Dosen Pengampu: Wa Ode Aisa Zoahira, S.Kep., Ns., M.

Kep

Tugas

Asuhan Keperawatan

OLEH
Risma Rahayu P202001096
Yuliana Sari P202001075
Lena Sutarmin P202001066
Juni Arsih P202001087
Suryandani Putri P202001059
Vini Herdianti Lestari P202001081
Dina Lestari P202001109
Rian Adi Saputra P202001091
Deliyanti Salam P202001008
Dian Hestiani P202001003
Nanda Alfadillah P202001070

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
KENDARI
2021
 KASUS

Tn.A berumur 40 tahun, pekerjaan wiraswasta, beragama islam diantar oleh

istrinya ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas ditandai dengan bunyi nafas
abnormal ronkhi, batuk disertai dengan sputum dan menggigil. Pasien terlihat pucat
dan lemas, TTV Pasien; TD; 120/80 mmHg, Nadi; 85x/Menit, Suhu; 36.7 C dengan
pernafasan 28x/menit. Pasien mengatakan sesak nafas terjadi sejak malam hari.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama: Tn. A
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Umur: 40 Tahun
Status: Menikah
Pekerjaan: Wiraswasta
DS: Pasien mengatakan sesak nafas terjadi sejak malam hari.
keluhan sesak nafas ditandai dengan bunyi nafas abnormal
ronkhi, batuk disertai sputum dan menggigil
DO: pasien terlihat pucat dan lemas, TTV: TD; 120/80 mmHg, Nadi;
85x/Menit, Suhu; 36.7 C dengan pernafasan 28x/menit.
2. Analisis Data
No Symtomp Etiologi Problem
1. DS: Mycobacterium Ketidakefektifan
- Pasien dengan tubercle Bersihan Jalan
keluhan sesak nafas Nafas
disertai dengan Saluran
bunyi nafas pernafasan
abnormal ronkhi
- batuk disertai Menetap
sputum dan dijaringan paru
menggigil
- sesak nafas terjadi Terjadi proses
sejak malam hari peradangan
DO:
- Pasien terlihat Tumbuh dan
pucat dan lemas berkembang
 - TTV; TD; 120/80 disitoplasma
mmHg, Nadi; makrofag
85x/Menit, Suhu;
36.7 C dengan Pembentukan
pernafasan tuberkel
28x/menit.
Kerusakan
membrane
alveolar

Pembentukan
sputum
berlebihan

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

B. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan klien sesak
nafas disertai dengan bunyi nafas abnormal ronkhi, RR 28x/menit, Nadi
85x/menit dan terdapat sputum
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Ketidakefektifan Tujuan Dan - Manajemen jalan
bersihan jalan nafas Kriteria hasil : nafas :
Definisi : - Mampu Mempasilitasi
ketidakmampuan untuk mendemonstrasi keoatenan jalan
membersihkan secret kan batuk efektif udara
atau obstruksi saluran dan
nafas guna mengeluarkan - Pengisapan jalan
mempertahankan jalan secret secara nafas :
nafas yang bersih efektif mengeluarkan
Batasan - Menunjukan secret dari jalan
Karakteristik: jalan nafas yang nafas dengan
- Dispnea paten memasukan
- Suara nafas - Pada sebuah kateter
tambahan pemeriksaan pengisap kedalam
- Perubahan pada auskultasi jalan nafas oral
irama dan frekuensi memiliki suara dan trakea
pernafasan nafas yang - Kewaspadaan
- Sianosis jernih aspirasi :
- Kesulitan untuk - Mempunyai mencegah atau
berbicara irama dan meminimalkan
- Penurunan salur frekuensi faktor risiko pada
nafas pernafasan pasien yang
- Sputum berlebihan dalam rentang berisiko
- Batuk tidak efektif normal mengalami
atau tidak ada - Mempunyai aspirasi
- Ortopnea fungsi paru - Peningkatan
- Gelisah dalam batas batuk :
- Mata terbelalai normal meningkatkan
- Mampu inhalasi dalam
mendeskripsikan pada pasien yang
rencana untuk memiliki Riwayat
perawatan keturunan
dirumah mengalami
Hasil NOC tekanan
- Pencegahan intratoraksi dan
aspirasi: kompresi
tindakan parenkin paru
 personal untuk yang mendasari
mencegah untuk pengerahan
masuknya tenaga dalam
cairan dan menghembusan
partikel padat udara.
kedalam paru - Pengaturan
- Respons posisi: mengubah
ventilasi posisi pasien atau
mekanik : bagian tubuh
Orang dewasa : pasien secara
perubahan sengaja untuk
alveola dan memfasilitasi
perkusi jaringan kesejahtraan
disokong secara fisiologis dan
efektik oleh psikologis
fentilasi - Pemantauan
mekanik pernafasan :
- Status mengumpulkan
pernafasan : dan menganalisis
kepatenan jalan data pasien untuk
nafas : jalan memastikan
nafas kepatenan jalan
trakeobronkial nafas dan
terbuka dan pertukaran gas
bersih untuk yang adekuat
pertukaran gas. - Bantu ventilasi :
- Status meningkatan pola
pernafasan : nafas spontan
pentilasi yang optimal,
:pergerakan yang
memaksimalkan
 udara masuk pertukaran
dan keluar paru. oksigen dan
karbondioksida
dalam paru.

D. Pelaksanaan
Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Keperawatan
Ketidakefektifan - Mengkaji fungi S: Klien
bersihan jalan napas pernapasan dengan hasil mengatakan sesak
berhubung dengan pernapasan 28x/menit napas
secret ditandai - Melaksanakan O: - Bunyi napas
dengan bunyi nafas nebulizer Ventolin 2 abnormal ronki
abnormal ronki, ml/8 jam,selama 5-10 - Klien belum
klien sesak napas menit,menggunakan dapat
RR 20x/menit,Nadi masker wajah venturi melakukan
85x/menit dan mask yang dihubungkan batuk efektif
terdapat sputum. dengan selang oksigen - Terpasang
- Memberi posisi pasien oksigen 21/i
semi flower untuk TD:120/80mmhg
memaksimalkan - HR; 85X/i
ventilasi untuk - RR :28x/i
mengurangi sesak napas - T: 36,7c
klien A: Masalah belum
- Mengajarkan batuk teratasi
efektif P: Intervensi
- Memberikan oksigen dilanjutkan
21/I melalui nasal kalula - Memberikan
atur intake untuk cairan Pendidikan
mengoptimalkan Kesehatan
keseimbangan - Mengauskultasi
2500ml/hari bunyi pernapasan
- Pemberian obat obatan - Menganjurkan
sesuai klien untuk batik
indikasi,injeksi,cekfotek efektif
xime 1 gr/12j melalui - Membantu
IV,ambrosol 1x1 membersihkan
sesudah makan secret dari mulut
dan trakea,
penghisap sesuai
keperluan
- Pemberian obat
obat sesuai indikasi