ASKEP LUKA BAKAR

PENDAHULUAN
* Trauma yang berat dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi
* Permasalahan :
- Faktor pasien keadaan pasien
sebelumnya luka bakar yang dialami
- Faktor pelayanan petugas dan fasilitas
pelayanan
 Penyebab
a. Api
b. Air panas
c. Bahan kimia ( asam / basa kuat )
d. Listrik dan petir
e. Radiasi
 Luka bakar derajat 1

• kerusakan terbatas pada epidermis

• kulit kering, hiperemik berupa eritema
• tidak dijumpai bulae
• nyeri
• sembuh spontan
Luka bakar derajat 2
• kerusakan meliputi
epidermis dan
dermis
• dijumpai bulae
• nyeri
• warna merah atau
merah muda
• dibedakan menjadi
dangkal dan dalam
Luka bakar derajat 3
• kerusakan meliputi
seluruh tebal dermis dan
lapisan lebih dalam
• organ kulit rusak
• warna pucat – putih
• tidak nyeri
• dijumpai eskar (koagulasi
protein)
• proses penyembuhan
lama, dibutuhkan graft
Luka bakar derajat 3

Eskar melingkar di dada

menghalangi gerakan
ekspansi rongga
toraks
Trauma inhalasi
Indikasi kecurigaan
 Sputum bercampur
karbon
 Luka bakar di muka
 Bulu2 diwajah terbakar
 Sisa2 jelaga
 Hiperemis orofaring
 Riwayat didlm ruang
tertutup
 CO Hgb >10%
• Berbagai patologi jalan nafas karena cedera inhalasi
• Deposit karbon Edema larings
• Erosi pita suara Sloughing mucosa
• Erythematous trachea Cast formation
 III.1 Masalah Pernafasan
Luka Bakar
• 1. Gangguan jalan nafas dan mekanisme bernafas
Cedera inhalasi

• Edema mukosa Proses inflamasi mukosa

• disrupsi, nekrosis silia

• Obstruksi sloughing mucosa
• cast

• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Gambaran ARDS

Pada foto toraks

(infiltrat bilateral)
 2. Gangguan sirkulasi
• Peningkatan permeabilitas kapiler
• Perpindahan cairan dari intra vaskular ke
interstisiel
• Gangguan perfusi (syok seluler)

hipoksemia
3. Gangguan gastrointestinal

Terjadi hipoperfusi splangnikus :

1. Gangguan mekanisme digesti
2. Perdarahan saluran cerna
3. Translokasi bakteri
4. Paralisis otot polos
5. Perubahan suasana dalam lumen
6. Kerusakan hepatosit
 4. Gangguan organ lain
1. Gangguan sel sel otak (edema serebri)
dan gangguan autoregulasi
2. Gangguan ginjal
3. Gangguan sel sel otot
4. Gangguan jantung dan hematologi
5. Gangguan elektrolit
6. Kontraktur dan parut hipertrofik
 II. FASE PADA LUKA
BAKAR
1. Fase awal
Masalah : pernafasan, sirkulasi
2. Fase sub akut
Masalah : proses inflamasi infeksi yang
menimbulkan sepsis proses
penguapan cairan tubuh di sertai
energi
3. Fase lanjut
Masalah : kontraktur,gangguan fungsi,
penampilan.
Luas luka bakar : Rules of nines (dewasa),
surface of patient’s palm = 1% BSA (anak)
 KATEGORI PENDERITA DAN
INDIKASI RAWAT
1. Berat :
• Derajat II – III > 20% (usia < 10 thn atau > 50
thn)
• Derajat II – III > 25 % selain kelompok usia di
atas
• Mengenai muka, telinga, tangan, kaki, perineum
• Cedera inhalasi
• Luka bakar listrik
• Disertai cedera lain
• Pasien resiko tinggi
 KATEGORI PENDERITA DAN
INDIKASI RAWAT
2. Sedang
• Luas 15 – 25% dengan derajat III < 10%
pada dewasa
• Luas 10 – 20% (usia < 10 tahun atau > 50
tahun
dengan derajat III < 10 %
• Derajat III < 10% tidak mengenai muka,
tangan, kaki dan perineum pada anak dan
dewasa
 KATEGORI PENDERITA DAN
INDIKASI RAWAT

