Laporan Kasus Avaskular Nekrosis Kepala Femur Kanan Ec. Osteomyelitis Kronis Dengan Kontraktur Sendi Lutut Kanan

LAPORAN KASUS
AVASKULAR NEKROSIS KEPALA FEMUR KANAN EC. OSTEOMYELITIS

KRONIS DENGAN KONTRAKTUR SENDI LUTUT KANAN
Oleh :
dr. Intan Permata Wijaya
187 118 1002
Prodi Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
Pembimbing :
dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT (K) Spine
PROGRAM STUDI SPESIALIS

ILMU BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK
FK UNUD / RSUP SANGLAH DENPASAR
Mei 2019
LAPORAN KASUS
AVASKULAR NEKROSIS KEPALA FEMUR KANAN EC. OSTEOMYELITIS
KRONIS DENGAN KONTRAKTUR SENDI LUTUT KANAN
Oleh :
187 118 1002
Prodi Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
Pembimbing :
dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT (K) Spine
PROGRAM STUDI SPESIALIS

ILMU BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK
FK UNUD / RSUP SANGLAH DENPASAR
Mei 2019
i
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus dengan judul “Avaskuler Nekrosis Kepala Femur Kanan ec. Osteomyelitis
Kronik dengan Kontraktur Sendi Lutut Kanan.” Yang telah dibuat guna untuk menyelesaikan
salah satu syarat mengikuti dan menyelesaikan stase Orthopaedi. Yang disusun oleh :
Nama : Intan Permata Wijaya
NIM : 1871181002
Program Studi : Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
Stase : Bedah Orthopaedi ( 01 Mei 2019 – 31 Mei 2019 )
Telah disahkan untuk dapat dipresentasikan pada tanggal Mei 2019, oleh ;
Mengetahui, Pembimbing,
Koordinator Program Studi Spesialis
Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar
dr. I Gusti Putu Hendra Sanjaya, Sp.B, Sp.BP-RE dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT(K)Spine
ii
DAFTAR ISI
Cover ………………………………………………………………………………………………………….………………………………… i
PENGESAHAN ……………………………………………………………………...………………………………………………………... ii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………………………………………………........... iii
KATA PENGANTAR …………………………………………………………………………………………………………………………. v
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………………………………………………………….. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………………………………………………………………………………… 2
2.1 Osteonekrosis Kepala Femur ………………………………………………………………………………………………...…. 2
2.2 Osteomyelitis …………………………………………………………………………………………………………………………… 10
2.3 Multiple Myeloma ………………………………………………………………………………………………………………..….. 12
2.4 Kontraktur Sendi Lutut …………………………………………………………………………………………………………….. 16
2.5 MRSA ( Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus ) ……………………………………………………………….. 17
BAB III LAPORAN KASUS …………………………………………………………………………………………………………………. 18
3.1 Identitas Pasien …………………………………………………………………………………………………………………………. 18
3.2 Anamnesis ……………………………………..………………………………………………………………………………………… 18
3.3 Pemeriksaan Fisik ……………………………………………………………………………………………………………………… 20
3.3.1 Pemeriksaan Generalis …………………………………………………………………………………………………….. 20
3.3.2 Pemeriksaan Lokalis …………………………………………………………………………………………………………. 20
3.4 Pemeriksaan Penunjang ……………………………………………………………………………………………………….…… 21
3.4.1 Laboratorium……………………………………………………………………………………………………………………… 21
3.4.2 Radiologi …………………………………………………………………………………………………………………………… 22
3.4.3 Hasil Mikrobiologi ……………………………………………………………………………………………………………… 23
3.4.4 Patologi Anatomi ……………………………………………………………………………………………………………… 24
3.5 Diagnosa Pembanding ……………………………………………………………………………………………………………… 24

3.6 Diagnosa Kerja …………………………………………..…………………………………………………………………………….. 24
3.7 Penanganan ……………………………………………………………………………..…………………………….…………………. 24
3.7.1 Medikamentosa ……………………………………………………………………………………………………………. 24

3.7.2 Pembedahan ………………………………………………………………………………………………………………… 25
iv
BAB IV PEMBAHASAN ………………………………………………………………………………………………………………………. 28
BAB V KESIMPULAN ……………………………………………………………………………………………………………………….. 33
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………………………………………………………………. 34
LAMPIRAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 35
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik ……………………………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi …………………………………………………………………………………………..……
2018 Diagnosa Peritonitis Generalisata …………………………………………………………………………….….
2019 Diagnosa Suspect Pathological Fracture Neck Femur Dextra ec. Susp. MBD ….………….
Hasil Pemeriksaan Mikrobilogi ( Pengecatan Gram ) ………………………………………………………………………..
Dasar Luka I ( 07-05-19 ) …………………………………………………………………………………………………….
Dasar Luka II ( 16-05-19 ) …………………………………………………………………………………………………….
Jaringan ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Aspirasi Pus ………………………………………………………………………………………………………………………...
Hasil Pemeriksaan Mikrobilogi (Kultur dan Uji Sensitivitas Antibiotika) ……………………………………………
Luka I ( 07-05-19 ) …………………………………………………………………………………………………………………
Luka II ( 16-05-19 ) ………………………………………………………………………………………………………………
Jaringan ………………………………………………………………………………………………………………….…………..
Aspirasi Pus …………………………………………………………………….……………………………………………………
Hasil Pemeriksaan Radiologis ……………..…………………………………………………………………………………………….
Femur AP/ Lat …………………………………………………………………………………………………………………….
Bone Survey ………………………………………………………………………………………………………………………..
Cruris dextra AP/Lat ……………………………………………………………………………………………………….
Foto Klinis Pasien ……...………………………………………………………………………………………………………………………
iv
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan penulis rahmat-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan makalah laporan kasus mengenai Avaskular Nekrosis Kepala Femur Kanan
ec. Osteomielitis Kronik dengan Kontraktur Sendi Lutut Kanan ini dengan tepat waktu.
Adapun tujuan dari penulisan makalah laporan kasus ini adalah untuk suatu pembelajaran
penulis dan pembaca sekalian mengenai penyakit tulang : avascular nekrosis kepala femur kanan ec
osteomyelitis kronik yang dapat secara langsung di lihat dari kejadian kasus pasien yang ada dalam
lapangan pekerjaan yang akan sering kita ketemui di kemudian hari.
Dalam kesempatan ini juga penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada ;
1. dr. I Gusti Putu Hendra Sanjaya Sp.B (K), Sp.BP-RE selaku ketua program studi Spesialis
Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar.
2. dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT (K) Spine selaku pembimbing penulis yang dengan tulus dan
ikhlas memberikan saran dan masukan dalam pembuatan makalah ini.
3. dr. I Wayan Subawa, Sp.OT selaku penanggungjawab pasien dan yang mengijinkan penulis
untuk mengikuti perjalanan penanganan pada kasus yang akan dibahas di dalam makalh ini.
Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak
terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik serta saran
dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik
lagi. Demikian, dan apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon maaf yang
sebesar-besarnya.
Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga makalah laporan kasus ini dapat bermanfaat
bagi para pembacanya. Terima kasih.
Denpasar, 25 Mei 2019
v
PENDAHULUAN
BAB I
PENDAHULUAN
Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan atau kortek
tulang yang dapat berupa dari eksogen (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hemotogen (infeksi yang
berasal dari dalam tubuh ). Pada kasus osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik dapat
mengakibatkan osteomyelitis kronis. Beberapa literature juga menuliskan adanya hubungan
avascular nekrosis yang terjadi dikarenakan oleh osteomyelitis.
Kanker yang bermula di suatu organ, seperti paru-paru, payudara, atau prostat, dan
kemudian menyebar ke tulang disebut penyakit tulang metastasis (MBD). Lebih dari 1,2 juta kasus
kanker baru didiagnosis setiap tahun. Sekitar 50% dari tumor ini dapat menyebar (bermetastasis) ke
tulang. Tidak dilupakan suatu keganasan kanker darah seperti Multiple myeloma (myelomatosis,
plasma cell myeloma, Kahler's disease) merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan
penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang , dan formasi paraprotein yeloma menyebabkan gejala
- gejala klinik dan tanda - tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Untuk MM, manifestasi
ada pada tulang, namun tidak bisa disamakan dengan MBD. Kedua keganasan ini memiliki ciri khas nya
sendiri.
Pada kasus yang akan dibahas berikut, terdapat suatu tantangan untuk dapat mencari
diagnosa yang tepat. Banyaknya ambiguitas yang ada pada pasien dengan riwayat penyakit pasien
dan dari hasil pemeriksaan – pemeriksaan yang tidak menemukan ke syncron-an, menjadikan kasus
ini sangat menarik untuk di pelajari dan diikuti serta ditelaah.
Ada pun diagnosa banding yang saling memiliki manifestasi dan keluhan yang tumpang
tindih dapat membuat suatu diagnosa yang tidak sulit menjadi sulit untuk di tegakan. Oleh karena
itu diperlukan pemeriksaan yang tepat dan benar untuk dapat mendiagnosa suatu kasus, dan pada
kasus ini mengingatkan kita pentingnya untuk tidak secara gegabah menegakan diagnosa kerja.
WIJAYA.INTANPERMATA@YAHOO.COM
FK UNUD / RSUP SANGLAH DENPASAR 1
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Osteonecrosis Kepala Femur
Head femur adalah area yang tersering mengalami osteonecrosis, terutama disebabkan karena
pembuluh darahnya yang khas yang mudah terjadi ischemia. Paling sering karena terputusnya
pembuluh darah yang mensuplai head femur akibat trauma. Osteonecrosis segmental juga terlihat
memiliki gambaran tersendiri pada kelainan non traumatik, misalnya infeksi sendi, penyakit Perthes,
penyakit Caisson, penyakit Gaucher’s, Systemic Lupus Erythematosus (SLE), pemberian kortikosteroid
dosis tinggi dan penyalahgunaan alkohol, merupakan penyebab tersering.1,2
Table 1. Kondisi Utama yang Berhubungan dengan Osteonekrosis Non-Trauma1
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Etiologi dan Patologi Osteonecrosis Kepala Femur
Head femur merupakan area subartikuler yang terletak pada bagian yang paling jauh dari
daerah vaskularisasi tulang, dan sebagian besar tetutup oleh kartilago, sehingga akses pembuluh darah
lokal terbatas. Trabekula subkondral yang menderita lebih lanjut, karena sebagian besar disokong oleh
sistem end arteriol dengan hubungan kolateral yang terbatas.1,2
Faktor lainnya adalah vaskuler sinusoid yang memberikan nutrisi sumsum tulang dan sel-sel
tulang, tidak seperti kapiler arteri, tidak memiliki lapisan adventitia dan patensinya ditentukan oleh
volume dan tekanan jaringan di sekitar sumsum tulang. Sistem fungsional pada dasarnya adalah
compartment tertutup dimana satu elemen dapat berkembang hanya dengan mengorbankan elemen
lain. Perubahan lokal semisal penurunan aliran darah, perdarahan, atau pembengkakan sumsum tulang
dapat dengan cepat mengakibatkan lingkaran setan ischemia. Proses tersebut dapat diasebabkan oleh
: (1) terputusnya aliran darah lokal; (2) stasis vena dan berhentinya arteriolar retrograde; (3)
thrombosis intravaskuler; (4) kompresi kapiler dan sinusoid karena pembengkakan sumsum tulang.
Ischemia, pada kebanyakan kasus, disebabkan kombinasi beberapa faktor tersebut.1,3
Gambar 1. Patogenesis Avaskular Nekrosis. Rongga medula tulang pada dasarnya adalah kompartemen
tertutup yang mengandung jaringan myeloid, lemak sumsum dan sirkulasi kapiler dan dapat
mengakibatkan iskemia tulang1
Osteonekrosis Traumatik
Pada fraktur dan dislokasi hip pembuluh darah retinakuler yang mensuplai head femur sangat
mudah robek. Jika ditambah dengan kerusakan atau thrombosis ligamentum teres, osteonekrosis tidak
dapat dihindarkan. Fraktur neck femur displaced dapat terjadi komplikasi osteonekrosis pada 20%
kasus. Fraktur non displaced terkadang juga terjadi subchondral nekrosis, hal ini mungkin dikarenakan
thrombosis kapiler intraosseous atau penyumbatan sinusoid karena edema sumsum tulang. 2
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Osteonekrosis Non-Traumatik
Mekanisme yang terjadi pada osteonecrosis non traumatic lebih kompleks dan melibatkan
beberapa jalur seperti thrombosis intravaskuler atau stasis, pembengkakan ekstravaskuler dan
penekanan kapiler. Lebih dari 80% kasus berkaitan dengan pengobatan kortikosteroid dosis tinggi atau
penyalahgunaan alkohol (atau keduanya, berefek kumulatif). Kondisi ini mengakibatkan peningkatan
hiperlipidemia dan degenerasi lemak dari hepar. Jones (1994) mengemukakan bahwa emboli lemak
mempunyai peran meningkatkan kerusakan endothel kapiler, agregasi platelet dan thrombosis. Glueck
dkk (1996, 1997) mengemukakan bahwa thrombofilia dan hipofibrinolisis merupakan faktor etiologi
yang penting pada osteonecrosis orang dewasa dan penyakit Perthes. Koagulopati lainnya juga terlibat,
seperti defisiensi fosfolipid pada SLE (Asherson dkk, 1993) dan peningkatan koagulabilitas pada sickle
cell (Francis, 1991), dan sekarang tampaknya kelainan koagulasi ini memegang peranan pada
beberapa kelainan terkait osteonekrosis non-trauma.1-3
Gambar 2. Nekrosis avaskular. Algoritma yang menunjukkan bagaimana berbagai gangguan dapat
memasuki lingkaran setan stasis kapiler dan pembengkakan sumsum2
Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan penyalahgunaan alkohol menyebabkan

