Bell’s Palsy Setelah Pencabutan Molar Ketiga dan Manajemen Tindakan Bedah Minor

pada Penderita Kelainan Saraf

Ivana P.L. Pakan, Mutiara Desty, Famila Kirana, Annisa Kusumaningrum, Anggit Purwati, Nisa Al Fida Arraniry
ABSTRACT
Bell's palsy is one of neurological disorders, which main symptom is spontaneous idiopathic facial paralysis. Although
it’s rare, Bell’s Palsy can be found during or after dental procedures, associated with the injection of local anesthetic,
prolonged attempt to remove a mandibular third molar and subsequent infection. Neruological disorders, inculding Bell’s Palsy,
need special treatment and several medication consideration, especially for basic oral surgery or tooth extraction. Also,
precautions during dental procedure must be noticed to prevent nerve injury leading to facial paralysis.

Key words: Bell’s palsy, facial Palsy, third molar, oral surgery, neurological disorders.

PENDAHULUAN Namun setelah 4 jam, bibir dan lidah pasien masih

Bell’s Palsy terjadi karena keterlibatan perifer saraf
kranial VII pada salah satu sisi yang mengakibatkan
kelemahan atau paralisis otot wajah. Penyebabnya tidak
diketahui, meskipun kemungkinan penyebab dapat meliputi
iskemia vaskular, edema, vasospasme, trauma penyakit
virus (herpes simplex dan herpes zooster), penyakit
autoimun, atau kombinasi semua faktor ini (Smeltzer dan
Bare, 2002). Beberapa kasus ditemukan setelah tindakan
dental (Sproat dkk., 2006).
Bell’s Palsy terjadi karena adanya saraf yang radang
dan edema saraf pada titik kerusakan, atau pembuluh
nutriennya tersumbat pada titik yang menghasilkan
nekrosis iskemik dalam kanal panjangnya saluran yang
paling baik dan sempit. Kerusakan pertama diawali adanya
kerusakan pada endotelium dimana permeabilitas
endotelium dari epitel meningkat dan terjadi edema,
sehingga terjadi kebocoran kapiler yang mengakibatkan
edema pada jaringan di sekitarnya. Kebocoran kapiler dapat
mengakibatkan aliran darah terganggu sehingga terjadi
hipoksia dan asidosis. Oleh karena itu terjadilah nekrosis
sel sehingga mengakibatkan sekresi enzim proteolitik.
Enzim proteolitik yang bekerja yaitu enzim kinin dan
kallikrein, kedua enzim tersebut bekerja menghancurkan
lisosom dan ribosom sehingga apabila dibiarkan terus
menerus akan mengakibatkan kerusakan sel secara
permanen (Muttaqin, 2008).
Menurut sistem grading House dan Brackmann, derajat
keparahan Bell’s Palsy berdasarkan manifestasi klinisnya
dibagi menjadi 6 grade. Pada grade I fungsi fasialis
normal, simetri pada semua area. Pada grade II, kelemahan
ringan yang hanya dapat terlihat pemeriksaan yang teliti,
dapat menutup mata sempurna dengan sedikit usaha,
asimetris ringan ketika tersenyum dengan usaha maksimal.
Pada grade III, jelas terlihat kelemahan tetapi tidak terlihat
mencolok, bisa tidak mampu mengangkat alis mata,
gerakan dahi lemah sampai sedang, dengan usaha keras
dapat menutup mata sempurna tetapi gerakan mulut
asimetris. Pada grade IV, tidak ada gerakan dahi, jelas
terlihat kelemahan, tidak dapat mengangkat alis mata, tidak
dapat menutup mata dengan sempurna meskipun dengan
usaha yang maksimal. Pada grade V, hanya sedikit gerakan
yang terlihat, muka terlihat simetris saat istirahat. Pada
grade VI, terjadi paralisis atau kelumpuhan total (Seiden
dkk., 2002).
Bell’s Palsy sering ditemukan setelah tindakan dental.
Oleh karena itu, pengetahuan mengenai mekanisme
patofisiologi dan tatalaksana Bell’s Palsy penting untuk
diketahui, begitu juga dengan manajemen perawatan dental
pada pasien yang menderita penyakit saraf, termasuk di
dalamnya Bell’s Palsy.
LAPORAN KASUS
Wanita ras kulit hitam berusia 21 tahun dirujuk ke
