LEARNING ISSUE LBM 1 MODUL 5.

VITA DWITAMA ADETYA

31101900096

SGD 8

1. Pemeriksaan struktur anatomi dan fisiologi oral seperti apa yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan sedasi dan bagaimana kondisi anatomi dan fisiologi pasien yang
akan dilakukan sedasi?
Jawab :
Saat memeriksa kondisi sistem pernapasan kita juga harus mengetahui kondisi
normalnya, berikut merupakan Age-dependent respiratory variables ;

Pemeriksaan fisik sistem pernapasan harus mencakup :

 Identifikasi kelainan anatomi yang jelas
 Evaluasi bentuk dan ukuran mandibula, khususnya retrognathia
 Penilaian kemampuan anak untuk membuka mulut
 Penilaian ukuran tonsil/adenoid dan lidah dalam kaitannya dengan volume rongga
mulut dan orofaring
 Evaluasi suara anak
 Penilaian kebiasaan mode pernapasan – oral atau nasal

Perbedaan anatomis dan fisiologis sistem pernapasan pada pasien pediatrik menjadi
perhatian penting ketika akan memberikan sedasi. Jalan napas pediatrik lebih kecil dan
lebih compliant daripada jalan napas orang dewasa. Posterior displacement pada lidah
anak selama sedasi oleh dental instrument maupun posisi kepala yang tidak tepat dapat
menyebabkan keadaan obstruksi yang cukup serius. Perilaku tidur seringkali dapat
memberikan informasi penting tentang jalan napas pada anak seperti misalnya didapatkan
pasien tidur dengan disertai bunyi dengkuran keras, sleep disturbance, mouth breathing,
nasal stuffi ness, and frank sleep apnea dapat menunjukkan hipertrofi adenotonsillar dan
obstruksi jalan napas parsial. Untuk mengevaluasi ukuran tonsil pada anak, pemeriksaan
jalan nafas sangat penting. Tonsil assessment paling baik dilakukan dengan posisi anak
berbaring atau duduk dalam posisi setengah berbaring serta dibantu dengan cahaya yang
memenuhi. Jika anak kooperatif, dokter dapat meminta anak untuk membuka mulutnya
selebar mungkin dan kemudian menjulurkan lidah sejauh mungkin. Dalam kebanyakan
kasus, dimungkinkan untuk melihat sekilas ukuran tonsi dalam kaitannya dengan jalan
napas. Sebaliknya, jika anak tidak kooperatif atau menangis, diperlukan pendekatan yang
lebih termasuk bantuan orang tua. Perlu diingat, apabila menempatkan mouth mirror pada
sepertiga posterior lidah biasanya akan menimbulkan reflek muntah dan perlu kita
ketahui bahwa reflek muntah akan menyebabkan tonsil bergerak ke arah garis tengah dan
ke anterior membuatnya tampak lebih besar daripada saat jalan napas istirahat.

Gambar 3.1 : tonsil yang menempati kurang dari 50% volume oropharyngeal biasanya
tidak berhubungan dengan obstruksi selama diberikan sedasi.
Gambar 3.2 : adanya tonsil yang menempati lebih dari 50% volume oropharyngeal yang
nantinya bisa menyebabkan obstruksi pernapasan selama diberikan sedasi. Jadi ketika
ukuran tonsil meningkat, maka obstruksi juga akan meningkat.
 Perhatikan baik-baik suara yang dikeluarkan oleh anak selama inspirasi dan ekspirasi

Auskultasi pada dada pasien mengharuskan dokter mendengarkan setiap lobus paru.
Gambar tersebut memperlihatkan beberapa titik auskultasi dada
Note : Selalu bandingkan kedua sisi dada selama auskultasi, cirikan suara nafas, dan
dengarkan suara tambahan. Tentukan apakah suara napas normal, meningkat, atau
menurun intensitasnya dan perhatikan kualitasnya.

- Wilson S. 2015. Oral Sedation for Dental Procedures in Children.

