Nomor : ………….
------------------------------------------------------------------------------------dan kedua-duanya
bertempat tinggal di Jakarta, sebagai saksi-saksi -----------------------------------------------
Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi,
maka ditanda tanganilah akta ini oleh para penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris -----
Dibuat dengan