dokter bedah mulut untuk dilakukan pengambilan gigi
molar ketiga yang impaksi yang disertai pembengkakkan
ringan di bagian kanan wajah, dan kesulitan untuk
membuka mulut. Pasien diresepkan analgesik dan dihimbau
untuk menjaga oral hygine untuk pencabutan yang
dilakukan 2 minggu kemudian. Anestesi dilakukan pada
nervus alveolaris inferior dan nervus lingualis dengan
menggunakan 3 cartridge berisi 2% lidokain dengan
tambahan epinefrin dengan perbandingan 1:200.000, jarum
suntik, dan syringe disposable. Efek anestesi baik.
terasa baal. Keesokan pagi setelah operasi tersebut, pasien
merasa sisi kanan wajahnya terasa berat dan tidak bisa
digunakan untuk tersenyum, mengedipkan mata, maupun
menutup mata kanan. Pada hari keempat, pasien dirujuk ke
bagian Oral and Maxillofacial Surgery Rumah Sakit
Oswaldo Cruz, Recife, Brazil. Pada pemeriksaan fisik,
ditemukan bahwa pasien tidak dapat menggerakkan sisi
kanan wajahnya secara normal, tidak dapat mengangkat alis
kanan, maupun menutup sempurna matanya.
Pemeriksaan intraoral region molar ketiga kanannya
sudah mengalami penyembuhan secara normal. Pasien
tidak pernah memiliki riwayat kelumpuhan fasial karena
tindakan dental sebelumnya. Diagnosis pasien adalah
disfungsi nervus cranialis ketujuh dengan tingkat keparahan
sedang atau grade IV House-Brackmann, yang
kemungkinan dikarenakan injeksi anestesi lokal. Setelah 3
minggu, pasien menunjukkan kemajuan penyembuhan yang
baik (menjadi grade II House-Brackmann). Secara
perlahan, aktivitas sarafnya kembali baik. Setelah tiga
bulan, pasien sembuh total dari kelumpuhan otot muka.
PEMBAHASAN
Kelainan neurologis merupakan kelainan yang terjadi
pada kelainan saraf. Beberapa penyakit terkait kelainan
neurologis yang sering ditemukan ialah Parkinson, Stroke,
Epilepsi, Trigeminal Neuralgia, dan Bell’s Palsy.
Manajemen pasien dengan kelainan saraf untuk tindakan
bedah minor maupun ekstraksi tentu berbeda dengan pasien
biasa. Beberapa kelainan saraf memiliki gejala tertentu
sehingga membutuhkan perlakuan berbeda dalam tindakan
bedah minor. Kebanyakan pasien dengan penyakit saraf
secara rutin mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang
berpengaruh pada tindakan dan pemberian obat pasca
ekstraksi atau tindakan bedah minor.
Penyakit Parkinson dapat disebabkan oleh keracunan
karbonmonoksida atau penggunaan reserpine atau
phenothiazine. Kekurangan aktivitas dopaminergik
menghambat fungsi kerja motorik. Spasme otot-otot
pengunyahan dan otot wajah disekitarnya memberi jarak
antar-insisial dan menyulitkan atau mengakibatkan
tindakan bedah dentoalveolar tidak dapat dilakukan.
(Pedersen,1996).
Manajemen pasien dengan penyakit Parkinson terbagi
menjadi dua, yaitu meminimalkan kekakuan otot dan
tremor serta menghindari interaksi obat. Sebelum prosedur
dilakukan, untuk mengurangi kemungkinan jatuh dari kursi
gigi, pasien harus dibantu oleh operator untuk duduk ke
kursi gigi (Little dkk., 2007). Tindakan sebaiknya
dilakukan saat obat yang dikonsumsi pasien mencapai efek
maksimumnya, yaitu sekitar 2-3 jam setelah mengkonsumsi
obat.
Pasien dengan penyakit Parkinson biasanya
hipersaliva, yang dapat menyebabkan kesulitan dengan
visibilitas sehingga akan menyebabkan kesulitan pada
tindakan dan pemberian anestesi. Anti-muscarinic dapat
digunakan untuk mengurangi sekresi saliva dan tingkat
tremor (Little dkk., 2007).
Penyakit Epilepsi terjadi karena adanya trauma kepala,
kelainan konginetal dan penyakit serebrovaskular. Ditandai
dengan terjadinya frekuensi kejang yang cukup sering.
Selama kejang, darah menjadi hipoksia dan asidosis laktat
terjadi. Kemungkinan kejang pada saat dilakukan tindakan
sangat mungkin terjadi. Penatalaksanaan dapat dilakukan