pembengkakan sel lemak pada sumsum tulang, suatu gambaran yang sangat jelas pada spesimen
tulang yang didapat saat penggantian sendi. Terdapat peningkatan tekanan intraosseous dan pada
venografi dengan kontras menunjukkan aliran darah vena yang melambat dari tulang. Ficat dan Arlet
(1980) mengemukakan bahwa peningkatan volume lemak dalam sumsum tulang head femur
menyebabkan penekanan sinusoid, stasis vena dan ischemia retrograde mengakibatkan kematian
tulang trabekular; dengan kata lain terjadi compartment syndrome.2,3
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Patologi
Sel-sel tulang mati setelah 12-48 jam anoxia, tapi penampakan segmen tulang yang terkena
tetap tidak berubah hingga beberapa hari atau bahkan minggu. Selama periode ini, perubahan
histologi yang paling menonjol terlihat pada sumsum tulang; hilangnya batas sel lemak, infiltrasi sel-sel
inflamasi, edema sumsum tulang, tampak histiosit jaringan, dan pada akhirnya penggantian sumsum
tulang yang nekrotik dengan jaringan mesenkimal yang belum berdeferensiasi.1
Karakteristik necrosis segmental ischemic adalah kecenderungan perbaikan tulang, dan dalam
beberapa minggu terlihat pembuluh darah baru dan proliferasi osteoblas pada permukaan antara
tulang yang sehat dan ischemia. Ketika sector nekrotik menjadi jelas, jaringan granulasi vaskuler
mengarah dari trabekula yang masih hidup dan tulang baru terletak di atas tulang yang mati; terjadi
peningkatan massa mineral yang menghasilkan gambaran radiografi peningkatan densitas atau
“sclerosis”.2
Gambaran Klinis
Osteonekrosis post traumatic berkembang segera setelah terjadi trauma pada panggul, tetapi
tanda dan gejalanya muncul dalam beberapa bulan kemudian.. Osteonekrosis non traumatic lebih
tersembunyi dan membahayakan. Anak-anak terkena pada kondisi seperti penyakit Perthes, penyakit
sel Sickel dan penyakit Gaucher. Pada dewasa terjadi pada semua usia dan jenis kelamin.1,3
Keluhan yang muncul biasanya nyeri pada panggul (pada 50% kasus pada kedua panggul) yang
berkembang selama 2-3 tahun menjadi memberat. Nyeri dirasakan pada sendi atau dekat dengan
sendi, dan barangkali hanya muncul saat gerakan tertentu. Beberapa pasien mengeluh ‘klik’ pada
sendi, barangkali karena gemeretak atau jepitan fragmen artikuler yang terlepas. Akan tetapi, pada
10% kasus tidak bergejala dan ditemukan tidak sengaja setelah x-ray atau MRI selama pemeriksaan
kelainan sistemik atau gejala lain yang berlangsung lama pada panggul yang lain.1-3
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Pada pemeriksaan, pasien berjalan dengan pincang dan mungkin terdapat tanda
Trendelenburg yang positif. Paha mengecil dan mungkin tungkai memendek 1-2 cm. pada tahap lanjut
sendi menjadi kaku dan terjadi deformitas. Nyeri lokal mungkin muncul, dan mungkin terdapat
pembengkakan. Gerakan menjadi terbatas, terutama abduksi dan rotasi internal. Tanda yang khas
adalah kecenderungan panggul memutar rotasi eksternal saat fleksi pasif, hal ini berkaitan dengan
‘tanda sektoral’ dimana, ketika panggul ekstensi, rotasi internal hampir penuh, tetapi ketika panggul
fleksi gerakan ini sangat jelas terbatas.3
Gambaran Radiologi
Tanda awal iskemia terbatas pada sumsum tulang dan tidak dapat dideteksi dengan
pemeriksaan x-ray polos. Perubahan x-ray, jika muncul, terkadang muncul sebelum 3 bulan setelah
terjadi iskemia, disebabkan karena pembentukan tulang baru yang reaktif pada perbatasan area
nekrotik, dan kegagalan trabekula pada segmen nekrotik. Terlihat area dengan peningkatan densitas
radiografik pada tulang subkondral, segera sesudah itu, muncul gambaran garis fraktur tangensial tipis
tepat di bawah permukaan sendi – ‘crescent sign’. Pada tahap lanjut terjadi distorsi permukaan sendi
dan sklerosis yang lebih jelas, yang disebabkan oleh kompresi tulang pada segmen yang kolaps.
Terkadang bagian yang nekrotik terpisah menjadi fragmen tersendiri. Celah sendi masih normal karena
tulang rawan sendi tidak rusak hingga tahap sangat lanjut. Hal ini yang membedakan osteonekrosis
avaskuler primer dengan osteoarthritis yang sklerotik dan destruktif.2,3
Radionukleotida scanning dengan 99m Tc-sulfur koloid, yang terserap pada jaringan myeloid,
dapat menampakkan segmen avaskuler. Hal ini terutama pada nekrosis avaskuler traumatic dimana
segmen tulang yang besar terlibat , atau pada sickle sel dimana area kontras ‘cold’bermakna secara
umum dengan uptake nuklida yang tinggi karena peningkatan aktivitas erythroblastik. 99mTc-HDP scan
juga dapat menunjukkan area ‘cold’ terutama jika segmen tulang yang besar avaskuler (misal, fraktur
neck femur). Gambarannya didominasi oleh peningkatan aktivitas yang mencerminkan hyperemia dan
pembentukan tulang baru pada area sekitar infark.3
Gambar X-Ray - Avascular Nekrosis Kepala Femur. 2
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Diagnosis
Pada x-ray, gambaran destruktif atau sklerotik pada osteoarthritis terkadang rancu dengan
osteonekrosis tahap lanjut. Memang pada beberapa tipe osteoarthritis terdapat elemen nekrosis
tulang, tetapi hal terpenting untuk membedakan kedua kondisi ini adalah pada OA celah sendi
menghilang sebelum tulang rusak, sedangkan pada osteonekrosis celah sendi tetap normal hingga
akhir (karena osteonekrosis bukan penyakit primer pada tulang rawan sendi). Transient osteoporosis
pada hip terkadang rancu dengan avaskular nekrosis.1-3
Dalam menegakkan diagnosis harus menggali kelainan yang menjadi penyebab utama.
Mungkin terdapat riwayat trauma, penyakit keturunan seperti penyakit Sickle cell, penyakit Gaucher,
latar belakang pekerjaan yang berkaitan dengan ischemia dysbaric (penyelam, pekerja pada tekanan
udara tinggi), penyakit yang mendasari seperti SLE, Perthes pada anak atau penyalahgunaan alcohol
dan pengobatan kortikosteroid. 1-3
Staging Lesi
Ficat dan Arlet (1980) mengenalkan konsep staging radiographic untuk osteonekrosis pada
hipuntuk membedakan antara tanda-tanda awal (pre-symptomatic) dan gambaran lanjut dari
demarkasi progresif dan kolaps segmen nekrotik pada head femur. Stage 1, tidak tampak perubahan
secara radiographic dan diagnosis didasarkan pada pengukuran tekanan intraosseous dan gambaran
histologi biopsy tulang (terlihat perubahan pada MRI), dan pasien mengeluh nyeri ringan atau tanpa
nyeri. Pada stage 2, bentuk head femur masih normal tanpa distorsi tetapi terdapat tanda-tanda awal
perubahan reaktif pada area subchondral. Stage 3 ditentukan dengan adanya tanda-tanda
osteonekrosis dengan bukti kerusakan structural tulang dan distorsi garis batas tulang head femur.
Pada stage 4, didapatkan kolaps permukaan sendi dan tanda-tanda OA sekunder. Klasifikasi ini berguna
untuk menggambarkan kondisi pada hip, tetapi tidak memberikan petunjuk mengenai prognosis dan
terapi.2,3
Tabel 2. Staging Osteonecrosis Head Femur3
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Penilaian mengenai lokasi dan perluasan perubahan awal pada xray polos dan MRI
memberikan prediksi hasil akhir yang lebih dapat dipercaya, setidaknya hubungannya dengan nekrosis
head femur. Lokasi dan ukuran segmen nekrotik pada Ficat stage 1-3 ditunjukkan oleh berkas
intensitas rendah pada T1 weight MRI. Terdapat dua observasi umum : (1) ukuran dari segmen
ischemic ditentukan oleh stage paling awal dan jarang meningkat sesudahnya; (2) lesi kecil yang tidak
melibatkan zona beban maksimal pada permukaan sendi cenderung tidak kolaps, sedangkan lesi yang
besar yang meluas pada zona beban maksimal pada permukaan sendi hancur pada 60% kasus.1-3
Shimizu dkk (1994) membuat klasifikasi berdasarkan gambaran MRI yang menunjukkan
perluasan, lokasi dan intensitas dari segmen yang abnormal pada head femur. Resiko kolaps head
femur (setidaknya setelah 2-3th) terutama berkaitan dengan perluasan (area head femur pada gambar
potongan coronal yang terlibat) dan lokasi (bagian permukaan yang menahan beban) pada MRI awal.
Secara umum, penemuan mereka megemukakan bahwa : (1) perluasan segmen ischemic ditentukan
pada saat permulaan dan tidak tidak meningkat seiring waktu; (2) lesi yang menempati kurang dari
seperempat diameter head femur pada potongan coronal dan hanya melibatkan sepertiga medial
permukaan penahan beban jarang menjadi kolaps; (3) lesi yang menempati hingga setengah diameter
head femur pada potongan coronal dan melibatkan antara sepertiga dan duapertiga permukaan
penahan beban cenderung kolaps pada 30% kasus; dan (4) lesi yang menempati lebih dari seperempat
diameter head femur pada potongan coronal dan melibatkan lebih dari duapertiga permukaan
penahan beban akan kolaps dalam 3 tahun pada lebih dari 70% kasus. Ketika membicarakan terapi, kita
harus mengacu pada tiga derajat keparahannya, grade I, grade II dan grade III. Sebagai catatan,
meskipun klasifikasi ini berguna untuk meramalkan hasil akhir (prognosis) dan rencana terapi,
perluasan dalam konteks ini tidak sama dengan volume, volume sesungguhnya dari segmen nekrotik
sangat sulit untuk ditentukan.1-3
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Sistem yang banyak digunakan dan direkomendasikan untuk membandingkan data dari
berbagai sumber sebelum dan sesudah terapi adalah yang diajukan oleh International Association of
Bone Circulation and Bone Necrosis (Association Research Circulation Osseous-ARCO).4
Terapi Osteonekrosis Non-Traumatik
Awal : Shimizu grade I (lesi terbatas pada bagian medial head femur) berkembang sangat
lambat atau tidak sama sekali. Yang diperlukan adalah terapi simtomatik dan menenangkan pasien,
tetapi lebih bijak untuk mengobservasi pasien selama beberapa tahun mengantisipasi jika ada
perubahan. Lesi grade II (lesi yang menempati hingga separuh head femur dan antara satu dan dua
pertiga dari permukaan penahan beban) besar kemungkinannya berkembang. Jika terlihat sebelum
adanya distorsi head femur, dapat dilakukan bedah konservatif (core decompression atau dekompresi
dan bone graft head femur). Membuang bagian tengah (coring) head femur dikenalkan oleh Ficat
(1985) yang berarti mengurangi tekanan intraosseous pada pasien osteonekrosis non-traumatik awal.
Tekanan intraosseous diukur, dan jika meningkat dilakukan pembuangan 7mm tulang dengan
mengebor neck femur dengan fluporoscopy. Sulit untuk menentukan berapa yang berespon dengan
baik, tetapi tindakan ini memberikan perbaikan gejala pada 30-50% pasien. Alternative lain adalah
realignment osteotomy pada pasien muda dan penggantian sendi parsial atau total pada pasien di atas
45 tahun.3,4
Lesi grade III (lesi yang menempati bagian besar head femur dan lebih dari duapertiga
permukaan penahan beban) memiliki prognosis yang buruk. Dekompresi sepertinya tidak memberikan
efek yang panjang. Untuk pasien usia muda realignment osteotomy adalah pilihan terapinya. X-ray dan
CT akan menunjukkan lokasi segmen nekrotik yang tepat dan angulasi osteotomy dapat direncanakan
sehingga segmen nekrotik dapat digeser menjauh dari jalur penahan beban maksimal. Flexi osteotomy
diperlukan pada kebanyakan kasus. Yang lebih radikal, osteotomy rotasional transtrochanteric Sugioka
(Sugioka dan Mohtai, 1998) sulit dikerjakan dan hasilnya kebanyakan tidak lebih baik dibandingkan
dengan osteotomy konvensional. Pasien tua dengan gejala yang mengganggu akan lebih baik dilakukan
penggantian sendi parsial atau total.4
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Tahap lanjut. Pasien dengan osteonekrosis lanjut dan kolaps tulang (Ficat stage 3 atau 4)
memerlukan pembedahan rekonstruksi : osteotomy dengan atau tanpa graft tulang, atau penggantian
sendi. Meskipun terbatas, masih ada tempatnya untuk arthrodesis pada pasien muda yang dapat
menerima keterbatasan dari kekakuan sendi hip untuk menghilangkan nyeri 4
II. Osteomyelitis
Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan atau kortek
tulang dapat berupa eksogen (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hemotogen (infeksi yang berasal
dari dalam tubuh).5
Osteomyelitis adalah infeksi substansi tulang oleh bakteri piogenik. 5
Sedangkan menurut Bruce, osteomyelitis adalah infeksi pada tulang yang disebabkan oleh
mikroorganisme. Osteomyelitis biasanya merupakan infeksi bakteri, tetapi mikrobakterium dan
jamur juga dapat menyebabkan osteomyelitis jika mereka menginvasi tulang (Ros, 1997:90).
Menurut Price (1995:1200). Osteomyelitis adalah infeksi jaringan tulang.6
Osteomyelitis akut adalah infeksi tulang panjang yang disebabkan oleh infeksi lokal akut atau
trauma tulang, biasanya disebabkan oleh escherichia coli, staphylococcus aureus, atau
streptococcus pyogenes .6
Jadi pengertian osteomyelitis yang paling mendasar adalah infeksi jaringan tulang yang
mencakup sumsum atau kortek tulang yang disebabkan oleh bakteri piogenik. Osteomyelitis dapat
timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun
manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomyelitis kronik adalah akibat dari
osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik .5,7
Ada dua macam infeksi tulang menurut Robbins dan Kumar yaitu :7
1. Osteomyelitis piogenik hematogen
Biasanya terjadi pada anak-anak, osteomyelitis piogenik hematogen terutama disebabkan
oleh staphylococcus aureus kemudian diikuti oleh bacillus colli. Kecuali samonela,
osteomyelitis hematogen biasanya bermanisfestasi sebagai suatu penyakit demam sistemik
akut yang disertai dengan gejala nyeri setempat, perasaan tak enak, kemerahan dan
pembengkakan.6,7
2. Osteomyelitis tuberkulosis
Timbulnya secara tersembunyi dan cenderung mengenai rongga sendi. Daerah yang sering
kena adalah tulang-tulang panjang dari ekstremitas dan tulang belakang. Osteomyelitis
tuberkulosis dapat menyebabkan deformitas yang serius (kifosis, skoliosis) berkaitan
dengan destruksi dan perubahan sumbu tulang belakang dari posisi normalnya.6,7
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Etiologi
Penyebab paling sering adalah staphylococcus aerus (70% - 80%). Organisme penyebab
yang lain adalah salmonela streptococcus dan pneumococcus. 6
Luka tekanan, trauma jaringan lunak, nekrosis yang berhubungan dengan keganasan dan
terapi radiasi serta luka bakar dapat menyebabkan atau memperparah proses infeksi tulang.
Infeksi telinga dan sinus serta gigi yang berdarah merupakan akibat dari osteomyelitis pada
rahang bawah dan tulang tengkorak. Faktur compound, prosedur operasi dan luka tusuk yang
dapat melukai tulang pokok sering menyebabkan traumatik osteomyelitis. Osteomyelitis sering
ditemukan pada orang yang lebih tua karena faktor penyebabnya berhubungan dengan penuaan. 8
Tanda dan Gejala
Gejala umum akut seperti demam, toksemia, dehidrasi, pada tempat tulang yang terkena
panas dan nyeri, berdenyut karena nanah yang tertekan kemudian terdapat tanda-tanda abse
dengan pembengkakan. 5,6
Patofisiologi
Osteomyelitis paling sering disebabkan oleh staphylococcus aureus. Organisme penyebab

