FORMAT ASUHAN KEPERAATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M

DENGAN ABSES HEPAR
DI RUANG PENYAKIT DALAM ( ZAITUN II )

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :29 / 09 / 2021 , pukul 19.50 WIB
Tanggal pengkajian :30 / 09 / 2021 , pukul 9.00 WIB
No register : 00493508
Diagnosa Medis : Abses hepar
.
1. Identitas Klien
Nama : Tn.M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : buruh
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp bobojong Rt01/RW07 bojhong manggu pameungpeuk
Penanggung jawab klien
Nama : Ny.H
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp bobojong Rt01/RW07 bojhong manggu pameungpeuk Hubungan
dengan klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Sakit di perut bagian atas

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan sakit pada perutnya setelah pulang kerja, sakit dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, klien mengatakan sakit pada perut menjalar sampai ke uluhati, skala nyeri sedang (7),
sakit pada perut dirasakan terus menerus, sakit hilap apabila minum obat dan di istirahatkan,
sakit muncul apabila beraktivitas. Klien mengatakan susah tidur, dan merasakan susah BAB.

- Riwayat kesehatan saat masuk RS :

Klien mengatakan sakit perut bagian atas, sudah dirawat di klinik Bina sehat 1 minggu,
panas badan sejakl 3 minggu dan hilang timbul.

- Keluhan saat dikaji:

Klien mengatakan sakit peruit bagian atas dan demam dengan suihhu 38 0C.

a. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak mimiliki penyakit terdahulu
b. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada penyakit keturunan

Genogram :

Keterangan genogram : klien anak pertama dari 4 bersaudara, bapak sudah meninggal dan
nenenk susah meninggal semua , klien tinggal bersama ibunya dan kakak perempuannya.

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : (dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan terhadap
penyakitnya)
Klien mengatakan keluarga mendukung untuk kesembuhannya. Di RS klien di RS
bersama istri atau ibuya yang selalu menjagannya 24 jam .
b. Komunikasi : (pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit )
Klien mengatakan sebelum masuk RS klien bisa berintraksi dengan teman kerjanya dan
berkumpul dengan keluarganya dan saat di rumah sakit klien merasa tidak bisa berinteraksi
dengan baik hanya bisa tidur dan bercerita dengan istrinya saja
c. System nilai kepercayaan : (sebelum dan saat sakit )
Klien selalu shalat 5 waktu dan saat sakit klien tidak meninggalkan shalat 5 waktunya dan
selalu berdoa semoga dia cepat sembuh.
d. Konsep diri : (Ideal diri, gambaran diri, peran diri, identitas diri, harga diri)
Klien mengatakan suka dengan semua tubuhnya
klien mengatakan tidak ada yang ingin di rubah dalam bentuk tubuhnya. Dan menerima
terlahir sebagai laki-laki
klien mengatakan ingin bekerja dan mencari nafkah untuk keluarganya
klien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya karna setiap penyakit itu bisa di
obati dan pasrah diserahan kepada Allah SAWT.
4. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : klien mengatakan di rumah selalu rapi dan selalu bersihkan
 Polusi : klien mengatakan di rumah tidak ada polusi karna di perkampungan
dan jauh dari jalan raya
 Bahaya : rumah klien tidak dekat dengan Perusahaan atau pabrik.
2. Pekerjaan
 Kebersihan : klien mengatkan di kantor bersih dan tidak ada yang kotor
 Polusi : ada polusi
 Bahaya : tidak ada yang berbahaya karna di sekitaran hanya rumah warga
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit
Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
1. Pola nutrisi
a. Asupan (√ ) Oral (√ ) Oral Klien bisa
makan secara
( ) Enteral ( ) Enteral
oral
( ) TPN ( ) TPN
b. Frekuensi makan ...3........x/Hari ......3.....x/Hari
c. Nafsu makan ( √) Baik ( ) Baik Nafsu makan
( ) Sedang ( √) Sedang baik saat
sebelum masuk
alasannnya..... alasannnya..... RS dan saat di
( ) Kurang ( ) Kurang RS nafsu
Alasannya karna Alasannya karna sudah makan sudah
setiap melihan mulai ada nafsu makan. sedikit menuru
makanan itu tidak
nafsu makan dan
tidak merasa lapar
d. Diet
e. Makanan tambahan
f. Makanan alergi/tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada alergi
boleh makanan
g. Perubahan BB dalam 3 ( ) Bertambah ( ) Bertambah Klien
bulan terakhir mengatkan
...........Kg ...........Kg
berat badan
( √) Tetap ( √) Tetap tidak menurun .
( ) Berkurang ( ) Berkurang
60 Kg .....60....Kg
2. Pola cairan
a. Asupan cairan (√ ) Oral (√ ) Oral Tidak ada
masalah
( ) Parenteral ( ) Parenteral
b. Jenis Air putih Air putih
c. Frekuensi 8 gelas x / hari 5 gelas x/hari
d. Volume 1 liter cc/hari 750 cc/hari
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 8 x/hari 5.x/hari
b. Jumlah out put 1600 cc/hari 1000cc/hari
c. Warna Jernih sedikit kekuningan Jernih sedikit kekuningan
d. Bau Bau khas Bau khas
e. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
BAB

a. Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari

b. Warna Agak kekuningan -
c. Bau Bau khas -
d. Konsistensi Lembek -
e. Keluhan Tidak ada keluhan -
f. Pemakaian pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Insensible Water Lose ......-....cc/hari ........-..cc/hari

5. Pola personal hygiene
a. Mandi ....2......x/hari .1.........x/hari
b. Oral Hygiene
 Frekuensi ........2..x/hari ....1......x/hari
 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
c. Cuci Rambut .3 x/mgg - x/mgg
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 7 jam/hari 5 jam/hari
b. Waktu
 Siang ...2..jam 1 jam
 Malam ...7 .jam 5 jam
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
 Penggunaan obat
tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Tidak ada Sering terbangun karena
 Menjelang tidur sakit di perut bagian atas
 Sering terbangun
 Merasa tidak nyaman
setelah bangun tidur
(jelaskan alasannya)
7. Pola aktivitas dan
Latihan
a. Kegiatan dalam Tidak ada masalah klien Tidak bisa mengerjakan
pekerjaan selalu pergi b ekerja pekerjaan saat di RS
b. Waktu bekerja Setiap pagi jadi buruh di Tidak bisa bekerja dan
pabrik myeniapkan makan untuk
anak dan suaminya
c. Kegiatan waktu luang Berkumpul dengan Hanya tidur dan makan
keluarga
d. Keluhan dalam Tidak ada Klien hanya bisa istirahat dan
beraktivitas berbaring
e. Olah raga Klien selalu berolaraga 2 Tidak bisa olaraga karna sakit
 Jenis x/ minggu berjalan kaki
 Frekuensi keliling komplek
 f. Keterbatasan dalam Tidak ada Tidak ada
hal:
Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
 Mandi Klien selalu mandi 2 kali Klien hanya mandi 1 kali
 Menggunakan sehari dan bisa melakukan dan menggunakan pakaian di
sendiri berganti pakaian bantu karna ada infus
pakaian
dan berhias
 Berhias
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok (√ ) Ya merokok
 Frekuensi ( ) Tidak
 Jumlah 1 bungkus 1 hari
 Lama pemakaian
b. Minuman Keras ( ) Ya Tidak minum minuman
 Frekuensi (√ ) Tidak keras
 Jumlah
 Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat ( ) Ya Ketergantungan obat dan
(√ ) Tidak sekarang minum obat
akarbose untuk
Jika Ya, jelaskan mengstabilkan gula darah
jenis, lama, frekuensi
dan alasan
Pemakaian