2. Apa saja hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan sedasi pada anak?
Jawab :
Sebelum sedasi :
a. MEDICAL HISTORY
- Pemeriksaan Fisik
1. Kondisi fisik px termasuk dalam ASA
ASA 1 AMAN
ASA 2-3 diawasi dengan dokter spesialis anak
ASA 3-4  di rumah sakit
2. Vital sign (detak jantung, pernapasan dan tekanan darah)
- Denyut jantung lebih cepat dan tekanan darah lebih rendah pada anak-anak
dibandingkan dengan orang dewasa. Anak-anak lebih rentan terhadap
bradikardia dan hipotensi

3. Evaluasi jalan napas

- pada Px anak anak biasanya memiliki jalan napas yang sempit karena
adanya pembesaran lidah dan hipertrofi tonsil yang bisa menyebabkan
obstruksi jalan napas. Jalan nafas semua pasien harus diperiksa sebelum
diberikan sedasi.

Medical History
1. Terdapat alergi atau tidak? Atau sebelumnya ada obat yang tidak pas?
2. Sekarang lagi mengonsumsi obat apa? Dosisnya? Waktunya? Injeksinya?
3. Adakah penyakit/gangguan yang dialami pasien (Children with moderate to
severe cardiovascular conditions are generally not candidates for dental
treatment under sedation)
4. Riwayat anastesi / sedasi sebelumnya? Apakah terdapat komplikasi?
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Keadaan sistemik tubuhnya ?
7. Sekarang usianya berapa? Sesuai tidak dengan berat/tinggi badannya?
(Obesitas memiliki dampak yang signifikan pada sistem kardiovaskular,
pernapasan, gastrointestinal, endokrin, dan hati. Manajemen jalan napas
pasien obesitas selama sedasi kadang-kadang bisa lemah. Peningkatan massa
tubuh dan jaringan jalan napas orofaringeal yang berlebihan dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas. Pasien obesitas juga berisiko mengalami
aspirasi paru akibat peningkatan volume gastrik dan refluks lambung. Karena
kekhawatiran ini, anak-anak obesitas yang membutuhkan perawatan gigi
dengan sedasi paling baik dikelola dengan anestesi umum)
b. INFORMED CONSENT
Orang tua atau pengasuh menyetujui penggunaan obat sedasi untuk anak.
Orang tua harus diberitahu tentang faktor risiko, manfaat dan metode alternatif
tersedia. Dalam hal anak-anak, persetujuan yang sah harus ditandatangani oleh wali
yang sah.

c. DIETARY INSTRUCTION
- Tidak ada susu atau makanan padat setelah tengah malam sebelum
prosedur sedasi
- Anak-anak usia 6 bulan – 3 tahun  tidak boleh ada cairan masuk selama 4 jam
sebelum prosedur
- Anak-anak usia 3-7 tahun  tidak boleh ada cairan masuk selama 6 jam sebelum
prosedur
- Anak-anak 7 atau lebih  tidak boleh ada cairan masuk selama 8 jam sebelum
prosedur
karena sedatif diberikan melalui rute oral, pengambilan obat dimaksimalkan saat
perut kosong.

SAAT SEDASI :
Monitoring tentang oksigenasi, sirkulasi dan ventilasi :
a. Oksigenasi
- Warna mukosa, kulit, kuku adanya perfusi atau tidak di evaluasi terus
- Saturasi oksigen diukur dengan pulse oximetry (oksimetri nadi)
- Pulse oximetry akan mengukur jumlah oksigen yang ada pada hemoglobin
b. Ventilasi
Pernapasan Px dengan melihat dadanya
c. Sirkulasi
Tekanan darah dan detak jantung harus dievaluasi sebelum tindakan,
pasca tindakan dan intra tindakan sesuai kebutuhan.

- Wilson S. 2015. Oral Sedation for Dental Procedures in Children.

- N. M. Girdler, et al. 2018. Conscious Sedation for Dentistry 1st ed.
3. Apa saja macam macam obat sedasi dan dosisnya pada anak?
Jawab :
 - Wilson S. 2015. Oral Sedation for Dental Procedures in Children.

