asuhan keperawatan

Menyajikan Informasi Seputar Ilmu Keperawatan dan Asuhan Keperawatan

Selasa, 28 Agustus 2012

LAPORAN PENDAHULUANKONSEP TEORITIS
HIPERBILIRUBINEMIA ICTERUS

A.       Pengertian :
1.         Terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang ditandai dengan adanya joundice or icterus.
2.         Keadaan klinis dimana ditemukannya warna kuning pada kulit dan mukosa yang disebabkan
oleh pigmen empedu.

B. Insidentil :
      

1.         Biasa ditemukan pada bayi baru lahir    minggu I

2.         Kejadian ikterus    60 % bayi cukup bulan & 80 %  kurang bulan
Perhatian utama    ikterus pada 24 jam pertama & bila kadar bilirubin > 5mg/dl dalam 24
jam.
3.         Keadaan yang menunjukkan ikterus patologik :
-          Proses hemolisis darah
-          Infeksi berat
-          Ikterus > 1 mgg serta bilirubin diketiak > 1 mgg / dl.

C. Etiologi :
      

1.         Hemolisis akibat inkompatibilitas golongan darah A,B,O atau defisiensi enzim G6PD.
2.         Perdarahan tertutup.
3.         Inkompatibilitas golongan darah Rh.
4.         Infeksi  utama terjadi pada penderita sepsis & gastroenteritis.
5.         Hipoksia / anoksia.
6.         Dehidrasi.
7.         Asidosis.
8.         Polisitemia.
9.         Physiologik ( perkembangan ) / faktor prematur
10.     Menyusui / ASI.
11.     Kelebihan produksi bilirubin (seperti penyakit hemolytik, kerusakan biochemikal).
12.     Gangguan kapasitas sekresi konyungasi bilirubin dalam hati (seperti : defisiensi Enzyme,
Obisitas, duktus empedu).
13.     Beberapa penyakit (seperti : hypotiroidism, galaktosemia, diabetes ibu / bayi).
14.     Faktor genetik.
 D. Pathofisiologi :
      

Destruksi                                             Sel Darah Merah

 

Protein plasma             Bilirubin          Hemoglobin

 

Akumulasi                   Globin                                     Heme

Kejaringan

Joundice                                              Iron                 - Unkonyugasi bilirubin

- Glukoronic acid
Konyugasi dari hati  enzim glucoronil transferase
Konyugasi bilirubin
Glukoronicle
 

Empedu

Ekskresi                                   Penyuatuan bilirubin,

urobilinogen & sterkobilin

Bilirubin                      Urobilinogen
menurun                      menurun                                              Ekresi (warna) pada feses
dalam feses                 dalam urine                                                     dan urine.

E. Penatalaksanaan
      

Tujuan  Utama : Mengendalikan kadar billirubin serum tidak mencapai nilai 

kernikterus/ensefalopati biliaris.
Dengan cara merangsang terbentuk glukoronil transferase  pemberian obat luminal.

Untuk menghambat metabolisme billirubin:

-          Pemberian substrat.
-          Pemberian kolesteramin (mengurangi sirkulasi enterohepatik).
 F. Asuhan Keperawatan.
       

PENGKAJIAN
  Observasi tanda-tanda joundice secara teratur.
  Joundice dipastikan dengan observasi warna kulit bayi head to toe, warna sklera dan membran
mukosa.
  Tekanan langsung pada kulit  terutama pada tulang yang menonjol seperti pada tulang
hidung/sternum.
  Untuk kulit bayi yang hitam  warna sklera, konjungtiva dan mukosa oral.
  Observasi sebaiknya dilakukan pada siang hari  warna natural.

KULIT
TANDA-TANDA JOUNDICE TAMPAK SEBELUM USIA BAYI:
  Ukuran billirubin transcutaneus  untuk screening dan mendeteksi joundice pada neonatus
secara lengkap.
  Phototerapi dapat mengurangi joundice.
  Sampel darah (lab).
  Riwayat kesehatan masa lampau dari orang tua/saudara kandung bayi (hyperbillirubinemia).
  Adat istiadat dari orang tua/keluarga.
  Karakteristik dari bayi seperti: BB yang berlebihan dan usia gestasi.
  Pemberian dan frekuensi minum.