6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : ....komposmentis ..... GCS: E4...V..5. M...6
b. Tekanan darah : 109/93mmhg
c. Nadi : ...............89x/menit.......................
d. Pernafasan : ............20x/menit ..........................
e. Suhu : .......... 37,60C............................
f. TB/BB :
 Sebelum masuk RS 65 Kg
 Saat dirawat di RS 65 Kg
2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : normal tidak ada klainan
 Pergerakan bola mata : normal tidak ada klainan.
 Konjungtiva : berwarna merah muda
 Kornea : normal tidak ada klainan
 Sklera : berwarnah putih
 Pupil
Ukuran : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : ..ada saat reflek cahara ( meosis )
 Lapang pandang : tidak ada keluhan
 Ketajaman penglihatan : klien mengatakan tidak ada kabur saat melihat jelas
 Tanda-tanda radang : tidak ada
  Pemakaian alat bantu lihat : tidakadaalatbantu
 Keluhan lain : tidak ada keluhan
b. Sistem Pendengaran
 Kesimetrisan : telinga klien simetris
 Serumen : tidak dikaji
(warna, konsistensi, bau)
 Tanda radang : tidak dikaji
 Cairan dari telinga : tidak ada
 Fungsi pendengaran : baik
 Pemakaian alat bantu : tidak ada
 Test Garpu Tala : tidak ada
c. Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada kesulitan
d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : tidak terdapat sekret
 RR : 20 x/mnt
 Irama : vesikuler
 Kedalaman : ( ) Dalam
(√ ) Dangkal
 Suara nafas : vesikuler
 Batuk :( ) Ya
(√ ) Tidak Jika Ya, : -warna
sputum : tidak ada
 Penggunaan otot bantu nafas : tidak
 Penggunaan alat bantu nafas : tidak

e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 89 x/mnt
Irama :(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah ( √ ) Kuat
 Distensi vena jugularis : tidakadapembesaranvenajugularis
 Temperatur kulit : (√ ) Hangat
( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat
( ) Sianosis
( ) Kemerahan
 CRT : < 2 detik
 Flebitis : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Edeme (loksai dan derajat) : tidak ada edema
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal...........x/mnt
Irama :(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
 Bunyi jantung normal : reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Keluhan : tidak ada keluhan
( ) Lemah
 ( ) Lelah
( )Palpitasi/berdebar
( ) Keringat dingin
( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : tidak ada
(penyebaran, lokasi, intensitas, lama, skala)
 Ictus Cordis : tidak dikaji
 Kardiomegali : tidak ada
f. Sistem Neurologi
 Glascow Coma Scale : E 4 M.5...V.6....
 Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat : tidak ada
Penurunan kesadaran : tidak ada
Muntah proyektil : tidak ada
Papil eodema : tidak ada
Lain-lain : .........................
 Gangguan Neurologis : tidak ada
(N I s/d N XIII)
 Pemeriksaan Reflek
Patologis
R. Oppenheim : …..tidak dikaji ...................
R. Hoffman : ….tidak dikaji.
R. Chaddock : ….tidak dikaji .... R. Babinski : tidak dikaji
Lain-lain : …....tidak dikaji .................
Fisiologis
R. Bisep : ….......tidak dikaji R. Trisep : tidak dikaji R.
Brachioradial : …..................... R. Patella : tidak dikaji R.
Achilles : …........tidak dikaji.............
Lain-lain : ….....................
 Rangsang Meningen : ……...tidak ikaji..............
Kaku kuduk : tidak dikaji
Kernig sign : …………tidak dikaji…….
Lasegue sign : ……………….tidak dikaji
Brudzinski 1 : ……………….tidak dikaji
Brudzinski 2 : ……………….tidak diiaji
 Kekuatan otot : …….................tidak ada kekakuan otot
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : mulut terlihat lembab dak tidak kering
 Kesulitan menelan : …….....tidak ada kesulitan menelan............
 Muntah : tyidak ada (frekuensi, karakteristik, jumlah)
 Nyeri daerhan perut : ada nyeri kanan bagian atas, nyeri terus menerus, nyeri sampai
ke ulu hati, nyeri muncul saat di aktivitaskan dan menghilang saat istirhatkan, dengan
skala 7
(lokasi, frekuensi, penyebaran,lama, skala)
 Bising usus : 6 x/mnt
 Massa pada abdomen : ada
 Ukur lingkar perut : 58 CM
 Asites : tidak ada pen
  Palpasi Hepar, Gaster : ada nyeri tekan diperut bagian atas
 Nyeri Tekan : ada
 Nyeri lepas : ada
 Colostomy : tidak ada
 Penggunaan NGT : tida ada
h. Sistem Imunologi
 Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
i. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : ( ) Ya
(√ ) Tidak

