Makalah Pendokumentasian
Makalah Pendokumentasian
Disusun Oleh :
Rike Safitri 1614083
Satal Lia Azzizah 1614085
Sella Dafita 1614087
Siti Mubarokah 1614089
Venika Atika Furi 1614093
Viona Adelia Andini P 1614095
Winda Ariska 1614097
Yeni Fatimah 1614099
Yuli Nur Asiyah 1614101
Zulaika 1614103
Diah Ayu Lestari 1668001
Neti Fiya 1668010
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Neonatus, Bayi, Balita Dan Pra
Sekolah Dengan Metode SOAP” dapat diselesaikan untuk memenuhi tugas mata
kuliah Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, Anak Balita dan Pra Sekolah.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu
saran dan kritik yang membangun dari pembaca sangat penulis harapkan. Harapan
penulis semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca yang
budiman.
Penulis
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR..............................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1......................................................................................................................... Latar Belakang
........................................................................................................................1
1.2......................................................................................................................... Tujuan
........................................................................................................................1
DAFTAR PUSTAKA
iii
LEMBAR KONSUL
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1.2 TUJUAN
Agar mahasiswa mampu mengembangkan pola pikir dalam melaksanakan
pendokumentasian asuhan kebidanan neonatus, bayi, anak balita dan pra sekolah.
1
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1. PENGERTIAN
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien,
bidan dan tim kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil
pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
2
umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan,
riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat
penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang
yang bisu, dibagian data dibelakang ” S ” diberi tanda” 0 ” atau ” X ” ini
menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.
O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil
laboratorium, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data fokus
untuk mendukung assessment (Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan
setelah melakukan pemeriksaan ).
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU,
vital sign, fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang ). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi.
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi ( hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain ) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam
kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan ( Kesimpulan
apa yang telah dibuat dari data S dan O ).
Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-
pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering
3
menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan
pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat
diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa / masalah
- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien :
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir . Berdasarkan hasil analisa data
yang didapat.
- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien
terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan / kesehatan tetapi tidak
masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain / diagnosa potensial
P: Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi
berdasarkan Assesment ( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan
hasil evaluasi tersebut ). SOAP untuk perencanaan, implementasi dan
evaluasi dimasukkan dalam ” P “ sedangkan Perencanaan membuat
rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Didalam Planning dapat berisikan tentang :
- Konsul
- Tes diagnostic / laboratorium
- Rujukan
- Pendidikan konseling
- Follow Up
- Pendokumentasian asuhan kebidanan
4
Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi
masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien
harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien
berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
5
2.4. DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS
Langkah 1. Pengkajian Data
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang
dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru lahir
a. Pengkajian segera setelah lahir
Pengkajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari
kehidupan dalam uterus ke kehidupan luar uterus, yaitu dengan penilaian
APGAR, meliputi appearence( warna kulit ), pulse ( denyut jantung ),
grimace ( reflek), activity ( tonus otot ), and respirator effort (usaha
bernapas). Pengkajian ini sudah dimulai sejak kepala tampak dengan diameter
besar di vulva (crowning).
b. Pengkajian keadaan fisik
Setelah pengkajian segera setelah lahir, untuk memastikan bayi dalam
keadaan normal atau mengalami penyimpangan.Data subjektif bayi baru lahir
yang harus dikumpulkan, antara lain:
Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji antara lain :
a. Faktor genetik,meliputi kelainan/gangguan metabolik pada keluarga
dan sindroma genetik.
b. Faktor maternal, meliputi adanya penyakit jantung, diabetes
mellitus,penyakit ginjal,penyakit hati, hipertensi, penyakit kelamin,
riwayat penganiyaan, riwayat abortus.
c. Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, adanya riwayat
pendarahan, preeklampsia, infeksi, perkembangan janin terlalu
besar/terganggu, diabetes gestasional,poli/oligohidramnion.
d. Faktor perinatal, meliputi prematur/postmatur, partus lama,
penggunaan obat selama persalinan , gawat janin,suhu ibu meningkat,
posisi janin tidak normal, air ketuban bercampur mekonium ,
amnionitis, KPD, pendarahan dalam persalinan, prolapsus tali pusat,
ibu hipotensi, asidosis janin, jenis persalianan.
6
Data objektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan, antara lain:
a. Pemeriksaan fisik
Dalam 24 jam, bila bayi tidak tidak mengalami masalah apapun,
lakukanlah pemeriksaan fisik yang lengkap.