yang lain yaitu salmonella, streptococcus, dan pneumococcus. Metafisis tulang terkena dan
seluruh tulang mungkin terkena. Tulang terinfeksi oleh bakteri melalui 3 jalur : hematogen, melalui
infeksi di dekatnya atau scara langsung selama pembedahan. Reaksi inflamasi awal menyebabkan
trombosis, iskemia dan nekrosis tulang. Pus mungkin menyebar ke bawah ke dalam rongga medula
atau menyebabkan abses superiosteal. Suquestra tulang yang mati terbentuk. Pembentukan
tulang baru dibawah perioteum yang terangkan diatas dan disekitar jaringan granulasi, berlubang
oleh sinus-sinus yang memungkinkan pus keluar. 5,6,8
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium6
- Peningkatan laju endap eritrosit
- Lukosit dan LED meningkat
2. Rontgen
Menunjukkan pembengkakan jaringan lunak sampai dua minggu kemudian tampak bintik-bintik
dekalsifikasi pada batang tulang, yang kemudian dapat meluas dan diikuti oleh tanda-tanda
pembentukan involukrom.7,8
3. Scan tulang, biasanya sebelum rontgen.8
4. Biopsi tulang, mengidentifikasi organisme penyebab.8
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Penatalaksanaan
Sasaran awal adalah untuk mengontrol dan memusnahkan proses infeksi (Boughman,
2000:389). Imobilisasi area yang sakit : lakukan rendam salin noral hangat selama 20 menit
beberapa kali sehari.5-8
1. Kultur darah : lakukan smear cairan abses untuk mengindentifikasi organisme dan memilih
antibiotik
2. Terapi antibiotik intravena sepanjang waktu.
3. Berikan antibiotik peroral jika infeksi tampak dapat terkontrol : teruskan selama 3 bulan.
4. Bedah debridement tulang jika tidak berespon terhadap antibiotik pertahankan terapi
antibiotik tambahan
III. Multiple Myeloma
Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma
yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah
besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multiple myeloma
(myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease) merupakan keganasan sel plasma yang
ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang , dan formasi paraprotein yeloma
menyebabkan gejala - gejala klinik dan tanda - tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi.9
Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat
menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus. Meskipun
myeloma masih belum bisa diobati, perkembangan terapi yang terbaru, termasuk penggunaan
thalidomide dan obat - obatan lain seperti bortezomib dan CC - 5013 cukup menjanjikan.9
Etiologi
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut organik
lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple myeloma telah dilaporkan
pada anggota keluarga dari dua atau lebih eluarga inti dan pada kembar identik. Beragam
perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi
17q13, dan predominan kelainan pada 11q.10
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga,
tengkorak, pelvis,dan femur. 9 Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu
tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau
kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.10 Bagian - bagian dari
perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:9,10
1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer,
dan merupakan korpus dari tulang.
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan
menghilang pada tulang dewasa.
4. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat - pusat penulangan sekunder.
Gambar . Bagian dari tulang panjang matur10
Patofisiologi
Pada MM terjadi kerusakan genetik dari perkembangan limfositB pada saat perubahan isotipe,
sehingga terjadi perubahan bentuk sel plasma normal menjadi sel MM yang ganas. Sel-sel ini berasal
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
dari klonal tunggal, bermultiplikasi dalam sumsum tulang dan mengerumuni sel-sel normal sumsum
tulang kemudian memproduksi sejumlah besar imunoglobulin monoclonal (M). 10
Sel-sel plasma ganas ini menstimulasi osteoklast yang menyebabkan resorpsi dan menghambat
osteoblast ( yang fungsinya membentuk tulang baru ) dan menyebabkan lesi-lesi lisis tulang. Lesi ini
merupakan tanda khas MM dan hiperkalsemia diduga terjadi karena peningkatan aktivasi osteoklas.
Patogenetik awal dalam perkembangan myeloma adalah terbatasnya jumlah klonal sel plasma dan
secara klinik dikenal dengan Monoclonal Gammopathy Of Undetermined Signicance (MGUS), yang
ditandai dengan level serum M protein < 3 gram/dl, klonal sel plasma dalam sumsum tulang < 10% dan
tidak ada kelainan sel B, tidak ada kerusakan organ tapi mempunyai risiko 1% pertahun progresif
menjadi MM. MGUS bukan merupakan suatu keganasan tapi diperkirakan merupakan precursor untuk
MM, berkembang sampai mencapai 20% individu. 9,10
Kategori kedua adalah asimtomatik atau Smoldering Multiple Myeloma, dengan karakteristik
protein M 3 gram/ dl dan atau sel plasma dalam sumsum tulang 10%. Rata-rata waktu untuk
berkembang menjadi MM yang simtomatik adalah 2 –3 tahun.9
Gejala klinis
Gejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang, dan infeksi
yang berulang. Anemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang terdiagnosis. Nyeri pada tulang
merupakan gambaran paling sering pada multiple myeloma dengan persentasi sekitar 70%. Lokasi
yang paling sering terjadi pada tulang vertebra lumbalis. Fraktur patologis sering ditemukan pada
multiple myeloma. Kompresi tulang belakang terjadi pada 10 - 20% pasien. 9,10
Gejala - gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi tulang belakang berupa nyeri
punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. Kadang ditemukan pasien
datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala- gejala
hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus dapat ditemukan
pada 30% pasien. Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi
yang melibatkan infeksi pneumococcus, shingles dan Haemophilus. 9,10
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan : 9,10