 Luka: ( ) Ya
(√ ) Tidak
Kondisi luka : kering dan sudah sembuh .
 Exopthalmus : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Tremor : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Pembesaran kelj. Thyroid : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Tanda peningkatan gula darah : tidak ada
( ) Polidipsi ( ) Poliuria ( ) Polipagia
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : tidak
 Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri perkusi : tidak ada
 Urine : tidak ada klainan
( ) Anuria ( ) Hematuria
( ) Disuria ( ) Nocturia
( ) Oliguria
 Penggunaan kateter : tidak ada
 Keadaan genital : tidak dikaji
k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut : tebal dan lebat
Kekuatan : kuat dan tidak rontok
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
 Keadaan kuku
Kekuatan : tidak mudah patah
Warna : merah mudah
Kebersihan : bersih kuku pendek
 Tanda radang : tidak ada
 Keadaan kulit
Turgor : elastis
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
Luka : tidak ada
Tanda radang : ……tidak ada.................
Dekubitus : ……...............tidak ada ..
Pruritus : …….................tidak ada
 Tanda perdarahan : …….................tidak ada
Diaforesis : …….................tidak ada
 Luka bakar: Role of nine tidak ada

l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatas gerak, deformitas : tidak ada keterbatasan gerak
Jelaskan ...............................................
 Rentang gerak : …….................
 Sakit pada tulang dan sendi: ..... tidak ada ..........
 Tanda-tanda fraktur : …….......tidak ada ..........
Lokasi : …….................tidak ada
 Kontraktur pada sendi ekstrimitas: .....tidak ada
 Tonus otot/kekuatan otot : ..................5/5/5/5
 Kelainan bentuk tulang/otot : .............tidak ada
 Tanda radang sendi : …….................tidak ada
 Penggunaan alat bantu : …..................tidak ada
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP,
PSSW Jelaskan ..............................................

II. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Diagnostik
(jenis pemeriksaan dan hasil
)
Hasil pemeriksaan radiologi
Hepar : tampak membesar, texture echohepar lobus dextra masih homogeny
Pada hepar lobus sinistra tampak masa dengan texture echo heterogen dengan ukuran
9,45x7,21 cm. vena aorta dan duktus billiaris tertentu masa
Gallbladder :besar, bentuk dan lokasi normal
Pankreas : tidak terdeteksi tersedak masa
Spleen : tidak membersar, permukaan regular
Ginjal kiri dan kanan : lokasi normal, permukaan regular, ukurn tidak membesar
Vesic urinaria : bentuk normal, distensi cukup
 2) Pemeriksaan Laboratorium
(jenis pemeriksaan dan
hasil)
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Darah rutin :
Hb : 10,1 13-18 g/uL
Leukosit : 19360 sel/uL 3.800-10.600 sel/uL
Eritrosit : 3.26 Juta/uL 4,5-6,5 Juta/uL
Hematokrit : 28,9 % 40-52 %
Trombosit : 555000 sel/Ul 150.000-440.000 sel/uL
Kimia klinik
Natrium : 136 134-145 mmol/L
Kalium : 5,0 3.6-5.6 mmol/L
Kalsium : 1.27 1.15-135 mmo/L
Fungsi Liver
AST (SGOT) : 14 u/L 10-34 u/L
ALT (SGPT) : 29 u/L 0,9-1,15 u/L
Ureum : 22 10-50, mg/dl
Kretinin : 0,66 0,9-1,15 mg/dl
Gula darah : 95 70-200 mg/dl