Pemeriksaan umum
1) Pernapasan . pernapasan BBL, normal 30-60 kali per menit tanpa
rektraksi dada dan tanpa suara merintih pada fase ekspirasi. Pada
bayi kecil, mungkin terdapat rektaksi dada ringan dan jika bayi
terhenti napas secara periodik selama beberapa detik masih dalam
batas normal.
2) Warna kulit. Bayi baru lahir aterm keliatan lebih pucat dibanding
bayi preterm karena kulit lebih tebal.
3) Denyut jantung. Denyut jantung BBL, normal antara 100- 160 kali
per menit, tetapi dianggap masih normal jika di atas 160 kali
permenit dalam jangka waktu yang pendek beberapa kali dalam satu
hari selama beberapa hari pertama kehidupan , terutama bila bayi
mengalami distress. Jika ragu, ulangi perhitungan denyut jantung.
4) Suhu aksila 36,50C-37,50C.
5) Postur dan gerakan. Postur normal BBL dalam keadaan istirahat
adalah kepalan tangan longgar, lutut semi fleksi. Gerakan
ekstremitas bayi harus secara spontan dan simetris disertai gerakan
sendi penuh. Bayi normal dapat sedikit gemetar.
6) Tonus otot/ tingkat kesadaran. Rentang normal tingkat kesadaran
BBL adalah mulai dari diam hingga penuh dan dapat ditenangkan
jika rewel. Bayi dapat dibangunkan jika diam atau sedang tidur.
7) Ekstremitas. Periksa posisi, gerakan, reaksi bayi bila ekstremitas
disentuh dan pembengkakan.
8) Kulit. Warna kulit dan adanya verniks kaseosa, pembengkakan atau
bercak hitam, tanda lahir/ tanda mongol.
9) Talipusat, normal warna putih kebiruan pada hari pertama, mulai
kering dan mengkerut/mengecil akhirnya lepas setelah 7-10 hari.
10) Berat badan normal 2500-400 gram.
7
Pemeriksaan fisik
1. Kepala: ubun-ubun , sutura, molase, caput succedaneum, cephal
haematoma hidrasefalus, ubun-ubun besar,ubun-ubun kecil
2. Muka : tanda-tanda paralisis
3. Mata : keluar nanah , bengkak pada kelopak mata, pendarahan
subkunjungtiva dan kesimetrisan
4. Telinga : kesimetrisan letak dihubungan dengan mata dan kepala
5. Hidung : kebersihan, palatokisis
6. Mulut : labio/palatokisis, trush , sianosis, mukosa kering/basah
7. Leher : pembengkakan dan benjolan
8. Klavikula dan lengan tangan : gerakan , jumlah jari
9. Dada : bentuk dada, puting susu , bunyi jantung dan pernapasan
10. Abdomen: penonjolan sekitar tali pusat pda saat menangis ,
pendarahan tali pusat, jumlah pembuluh darah pada tali pusat,
distensi, gastrokisis, omfalokel,
11. Tungkai dan kaki : gerakan , bentuk dan jumlah jari
12. Anus : berlubang / tidak , berfungsi spingter ani
13. Punggung ; spina bifida ,mielomeningokel
14. Refleks : moro, rooting, walking, graphs, sucking, tonicneck
15. Antrometri : BB, PB, LK, LD, LP, LLA
16. Eliminasi : BBL normal biasanya kkencing lebih dari 6 kali per hari.
Dicurigai diare apabila frekuensi lebih dari 3 kali atau lebih , tinja
hijau .
8
Masalah
1. Ibu kurang informasi
2. Ibu menderita PEB
3. Ibu post SC sehingga tidak bisa melakukan skin to skin contact secara
maksimal
Kebutuhan
1. perawatan rutin bayi baru lahir
9
contoh
1. Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat
2. Perawatan mata
3. Memberikan identitas bayi
4. Memperlihatkan bayi pada orang tuanya
5. Menfasilitasi kontak dini pada ibu
6. Memberikan vitamin K1
7. Konseling
8. Imunisasi
10
a. Berikan bayi kepada ibu sesegera mungkin. Kontak dini antara
ibu dan bayi penting untuk: mempertahankan suhu bayi, ikatan
batin bayi terhadap ibu, pemberian ASI
b. Doronglah ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi telah siap.