- Pucat yang disebabkan oleh anemia
- Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni
- Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau carpal tunnel
syndrome.
- Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Penderita yang dicurigai MM, anamnesa difokuskan pada keluhan nyeri tulang, gejala
konstitusional, gejala neulogis dan infeksi. Pemeriksaan fisik juga harus dilakukan pemeriksaan
neurologi secara detail. Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan 9
Laboratorium
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus.Jumlah leukosit

umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis.
Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang mencapai 5%,
kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60%
pasien 9,10
Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga
setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menu njukkan
proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis
atau imunofiksasi. 10
Radiologi
Saat timbul gejala sekitar 80 - 90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos
memperlihatkan : 9,10
1. Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang
yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma. Hilangnya densitas
tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu - satunya pada myeloma
multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.10
2. Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis
senilis.
3. Lesi- lesi litik “punch out” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat
korteks menghasilkan internal scalloping.
4. Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak
Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang
melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur
24%, klavicula 10% dan scapula 10% 9,10
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
IV. Kontraktur Sendi Lutut
Kontraktur terjadi akibat keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan kulit.
Pencegahan terjadinya kontraktur itu sendiri ada berbagai macam seperti mencegah infeksi dan
mengikuti terapi latihan. Dari literatur penyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya
mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain ketidakseimbangan kekuatan otot, penyakit
neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, dan penyakit
kongenital. Dari semua penyebab kontraktur diatas, penyebab terbanyak adalah karena
ketidakpatuhan penderita terhadap anjuran dokter untuk mengerjakan terapi latihan sendi lutut dan
otot. Hal ini mengakibatkan gangguan untuk kegiatan sehari-hari pada penderita seperti shalat dan
lain-lain11,12
Kontraktur adalah pemendekan jarak 2 titik anatomis tubuh sehingga terjadi keterbatasan
rentang gerak (range of motion). Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau
jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kontraktur genu adalah
kontraktur yang terjadi pada lutut dimana adanya kontrasi yang menetap kulit atau jaringan
pada lutut. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah akibat luka bakar . 11
Epidemiologi
Kontraktur banyak ditemukaan pada usia lansia. Saat penuaan, sendi ekstremitas atas
tetap lebih fleksibel daripada sendi ekstremitas bawah, sejajar dengan perubahan kekuatan dilihat
dengan usia, dimana ekstremitas bawah lebih cepat lemah dibandingkan ekstremitas atas, dan
mungkin hasil dari penggunaan sehari-hari.11 Pria cenderung terjadi kontraktur dari pada wanita,
sekiatar 40% pria mengalami kontraktur di bagian sendi bagian lutut. Penekanan pada sendi lutut
pada saat aktivitas berat memungkinkan terjadinya kontraktur, sekiatar 40% lansia >65 tahun
mengalami kontraktur.12
Etiologi
Kontraktur diakibatkan karena kombinasi berbagai faktor meliputi: posisi anggota tubuh, durasi
imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis tulang. Individu dengan luka bakar sering
diimobilisasi, baik secara global maupun fokal karena nyerinya, pembidaian, dan posisinya. 11,12
Kontraktur Arthrogen
Kontraktur yang terjadi karena proses di dalam sendi - sendi, proses ini bahkan dapat sampai
terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi yang lama dan terus menerus,
sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis,
tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri.11
MEI 2019
TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan11,12