3. Ringan
• Luas < 15% pada dewasa
• Luas < 10% pada anak dan usia lanjut
• Derajat III < 2% pada segala usia, tidak
mengenai muka, tangan, kaki dan
perineum
 Prinsip2 Penatalaksanaan

Mengupayakan dan mempertahankan

• Jalan nafas
• Perfusi yang normal
• Keseimbangan cairan dan elektrolit
• Suhu tubuh : normal
 Prinsip2 Penatalaksanaan
Jalan nafas
 Penilaian adanya trauma inhalasi
 Mempertahankan patensi jalan nafas (intubasi
dgn ETT atau tracheostomi sedini mungkin)

Pernafasan
 Menilai kemungkinan keracunan CO
 Melakukan eskarotomi bila terdapat eskar
melingkar di dinding dada.
 Memberikan oksigen dan ventilasi
 Prinsip2 Penatalaksanaan
Sirkulasi
 Akses vena yang adekuat
 Monitoring tanda2 vital
 Monitor produksi urin tiap jam
• Dewasa : 30-50 mL/jam
• Anak2 : 1.0 ML/kg/jam
 Pemberian cairan
Rumus Baxter
 4 ml warmed Ringer’s lactate
solution/kg/% BSA in 1st 24 hours
• ½ in first 8 hours
• ½ in next 16 hours
 Berdasar waktu mulai saat terjadi trauma.
Penatalaksanaan Lanjutan

 Identifikasi adanya cedera ikutan

 Data dasar analisa gas darah dan

foto thorax
 Dokumentasi data yang kontinyu

(flow sheet).
 Monitoring
• Tanda-tanda vital
• Jalan nafas/pernafasan
• AGD, kadar CO ,foto thorax
• Sirkulasi
• Produksi urin (1/2 – 1 cc/kg BB/jam)
• CVP
• Balans cairan (insensible water loss/IWL ±
800cc)
 Pemasangan NGT

 Mengurangi nausea, mencegah

aspirasi dan distensi abdomen.
 Luka bakar > 20% BSA

 Nutrisi enteral dini

 Perawatan luka
• Jangan pecahkan bulae
• Jangan menyiram dengan air dingin
• Tutup dengan kain lembab yang bersih dan
steril
• Penggunaan tulle atau krim antibiotika sesuai
dengan kebutuhan
• Penentuan untuk penutupan luka dengan
skingraft
• Kultur (pus,urin,tinja,sputum)
• Pemakaian balut tekan
 Silver sulfadiazin
• Bentuk krim 1%
• Efektif : Ps airogenosa, mikroba enterik
dan candida albicans.
• Penetrasi terbatas epidermis
• Rasa nyeri, eksudat masif, lisis eskar
cepat
• Gg-an produksi sel darah (lekopeni)
• Banyak dipakai.
 Perawatan luka
• Menurunkan jumlah kuman komensal:
1. Pemberian AB untuk mengurangi flora
patogen usus.
2. Pencucian vagina
3. Rambut : cukur
4. Mulut : kumur2/sikat gigi
5. Bersihkan lubang hidung,telinga
6. Mata :salep.
 Perawatan luka
• Kateter : maksimal 1 minggu
• CVP : perawatan luka dan fiksasi
• Infus : cegah flebitis
• Tracheostomi
• ETT
• Cegah dekubitus!
 Pencegahan kontraktur
• Leher : posisi fleksi (ganjal bahu dengan
bantal)
• Axilla : posisi elevasi, abduksi
• Jari-jari : diberikan kasa diantara sela-sela
jari, ekstensi
• Perinium : panggul ekstensi dan abduksi
20°
• Siku,lutut : ekstensi
• Pergelangan kaki : dorsofleksi 90°
 Fisioterapi