4. Bagaimana mekanisme kerja obat sedasi dalam tubuh?

Jawab :

Sedasi bekerja dengan memodifikasi komunikasi saraf tertentu di sistem saraf

pusat (SSP) ke otak. Dalam hal ini, mereka merilekskan tubuh dengan memperlambat
aktivitas otak.
Secara khusus, sedatif membuat neurotransmitter yang disebut asam gamma-
aminobutyric (GABATrusted Source) bekerja lembur. GABA bertanggung jawab untuk
memperlambat otak. Dengan menaikkan tingkat aktivitasnya di SSP, sedasi
memungkinkan GABA menghasilkan efek yang jauh lebih kuat pada aktivitas otak kita.
 Benzodiazepine :
Obat golongan ini bekerja pada reseptor GABA post sinaps, yaitu dengan
meningkatkan efek GABA- penghambat neurotransmitter pada sistem saraf pusat yang
memberikan efek sedasi, mengantuk dan melemaskan otot.

Barbiturat :
Mekanisme kerja dari barbiturate yaitu memperpanjang durasi terbukanya kanal
klorida bergerbang GABA. Selain itu, pada konsentrasi tinggi barbiturat juga dapat
bekerja sebagai GABA-mimetik yang mengaktivasi kanal klorida secara langsung.

- Elyse M.Cornett, et al. 2018. New Benzodiazepine for sedation.

https://doi.org/10.1016/j.bpa.2018.06.007
- N. M. Girdler, et al. 2018. Conscious Sedation for Dentistry 1st ed.

5. Apa saja yang perlu diperhatikan setelah melakukan sedasi pada anak?
Jawab :
Opetaror yang memberikan sedasi harus dokter anestesi atau dokter gigi yang
telah mengikuti pelatihan khusus. Operator tersebut harus dapat menangani segala
kemungkinan komplikasi yang timbul akibat pemberian obat sedasi. Komplikasi yang
sering terjadi adalah hipoventilasi, apnoe, destruksi jalan napas, henti jantung.
Setelah selesai perawatan, diberikan 100% O2 selama 5-10 menit. Setelah itu pasien
didudukkan beberapa menit, kemudian diobservasi dengan cara berkomunikasi dan
memeriksa tanda-tanda vital. Saat diajak berkomunikasi, pasien dapat menjawab dengan
logis. Pernafasan dan tandatanda vital baik.

- Achmad H, dkk. Penggunaan sedasi inhalasi N2O-O2 pada penatalaksanaan

marsupialisasi ranula rongga mulut anak anxiety patient. Dentofasial, Vol.7, No.2
- Risti Saptarini Primarti, Arlette Suzy Puspa Pertiwi. Sedation as a Technique to
Aid in the Supportive Examination for Children with Special Needs. Case Report.
Departement of Pediatric Dentistry Faculty of Dentistry, Padjadjaran University
6. Bagaimana prosedur atau langkah-langkah untuk melakukan sedasi dan apa saja indikasi
dan kontraindikasi dalam melakukan tindakan sedasi pada masing-masing teknik sedasi?
(oral, intravena, intramuscular, submukosa)
Jawab :
Indikasi Oral Sedation for pediatric :
 Medical Histroy : pasien sehat, atau dengan mild systemic dysfunction yang
terkontrol
 Kondisi tonsil pasien tidak lebih dari 50%, sehingga tidak membahayakanbisa
terjadi obstruksi jalan nafas
 Lymphoid tissue mudah berubah setiap saat, maka perlu kita periksa setiap sedasi
 Tempramen anak yang mudah diajak bekerja sama, seperti halnya anak yang tidak
mudah muntah
Teknik Sedasi
a. Oral sedasi
- Paling banyak digunakan karena mudah untuk digunakan. Rasanya mungkin
sangat tidak menyenangkan,terutama untuk anak-anak yang masih sangat kecil.
Ini biasanya bisa atasi bila obat dicampur dengan cairan yang enak.
- Obat sedative yang biasa digunakan : benzodiazepine (midazolam), chloral
hydrate, hydroxyzine, promethazine, ketamine, fentanyl
- Setelah obat dipilih dan sesuai dosis nya juga  pasien harus selalu di monitor
oleh dokter gigi dan staff gigi  setelah jangka waktu 30-60 menit px
dipindahkan ke area tindakan  jika px masih kecil diposisikan berbaring  dan
pastikan lengan, kaki harus di amankan supaya tidak terjadi obstruksi jalur napas
- Kerugiannya onset yang lama, diperlukan kerja sama dengan px, rasanya,
absorpsinya juga tidak dapat diandalkan
b. Intramuscular sedasi
- Pada teknik ini perlu pertimbangan anatomi untuk tempat injeksi dan operator
harus terlatih, biasanya paha bagian anterior (otot vastus lateralis)
- Operator juga harus mempertimbangkan dalam penggunaan anastesi umum untuk
resiko yang lebih kecil dan untuk psikologi dari px anaknya sendiri
- Tidak rekomen untuk px anak-anak