 I : gejala berupa keketatan namun tanpa penurunan gerakan ruang lingkup gerak maupun
fungsi.
 II : sedikit penurunan gerakan ruang lingkup gerak atau sedikit penurunan fungsi namun
tanpa mengganggu aktivitas sehari - hari secara signifikan, tanpa penyimpangan arsitektur
normal daerah yang terkena.
 III : terdapat penurunan fungsi, dengan perubahan awal arsitektur normal pada daerah yang
terkena.
 IV : kehilangan fungsi dari daerah yang terkena
V. Manajemen Infeksi Tulang dan Sendi oleh MRSA13
Osteomielitis13
• Debridemen dan drainase bedah dari abses jaringan lunak terkait adalah terapi andalan dan harus
dilakukan kapan saja memungkinkan (A-II).
• Rute optimal pemberian terapi antibiotik belum ditetapkan. Terapi parenteral, oral, atau parenteral
awal diikuti dengan terapi oral dapat digunakan tergantung pada keadaan individu pasien (A-III).
• Antibiotik yang tersedia untuk pemberian parenteral termasuk IV vankomisin (B-II) dan daptomycin 6
mg / kg / dosis IV sekali sehari (B-II). Beberapa pilihan antibiotik dengan rute pemberian parenteral dan
oral meliputi yang berikut: TMP-SMX 4 mg / kg / dosis (komponen TMP) dua kali sehari dalam
kombinasi dengan rifampisin 600 mg sekali sehari (B-II), linezolid 600 mg dua kali sehari (B -II), dan
klindamisin 600 mg setiap 8 jam (B-III).
• Beberapa ahli merekomendasikan penambahan rifampisin 600 mg setiap hari atau 300-450 mg PO
dua kali sehari pada antibiotik yang dipilih di atas (B-III). Untuk pasien dengan bakteremia bersamaan,
rifampisin harus ditambahkan setelah pembersihan bakteremia.
• Durasi terapi optimal untuk osteomielitis MRSA tidak diketahui. Disarankan minimal 8 minggu (A-II).
Beberapa ahli menyarankan tambahan 1-3 bulan (dan mungkin lebih lama untuk infeksi kronis atau jika
debridemen tidak dilakukan) dari terapi kombinasi berbasis rifampisin oral dengan TMP-SMX,
doxycycline-minocycline, clindamycin, atau fluoroquinolone, dipilih berdasarkan kerentanan (C-III).
• Pencitraan resonansi magnetik (MRI) dengan gadolinium adalah modalitas pencitraan pilihan,
terutama untuk deteksi osteomielitis dini dan penyakit jaringan lunak terkait (A-II). Tingkat sedimentasi
eritrosit (ESR) dan / atau tingkat protein C-reaktif (CRP) mungkin membantu untuk memandu respons
terhadap terapi (B-III).
MEI 2019
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
1. Solomon, L. Osteonecrosis andrelated disorders. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures

9th Edition.
2. Osteonecrosis Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Mosby Elsevier.
2008
3. Lee GC, Khoury V, Steinberg D, Kim W, Dalinka M, Steinberg M. How do radiologists evaluate
osteonecrosis Skeletal Radio 2014; 43:607-614. oi: 10.1155/2014/716538
4. Hong YC, Luo RB, Lin T, Zhong HM, Shi JB. Efficacy of alendronate for preventing collapse of
femoral head in adult patients with nontraumatic osteonecrosis. Biomed Res Int 2014; 2014:7
5. Calhoun JH, Manring MM, Shirtliff M. Osteomyelitis of the Long Bones. Semin Plast Surg. May
2009; 23(2): 59-72
6. Brit MC, Anderson DW, Toby EB. Osteomyelitis: Recent Advances in Pathophysiology and
Therapeutic Strategies. J Orthop. Mar 2017; 14(1) : 45-52
7. Mustafa M, Yusof SM, Iftikhar M. Osteomyelitis: Pathogenesis, Clinical, and Therapeutic

Challenge. Int Jou of Med and Pharm Scie (IJMPS). Feb 2014; 4(1) 9-14.
8. Smith IM, Austin OMB, Batchelor AG.(2006). The treatment of chronic osteomyelitis: A 10 year
audit. J Plast Recostr Aesthet Surg 59:11-5.
9. Gerecke C, Fuhrmann S, Strirfler S. The Diagnosis and Treatment of Multiple Myeloma. Dtsch
Arztebl Int. Jul 2016; 113(27-28): 470-76
10. Landgren O, Kyle RA, Pfeifer RM, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance
(MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood. 2009;113:5412–
5417.
11. McAuliffe MJ, Vakili A, Garg G. Are Varus Knees Contracted? Reconciling the Literature. Jou of
Orthop Surg. Sep 2017
MEI 2019
DAFTAR PUSTAKA
12. Jawad FA, Grey MJ. Anatomy and Physiololgy of Knee Stability. J. Funct. Morphol. Kinesiol.
2017,2,34. 2-11.
13. Liu Cm Bayer A, Sara E, Daum RS. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureusInfections in
Adults and Children. Oxford Academic. Clinical Infectious Disease. Vol.52(3) Feb 2011; 11-55
MEI 2019
LAPORAN KASUS
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : I Nyoman Berata
No RM : 18021123
Pekerjaan : Buruh bangunan sampai 1 tahun lalu ( sekarang tidak bekerja )
Agama : Hindu
Usia : 41 tahun
Tanggal masuk RS : 09 Mei 2019
3.2 Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri pangkal paha kanan sejak 1 tahun yang lalu yang semakin memberat 2 bulan terakhir.
Keluhan Penyerta
Pasien juga mengeluhkan adanya luka yang mengeluarkan cairan kental kuning berbau amis di
pangkal paha kanan sejak 1 bulan terakhir. Awalnya terdapat benjolan kecil seperti bisul di daerah
pangkal paha kanan, kemudian membesar hingga pecah . demam disangkal, mual muntah disangkal,
nafsu makan baik.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa nyeri pangkal kanan kurang lebih sejak bulan Maret 1 tahun yang
lalu saat pasien pulang dari bekerja, namun nyeri tidak berat dan dapat ditahan. Pasien mengatakan
riwayat demam dalam 3 bulan terakhir disangkal.
Riwayat berobat ke RS BaliMed selama 3 minggu lalu ( April 2019 ) oleh dokter bedah lalu
dirujuk ke bagian Orthopaedi RSUP Sanglah
MEI 2019
LAPORAN KASUS
Riwayat batuk lama disangkal, riwayat penurunan berat badan sejak dirawat di RS Wangaya
(April 2018), Riwayat terjatuh disangkal, riwayat trauma disangkal, Riwayat penggunaan obat-obatan
imunosupresan disangkal, riwayat kemoterapi disangkal, penggunaan antibiotic saat perawatan di
BaliMed ( tidak tahu antibiotik apa )
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada bulan April 2018 pasien mengatakan tidak bisa BAB selama 4 hari. Lalu tiba-tiba
mengalami keluhan nyeri perut dan disertai dengan demam. Pasien dirawat di RS Wangaya selama 3
hari dan keluhan membaik. Lalu pasien kembali merasakan nyeri perut yang tidak tertahankan dengan
sesak lalu dibawa keluarga ke RS BaliMed. Dari BaliMed di rujuk ke RSUP Sanglah dengan diagnose
peritonitis generalisata.
Riwayat Operasi
Pasien menjalani reseksi usus + colonostomy pada tanggal 21 Mei 2018 di RSUP Sanglah oleh
karena Peritonitis generalisata, dengan hasil biopsy PA : Volvulus Ileum
Riwayat Sosial
Pasien dahulu merupakan buruh bangunan. Pekerjaan pasien mengangkat beban berat karung
dan bata yang bisa mencapai berat 30-60 kg perkali angkut, dan dilakukan berulang-ulang dalam 1 hari.
Semenjak sakit, pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan berbaring saja di tempat tidur dan tidak
pernah menggerakan kaki kanan lagi sejak itu dikarenakan nyeri.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan yang sama pada anggota keluarga lain. Tidak ada riwayat penyakit kronis
pada keluarga, tidak ada penyakit keganasan pada keluarga.
Riwayat Kebiasaan
Merokok ( - )
Minum alcohol ( - )
MEI 2019
LAPORAN KASUS
3.3 Pemeriksaan Fisik ( dilakukan pemeriksaan pertanggal 14 Mei 2019
3.3.1 Pemeriksaan Generalis
Kondisi Umum : lemah, tampak kurang gizi
Tanda Vital : TD : 110/60 mmHg, Nadi: 68 x/m, Tax : 36,7 ͦC, RR : 17x/ m
Kepala : normocephal,
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Maxila : deformitas (-)
Thorax : Suara vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-)
Genital : tidak dilakukan pemeriksaan
3.3.2 Pemeriksaan Lokalis
Thoracolumbosacral Region
L: swelling (-) bruise (-) deformity (-)
F: midline tenderness(-), step off (-) hypoesthesia (-)
M: 55555 | 55555
555cbe| 55555
Reflex fisiologis patella cbe/+
Reflex Pathologis Babinski -/-
Clonus -/-
Right Thigh Region

