea, 5. Membantu
Suara suction bila mengencerkan secret
napas jernih perlu sehingga mudah
dikeluarkan.
6. Menurunkan
5. pertahankan kekentalan sekret,
intake cairan lingkaran ukuran
minimal 2500 lumen trakeabronkial,
ml/hari berguna jika terjadi
kecuali hipoksemia pada
kontraindikasi. kavitas yang lama.

6. berikan
obat:agen
mukolitik,
bronkolidator.
Kortikosteroid
 sesuai
3. III indikasi

Rabu, 5
februari
2020 1. Pengkajian penting
dilakukan untuk
1. Kaji status mengetahui status
nutrisi pasien. nutrisi pasien
sehingga dapat
Setelah 2. Kaji menentukan
dilakukan kebersihan intervensi yang
tindakan mulut, diberikan
keperawata anjurkan
n untuk selalu 2. Mulut yang bersih
diharapkan melakukan dapat meningkatkan
kebutuhan oral hygiene. nafsu makan.
nutrisi
dapat 3. Delegatif 3. Untuk membantu
terpenuhi pemberian memenuhi nutrisi
dengan nutrisi yang yang dibutuhkan
baik, nafsu sesuai pasien.
makan dengan
meningkat, kebutuhan 4. Informasi yang
mual/munta pasien : diberikan dapat
h hilang. pasien memotivasi pasien
Kriteria kanker. untuk meningkatkan
hasil NOC : intake nutrisi.
- Intake 4. Beri
nutrisi informasi 5. Zat besi dan buah-
tercukupi. yang tepat buahan dapat
- Asupan terhadap membantu sebagai
makanan pasien zat penambah darah
dan cairan tentang sehingga mencegah
tercukupi. kebutuhan terjadinya anemia
- Penurunan nutrisi yang atau kekurangan
intensitas tepat dan darah.
terjadinya sesuai.
mual/munta 6. Penting untuk
h. 5. Anjurkan mengetahui
- Penurunan pasien karakteristik mual
frekuensi mengkonsum dan faktor-faktor
terjadinya si makanan penyebab
mual/munta tinggi zat besi mual diketahui maka
h. seperti dapat menentukan
- Pasien sayuran hijau intervensi yang
mengalami dan juga diberikan.
peningkatan perbanyak
BB . asupan buah- 7. Makan sedikit demi
buahan. sedikit dapat
6. Kaji meningkatkan intake
frekuensi nutrisi.
mual, durasi,
tingkat 8. Makan dalam
keparahan, kondisi hangat dapat
faktor menurunkan rasa
frekunsi mual sehingga intake
presipitasi nutrisi dapat
yang ditingkatkan.
menyebabkan
mual. 9. Dengan menimbang
BB dapat memantau
7. Anjurkan peningkatan dan
pasien makan penurunan status gizi.
sedikit demi
sedikit tapi 10. Diet sesuai
sering. dengan kebutuhan
nutrisi pasien
8. Anjurkan
pasien untuk
makan selagi
hangat.

9. Timbang BB
pasien jika
memungkinka
n dengan
teratur

10. Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
diet yang
tepat bagi
pasien