c. Submukosa sedasi
- Adanya deposisi (penyerapan) obat dibawah mukosa
- Ini cocok untuk pediatric yang membutuhkan onset cepat, Namun, kehati-hatian
harus dilakukan untuk pilih obat yang tidak mengiritasi jaringan
- Tempat oral yang biasanya dipilih adalah vestibulum bukalis molar sulung RA
dan caninus
 - Obat yang paling sering diberikan oleh Teknik submukosa adalah meperidin
narkotika dan fentanil.
d. Intravena sedasi
- Teknik ini efisien, termudah dan paling aman setelah nitrous oxide. Onset kerja
obatnya sekitar 20-25 detik (tercepat di semua teknik). Komplikasinya adalah
terjadi hematoma dan flebitis (peradangan pembuluh darah )
- Sedasi intra vena tidak dianjurkan untuk anak-anak, mungkin bisa
dipertimbangkan lagi untuk penggunaan anastesi umum
- Sedasi intravena obat tunggal, misalnya midazolam, adalah Direkomendasikan
untuk remaja yang secara psikologis dan cocok secara emosional.
- Sedasi intravena untuk anak di bawah usia14 tahun harus dilakukan di fasilitas
rumah sakit.
Pasien yang diindikasikan untuk IV sedasi :
a. Pasien berusia 8 tahun atau lebih
b. ASA 1 atau 2
c. Adanya kerja sama dan venanya memadai
d. Anak obesitas  jalan napas kurang
e. Epilepsy dan refluks yang tak terkontrol
e. Inhalasi

- Keuntungan = pada px asma aman tidak menimbulkan bronkospasme, hemat

biaya, efek minimal pada kardiovaskulardan fungsi pernapasan dan refleks laring,
Menggunakan sedasi inhalasi nitrous oxide bersamaan
dengan obat penenang lain dapat dengan cepat menghasilkan keadaan yang deep
sedasi
- Kerugian = menurunkan cardiac output, meningkatkan resistensi vascular perifer
- Komplikasi = mual dan muntah, penggunaan jangka panjang  neurotoksitas,
impotensi dan toksisitas hepar dan ginjal
Route Kelebihan
Oral  Ease of administration
Biasanya pemberian obat oral
mudah dan nyaman, terutama
jika obatnya terasa enak
 Murah, karena tidak
memerlukan peralatan khusus
 Lack of Toxicity (relative
aman untuk digunakan jika
hanya dengan rute oral saja,
namun jika ada kombinasi
kemungkinan efek samping
yang merugikan akan
meningkat)
Kekurangan
 Variability of Effect
Dosis standart harus
digunakan untuk semua
pasien berdasarkan BB dan
BSA/Body Surface Area, jadi
tidak dapat dipungkiri bahwa
individu dengan BB yang
sama akan aman karena
semuanya respon setiap
individu berbeda-beda.
Pasien yang mungkin juga
tidak bisa menerima obat
tersebut sehingga pasien
mudah untuk muntah.
Kegagalan pemberian dosis
pertama, lalu biasanya
diberikan dosis kedua karena
diasumsikan dosis pertama
tidak efektif, namun tanpa
kita ketahui bahwa kedua
dosis tersebut sebenarnya
akan diserap dan mungkin
mengakibatkan tingkat serum
yang tinggi pada SSP.
Sehingga, kemungkinan
terjadinya efek yang serius
seperti henti napas, kolaps
kardiovaskular dan kematian.
 Onset Time
Pada rute oral dikatakan
memiliki onset waktu yang
lebih lama dibandingkan
dengan rute yang lainnya.
Perlu kita ketahui bahwa
untuk semua rute parenteral
(IM, SM, dan IV), dosis obat
yang diberikan lebih rendah
berdasarkan mg/kg
dibandingkan dengan rute
oral. Dengan demikian,
dokter harus berhati-hati dan
hanya menggunakan dosis
terapeutik yang sesuai untuk
rute ini.
Intravena  Titration : disebutkan bahwa  Technically challenging
hanya dengan intravena yang  Potential Complications
memungkin titrasi mencapai Karena potent drug
efek yang diinginkan, karena disuntikkan langsung ke
obat disuntikan langsung ke dalam aliran darah, rute IV
aliran darah. dapat menyebabkan potensi
beberapa komlikasi, seperti
 Test Dose, dengan rute IV uji hematoma, injek intra-arteri
dosis awal yang sangat kecil yang tidak sengaja dari
dapat diberikan, dan kemudian pemasangan catheter IV
kita dapat mengamati yang salah.
reaksinya, apakah alergi atau
terdapat sensitivitas pada
pasien terhadap agen tersebut.
Intramuscular  Absorption : jauh lebih cepat  Onset may be delayed
dan dapat diandalkan daripada  Trauma to injection site
dengan teknik rute oral  Higher potential for side
 Technical Advantages : teknik effects/toxicity
nya lebih mudah dibandingkan
dengan IV bahkan pada anak
yang membutuhkan
pengendalian.
Submukosa  Easy to administer for dentists  Tissue sloughing and trauma
: biasa dilakukan pada mukosa  Potentially rapid onset :
bukal antara gigi M1 dan M2 Penyerapan pada beberapa
seperti halnya melakukan obat yang terlalu cepat
anestesi local setelah penyuntikan dapat
 Relatively fast menyebabkan timbulnya
gangguan pernapasan yang
cepat atau terjadinya
hipotensi tergantung pada
agen sedatif yang digunakan