Imunologi
Rapid antigen Covid-19 : Negatif Negatif

III. Penatalaksanaan Medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan
(operasi, pemasangan alat invasif,dll)
2) Pemberian obat
(jelaskan : nama, dosis, cara kerja, rute, tujuan)
Nama obat Dosis Cara kerja Rute Tujuan
Cepotaxime 3 x 1gr Cefepime termasuk ke dalam kelompok Injeksi IV untuk membantu
antibiotik sefalosporin yang bekerja mengobati infeksi pada
dengan cara melawan bakteri dalam saluran nafas bagian
tubuh. bawah, sistem saluran
kemih dan saluran kelamin,
infeksi alat kelamin, infeksi
saluran cerna, infeksi
tulang dan sendi, infeksi
sistem syaraf, serta infeksi
sel darah.
Omeprazole 1x40 Obat ini dikenal akan kemampuannya Injeksi IV mengurangi gejala yang
mg dalam mengurangi produksi asam dirasakan oleh penderita
lambung saat asam lambung
meningkat, gejala yang
dapat diatasi obat ini
seperti heartburn (sensasi
panas pada dada), sakit
perut, mual, serta
membantu penyembuhan
kerusakan jaringan akibat
asam lambung pada
kerongkongan.
Dulkolak 1x450 Dulcolax Supositoria memiliki zat aktif Supositoria untuk mengatasi konstipasi
sup mg Bisakodil yang merangsang pergerakan (sulit buang air
pada usus besar sehingga besar/sembelit) dengan
mempermudah pengeluaran kotoran cara merangsang otot-otot
atau BAB. usus besar untuk
mengeluarkan kotoran.
Keren 1xmg menghambat produksi prostaglandin Injeksi IV untuk meredakan rasa sakit
(senyawa yang dilepas tubuh dan
menyebabkan rasa sakit serta inflamasi)
dan mengurangi rasa nyeri yang disertai
inflamasi (bengkak).

IV. Data Fokus (kelompok data bermasalah hasil pengkajian)

1) Data Subjektif
 Klien mengatakan lemes
 Klien mengatakan sakit perut dib agian atas skala 7
 Klien mengatkan susah tidur
 Klien mengatakan semalem demam (380C)

2) Data Objektif:
 Klien tampak pucat
 Kien tampak meringis kesakitan
 Akral klien hangat
 Nadi klienh teraba kuat
 Klien tampak terpasang infus RL
 TTV
TD : 109/93mmhg S : 37,60C
RR : 20 /mnt N : 89x /mnt

B. Analisa Data (berasal dari data fokus

No Symptoms (S) Etiologi (E) Problem (P)

DS: Hepar
1  Klien mengatakan lemes Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri perut Mengalami kerusakan
bagian atas jaringan hepar
 Klien mengatakan sulit tidur
Konsentrasi glucagon
DO: dalam darah menurun
  Kesadaran cm
 Akral hangat Peradangan /inflamasi
 Nadi kuat hepar
 TTV
TD : 159/87mmhg Infeksi
S : 35,4
RR : 20 /mnt Merangsang ujung syaraf
N : 89x /mnt mengeluarkan bradikinin,
 GDS : 242 mg/dl serotonin dan prostaglandin
 Ku : lemah

nyeri

DS Hepar hipetermi
 Klien mengatakan semalam
2 Peradagaan /inflamasi
demam sampai 380C
 Klien mengatakan kepala hep;ar
sedikit pusing
 Keluarga klien mengatakan Merangsang pengelpuaran
klien susah tidur sintesis zat pirogen oleh
leuksit pada jaringan yang
DO: meradang
 Klien terpasang infus
 Keadaan umum lemah
 TTV Melep;askn zat
TD : 110/73mmhg p;rostaglandin E2(pirogen
S : 380C
leukosit dan pirogen
RR : 20/mnt
endoen )
N : 93x /mnt
 Klien tampak lemas
mencapai hipotalamus

reaksi peningkatan suhu

tubuh

hipetermi

C. Diagnosa Keperawatan (sesuai dengan prioritas)

1. Nyeri akut b.d. respon tubuh terhadap mengeluarkan bradikinin, serotonin dan
prostaglandin
2. Hipertermi b.d peradangan atau inflamasi hepar
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN .M Nama : Iis Intan Lestari