Jangan paksakan bayi untuk menyusui
c. Bila memungkinkan,jangan pisahkan ibu dengan bayi, biarkan
bayi bersama ibu paling tidak 1 jam setelah bayi lahir
6. Memberikan vitamin K1
Untuk mencegah terjadinya pendarahan karena defisiensi vitamin
K1 pada bayi baru lahir, lakukan hal-hal sebagai berikut .
a. Semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi
vitamin K per oral 1 mg/hari selama 3 hari
b. Bayi resiko tinggi diberikan vitamin K1 parenteral dengan dosis
0,5-1 mg IM
7. Konseling
Ajarkan pada ibu/ orang tua untuk :
a. Menjaga kehangaan bayi
b. Pemberian ASI
c. Perawatan tali pusat
1) Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar
terkena udara dan tutupi dengan kain bersih secara longgar
2) Lipatlah popok dibawah sisa tali pusat
3) Jika tali puasat terkena kotoran atau tinja cuci dengan sabun
dan air bersih dan keringkan
d. Mengawasi tanda-tanda bahaya
8. Imunisasi
Dalam waktu 24 jam dan sebelum ibu dan bayi dipulangkan, berikan
imunisasi BCG , anti polio oral dan Hepatitis B
11
Langkah 7. Evaluasi
Mengevaluasi keefektifitas asuhan yang diberikan,mengulangi kembali
proses manajemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yang sudah
dilaksanakan tetapi belum efektif
12
2.4.1 CATATAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS
Telp : Telp :
Almt. Kantor :
Telp :
13
B. Anamnesa (Data Subjektif)
Pada tanggal : Pukul :
1. Riwayat penyakit kehamilan
Pendarahan :
Pre eklamsia :
Eklamsia :
Penyakit kelamin :
Lain-lain :
14
Jumlah
Tanda 0 1 2
Nilai
15
Sidik telapak kaki kiri bayi Sidik telapak kaki kanan bayi
Sidik jempol tangan kiri ibu Sidik jempol tangan kanan ibu
RESUSITASI
Penghisapan lendir : rangsangan
:
Ambu : lamanya :
Massage jantung : lamanya :
Intubasi endutracheal : nomor :
Oksigen : lamanya :
Therapy :
Keterangan :
LK :
16
3. Pemeriksaan secara sistematis
Kepala :
Ubun-ubun :
Muka :
Mata :
Telinga :
Mulut :
Hidung :
Leher :
Dada :
Tali pusat :
Genetalia :
Anus :
4. Refleks
Refleks moro :
Refleks walking :
Refleks graph :
Refleks sucking :
Refleks tonic neck :
5. Antropometri
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar lengan atas :
6. Eliminasi
Miksi
Warna :
Tanggal :
Pukul :
17
Mekonium :
Warna :
Tanggal :
Pukul :
18
2.4.2 CATATAN PENDOKUMENTASIAN SOAP
Tanggal
S :
A :
P :
19
a. Faktor genetik, meliputi kelainan/gangguan metabolik pada keluarga dan
sindroma genetik.
b. Faktor maternal (ibu), meliputi adanya penyakit jantung, diabetes mellitus,
penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi, penyakait kelamin, riwayat
penganiayaan, riwayat abortus, RH/isoimunisasi.
c. Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, adanya riwayat perdarahan,
preeklamsia, infeksi, perkembangan janin terlalu besar/terganggu, diabetes
gestasional, poli/oligohidramnion.
d. Faktor perinatal, meliputi prematur/postmatur, partus lama, penggunaan
obat selama persalinan, gawat janin, suhu ibu meningkat, posisi janin tidak
normal, air ketuban bercampur mekonium, amnionitis, Ketuban Pecah
Dini (KPD), perdarahan dalam persalinan, prolapsus tali pusat, ibu
hipotensi, asidosis janin, jenis persalinan serta keadaan bayi baru lahir.
e. Riwayat pemberian nutrisi, meliputi pemberian ASI eksklusif, pengganti
ASI, makanan pendamping ASI (M-PASI) atau makanan tambahan pada
anak.
f. Riwayat alergi, meliputi adanya riwayat alergi makanan, debu dan obat-
obatan pada anak.
g. Riwayat imunisasi yang sudah diberikan, meliputi imunisasi dasar dan
imunisasi anjuran yang diberikan pada anak. Berikut ini jadwal imunisasi
rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) tahun 2004.
h. Riwayat uji skrining yang pernah dilakukan.
i. Riwayat kesehatan.