• Mobilisasi sendi anggota gerak sedini

mungkin : mencegah kontraktur
• Chest Physiotherapy
 Luka bakar listrik
• Aliran tegangan tinggi (>1000 volt)
• Luka masuk (lebih kecil) dan luka keluar
(lebih besar)
• Gangguan irama jantung monitor 24
sampai 48 jam pertama
• Kerusakan syaraf,pembuluh darah, otot
dan tulang
• Kadang disertai luka bakar (bunga api
listrik)
 Luka bakar listrik

Fasciotomy
 Kerusakan
melibatkan otot2
dengan kulit diatas
yang masih intak
 Luka bakar listrik

 Myoglobinuria
• Diuresis ↑: 100 ml urine / hour
• Mannitol : 25 g IV
 Asidosis metabolik
• Menjaga perfusi adekuat
• Sodium bikarbonat
Jangan terjadi lagi !!!.....
 MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan pertukaran gas
 Jalan napas tidak efektif
 Resiko Hipovolemia
 Resiko tinggi infeksi
 Resiko penurunan curah jantung
 Nyeri akut
 Resiko perfusi renal tidak efektif
 Resiko perfusi perifer tidak efektif
 Resiko perfusi serebral tidak efektif
 Intervensi Keperawatan pd
Gangguan Pertukaran Gas
–Berikan oksigen sesuai program, hati-hati untuk
memberikan oksigen pada klien yang menderita
PPOK
–Jika klien stabil lakukan pengambilan darah arteri
untuk pemeriksaan analisa gas darah (AGD)
–Kaji tanda-tanda hipoksemia seperti gelisah,
takikardi dan takipnu
–Kaji adanya tanda-tanda cedera jalan nafas seperti
rambut/bulu hidung yang keriting karena terbakar,
bibir, wajah ataupun leher yang terbakar, atau
adanya suara ngorok.
–Kaji warna dan konsistensi dahak/sputum, jika
berwarna kehitaman (jelaga) segera kolaborasikan
dengan dokter untuk kemungkinan dilakukan
intubasi
 Intervensi Keperawatan pd
Gangguan Pertukaran Gas
– Pastikan alat-alat intubasi siap untuk
digunakan, dan ventilator (ruang ICU) siap
untuk menerima klien
– Jika cedera inhalasi benar terjadi, jika cedera
sedang:
• Berikan oksigen dengan pelembaban/humidifikasi
yang cukup
• Anjurkan klien nafas dalam dan batuk efektif
• Lakukan penghisapan lendir (suction) jika
diperlukan
– Jika cedera inhalasi benar terjadi, jika cedera
berat:
• Monitor ketat tanda vital, hasil AGD dan urin output
• Berikan bronkhodilator sesuai program
• Lakukan suction lebih sering
 Intervensi Keperawatan pada
Jalan napas tidak efektif
• Berikan posisi semifowler
• Anjurkan klien untuk bernafas normal, tidak terlalu
cepat
• Periksa & Monitor hasil AGD
• Berikan O2 sesuai program
• Berikan PEEP atau CPAP jika pasien terpasang
ventilator
• Berikan terapi bronkhodilator, diuretik sesuai program
• Lakukan suction jika diperlukan
 Intervensi Keperawatan pada Resiko
Kekurangan Cairan

– Hitung kebutuhan cairan pengganti

menggunakan rumus perhitungan cairan
– Berikan cairan sesuai dengan rumus yang
digunakan
– Monitor & hitung jumlah pemasukan &
pengeluaran cairan setiap 30 menit
– Setelah jumlah cairan yang ditentukan dari
perhitungan rumus tersebut telah selesai
diberikan, berikan cairan lanjutan dengan
mengurangi dosis pemberian cairan
secara bertahap, sesuai kebutuhan klien
Intervensi Keperawatan pada Resiko
Kekurangan Cairan