Ruang : Zaitun 2 Nim : P17320120509

No.MR : 00

No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan (NOC) (NIC)

1 1. Nyeri akut Tujuan : Manajmen nyeri 1. Membatu dalam

b.d. respon Setelah dilakuan 1. Kaji karakteristik menentukan status
tubuh
tindakan keperawatan nyeri PQRST nyeri pasien dan
terhadap
mengeluarka 3x 24 jam diharapkan 2. Obsevasi tanda-tan menjadi data dasar
n bradikinin, nyeri berkurag atau da vital untuk intevensi
serotonin dan
prostaglandin meghilang degan 3. Ajarkan terapi 2. Memantau kondisi

Kriteria Hasil : relaksi nafas dalam klien

4. Atur posisi nyaman 3. Hipoksemia lokal

- Mampu mengontrol
dapat
nyeri (tau pen ye bab klien
menyebabkan rasa
nyeri, mampu men 5. berikan terapi
nyeri dan
gun akan teknik non komplementer
penigkatan suplai
frmakologi, untuk me kompres hangat
oksigen pada area
ngurangi nyeri) 6. Kolborasi dengan
nyeri dapat mem
- Melporkan bahwa peberian analgesik
bantu men urunkan
nyeri berkurang
rasa nyeri
menggunakan
4. Pasien merasa
manajemen nyeri
nyaman dazn m en
- Mau mengen ali nyeri gurangi nyeri
(/skala, intensitas, 5. Membuat
frekuensi dan tanda pasodilatasi pada
nyeri) pembuluh drah
- Merasa nyaman sehingga bisa
setelah nyeri mengurangi nyeri
berkurang 6. Mengurangi nyeri
- Ttv dalm btas normal

2. Hipertermi b.d Tujuan : 1. Monitor tanda tanda 1. Mengetahui keadaan

 peradangan Setelah dilakuan vital klien
atau inflamasi tindakan keperawatan 2. Monitor
hepar suhu 2. Mengetahui
3x 24 jam diharapkan sesering mungkin peningkatan suhu
pasien menujukan suhu 3. Monitor warna kulit tubuh
tubuh dalam batas 3. Mengetahui adannya
dan suhu kulit
normal degan perubahan warna
4. Catat adanya
Kriteria Hasil: kulit
fluktuasi tekanan
- Suhu tubuh dalam 4. Untuk mengetahui
darah
ketidakadekuatan
rentang 36,7-370C
5. Monitor hidrasi sirkulasi darah ke
- Tanda tanda vital
seperti turgor kulit seluruh tubuh
dalam batas normal
dan kelembaban 5. Mengetahui tanda
- Pasien tidak
mukosa tanda dehidrasi
menggigil
6. Berikan kompres 6. Menguragi
- Tidak ada perubahan peningkatan suhu
hangat
warna kulit tubuh
7. Kolaborasi
7. Memberikan rasa
pemberin antipiretik
nyaman kepada klien

E .Catatan tindakan dan Evaluasi

Tgl No Implementasi Paraf Evaluasi Paraf dan

Dx dan nama
nama
1/10/2021 1 1. Pantau tanda-tanda vital S : Klien mengatakan lemas TTD
Pukul : 10.30 S: - dan nyeri berkurang skala 5
WIB TTD O : : TTV
O : TTV
TD : 144/83
TD : 100/77mmhg Iis intan
N : 109 x/menit Iis intan
S : 35,4
RR : 20 x/menit
RR : 20 /mnt
N : 109x /mnt S : 36,6
2. Kaji karakteristik nyeri Keadaan umum : lemah
PQRST
A : Masalah teratasi
S : klien mengtakan nyeri sebagian
masih ada
P : intervensi di lanjutkan
O : klien tampak meringis
kesakitan
Akral klien hangat
Nadi klien teraba kuat
 3. mengajarkan terapi relaksi
nafas dalam
S:-
O : pasien tampak tenang
4. Mengatur posisi nyaman
pasien
5. memberikan terapi
komplementer kompres
hangat
S : klien mengatakan merasa
sedikit nyaman
O:
td : 144/83
N : 109 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6
6. Kolborasi dengan peberian
analgesik
S : klien mengatakan nyeri
berkurang skala 5