L: Swelling proximal femur, luka (+) ukuran 4x2 cm pada sisi lateral dengan dasar otot,(+),
pus (-), deformitas (+) flexion contracture
F: Nyeri tekan (+) disekitar luka, AVN distal (+) baik, Sensory (+) normal
M: ROM HIP : Extension / Flexion 40/100 (Lost of extension 40’)
ROM Knee : 70/150 ( Lost of extension 70’)
MEI 2019
LAPORAN KASUS
3.4 Pemeriksaan Penunjang
3.4.1 Hasil Laboratorium

Per tanggal 7 Mei 2019
Per tanggal 14 Mei 2019
MEI 2019
LAPORAN KASUS
3.4.2 Hasil Radiologi
Femur kanan AP/Lat ( 7 Mei 2019 )
Kesan:
Mengesankan gambaran
metastasis bone disease
Bone Survey ( 13 Mei 2019 )
Kesan:
Menyokong gambaran fraktur patologis displaced contracted rotated subcapital femur kanan
Lesi osteolitik sklerotik di sepanjang femur kanan.
Osteoarthritis hip kiri.
MEI 2019
LAPORAN KASUS
Cruris AP/Lat ( 14 Mei 2019 )
Kesan:
Tampak garis fracture di tibial plateau
yang sudah terpasang skletal traksi
dengan kedudukan dan posisi baik
3.4.3 Hasil Mikrobiologi
Pertanggal 7 Mei 2019 ( dari wound )
 Terisolasi Bakteri Acinetobacter baumannii pada spesimen penderita

 Signifikansi sebagai agent penyebab infeksi tergantung keadaan klinis dan marker infeksi
pasien
 Jika dianggap signifikan, Ciprofloxacin dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapi
antibiotika
 Lakukan rawat luka
Pertanggal 16 Mei 2019 ( dari wound + aspirasi pus + jaringan )
 Terisolasi Bakteri Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) berasal dari spesimen
pasien.
 Signifikansi sebagai agent penyebab infeksi tergantung pada keadaan klinis dan marker
infeksi penderita.
 Jika dianggap signifikan, Vancomycin dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapi
antibiotika.
 Lakukan contact precaution
 Lakukan rawat luka dengan baik
 Mandikan pasien dengan chlorhexidine 2-4 %
 Lakukan pemeriksaan skrining MRSA pada pasien (dari swab ketiak, hidung dan
tenggorokan) dan eradikasi MRSA.
MEI 2019
LAPORAN KASUS
3.4.4 Hasil PA
Pertanggal 23 Mei 2019 biopsi tulang :
Gambaran histomorfologi menunjukkan

- Radang kronis non spesifik
- Tidak tampak adanya sel-sel ganas pada sediaan ini
3.5 Diagnosa Pembanding

1. Avascular necrosis head femur dextra ec. Osteomyelitis chronic with knee contracted
2. Avascular necrosis head femur ec Fracture phatological neck femur dextra with metastase bone
disease with knee contracted
3. Avascular necrosis) head femur dextra ec. Multiple myeloma
3.6 Diagnosa Kerja
 Avascular necrosis head femur dextra (Ficat & Arlet st IV) ec. Osteomyelitis chronic with knee
contracted
 Hipoglikemia
 Hipokalemia
 Hipoalbuminemia
 Hipokalsemia
 Hiperkoagulopati
 Anemia ringan
3.6 Penanganan
3.7.1 Medikamentosa
Tanggal 14 Mei 2019
IVFD NaCl 0,9% : D5% ( 1 : 1 ) 20tpm
Inf. Ciprofloxacin 200mg / 12 jam ( tetes iv )
Paracetamol 500mg / 6 jam ( oral )
KSR 600 mg / 12 jam ( oral )
Albumin 90 g/ 24 jam ( tetes iv )
MEI 2019
LAPORAN KASUS
Tanggal 14 Mei 2019
Ditambahkan Bolus D40% 2 flas cek GDS/ 12 jam
Tanggal 24 Mei 2019
Inf. Vancomycin 500mg dalam 100ml NaCl 0.9% / 12 jam ( tetes iv )
Paracetamol 500mg / 6 jam ( oral )
Rawat luka tiap 2 hari
Interna :
Inf Zometa 4mg 1x
Inj Lovenox 40 mg / 24 jam ( iv )
KSR 600 mg / 12 jam ( oral )
3.7.2 Pembedahan
Pada tanggal 14 Mei 2019 jam 19.00 dilakukan pembedahan : debridement + adductor
release + biopsy + skeletal traction with 9 kg loads.
Durante op :
- Di temukan pus yang berasal dari dalam tulang ( ± 20 cc )

- Diambil swab dasar luka, jaringan luka, dan aspirasi pus untuk dilakukan pemeriksaan
mikrobiologi
- Diambil sampel jaringan, tulang untuk di lakukan pemeriksaan PA
- Dilakukan pembilasana 3 L ke rongga luka dan pembilasan dengan cairan antibiotic
gentamicin
- Dilakukan adductor release pada daerah medial paha kanan
- Dipasang drain
- Dilakukan pemasangan skeletal traksi pada daerah tibia dengan beban tarikan 9 kg
MEI 2019
LAPORAN KASUS
Gambar Durantee Op. Adanya pus yang keluar saat dilakukan pemboran tulan
Gambar Durantee Op. Dilakukan adductor release

