Asuhan Keperawatan

Pada Pasien “Ny.E” Dengan Diagnosa Medis “Penurunan kesadaran + CVA

bleeding + Dm hiperglikemi”

Di Ruang IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

1. Biodata Pasien :

Nama : Ny.E

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 72 Tahun

Tempat, Tgl. Lahir : Surabaya 14 januari 1949

Alamat : Surabaya

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Bahasa : Indonesia

No. Rekam Medis : 48-80-84

Informasi Pembayaran : BPJS kls 2

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

keluarga pasien mengatakan pasien mendadak alami penurunan kesadaran sejak

jam 16.00 hari ini tadi saat video call dengan cucunya. Biasanya bisa komunikasi

dengan baik namun sudah di tempat tidur 6 tahunan ini (anggota gerak sebelah kiri

sudah tidak bisa sama skali digerakkan,yang kanan masih bisa namun lemah)

riwayat makan minum baik bab bak dbn

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak pasien mengatakan pasien punya riwayat sakit DM, HT, stroke sejak 13 th yg

lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Anak pasien mengatakan di keluarganya ada yang menderita diabetes dan

hipertensi, untuk penyakit menular lainnya tidak ada.

5. Data Demografi :

Anak pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan anak menantunya di

surabaya. pasien adalah anak ke 4 dari empat bersaudara, ke 3 saudaranya sudah

meninggal dunia.

6. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum pasien buruk

B1 : Nafas dengan oksigen nasal 3 lpm, nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan

rhonci rr : 22 spo2 : 99 %

B2 : td : 143/82 Nadi : 61. Suhu : 36.5 Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik,

Suara jantung S1 S2 tunggal, konjungtiva anemis, terpasang IV line

ekstremitas sinistra.

B3 : Kesadaran : Semi Coma, GCS : 2-2-3

B4 : terpasang dower kateter, produksi urin/3 jam 150 cc

B5 : Abdomen flat, tidak ada distensi, soepel

B6 : Mobilisasi dibantu, Tidak ada edema

7. Data Penunjang :

Hasil Laboratorium :
Hasil Radiologi :

CT-Scan Kepala :
8. Daftar Diagnosa :

No Data Subyektif Data Obyektif Diagnosa

1. keluarga pasien B1 : Nafas dengan Risiko Perfusi
mengatakan pasien oksigen nasal Serebral Tidak
mendadak alami 3lpm, nafas Efektif
penurunan kesadaran vesikuler, tidak ada
wheezing dan
rhonci rr : 22 spo2 :
99 %
B2 : td : 143/82 Nadi :
61. Suhu : 36.5
Akral hangat
kering merah, CRT
< 2 detik, Suara
jantung S1 S2
tunggal,konjungtiv
a anemis, terpasang
IV line ekstremitas
sinistra.
B3 : Kesadaran : Semi
Coma, GCS : 2-2-3

9. Intervensi :
10. Implementasi :
 Hari ke-1 :

14/3/2021

11. Evaluasi
 No Diagnosa Evaluasi
1. Risiko Perfusi Serebral Tgl : 14-03-2021
S : Pasien tidak sadar
Tidak Efektif
O : Keadaan umum pasien buruk
B1 : pasien terpasang ETT no.7 connect
Ventilator, Rr : 22 x/mnt, SpO2 : 97%
B2 : td : 145/98 Nadi : 80. Suhu : 37.3,
CRT < 2 detik, Suara jantung S1 S2
tunggal, konjungtiva anemis.
B3 : Kesadaran : Tersedasi
GCS : 1-x-1
A : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
P : Intervensi di Lanjutkan

12. Dokumentasi :