– Monitor & hitung jumlah pemasukan dan pengeluaran cairan

klien setiap 3 jam
– Ukur berat badan klien tiap hari
– Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Na, K dan elektrolit
penting lainnya.
– Waspada terhadap tanda-tanda kelebihan cairan dan gagal
jantung, terutama saat pemberian resusitasi cairan.
– Berikan diuretik apabila terdapat tanda-tanda kelebihan cairan
 Rumus Resusitasi Cairan

• Baxter
– 24 jam pertama
• RL: 4ml x kgBB x % LB
• Diberikan :
– ½ nya diberikan pada 8 jam pertama
– ¼ nya diberikan pada 8 jam kedua
– ¼ nya diberikan pada 8 jam ketiga
– 24 jam kedua
• Plasma: 0,3-0,5 ml x kgBB x % LB
• Dextrose: +/- 2000cc
 Rumus Resusitasi Cairan
• Brooke
– 24 jam pertama
• Koloid (darah/plasma): 0,5 x kgBB x % LB
• RL: 1,5 x kgBB x % LB
• Dextrose: 2000 ml
• Diberikan:
– ½ nya untuk 8 jam pertama
– ¼ nya untuk 8 jam kedua
– ¼ nya untuk 8 jam ketiga
– 24 jam kedua
• Koloid & RL: ½ dari jumlah yang diberikan pada 24
jam pertama
 Contoh Kasus
• Tn. Max 45 tahun masuk ke UGD dengan
luka bakar disekujur wajah, dada dan
abdomen serta paha atas kanan & kiri.
Pasien mengalami luka bakar akibat
kompor gas meledak. Berat badan pasien
diperkirakan 60 Kg.
– Berapa persentase luka bakar pada Tn. Max
– Berapa jumlah cairan dan pendistribusiannya
jika dihitung menggunakan rumus Baxter
Intervensi Keperawatan pada Resiko
Infeksi
– Cuci tangan sebelum dan sesudah ke
klien/pasien menggunakan cairan disinfektan
– Gunakan skort/gaun, masker, sarung tangan
steril dan penutup kepala pada saat setiap
kali perawat melakukan perawatan ke pasien
– Kaji kondisi luka saat perawatan luka, ada
tidaknya tanda infeksi seperti kemerahan,
pembengkakan dan adanya pus
– Bersihkan luka dengan cairan fisiologis steril,
berikan salep antibiotik tipis dan merata
– Pastikan klien telah mendapatkan imunisasi
tetanus
Intervensi Keperawatan pada
Resiko Infeksi
– Ganti infus/kateter sesuai dengan standar pemasangan/ penggantian
infus/kateter
– Berikan terapi antibiotik profilaksis iv/im/oral sesuai program
– Kaji adanya tanda-tanda septikemia seperti penurunan kesadaran,
peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan bising usus; tanda lanjut
seperti peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah.
– Berikan kebutuhan kebersihan diri klien seperti mandi, keramas, sikat
gigi, membersihkan area perineum setelah eliminasi dan mencukur
rambut sekitar area luka bakar
 Proses Penyembuhan “Skin Graft”
• Tahap paling awal dari proses pertumbuhan “skin graft” adalah “plasmatic imbibition”
yang terjadi dalam 24-48 jam pertama. Pada tahap ini terjadi kulit donor yang
ditempelkan pada area resipien mulai mendapatkan nutrisi dari kapiler-kapiler di area
resipien. Pada tahap ini kulit akan terlihat sedikit pucat dan agak udem. Jika yang
ditanam adalah kulit donor yang lebih tipis maka pertumbuhan akan jauh lebih baik.
Pada tahap ini pula jaring-jaring fibrin terbentuk dan menstimulus terbentuknya
vaskularisasi baru.
• Tahap berikutnya adalah tahap Inosculation, yang terjadi pada 48-72 jam. Pada
tahap ini terjadi proses anastomosis antara pembuluh darah yang telah ada di
resipien dengan yang baru. Pada tahap ini kulit akan terlihat sedikit kebiruan. Warna
kebiruan adalah akibat proses revaskularisasi yang sedang terjadi pada tahap ini.
• Tahap yang terjadi 1 minggu setelah “skin graft” adalah pembentukan jaringan limfe
dan proses pertumbuhan kembali dari kulit yang di “graft” kan. Proses ini dapat
terjadi akibat adanya revaskularisasi di area kulit donor dan resipien, walaupun
seringkali dalam beberapa minggu pertama kulit masih terasa baal.
 Hal Penting yang diperhatikan
Post Op “Skin Graft”
• Idealnya saat jahitan atau straples akan di
angkat, kulit sudah terlihat berwarna pink/segar
dengan pinggiran area “skin graft’ yang sedikit
kasar. Jelaskan pada pasien bahwa hal tersebut
normal untuk beberapa bulan pertama.
• Karena kondisi kulit yang sangat rentan
terhadap trauma dan sinar matahari, anjurkan
pasien berhati-hati dan melindungi kulit dari
terpapar matahari langsung. Jika terdapat sedikit
jaringan nekrotik atau cairan darah yang
mengering di area sekitar luka, bersihkan
dengan kasa yang telah dibasahi campuran
NaCl dengan H2O2, usapkan perlahan.
• Jika terdapat perluasan jaringan “skin graft” yang
menghitam akibat nekrosis, pertanda bahwa skin
graft di area tersebut gagal. Namun jaringan ini
jangan dulu di debridemen karena jaringan
tersebut berfungsi untuk melindungi jaringan
dibawahnya. Debridemen baru dapat dilakukan
jika graft benar-benar telah terlepas.
 Pendidikan Kesehatan