pada medial thigh
MEI 2019
LAPORAN KASUS
Gambar Durantee Op. Telah dilakuan penutupan lapis-perlapis sampai kulit dan terpasanganya drain
Gambar Post Op. Sudah di lakukan dressing, pembebatan dengan perban elastis, dan adanya
pemasangan drain serta skeletal traksi
MEI 2019
KESIMPULAN
BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien laki-laki, usia 41 tahun dengan keluhan nyeri pangkal paha kanan yang semakin
memberat sejak 2 bulan didiagnosa awal dengan curiga fraktur phatologis leher femur kanan dengan
penyebab curiga osteomyelitis dd/ metastase bone disease dd/ Multiple myeloma. Pada anamnesa
dikatakan nyeri pangkal paha kanan dimulai dari satu tahun lalu secara mendadak setelah pulang
bekerja pasien juga memiliki riwayat operasi pemotongan usus satu tahun lalu. Pasien juga
mengeluhkan adanya luka yang mengeluarkan cairan kental kuning berbau amis di pangkal paha kanan
sejak 1 bulan terakhir. Tanpa demam dalam 2 bulan terakhir. Riwayat pengobatan pasien dilakukan
pada 2 RS di Bali, dengan medical record yang tidak diketahui jelas.
Dari 2 hal awal, pemeriksaan identitas dan anamesa pasien diatas, kita dapat memikirkan
beberapa diagnosa banding diantaranya dicurigai suatu metastase keganasan pada tulang dari
keganasan yang belum diketahui, mengingat dari adanya riwayat operasi reseksi usus 2018. Dapat
dipikirkan juga adanya kemungkinan keganasan plasma darah ( multiple myeloma) mengingat MM dapat
bermanifestasi pada penyakit tulang Dan juga bisa dicurigai adanya infeksi dari bagian dalam atau
tulang dengan di terimanya keluhan penyerta adanya luka yang mengeluarkan cairan kuning kental.
Keluhan demam, batuk lama disangkal. Ini dapat menyingkirkan kecurigaan pada penyakit tulang
karena bakteri Tuberkulosis, akan tetapi penyakit ini pun harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
untuk menegakan diagnosa pastinya.
Riwayat penurunan berat badan secara drastis sejak 1 tahun lalu memperkuat dugaan adanya
suatu proses keganasan ataupun dapat dipikirkan adanya suatu penyakit kronik yang dapat
menyebabkan penurunan berat badan walaupun nafsu makan normal. Tidak adanya riwayat terjatuh
dan trauma dapat menyingkirkan adanya fraktur. Namun tidak bisa dipungkiri, pada pekerja buruh
bangunan yang mengangkat beban berat, dapat terjadi juga tekanan-tekanan ringan yang terus
menerus yang dapat mengakibatkan fraktur pada tulang. Riwayat lainnya yang tidak kalah penting
adalah riwayat kebiasaan seperti minum alkohol, merokok, penggunaan obat-obatan imunosupresor
(steroid) secara kumulatif, dapat menjadi faktor risiko pada penyakit seperti osteonecrosis, hal
tersebut disangkal oleh pasien.
Setelah identitas dan anamnesa dilakukan, pemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaan
terlokalisir serta dari hasil penunjang-penunjang yang dikumpulkan, semakin mengarahkan kita
kearah diagnosa pasti pasien. Dimana hanya dilihat dari kondisi umum pasien tampak lemah dan
kurang gizi, seperti pada pembahasan diatas dapat di pikirkan adanya keganasan ataupun penyakit
kronik. Dari status lokalis ditemukan kelainan pada tungkal atas kanan dan lutut kanan. Dimana regio
paha kanan di dapatkan luka
MEI 2019
KESIMPULAN
berkuran 4x2 cm sisi lateral dengan dasar otot, yang mengeluarkan cairan. Dan adanya
deformitas (+), kontraktur flexi. Pada daerah lutut di dapatkan tampak deformitas, dan pergerakan
sendi terbatas ( pasien sulit melakukan gerakan ekstensi lutut kanan, terbatas pada ROM 70 )
menandakan adanya suatu masalah yang dapat dipikirkan adanya kontraktur sendi lutut. Seperti
literature mengatakan bahwa ; “Kontraktur terjadi akibat keterbatasan sendi, fibrosis jaringan
penyokong, otot dan kulit. Dari literatur penyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya
mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain ketidakseimbangan kekuatan otot, penyakit
neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, dan penyakit
kongenital. “ hal ini diperkuat dari pernyataan pasien yang tidak pernah menggerkan kaki kanan sejak
1 tahun lalu karena nyeri. Imobilisasi yang terlalu lama dapat menyebabkan terjadinya kontraktur
sendi lutut.
“Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan dibawahnya
yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak.” Dari tulisan di literatur tersebut dapat kita
simpulkan keterbatasan gerakan ekstensi sendi lutut pada pasien disebabkan dari karena kontraktur
sendi lutut, yang akan secara lebih nyata ditegakan dengan bantuan hasil pemeriksaan radiologis.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk pasien ini adalah pemeriksaan yang cukup
lengkap, mengingat kasus yang diderita pasien merupakan kasus kompleks yang membutuhkan
beberapa bantuan penunjang untuk dapat menyingkirkan diagnosa-diagnosa banding dan membantu
menegakan diagnosa kerja. Pasien menjalani pemeriksaan serangkaian tes darah pada tanggal 7 Mei
2019 dengan hasil didapatinya leukositosis sebesar 14.67 103/ , trombositosis dengan 623.20
103/ . Hasil koagulasi pasien yang meningkat dengan nilai PPT 17.0 detik, INR 1.44 dan APTT 36.5
detik. LED pasien menunjukan angka 9.4 mm/jam. Pasien juga dilakukan pengesekan beberapa tes
khusus lain seperti TSHs 0.46IU/mL, procalcitonin 0.06 ng/mL, CEA 4.99 ng/mL, CA 19-9 dengan hasil
12.73U/mL, PSA total 0.30 ng/mL, ALP 165 U/L, Albumin 1.80 g/dL, GDS 136 mg/dL, CRP Kuantitatif
34.93 mg/dL, Kalium 2.76 mmol/L, Natrium 137 mmol/L, kalsium 7.6 mg/dL.
Dari pemeriksaan darah yang dipilih untuk diperiksakan kepasien diketahui bahwa kita sedang
mencoba mencari marker-marker tanda ada-tidaknya keganasan pada pasien tersebut. Dimana CEA,
CA19-9, PSA dan beberapa lainnya menunjukan hasil normal.
Dari hasil darah pasien diatas dapat disimpulkan, kelainan pasien yang ditemukan berupa
leukositosis, yang menunjukan adanya suatu tanda infeksi yang sedang berjalan. Hipoalbumin dapat
menjadi salah satu pertanda kemungkinan adanya kecurigaan MM, namun pemeriksaan kurang
lengkap bila hanya didasarkan dengan Albumin saja. Untuk menmpersempit lapangan untuk
mendiagnosa suatu MM, pemeriksaan laboratorium yang diperlukan menurut literature adalah darah
lengkap, dapat didapati : Anemia normositik normokrom yang ditemukan pada hampir
70% kasus. Jumlah leukosit umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15%
pasien. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang . Formasi Rouleaux ditemukan pada
60% pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien terdiagnosis. Sekitar seperempat hingga
setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan
MEI 2019
KESIMPULAN
proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis
atau imunofiksasi.
Di hari yang sama pada tanggal 7 Mei 2019, dilakukan pemeriksaan radiologis femur kana AP
lateral pasien dengan kesan gambaran metastasis bone disease, pengecekan mikrobiologi pun
dilakukan guna mengetahui jenis bakteri pada luka pasien dan didapatinya terisolasi bakteri
Acinetobacter baumannii pada luka pasien dan antibiotic signifikan yang dipertimbangkan untuk
kuman tersebut adalah Ciprofloxacin.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorim, radiologis, dan mikrobiologis dapat disimpulkan

bahwa; kecurigaan penyakit pasien dapat dibatasi pada metastase bone disease dengan infeksi (
osteomyelitis ) dengan didasari dari hasil radiologis dan adanya tanda-tanda infeksi yang didapatkan
dari hasil pemeriksaan darah dan hasil mikrobiologis yang ditemukan terisolasinya kuman.
Hasil CRP pasien yang meningkat sampai 6x dari kadar nomal dapat mengidentifikasaikan
adanya suatu peradangan kronik. Dari literature Tes C-Reaktif Protein (CRP) adalah tes darah yang
mengukur jumlah protein (yang disebut protein C-reaktif) dalam darah. Protein C-reaktif mengukur
keseluruhan kadar peradangan dalam tubuh. Kadar CRP yang tinggi disebabkan oleh infeksi dan
berbagai penyakit jangka panjang lain. Akan tetapi tes CRP tidak dapat menunjukkan lokasi terjadinya
peradangan atau penyebabnya.
Menambah bukti adanya penyakit kronik pada pasien adalah adanya tanda-tanda koagulopati
dengan adanya pemanjangan waktu pengdenapan darah yang ditemukan pada pasien. Hal ini tidak bia
dibiarkan dan harus di lakukan tindakan penatalaksanaan dikarenakan mengingat hiperkoagulopati
dapat menyebabkan thrombus dan emboli yang mengakibatkan sumbatan di dalam pembuluh darah
manapun pada pasien.
Bagaimanapun, pada screening biokemikal marker pasien seperti CEA, CA19-9, TSHs,
Prolactin, PSA, tidak ada satupun yang menunjukan peningkatan. Oleh karena sangat bijaksana bila
pasien dilakukan pemeriksaan lebih lagi untuk membantu menegakan diagnosa yaitu dengan gold
standart kecurigaan keganasan dengan biopsy.
Sejak keluarnya hasil sensitivitas antibiotic utnuk pasien yang di dapatkan dari pemeriksaan
mikrobiologi pada luka pasien. Pasien mendapatkan antibiotic ciprofloksasin 200mg/ 12 jam serta
dengan kolaborasi dengan dokter interna serta gizi untuk perbaikan kondisi umum pasien agar siap
dan layak untuk dilakukan operasi debridemen dan biopsy pada pasien. Segala upaya pengobatan
medikamentosa seperti pemberian KSR untuk menangani hipokalemia, infus albumin untuk
meningkatkan kadar albumin pasien yang hanya 1.80 g/dL.
Setelah 5 hari dilakukan perawatan pasien dilakukan pemeriksaan ulang secara lebih lengkap
lagi guna untuk tetap mencari sebab dari penyakit pasien.
Pada tanggal 13 Mei 2019 pasien dilakukan pemeriksaan Bone Survey diingat kecurigaan lebih
kearah metastase bone disease, guna pemeriksaan bone survey adalah menentukan kelainan pada
MEI 2019
KESIMPULAN
seluruh tulang yang ada. Dari hasil bone survey di temukan kesan; menyokong gambaran fraktur
patologis displaced contracted rotated subcapital femur kanan, lesi osteolitik sklerotik di sepanjang
femur kanan., osteoarthritis hip kiri. Di temukan adanya gambaran osteonecrosis pada head femur
kanan.
Dari gambaran radiologis yang ditunjukan dapat dilihat bahwa head femur sudah mengalami
perubahan bentuk dan kehilangan hampir seluruh dari kepala femur tersebut. Menurut Ficat dan Arlet
gambaran ini sesuai dengan gambaran avascular nekrosis kepala femur stadium IV dimana merupakan
stadium sedang - berat, dengan tanda-tanda adanya penipisan rongga persendian, terjadinya
perubahan acetabular.
Pada tanggal 14 Mei 2019 dilakukan kembali pengecekan darah dengan hasil leukositosis yang
semakin meningkat, yaitu sebesar 15.29 103/ , trombosit dengan 412.20 103/ . Hasil koagulasi
pasien yang tidak menunjukan perbaikan dengan nilai PPT 17.8 detik, INR 1.53 dan APTT 39.8 detik.
LED pasien menunjukan angka 6.1 mm/jam. Pasien juga dilakukan pengecekan beberapa biomarker
ulang seperti procalcitonin 0.07 ng/mL, Beta-HCG 0.22 mIU/mL, CEA 6.07 ng/mL, CA125 15.78 U/mL,
CA 19-9 dengan hasil 12.19 U/mL, PSA total 0.25 ng/mL, ALP 134 U/L, Albumin 2.70 g/dL, Globulin
3.70, GDS 59 mg/dL, CRP Kuantitatif 8.47 mg/dL, Kalium 2.81 mmol/L, Natrium 141 mmol/L, kalsium
7.7 mg/dL.magnesium 1.45 mg/dL.
Dari hasil pemeriksaan darah ulang tidak di lihat adanya perubahan spesifik yang menunjukan
perubahan yang berarti selain adanya tanda-tanda pasien mengalami hipoglikemia, dan peningkatan
kadar albumin dari 1.80 menjadi 2.70 setelah dilakukannya pengkoreksian dengan pemberian transfusi
albumin. Lagi-lagi biomarker tidak menunjukan hasil yang diharapkan untuk membantu memberikan
kecurigaan letak utama sumber keganasan yang memberikan metastase pada tulang pasien.
Lalu pada tanggal 14 Mei 2019 dilakukan operasi debridement, biopsy, release adductor, dan
traksi skeletal untuk kontraktur sendi lutut. Pada durante op. ditermukan adanya cairan pus yang
keluar setelah dilakukan pemboran tulang pada 1/3 proximal tulang femur kanan. Adanya cairan pus
ini menambah besarnya kemungkinan diagnosa osteomyelitis. Lalu dilakukan hapusan dasar luka,
jaringan luka, dan aspirasi pus untuk dilakukan pemeriksaan mikrobiologi. Dan juga diambil jaringan
luka, jaringan tulang untuk diperiksakan patologi anatomi. Diharapkan pemeriksaan diagnostic ini
dapat memberikan hasil definitive yang dapat menegakan diagnosa kerja pasien.
Dilakukan pula adductor release untuk membantu pergerakan ROM pada daerah HIP pasien,
dan juga traksi skeletal yang dilakukan untuk menterapi kontraktur sendi lutut. Pada literature, skin
traksi dilakuan dengan beban 1/9 dari berat badan pasien. Dan untuk traksi skeletal dapar 2-3 x beban
dari traksi kulit, yaitu bisa 1/5 dari berat badan pasien. Berat badan pasien 45 kg, dimana traksi
dipasang sampai 9 kg.
Hasil mikrobiologi keluar pada tanggal 16 Mei 2019 dengan hasil yang menunjukan adan
terisolasinya bakteri MRSA pada bahan dasar luka, jaringan dan aspirasi pus. Dimana ini dapat
memberikan 80-90% kepastian diagnosa adanya sutau osteomyelitis kronik. Mengingat dimana
sebagian besar penyebab dari osteomyelitis adalah bakteri staphylococcus aureus (70-80%).
MEI 2019
KESIMPULAN
Hasil pemeriksaan patalogi anatomi selesai pada tanggal 23 Mei 2019 dengan hasil gambaran
histomorfologi menunjukkan ; Radang kronis non spesifik dan tidak tampak adanya sel-sel ganas pada
sediaan ini. Dari ini dapat dipastikan metastase bone disease tersingkirkan. Dan osteomyelitis menjadi
diagnosa kerja.
Untuk penanganan osteomyelitis kronis sendiri, debridement yang baik dan pemberian obat
antibiotika intravena menjadi kunci keberhasilan. Pemilihan anibiotik untuk kuman MRSA sendiri
adalah vankomisin atau daptomycin 6 mg / kg / dosis sekali sehari. Beberapa pilihan antibiotik dengan
rute pemberian parenteral dan oral meliputi yang berikut: TMP-SMX 4 mg / kg / dosis (komponen
TMP) dua kali sehari dalam kombinasi dengan rifampisin 600 mg sekali sehari, linezolid 600 mg dua
kali sehari, dan klindamisin 600 mg setiap 8 jam.
Beberapa ahli merekomendasikan penambahan rifampisin 600 mg setiap hari atau 300-450
mg PO dua kali sehari pada antibiotik TMP-SMX 4 mg / kg / dosis (komponen TMP). Untuk pasien
dengan bakteremia bersamaan, rifampisin harus ditambahkan setelah pembersihan bakteremia.
MEI 2019
KESIMPULAN
BAB V
KESIMPULAN
Penyakit osteomyelitis dapat menjadi penyakit yang merancukan dan membingungkan untuk
ditegakan pada beberapa kasus. Umumnya osteomyelitis tidak sulit untuk di tegakan. Bila sudah
didapati factor-faktor yang mempengaruhi risiko terjadinya osteomyelitis dengan bantuan anamnesa,
pemeriksaan fisik klinis, dan penunjang dapat mendiagnosa osteomyelitis dan dipastikan dengan
pemeriksaan biopsy, yang merupakan gold standar pemeriksaan.
Pada kasus pasien laki-laki 41 tahun di atas merupakan kasus yang kompleks dan sedikit rumit,
membuat bingung dokter dikarenakan adanya ambiguitas yang mengarahkan kecurigaan adanya
keganasan pada pasien. Namun pada akhirnya semuanya dapat disingkirkan dengan jelas dan dapat di
Tarik kesimpulan oleh karena pemeriksaan yang terstruktur, terarah dan teliti dalam penanganan
kasus pasien ini, sehingga metastase bone disease yang di curigai beserta multiple myeloma yang
menjadi diagnosa pembanding dapat dengan yakin disingkirkan. Hal ini sangat amat penting utnuk
menentukan terapi pasien demi kesembuhan pasien. Dikarenakan mengingatnya penatalaksanaan
yang jauh berbeda diantara diagnosa pembanding tersebut.
Osteomyelitis kronik pada pasien dapat di curigai sebagai sumber utama penyebab pasien
mengalami avascular nekrosis kepala femur kanan. Dimana artei pembuluh darah terobstruksi karena
adanya peradangan di daerah tersebut, dan mengingat berlangsungnya penyakit pasien sudah
beralangsung cukup lama sampai 1 tahun.
Pada saat ini pasien sedang menjalankan perawatan ketat antibiotic vancomycin yang sudah
sesuai dengan kriteria untuk pengobatan MRSA. Hasil pengobatan pada pasien belum dapat diketahui,
namun dapat diharapkan berujung baik, dengan latihan fisioterapi yang bertahan dan mobilisasi,
diharapkan hasilnya dapat baik.
MEI 2019