01/09/2021 2 1. Pantau Tanda Vital TTD S : keluarga klien mengatkan TTD

Pukul : 10.30 klien tidak gelisan dan bisa
S:-
WIB tidur
O : klien tampak pucat Iis intan O : TTV
td : 109/83 mmHg TD : 110/93
Iis intan
N : 93 x/menit N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
S : 380C S : 36,7
2. Monitor suhu sesering A : Masalah teratasi

mungkin
S : pasien mengatakan
semalam tidak bisa tidur
O : klien tampak pucat
Klien tampak lemas
S : 380C
3. Monitor warna kulit dan suhu
 kulit
S:-
O : klien tidak ada perubahan
pada kulit
Akral klien hangat
4. Monitor hidrasi seperti turgor
kulit dan kelembaban
mukosa
S:-
O:
Klien tidak menunjukan
tanda dehidrasi
klien terpasang infus
5. Kolaborasi pemberin
antipiretik pasetamol 25
tt/jam
S:-
O : pasien tampak lemas
Pasien tampak pucat
S : 36,7
2/09/2021 1 1. Pantau tanda-tanda vital TTD S : pasien mengatakan nyeri Iis intan
Pukul : 11.30 S: - berkurang
WIB Iis intan O : skala nyeri pasien 4
O : TTV
TTV
TD : 107/80mmhg
TD : 120/80mmhg
S : 36,4
RR : 20 /mnt S : 360C
N : 96x /mnt RR : 20 /mn
2. Kaji karakteristik nyeri N : 90x /mnt
A : Masalah teratasi sebagian
PQRST P : intervensi dilanjutkan
S : klien mengtakan nyeri
masih ada
O : klien tampak meringis
kesakitan
Akral klien hangat
Nadi klien teraba kuat

3. mengajarkan terapi relaksi

nafas dalam
 S:-
O : pasien tampak tenang
4. Mengatur posisi nyaman
pasien
5. memberikan terapi
komplementer kompres
hangat
S : klien mengatakan merasa
sedikit nyaman
O:
td : 107/80
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6
6. Kolborasi dengan peberian
analgesik
S : klien mengatakan nyeri
berkurang skala 4

4/10/2021 1 1. Pantau tanda-tanda vital S : pasien mengatakan nyeri TTD

Pukul : 11.30 S: - berkurang
WIB O : skala nyeri pasien 3
O : TTV Iis intan
TTV
TD : 120/70mmhg
TD : 110/80mmhg
S : 36,1
RR : 20 /mnt S : 36,30C
N : 80x /mnt RR : 20 /mn
2. Kaji karakteristik nyeri N : 97x /mnt
A : Masalah teratasi sebagian
PQRST P : intervensi dilanjutkan
S : klien mengtakan nyeri
berkurang
O : klien tampak lebih nyaman
Akral klien hangat
Nadi klien teraba kuat

3. mengajarkan terapi relaksi

nafas dalam
S:-
O : pasien tampak tenang
4. Mengatur posisi nyaman
 pasien
S : pasien mengatakan
merasa lebih yaman
O : pasien tampak tenang
5. memberikan terapi
komplementer kompres
hangat
S : klien mengatakan merasa
sedikit nyaman
O:
TD : 120/70mmhg
S : 36,1
RR : 20 /mnt
N : 80x /mnt

6. Kolborasi dengan peberian

analgesik
S : klien mengatakan nyeri
berkurang skala 4