• Pendidikan kesehatan yang diberikan

sangat erat kaitannya dengan proses
rehabilitasi klien untuk mengembalikan
mereka ke lingkungan mereka sebagai
individu yang produktif.
• Bantu klien melewati masa transisi dari
individu yang tergantung menjadi
mandiri dengan cara
mengkomunikasikan kebutuhannya dan
kemampuan diri yang dimilikinya.
• Bantu klien untuk berfikir positif tentang
dirinya. Bantu klien untuk menatap-
balik orang-orang sekitar/lingkungan
yang menatap dirinya
 Pendidikan Kesehatan
• Jelaskan dan peragakan cara
perawatan luka setelah klien
dipulangkan, yaitu:
– Cuci tangan
– Bersihkan luka dengan air bersih dan sabun
yang lembut
– Bilas hingga bersih dengan air bersih
– Usap/keringkan kulit dengan lembut
menggunakan handuk
– Usapkan/ratakan salep antibiotik sesuai
dengan program
 Pendidikan Kesehatan
• Ajarkan klien tentang tanda-tanda
infeksi, seperti:
– Meluasnya tanda kulit yang memerah
disekitar area luka bakar
– Meningkatnya jumlah produksi pus dari luka
– Meningkatnya bau yang tidak sedap dari luka
– Meningkatnya frekuensi dan kualitas nyeri
– Meningkatnya suhu tubuh klien
• Berikan semua informasi yang
dibutuhkan klien dalam bentuk lisan dan
tulisan (buklet/liflet)
 Pendidikan Kesehatan pada
“Skin Graft”
• Jelaskan dimana letak “skin donor” (SD) & “skin
graft” (SG)
• Jaga balutan pada SD & SG agar tetap kering
• Jika sebagian dari luka area SD telah mengering,
untuk melembabkannya dapat digunakan Vaseline®
• Lindungi area kulit dari sinar matahari langsung.
• Sebisa mungkin posisikan area luka lebih tinggi dari
jantung
TERIMA KASIH