Laporan Kasus Avaskular Nekrosis Kepala Femur Kanan Ec. Osteomyelitis Kronis Dengan Kontraktur Sendi Lutut Kanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Avaskular Nekrosis Kepala Femur Kanan Ec. Osteomyelitis Kronis Dengan Kontraktur Sendi Lutut Kanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

AVASKULAR NEKROSIS KEPALA FEMUR KANAN EC. OSTEOMYELITIS

dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT (K) Spine

PROGRAM STUDI SPESIALIS

dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT (K) Spine

PROGRAM STUDI SPESIALIS

Nama : Intan Permata Wijaya

Program Studi : Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik

Stase : Bedah Orthopaedi ( 01 Mei 2019 – 31 Mei 2019 )

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………………………………………………........... iii

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………………………………………………………………. v

BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………………………………………………………….. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………………………………………………………………………………… 2

2.1 Osteonekrosis Kepala Femur ………………………………………………………………………………………………...…. 2

2.2 Osteomyelitis …………………………………………………………………………………………………………………………… 10

2.3 Multiple Myeloma ………………………………………………………………………………………………………………..….. 12

2.4 Kontraktur Sendi Lutut …………………………………………………………………………………………………………….. 16

2.5 MRSA ( Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus ) ……………………………………………………………….. 17

BAB III LAPORAN KASUS …………………………………………………………………………………………………………………. 18

3.1 Identitas Pasien …………………………………………………………………………………………………………………………. 18

3.2 Anamnesis ……………………………………..………………………………………………………………………………………… 18

3.3 Pemeriksaan Fisik ……………………………………………………………………………………………………………………… 20

3.3.1 Pemeriksaan Generalis …………………………………………………………………………………………………….. 20

3.3.2 Pemeriksaan Lokalis …………………………………………………………………………………………………………. 20

3.4 Pemeriksaan Penunjang ……………………………………………………………………………………………………….…… 21

3.4.2 Radiologi …………………………………………………………………………………………………………………………… 22

3.4.3 Hasil Mikrobiologi ……………………………………………………………………………………………………………… 23

3.4.4 Patologi Anatomi ……………………………………………………………………………………………………………… 24

3.5 Diagnosa Pembanding ……………………………………………………………………………………………………………… 24

3.7 Penanganan ……………………………………………………………………………..…………………………….…………………. 24

3.7.1 Medikamentosa ……………………………………………………………………………………………………………. 24

BAB V KESIMPULAN ……………………………………………………………………………………………………………………….. 33

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………………………………………………………………. 34

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik ……………………………………………………………………………….

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi …………………………………………………………………………………………..……

2018 Diagnosa Peritonitis Generalisata …………………………………………………………………………….….

Hasil Pemeriksaan Mikrobilogi ( Pengecatan Gram ) ………………………………………………………………………..

Dasar Luka I ( 07-05-19 ) …………………………………………………………………………………………………….

Dasar Luka II ( 16-05-19 ) …………………………………………………………………………………………………….

Aspirasi Pus ………………………………………………………………………………………………………………………...

Hasil Pemeriksaan Mikrobilogi (Kultur dan Uji Sensitivitas Antibiotika) ……………………………………………

Luka I ( 07-05-19 ) …………………………………………………………………………………………………………………

Luka II ( 16-05-19 ) ………………………………………………………………………………………………………………

Aspirasi Pus …………………………………………………………………….……………………………………………………

Hasil Pemeriksaan Radiologis ……………..…………………………………………………………………………………………….

Femur AP/ Lat …………………………………………………………………………………………………………………….

Bone Survey ………………………………………………………………………………………………………………………..

Cruris dextra AP/Lat ……………………………………………………………………………………………………….

Foto Klinis Pasien ……...………………………………………………………………………………………………………………………

Denpasar, 25 Mei 2019

dr. Intan Permata Wijaya

I. Osteonecrosis Kepala Femur

Table 1. Kondisi Utama yang Berhubungan dengan Osteonekrosis Non-Trauma1

Etiologi dan Patologi Osteonecrosis Kepala Femur

Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan penyalahgunaan alkohol menyebabkan

Gambar X-Ray - Avascular Nekrosis Kepala Femur. 2

Tabel 2. Staging Osteonecrosis Head Femur3

Terapi Osteonekrosis Non-Traumatik

Osteomyelitis adalah infeksi substansi tulang oleh bakteri piogenik. 5

Tanda dan Gejala

Osteomyelitis paling sering disebabkan oleh staphylococcus aureus. Organisme penyebab

2. Terapi antibiotik intravena sepanjang waktu.