20
b. Pengukuran panjang badan
Pengukuran ini digunakan untuk menilai status perbaikan gizi di samping
faktor genetik. Pengukuran ini dapat dilakukan dengan sangat mudah.
c. Pengukuran lingkar kepala.
Pengukuran lingkar kepala dapat digunakan untuk menilai pertumbuhan
otak. Pertumbuhan otak kecil (mikrosefali) menunjukkan adanya retardasi
mental, apabila otaknya besar (volume kepala meningkat) terjadi akibat
penyumbatan aliran cairan serebrospinal. Penilaian menggunakan kurve
lingkar kepala (Matondang , dkk 2000 cit. Hidayat,2005).
d. Pengukuran lingkar lengan atas.
Penilaian ini digunakan untuk menilai jaringan lemak dan otot. Penilaian
ini tidak cocok untuk menilai jaringan lemak tubuh, tetapi dapat digunakan
untuk menilai status gizi pada anak pra sekolah.
e. Pemeriksaan fisik.
Penilaian dilakukan dengan melihat bentuk tubuh, perbandingan bagian
tubuh dan anggota gerak lainnya, menentukan jaringan otot dengan
memeriksa lengan atas, pantat dan paha, menentukan jaringan lemak pada
pemeriksaan triseps dan memeriksa rambut serta gigi geligi.
f. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai keadaan pertumbuhan dan
perkembangan dengan keadaan penyakit, antara lain pemeriksaan kadar
haemoglobin, serum protein (albumin dan globulin), hormonal dan lain-
lain.
g. Pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai umur tumbuh kembang seperti
umur tulang apabila dicurigai adanya gangguan pertumbuhan.
Pemeriksaan fisik secara lengkap pada anak ditujukan untuk melengkapi data
pertumbuhan dan perkembangannya antara lain meliputi:
21
Dilakukan dengan penilaian kualitatif dan kuantitatif. Penilaian secara
kualitatif diperoleh nilai-nilai, yakni composmentis (sadar penuh dan respon
cukup terhadap stimulus yang diberikan), apatis (acuh tak acuh terhadap
keadaan sekitar), somnolen (kesadaran lebih rendah, anak tampak mengantuk,
selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap rangsangan ringan dan masih
memberikan respon pada rangsangan yang kuat), sopor (anak tidak
memberikan respon ringan maupun sedang, tetapi masih memberikan sedikit
respon pada rangsangan yang kuat, ditandai refleks pupil terhadap cahaya
masih positif), koma (anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apaapun,
reflex pupuil terhadap cahaya tidak ada), delirium (tingkat kesadaran paling
bawah, disorientasi, sangat iritatif, kacau, salah persepsi terhadap rangsangan
sensorik).
b. Status Gizi
22
dan laboratorium. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk menentukan apakah
anak mengalami gizi baik, cukup atau kurang.
c. Tanda Vital
Pemeriksaan nadi, seharusnya dilakukan pada saat tidur atau istirahat dan
disertai dengan pemeriksaan denyut jantung untuk mengetahui adanya pulsus
defisit. Pemeriksaan nadi ini bertujuan untuk menilai kecepatan dan frekuensi
nadi, irama dan kualitas nadi. Pemeriksaan Tekanan Darah, harus mencantumkan
posisi atau keadaan anak pada saat dilakukan pemeriksaan, apakah tidur, duduk,
berbaring atau menangis. Pemeriksaan tekanan darah dapat dilakukan secara
langsung atau tidak langsung, dengan menggunakan tensimeter. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk menilai adanya kelainan pada sistem kardiovaskuler. Pemeriksaan
pernafasan, dilakukan dengan nilai frekuensi, irama, kedalaman, dan tipe atau
pola pernafasan. Pemeriksaan suhu, dapat dilakukan melalui rektal, aksila dan oral
untuk menilai keseimbangan suhu tubuh dan membantu menentukan diagnosis
dini suatu penyakit.
23
3) Mata : Menilai visus, keadaan palpebra, kelenjar lakrimalis, duktus
nasolakrimalis, sklera, kornea, pupil, lensa, dan bola mata.
4) Telinga :Menilai telinga bagian luar, yaitu bentuk, besar dan posisi
daun telinga, lubang telinga, membran tympani, pembesaran daerah
mastoid dan fungsi pendengaran.
5) Hidung : Menilai kelainan bentuk, adanya epistaksis.
