BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. B
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Tidak terkaji
Diagnosa : TB Paru
Tgl masuk RS : Tidak terkaji
Tgl pengkajian : 21 September 2017
Alamat : Tidak Terkaji
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Hubungan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji

2. Pengkajian Sekunder
a. Keadaan umum
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 90X /Menit
RR : 29 X/Menit
Suhu : 38,2 0C
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Obat-obatan : Metformin
 Makanan : Tidak Terkaji
Penyakit penyerta : Hipertensi, DM,
Asma Bronkhial
Alergi : Tidak Terkaji
GCS : CM (E :4 V :5 M:6)
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan Sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang (OPQRST)
Klien mengatakan sesak nafas disertai bercak darah ketika batuk
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatkan pernah dirawat dirumah sakit satu tahun yang lalu,
pernah didiagnosa hipertensi, DM, Asma Bronkhial dan pernah
menjalani pengobatan OAT namun tidak tuntas
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak Terkaji
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak terkaji
Rambut : Tidak Terkaji
Mata : TidakTerkaji
Hidung : Tidak Terkaji
Mulut : Bibir terlihat sianosis
Paru-paru : saat auskultasi terdengar Ronchi
Jantung : Tidak Terkaji
Abdomen : Tidak Terkaji
Kulit : Tidak Terkaji
e. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium :
1. Pemeriksaan darah lengkap
Leukosit : 12,03 103/µL
Eritrosit : 3,57 106/ µL
Hemoglobin : 9,20 g/dL
Hematokrit : 29,6 %
Netrofil : 83,80 %
Limfosit : 7,10 %
Monosit : 80,80 %
2. Analisa Gas Darah
PH : 4,37
PCO2 : 55 mmHg
PaCO2 : 70 mmHg
HCO3 : 22 mEq/L
SO2 : 85 %
3. Pemeriksaan dahak
BTA positif (+)

Pemeriksaan Rotgen :
Terdapat Infiltrasi lesi pada pulmo dextra, timbunan kalsium dari lesi
primer, perubahan yang menunjukan perkembangan bakteri TB.

Pemeriksaan EKG : Tidak Terkaji

Pemeriksaan CTScan/MRI : Tidak Terkaji
Pemeriksaan USG : Tidak Terkaji
Pemeriksaan yang lain : GDS 320 mg/dL
Therapy : metformin
B. Analisa Data
MASALAH
No. DATA FOKUS ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengatakan “sesak napas” Micobacterium tuberculosa memasuki Gangguan pertukaran gas
DO : saliran napas
- TD 160/100 mmHg, Nadi 90 X/Menit,
RR 29 X/Menit, Suhu 38,2 0C menembus pertahanan sistem pernapasan
- Bibir terlihat sianosis
- PH : 4,37 mengaktivasi respon imun
- PCO2 : 55 mmHg
- PaCO2 : 70 mmHg inflamasi
- HCO3 : 22 mEq/L
- SO2 : 85 % sel T dan jaringan fibrosa membungkus
makrofag dan basil Tuberculosa

fibrosis

timbul jaringan parut

 alveolus tidak kembali saat ekspirasi

gas tidak berdiusi dengan baik

sesak napas
2. DS : - Micobacterium tuberculosa memasuki Gangguan perfusi jarigan
DO : saliran napas
- TD 160/100 mmHg, Nadi 90 X/Menit,
RR 29 X/Menit, Suhu 38,2 0C menembus pertahanan sistem pernapasan
- Bibir terlihat sianosis
- PH : 4,37 mengaktivasi respon imun
- PCO2 : 55 mmHg
- PaCO2 : 70 mmHg inflamasi
- HCO3 : 22 mEq/L
- SO2 : 85 % sel T dan jaringan fibrosa membungkus
makrofag dan basil Tuberculosa

fibrosis
 timbul jaringan parut

alveolus tidak kembali saat ekspirasi

gas tidak berdiusi dengan baik

sesak napas

oksigen yang dibutuhkan tubuh berkurang

Jaringan kekurangan oksigen

sianosis
3. DS : Klien mengatakan batuk disertai darah Micobacterium tuberculosa memasuki Ketidakefektifan bersihan
DO : saliran napas jalan napas
- TD 160/100 mmHg, Nadi 90 X/Menit, RR
29 X/Menit, Suhu 38,2 0C menembus pertahanan sistem pernapasan
- PH : 4,37
- PCO2 : 55 mmHg mengaktivasi respon imun
 - PaCO2 : 70 mmHg
- HCO3 : 22 mEq/L inflamasi
- SO2 : 85 %
Peningkatan sekret di saluran pernapasan

Batuk

3. DS : klien mengatakan “ nafsu makan turun ¼ Micobacterium tuberculosa memasuki Ketidakseimbangan nutrisi
porsi /hari ” saliran napas kurang dari kebutuhan nutrisi
DO :
- BB :45 kg menembus pertahanan sistem pernapasan
- TB: 170 cm
mengaktivasi respon imun

inflamasi

memicu pembentukan kerotin

 merangsang melanocortin di hipotalamus

Anoreksia

Asupan nutrisi berkurang

5. DS : - Micobacterium tuberculosa memasuki Hipertermi

DO : saliran napas
- Suhu : 38,2 C
- Leukosit : 12,03 103/µL menembus pertahanan sistem pernapasan
- Eritrosit : 3,57 106/ µL
- Hemoglobin : 9,20 g/dL mengaktivasi respon imun
- Hematokrit : 29,6 %
- Netrofil : 83,80 % inflamasi
- Limfosit : 7,10 %
- Monosit : 80,80 % Mengaktivasi pada hipotalamus
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus
2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan difusi oksigen terganggu
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan nutrisi berhubungan dengan faktor penyakit TB
5. Hipertermi berhubungan dengan inflmasi penyakit TB

D. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi
Rasional
. Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan a. Kaji TTV klien, dikhususkan a. Mengetahui keadaan
berhubungan dengan kerusakan keperawatan selama 2x60 pada sistem respirasi fisiologis klien dan untuk
alveolus. menit Gangguan pertukaran
b. Anjurkan mengubah posisi menentukan tindakan
pasien teratasi dengan kriteria
hasi: klien menjadi setengah duduk selanjutnya.
(semifowler) b. Posisi setengah duduk
- Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan c. Berikan terapi oksigen sesuai memungkinkan dada untuk
 oksigenasi yang adekuat dengan hasil AGD mengambil oksigen lebih

- Memelihara kebersihan d. Auskultasi paru setelah besar tanpa hambatan.

paru paru dan bebas dari dilakukan terapi oksigen c. Memenuhi kebutuhan
tanda tanda distress e. Jadwalkan untuk peneriksaan oksigen tubuh untuk
pernafasan
AGD ulang menghindari kematian
- Tanda tanda vital dalam jaringan.
rentang normal
d. Melihat apakah masih
- AGD dalam batas normal terdengar ronchi, jika masih
terdengar segera laporkan ke
dokter.
e. Mengetahui keberhasilan
terapi yang sudah dilakukan

2. Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji TTV klien a. Mengetahui keadaan
perifer berhubungan dengan selama 1x60 menit gangguan b. Kaji keadaan kulit dan fisiologis tubuh klien dan
difusi oksigen terganggu. perfusi jaringan peifer teratasi
periksa CRT untuk menentukan tindakan
dengan kriteria hasil:
c. Berikan terapi oksigen sesuai selanjutnya.
- TTV dalam batas normal
nilai AGD b. Mengobservasi tingkat
- Sianosis tidak terlihat d. Jadwalkan untuk kekurangan oksigen pada
 - CRT dalam rentang pemeriksaan AGD ulang jaringan perifer, untuk
normal menentukan tindakan
pencegahan selanjutnya.
c. Memenuhi kebutuhan
oksigen pada jaringan dan sel
tubuh serta mencegah
terjadinya kematian jaringan.
d. Mengevaluasi tindakan yang
sudah dilakukan dengan
melihat hasil nilai AGD yang
baru.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat kepatenan jalan a. Mengetahui kepatenan
napas berhubungan dengan keperawatan selama 2x60 napas jalan napas, menetukan
penumpukan sekret. menit pasien menunjukkan
b. Ajarkan teknik batuk efektif tindakan selanjutnya.
keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria c. Lakukan fisioterapi dada b. Memandirikan pasien
hasil : d. Kolaborasi dengan dokter untuk mengeluarkan dahak
- Mendemonstrasikan batuk
penggunaan terapi nebulizer saat dirumah.
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada e. Auskultasi paru setelah terapi c. Untuk memudahkan dalam
sianosis dan dyspneu nebulizer pengeluaran dahak.
 (mampu mengeluarkan d. Mengencerkan dahak yang
sputum, bernafas dengan berada pada jalan napas
mudah, tidak ada pursed
klien sehingga mudah
lips)
- Menunjukkan jalan nafas dikeluarkan dan jalan
yang paten (klien tidak napas menjadi bersih.
merasa tercekik, irama
e. Mengetahui suara napas
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang dan keadaan jalan napas
normal, tidak ada suara setelah dilakukan terapi
nafas abnormal)
uap.
- Saturasi O2 dalam batas
normal

4. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji adanya alergi makan a. Mengetahui makanan apa
nutrisi kurang dari kebutuhan keperawatan selama 2x24 jam b. Ajarkan pasien makan sedikit saja yang dapat dimakan
nutrisi berhubungan dengan nutrisi kurang teratasi dengan
tapi sering dan tidak menyebabkan
faktor penyakit indikator:
- Albumin serum c. Monitor adanya penurunan alergi
- Pre albumin serum berat badan b. Memenuhi kebutuhan
- Hematokrit
d. Kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi pada pasien
- Hemoglobin
- Total iron binding untuk menentukan jumlah c. Mengetahui perkembangan
capacity kalori dan nutrisi yang asupan nutrsi pada pasien
- Jumlah limfosit
 dibutuhkan pasien d. Mengetahui jumlah kalori
e. Informasikan kepada pasien dan nutrisi yang tepat bagi
dan keluarga tentang manfaat pasien.
dari nutrisi e. Mengetahui kepada pasien
maupun keluarga tentang
manfaat nutrisi
5. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Memonitor suhu sesering a. Proses peningkatan suhu
dengan inflamasi penyakit TB. keperawatan selama 2x60 mungkin menunjukan proses
menit pasien menunjukkan :
b. Kompres pasien pada lipatan penyakit infeksius akut
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria hasil: paha, aksila ataupun dahi b. Jaringan tipus dan terdapat
- Suhu 36 – 37C c. Kolaborasi untuk pemberian pembuluh darah sehingga
- Nadi dan RR dalam
obat antipiretik proses vasodilatasi
rentang normal
- Tidak ada perubahan d. Anjurkan pasien pembuluh darah lebih cepat
warna kulit dan tidak ada menggunakan pakaian tipis sehingga pergerakan
pusing, merasa nyaman
dan yang dapat menyerap molekul cepat
keringat c. Obat antipiretik bekerja
sebagai pengatur kembali
pusat pengaturan panas
d. Pakaian yang tipis dapat
 membantu mempercepat
prosesevaporasi.

- Psikol


- ogi / keadaan Emosiona

DIagnosa keperawatan