1
dengan mempertahankan jalan pernapasan dan melindungi
pasien dengan menempatkan posisi pasien dengan
berbaring miring dengan kepala menengadah baik di lantai
atau di kursi. Apabila terjadi hipoksia langsung berikanlah
oksigen. Selain itu hindarilah dengan memasukkan alat-alat
atau bahan-bahan ke dalam mulut pasien, dan apabila
terjadi epilepsi 3-5 menit, carilah bantuan dan
pertimbangan untuk melakukan pemberian diazepam
(valium) 5-10 mg secara IV dengan perlahan-lahan
(Pedersen,1996).
Trigeminal Neuralgia merupakan kelainan saraf yang
mengenai cabang kedua dan ketiga n. Trigeminus ditandai
dengan rasa sakit yang tajam, menusuk dan hanya sebentar.
Sering dilakukan adalah anestesi untuk tujuan diagnostik
dengan anestesi lokal untuk menentukan lokasi lesi dan
diberi suntikan alkohol absolut (95%). Kemudian dilakukan
rhizotomi periferal atau neurektomi (pemotongan/avulsi)
saraf yang terlibat (Pedersen,1996).
Stroke merupakan cedera serebrovaskular ditandai
dengan timbulnya paralisis, hilang sensasi, dan gangguan
bicara. Adaptasi perawatan dilakukan untuk mencegah
meningkatnya tekanan darah, penggunaan anestesi lokal
yang memadai dan menggunakan sedasi oksigen nitrous
sesedikit mungkin (Pedersen, 1996).
Pada pasien stroke, usahakan tindakan yang
meminimalkan perdarahan dengan tindakan bedah
atraumatik, penjahitan secukupnya dan pemberian
hemostatic agent (Little dkk., 2007).
Nonadrenergic dan perangkat (stent, elektrokauter)
disiapkan untuk keadaan yang tidak diinginkan. Monitor
tekanan darah dan saturasi oksigen, menggunakan  jumlah
minimum vasokonstriktor dalam anestesi, menghindari
epinefrin dalam retraction cord perlu diperhatikan. Kenali
tanda-tanda dan gejala stroke, untu memberikan perawatan
darurat, dan mengaktifkan sistem dukungan medis darurat
(Little dkk., 2007).
Pertimbangan pemberian obat-obatan pasca tindakan
bedah minor termasuk ekstraksi perlu dipertimbangkan
pada pasien dengan kelainan saraf. Pemberian obat-obatan
pada pasien Parkinson harus diperhatikan pada beberapa
kasus seperti interaksi antara inhibitor COMT (Tolcapone
[Tasmar], Entacapone [Comtan]) dan epinefrin pada dosis
yang biasanya digunakan dalam kedokteran gigi, oleh
karena itu disarankan untuk membatasi dosis epinephrine
sampai 2 karpul yang mengandung 1:100.000 epinefrin (36
mg) pada pasien yang mengkonsumsi Inhibitor COMT
(Little dkk., 2007).
Pasien epilepsi yang mengkonsumsi antikonvulsan
mungkin menderita dari efek racun dari obat-obatan, dan
dokter gigi harus menyadari manifestasi dari masing-
masing obat. Fenitoin, karbamazepin, dan asam valproat
dapat menyebabkan penekanan sumsum tulang, leukopenia,
dan trombositopenia, yang dapat mengakibatkan
mengakibatkan peningkatan insiden infeksi mikroba,
penyembuhan yang lambat, dan perdarahan gingiva dan
pasca operasi. Asam valporic dapat menurunkan agregasi
platelet, menyebabkan perdarahan spontan dan petechiae
(Little dkk., 2007).
Propoxyphene dan eritromisin tidak boleh diberikan
kepada pasien yang mengkonsumsi karbamazepine karena
gangguan metabolisme karbamazepin, yang dapat
menyebabkan toksisitas dari obat antikonvulsan tersebut.
Eritromisin juga tidak boleh diberikan kepada pasien yang
mengkonsumsi agonis dopamin, pramipexole (Mirapex)
misalnya pada penyakit Parkinson. Meresepkan obat
penenang untuk keperluan tindakan dental kemungkinan