- Wilson S. 2015. Oral Sedation for Dental Procedures in Children.

7. Bagaimana efek toksitas dari sedasi?
Jawab :
a. NITROUS OXIDE
Diketahui bahwa nitrous oxide menyebabkan oksidasi vitamin B12 dan mempengaruhi
fungsi enzim, metionin sintetase yang diperlukan untuk sintesis DNA

- N. M. Girdler, Et Al. 2018. Conscious Sedation For Dentistry. Second Edition

8. Apa saja efek samping yang ditimbulkan setelah sedasi pada anak?
Jawab :
Intravenous benzodiazepines, meskipun dikatakan sebagai agen sedative yang sangat
aman namun mereka juga memiliki side effect :
o Respiratory depression
o Cardiovascular depression
o Over-sedation in older people and children

Adapun samping pada chloral hydrate adalah rasa pahit, gangguan di lambung, mual,
muntah, flatulence (buang angina), sakit kepala ringan, dan ataksia (gangguan neurologis
yang disebabkan oleh masalah pada otak dan sistem keseimbangan dan koordinasi)

Midazolam dikatakan relatif aman, tetapi dapat menyebabkan depresi pernafasan apabila
digunakan dalam dosis yang besar.

Salah satu efek samping yang paling umum diamati selama sedasi propofol adalah
penurunan tekanan darah. Propofol menghambat dorongan ventilasi hipoksia dan
biasanya menyebabkan obstruksi jalan napas dan apnea. Propofol dikenal sebagai obat IV
terbaik untuk sedasi pediatrik, tetapi penggunaannya pada bayi dan anak-anak masih
kontroversial.

Efek samping ketamin yang khas adalah munculnya fenomena yang diamati pada kurang
dari 5% pasien dalam beberapa penelitian dan pada sekitar 1% anak-anak. Fenomena
tersebut mungkin termasuk mimpi yang jelas, sensasi mengambang, halusinasi, dan
delirium (Penurunan kesadaran yang bersifat akut dan fluktuatif). Insiden ini
berhubungan dengan dosis serta kecepatan pemberian obat.

- Risti Saptarini Primarti. Pemakaian Midazolam Dalam Penanganan Perilaku Anak

Dalam Perawatan Gigi. Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak Fkg Unpad
- Rismala Dewi, Andina Judith. 2020. Penggunaan Kloral Hidrat Oral
Dibandingkan Ketamin Intramuskular Sebagai Agen Sedasi Pratindakan Invasif
Pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 22, No. 1
- N. M. Girdler, Et Al. 2018. Conscious Sedation For Dentistry. Second Edition