CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN ASESMEN PASIEN

NO POKJA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG ADA DOKUMEN YANG KETERANGAN

BELUM ADA
1 AP.1  Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan  Panduan - Lengkap
jenis asesmen awal pada disiplin medis dan  SK Asesmen Pasien
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di  SPO asesmen awal
maksud dan tujuan. (R)  SPO asesmen psikologis
 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis  Form asesmen
asesmen awal disiplin medis. (D,W)  Kebijakan asesmen pasien
 Bukti pelaksaannya medis
 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
& keperawatan ada di RM
asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)  Bukti keterlibatan keluarga
 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam dalam asesmen ada di RM
melengkapi asesmen awal (lihat HPK 2 (tanda tangan keluarga
EP1). ( D,W ) pada form asesmen)
AP.1.1  Ada bukti pelaksanaan asesmen awal  Form asesmen awal ranap - Lengkap
pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan (tertera waktu pelaksanan)
pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)  Form intervensi
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal keperawatan
pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-  Bukti ada di RM
sosio-kultural-spiritual. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien (lihat juga ARK 3). (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
 pasien rawat inap harus selesai dalam waktu
24 jam atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
AP 1.2  Rumah sakit menetapkan kerangka waktu  Panduan  Form asesmen Belum Lengkap
penyelesaian asesmen awal pasien rawat rawat jalan belum
jalan. (R) ada (selama ini
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal hanya
pasien rawat jalan meliputi riwayat menggunakan
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. SOAP dokter)
(D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat jalan menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien (lihat juga ARK 3). (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut /non kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
(D,W)
 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP 1.3  Rumah sakit menetapkan kerangka waktu  Panduan - Lengkap
penyelesaian asesmen awal pasien gawat  SPO triage
 darurat. (R)  Form asesmen awal gawat
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal darurat
pasien gawat darurat meliputi riwayat  Bukti ada di RM
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
(D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien (lihat juga ARK 3). (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
AP 1.4  Rumah sakit menetapkan kriteria risiko  Panduan - Lengkap
nutrisional yang dikembangkan bersama staf  SPO pengkajian gizi
yang kompeten dan berwenang. (R)  Skrining risiko nutrisi
 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional dilakukan oleh perawat
sebagai bagian dari asesmen awal (lihat (Formnya jadi satu dg
SKP 1 EP 4). (D,W) Asesmen awal)
 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan  Form asesmen gizi
dengan asesmen gizi. (D,W)
AP 1.4.1  RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan  Panduan - Lengkap
fungsional dan risiko jatuh, yang  SPO asesmen risiko jatuh
dikembangkan bersama staf yang kompeten  SPO manajemen risiko
dan berwenang. (R) jatuh
 Pasien diskrining untuk kebutuhan  Form asesmen risiko jatuh
fungsional termasuk risiko jatuh (lihat  Bukti ada di RM
juga SKP 6). (D,W)
 Pasien dengan kebutuhan fungsional
 lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh
asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP 1.5  Rumah sakit menetapkan regulasi pasien  Panduan Lengkap
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga  SPO asesmen nyeri
PAP.6, EP 1). (R)  SPO pengelolaan nyeri
 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada  Form asesmen nyeri (ada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih di asesmen awal)
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan  Bukti ada di RM
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)
 Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien. (D,W)

AP 1.6  Rumah sakit menetapkan regulasi tentang  Panduan  Form asesmen Belum Lengkap
asesmen tambahan untuk populasi pasien  SPO asesmen neonatus, remaja, geriatri,
tertentu (R) sakit terminal, asesmen pasien dengan
 Terhadap populasi pasien tersebut psikologi, asesmen nyeri kebutuhan untuk
dilaksanakan asesmen tambahan sesuai  Form asesmen neonatus, perencanaan
regulasi rumah sakit. (D,W) anak, obstetri, psikologi, pemulangan
terminal pasien, kecanduan
 Bukti ada di RM obat terlarang,
penyakit menular/
infeksius, pasien
kemoterapi, pasien
dg sistem imunologi
terganggu.
AP 2  Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh  Panduan Lengkap
dokter penanggung jawab pemberi  SPO asesmen ulang
pelayanan (DPJP), perawat dan profesional  Form terintegrasi
 pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk  Bukti ada di RM (lembar
evaluasi respons pasien terhadap asuhan terintegrasi berisi jabatan
yang diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat dan nama pelaksana)
juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
akut (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
(D,W)
 Ada bukti asesmen ulang oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)
 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
(D)
AP 2.1  Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan  Panduan - Lengkap
penyimpanan lembar-lembar RM agar  SPO penataan berkas RM
mudah dicari kembali diakses dan  Bukti ada di RM
terstandar, profesional pemberi asuhan
(PPA) dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis.
(Masukkan ke MIRM). (R)
 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
(D)
AP 3  Ada regulasi yang menetapkan profesional  SK  Kewenangan Belum Lengkap
pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan  Kewenangan klinis dokter klinis staf gizi
berwenang melakukan asesmen awal,  Kewenangan klinis perawat (masih proses)
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.
 (R)
 Asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan
oleh medis yang kompeten dan berwenang
(D,W)
 Asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan
oleh perawat yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
 Asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan
oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya yang kompeten dan berwenang.
(D,W)
AP 4  Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen  Form asesmen awal Lengkap
ulang oleh masing-masing profesional  Form asesmen gizi
pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)  Form intervensi
 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk  Bukti ada di RM (lembar
membuat rencana asuhan. (D,W) terintegrasi)
 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana
asuhan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya, dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) mengintegrasikan
rencana asuhan dan tindak lanjutnya (lihat
PAP 2.1 dan PAP 5). (D,W)