akan berefek aditif, karena obat antiparkinson berefek
depresi Sistem Saraf Pusat (Little dkk., 2007).
Aspirin dan non-steroid anti-inflammatory drugs
(NSAIDs) sebaiknya tidak diberikan kepada pasien yang
mengonsumsi asam valproik karena dapat menurunkan
agregasi trombosit, menyebabkan episode perdarahan.
Tidak ada kontraindikasi untuk penggunaan anestesi lokal
dalam jumlah yang tepat pada pasien ini.
Pasien stroke biasanya mereka mengkonsumsi obat
antikoagulan. Tindakan untuk meminimalisir perdarahan
2
jika akan dilkukan ekstraksi bedah yaitu dengan  cara
menghentikan intake heparin 6 sampai 12 jam sebelum
operasi/tindakan dan diganti dengan antikoagulan lain
(misalnya Coumadin) dengan persetujuan dokter.
Kemudian, heparin dapat kembali dikonsumsi setelah
terbentuk jendalan darah dalam soket sekitar 6 jam
kemudian.
Komplikasi pasca pencabutan kerap kali terjadi, seperti
cedera saraf. Cedera saraf yang terjadi dapat berupa
nauropraksia, aksonotmesis, maupun yang paling parah
neurotmesis yang dapat berlanjut pada parestesia maupun
paralisis, tergantung pada saraf yang terkena cedera
(Pedersen, 1996).
Saraf yang riskan terhadap tindakan bedah
dentoalveolar diantaranya adalah nervus lingualis, nervus
alveolaris inferior, dan nervus mentalis. Saraf yang sering
mengalami cedera pada pencabutan gigi M3 yaitu saraf
alveolaris inferior, karena letak saraf ini dekat  dengan
regio apikal gigi M2 dan M3. Selain nervus ini, walaupun
kerusakan nervus facialis karena pembedahan dentoalveolar
jarang terjadi, Bell’s Palsy dapat terjadi setelah
penyuntikan larutan anestesi lokal ke dalam substansi
glandula parotidea yang terletak di dekat saraf (Pedersen,
1996).
Ada beberapa teori mengenai mekanisme patofisiologi
Bell’s Palsy pasca pemberian larutan anestesi. Bell’s Palsy
yang terjadi pasca pemberian larutan anestesi dibagi
menjadi dua, yaitu tipe langsung/immediate (pasien
mengalami kelumpuhan otot wajah segera setelah
tindakan), dan tipe tertunda/delayed (Tzermpos dkk.,
2012).
Facial palsy tipe langsung disebabkan oleh
teranestesinya satu atau lebih cabang nervus fasialis. Hal ini
dimungkinkan ketika suntikan dan larutan anestesi
mengenai daerah intraglandular. Injeksi yang dilakukan
terlalu jauh ke posterior, dapat mengenai substansi parotid,
yang lobus dalamnya meluas sekitar posterior ramus
mandibula dan depan pada permukaan medial ramus
(Tzermpos dkk., 2012). Mekanisme ini tidak mungkin
terjadi apabila anestesi nervus alveolaris inferior berhasil.
Namun, mekanisme ini mungkin saja terjadi pada kasus di
mana kelenjar parotid gagal menyelubungi saraf dan
divisinya, atau ketika cabang dari nervus facialis tertentu
menyimpang pada retromandibular space. Anomali anatomi
nervus facialis memungkinkan nervus berkontak langsung
dengan larutan anestesi bahkan jika anestesi diberikan
dengan benar (Tzermpos dkk., 2012).
Pada Facial Palsy tipe tertunda/delayed terdapat 4
mekanisme. Yang pertama adalah teori refleks pembuluh
darah simpatik yang berlanjut pada iskemia dan
kelumpuhan pada region foramen stylomastoid. Cairan
anestesi, hasil metabolisme obat, maupun aksi mekanik dari
jarum anestesi, dapat menyebabkan stimulasi pleksus
simpatis yang berhubungan dengan arteri karotis eksterna,
kemudian dapat berlanjut ke pleksus yang menyuplai arteri
sylomastoid yang masuk ke kelenjar parotis. Stimulasi