6) Mulut :Adakah trismus, halitosis, labioskisis, edema dan
peradangan gusi, kelainan pada lidah, ukuran dan adanya tremor
lidah, keadaan gigi dan pengeluaran saliva.
7) Faring :Menilai adanya hiperemia, edema, abses dan adanya
pseudomembran.
8) Laring : Adanya obstruksi laring disertai stridor, batuk dan suara
serak.
9) Leher :Menilai tekanan vena jugularis, massa pada leher dan
pembesaran kelenjar tiroid.
4. Pemeriksaan Dada
Untuk menilai bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada, deformitas
penonjolan, pembengkakan, dan kelainan lain.
a. Payudara : Pemeriksaan payudara untuk menilai perkembangan dan
kelainan payudara anak, adanya ginekomastia patologis, galaktore
sebelum pubertas.
b. Paru : Inspeksi pengembangan paru saat bernafas, adakah kelainan
patologis, palpasi kesimetrisan, fremitus dan krepitasi, perkusi
langsung dan tidak langsung untuk mengidentifikasi suara paru, dan
auskultasi untuk menilai suara nafas dasar dan tambahan.
c. Jantung :Dengan cara inspeksi, palpasi denyut apikal, detak pulmonal,
dan getaran bising. Perkusi pembesaran jantung, auskultasi suara
jantung meliputi suara jantung, irama dan bising.
5. Pemeriksaan Abdomen
Dengan inspeksi ukuran dan bentuk, auskultasi peristaltik usus dan suara
bising, palpasi dinding abdomen, nyeri tekan, pembesaran organ dan
24
perkusi abdomen. Auskultasi didahulukan, agar tidak terpengaruh
stimulasi dari luar, antara lain palpasi dan perkusi. Periksa organ hati,
ginjal dan lambung. Pemeriksaan dilanjutkan ke organ lain seperti anus
dan rektum.
6. Pemeriksaan Genetalia
Laki-laki perhatikan ukuran dan bentuk penis, testis, kelainan lubang
urethra dan peradangan testis dan skrotum. Perempuan adalah epispadia,
tanda seks sekunder dan pengeluaran cairan.
7. Pemeriksaan Tulang Belakang dan Ekstremitas
Inspeksi adanya kelainan, kelemahan dan nyeri pada tulang belakang.
Periksa tulang, otot dan sendi, jari tubuh, nyeri tekan, gaya berjalan,
ataksia, spasme otot, paralisis, atropi/hipertropi otot, kontraktur dan lain-
lain.
8. Pemeriksaan Neurologis
Pertama, inspeksi kelainan neurologis seperti kejang, tremor, twitching,
korea, parese, paralisis, diplegia, paraplegia, tetraplegia, hemiparese,
hemiplegi. Kedua, pemeriksaan refleks superfisial, tendon dan patologis.
Ketiga, tanda meningeal, Brudzinski I dan II. Keempat, pemeriksaan
kekuatan dan tonus otot.
25
Contoh 2.
Diagnosis :
Anak perempuan 3 tahun, dengan gizi buruk dan perkembangan suspect
ada kelainan.
Masalah :
a. Ganguan makan: pika berupa kebiasaan anak makan kertas.
b. Pengabaian anak karena sosial ekonomi dan pengetahuan keluarga
rendah.
c. Anak tidak pernah mendapatkan imunisasi dasar dan lanjutan.
Kebutuhan :
a. KIE tentang kebutuhan dan pemenuhan gizi anak balita dan
bahaya pika.
b. KIE tentang perkembangan dan stimulasi perkembangan pada
anak.
26
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter
atau ada hal yang perlu dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi anak, contoh : anak, usia 1
tahun yang semula disimpulkan berjenis kelamin perempuan terdeteksi
adanya ambigue genetalia, membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut
dengan dokter dan psikiatri untuk identifikasi jenis kelamin dan
mencegah trauma psikologis.
27
dikuasai anak sesuai tingkat retardasinya, selalu melibatkan ahli
terapi wicara, ahli rehabilitasi medis, psikater, dan lain-lain.
28
NO. REGISTER : …………………….
MASUK RS TANGGAL, JAM : …………………….
DIRAWAT DIRUANG : …………………….
Biodata
Nama bayi :
……………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………….. Jam :
……………………
Jenis kelamin : …………………………..
Nama ibu : ………………………….. Ayah :
……………………
Umur :
…………………………………………………………….
Agama :
…………………………………………………………….
Suku/ bangsa :
…………………………………………………………….
Pendidikan :
…………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………….
Alamat : ...
…………………………………………………………..
No. telepon/ Hp :
…………………………………………………………….
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama (anak/ orang tua)
29
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………
3. Respon keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………….......
4. Riwayat kesehatan yang lau
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : ……………………………………minggu
Lahir tanggal : ……………………………………jam
………….........
Penolong : …………………………… di
………………………….
Lama persalinan : Kala I …………… jam ………….. menit
……………
Kala II ……………. jam ………….
menit…………….
Komplikasi
1) Ibu : hipertensi/ hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/
suhu badan naik, KPD, perdarahan.
2) Janin : premature/ postmatur, malposisi/ malpresentasi, gawat
janin, ketuban campur mekonium, prolaps tali pusat
Keadaan bayi baru lahir
BB/ PB lahir :
…………………………………………………………………….
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit/ 10 menit : …/…/…
b. Riwayat pemberian nutrisi
30
ASi eksklusif ya/ tidak. Lama pemberian ASI…………………..
bulan/ tahun
PASI sejak umur …………………… Bulan/ tahun, jenis
…………………….
Keluhan
…….................................................................................................
5. Status kesehatan terakhir
a. Riwayai alergi
Jenis makanan :
…………………………………………………………….
Debu :
…………………………………………………………….
Obat :
…………………………………………………………….
b. Imunisasi Dasar
31
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
…………………………………………………………….
b. Kesadaran :
…………………………………………………………….
Tekanan darah :
…………………………………………………………….
Nadi :
…………………………………………………………….
Pernafasan :
…………………………………………………………….
Suhu :
…………………………………………………………….
c. Status gizi : TB …… cm, BB ……. kg, LK ..… cm,
LILA ……. cm
d. Kulit :
…………………………………………………………….
e. Kuku :
…………………………………………………………….
f. Kelenjar getah bening/ limfe (palpasi leher atau inguinal)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
…………………………………………………………….
Rambut :
…………………………………………………………….
32
Ubun-ubun :
………………………………………………………….....
Wajah :
…………………………………………………………….
Mata :
…………………………………………………………….
Telinga :
…………………………………………………………….
Hidung :
…………………………………………………………….
Mulut :
…………………………………………………………….
Faring dan Laring :
…………………………………………………………….
b. Leher :
…………………………………………………………….
c. Dada
Bentuk :
…………………………………………………………….
Gerakan :
…………………………………………………………….
Payudara :
…………………………………………………………….
Paru :
…………………………………………………………….
Jantung :
…………………………………………………………….
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk :
…………………………………………………………….
Gerakan :
…………………………………………………………….
33
Dinding perut :
…………………………………………………………….
Auskultasi :
…………………………………………………………….
Perkusi : bunyi timpani, obstruksi, dan redup
Palpasi : hepar, limpa, ginjal
e. Anus dan rectum :
…………………………………………………………….
f. Genetalia
Laki- laki : (ukuran, bentuk penis, testis, kelainan/
peradangan)
Perempuan : (epispadia, tanda seks sekunder, cairan)
g. Tulang belakang :
…………………………………………………………….
h. Ekstremitas :
…………………………………………………………….
i. Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan dan
tonus otot)
3. Pemeriksaan Penunjang
ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
2. Masalah
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
3. Kebutuhan
34
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
4. Diagnosis Potensial
............................................................................................................
............................................................................................................
....................
5. Masalah Potensial
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
6. Kebutuhan Tindakan segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
…………………………………………………………………
……………….
…………………………………………………………………
……………….
b. Kolaborasi
…………………………………………………………………
……………….
…………………………………………………………………
……………….
c. Merujuk
......................................................................................................
......................................................................................................
......................
CATATAN PERKEMBANGAN
35
Tanggal……………………………………………………….
jam………………………
DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………
DATA OBJEKTIF
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
ASESSMENT
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………...
PLANNING
Tanggal …………………………………………… Jam
……………………………….
BAB III
PENUTUP
36
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/
bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan
tim kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga
kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksisaan,
prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien
terhadap semua asuhan yang di berikan
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan
yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses
berfikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-
langkah manajemen kebidanan
3.2 Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu
banyak memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat
memahami isi dari makalah ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya untuk
mahasiswa Akademi Kebidanan Panca Bhakti dan bagi lembaga pendidikan
Akademi Kebidanan Panca Bhakti Bandar Lampung
DAFTAR PUSTAKA
37
Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba
Medika
38