pada pleksus tersebut menyebabkan refleks spasme yang
tertunda pada nervus fasialis sehingga dapat menyebabkan
neuritis iskemik dan edema sekunder (Tzermpos dkk.,
2012).
Mekanisme yang kedua adalah akibat trauma yang
terlibat dalam prosedur anestesi gigi. Hal ini dapat dapat
menjadi faktor untuk melepaskan dan mengaktifkan
kembali infeksi virus laten seperti herpes simpleks virus
(HSV) atau varicella-zoster virus (VZV), sehingga terjadi
peradangan selubung saraf dan menyebabkan kelumpuhan
nervus fasialis (Tzermpos dkk., 2012).
Mekanisme yang ketiga, facial palsy terjadi hasil
pemecahan atau metabolisme obat anestesi membentuk
alkohol aromatik di sekitar saraf yang menyebabkan
kerusakan saraf berkepanjangan (Tzermpos dkk., 2012).
Mekanisme terakhir adalah akibat mulut yang
terbuka/diretraksi dengan instrumental secara
berkepanjangan, terjadi peregangan nervus fasialis yang
dapat menyebabkan kelumpuhan (Tzermpos dkk., 2012).
 Meskipun jarang ditemui, dokter gigi harus menyadari Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2002. Buku ajar keperawatan medikal
bahwa pada prosedur gigi tertentu seperti blok nervus bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
alveolaris inferior bisa menyebabkan paralisis wajah. Sproat, C., Burke, G., McGurk, M. 2006. Essential human disease
for dentists. Philadelphia: Elsevier.
Untuk mencegah terjadinya paralisis wajah pasca
Tzermpos, F.H., Cocos A., Kleftogiannis, M., Zarakas, M., Iatrou,
tindakan, yang dapat dilakukan adalah melakukan anestesi I. 2012. Transient Delayed Facial Nerve Palsy After
sesuai standar. Standar pencegahan seperti aspirasi, injeksi Inferior Alveolar Nerve Block Anesthesia. American
secara perlahan, dan pemantauan terus menerus setelah Dental Society of Anesthesiology 59:22-27.
tindakan bisa meminimalisir efek samping yang mungkin Vasconcelos, B.C.E., Bessa-Nogueira, R.V., Maurette, P.E.,
timbul (Tzermpos, et.al., 2012). Carneiro, S.C.S.A. 2006. Facial Nerve Paralysis After
Pencegahan lain yang dapat dilakukan adalah edukasi Impacted Lower Third Molar Surgery: A Literature
pasien pasca tindakan bedah minor maupun ekstraksi Review and Case Report. Medicina Oral Patology Oral
CirBucal11:E175-8.
dengan anestesi lokal agar segera menghubungi dokter gigi
apabila terjadi komplikasi, seperti paralisis otot wajah ini.
Respon medis yang segera dapat membuat perbedaan yang
signifikan terhadap tingkat keparahan paralisis dan lama
waktu penyembuhannya (Born, 2005).
Bila pasien datang dengan keluahan paralisis wajah,
segera lakukan pemeriksaan keparahan sesuai dengan
gradenya dan berikan perawatan medikasi yang sesuai, atau
rujuk ke neurologist. Pasien perlu diberitahu dan
ditenangkan dengan penjelasan mengenai komplikasi yang
ia derita dan bahwa kemungkinan pulih kembali masih ada
(Born, 2005).

KESIMPULAN

REFERENSI
Born, B.A. 2005. The essential massage companion. Brekley:
Concepts Born.
Little, J.W., Falace, D.A., Miller, C.S., Rhodus, N.L. 2007. Little:
dental management of the medically compromised
patient, 7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan
gangguan sistem persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Pedersen, Gordon W. 1996. Buku ajar praktis bedah mulut.
Jakarta: Penerbit Kedokteran EGC
Seiden, A.M., Tami, T.A., Pensak, M.L., Cotton, R.T., Luckman,
J.L. 2002. Otolaryngology the essential. Ney York:
Thieme.

3
4