TUJUAN PRINSIP DARI TINDAKAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN

HYPERBILLIRUBINEMIA DAN KELUARGA:
  Bayi akan mendapatkan terapi yang tepat untuk menurunkan serum billirubin.
  Bayi akan mengalami terapi yang tidak menimbulkan komplikasi.
  Keluarga akan mendapatkan support emotional.
  Keluarga dapat melakukan phototerapi di rumah (jika diperbolehkan).
 TERAPI SINAR
  Teori Terbaru  Terapi sinar
Isomerisasi Billirubin :
-          mengubah senyawa 4Z, 15Z-billirubin  senyawa bentuk 4Z, 15E Billirubin (merupakan
bentuk isomer)  mudah larut dalam plasma, mudah diekskresi oleh hati  empedu. Cairan
empedi  usus  peristaltik usus meningkat  billirubin keluar.
  Terapi sinar tidak efektif bila terjadi gangguan peristaltik, seperti : obstruklsi usus/bayi dengan
enteritis.
  Terapi sinar dilakukan pada bayi dengan kadar billirubin indirek > 10 mg/dl dan bayi denga
proses hemolisis  ditandai dengan ikterus pada hari I.
  Terapi sinar dilakukan sebelum dan sesudah transfusi tukar.
  Terapi sinar terdiri dari 10 buah lampu neon, paralel. Dipasang dalam kotak yang berventilasi,
energi cahaya yang optimal (350-470 nanometer), dengan jarak  50 cm. Dibagian bawah
kotak lampu dipasang fleksiglas biru (untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat
untuk penyinaran).
  Saat penyinaran  usahakan bagian tubuh terpapar seluas-luasnya, posisi bayi diubah setiap 1
– 2 jam (menyeluruh).
  Kedua mata dan gonad bayi ditutup dengan bahan yang dapat memantulkan cahaya.
  Kadar billirubin dan Hb bayi dipantau secara berkala.
  Dihentikan bila kadar billirubin < 10 mg/dl.
  Lamanya penyinaran biasa/tidak > 100 jam.
  Penghentian/peninjauan kembali dilakukan bila ditemukan efek samping :
  Enteritis.
  Hypertermi.
  Dehidrasi.
  Kelainan kulit (ruam).
  Gangguan minum.
  Letargi.
  Iritabilitas.
 TRANSFUSI TUKAR
TUJUAN
  Menghindari terjadinya ensefalopati biliaris  billirubin indirek  sawar darah otak.
  Mengganti eritrosit yang telah terhemolisis.
  Membuang antibodi yang menimbulkan hemolisis.

DILAKUKAN BILA:
  Kadar billirubin indirek > 20 mg/dl.
  Kadar billirubin tali pusat > 4 mg/dl.
  Kadar Hb < 10 g/dl.
  Bila terjadi peningkatan billirubin yang cepat 1 mg/dl tiap jam.
  Transfusi darah dipertimbangkan bila pada bayi menderita :
  Asfiksia.
  Sindrom gawat nafas.
  Asidosis metabolik.
  Kelainan SSP.
  BB < 1500 gram.

Billirubin mudah melalui sawar darah otak

  Bila billirubin disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah Rh  menggunakan golongan

darah O Rh (-).
  Pada inkompatabilitas golongan darah ABO darah yang dipakai golongan darah “O” Rh (+).
  Jika tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi  golongan darah sama dengan bayi.
  Jika tidak memungkinkan golongan darah “O” yang kompatibel dengan serum ibu.
  Jika tidak ada, golongan darah ‘O’ dengan titer A atau anti B < 1/256.
  Jumlah darah yang dipakai antara 140 – 180 ml/kg BB.
  Transfusi sebaknya melalui pembuluh darah umbilikus.
  Alat-alat yang dipersiapkan:
o   Kateter tali pusat.
o   Larutan NaCl – Heparin (4000 U Heparin dalam 500 ml cairan NaCl)  untuk mencegah
terjadinya infeksi dan timbulnya bekuan darah.
o   Kran 3 cabang dan jarum.
 PENATALAKSANAANNYA
  Terlebih dahulu mengambil 10 – 20 ml darah bayi  dikirim ke Lab untuk pemeriksaan
serologik, biakan, G6PD dan Billirubin.
  Transfusi dilakukan dengan menyuntikkan darah secara perlahan sejumlah darah yang
dikeluarkan.
  Dilakukan bergantian  pengeluaran dan penyuntikkan sebanyak 10 – 20 ml setiap kali 
untuk menghindari bekuan darah dan hypoxemia.
  Setiap 100 ml transfusi dilakukan pembilasan dengan larutan Na.Cl heparin & pemberian 1 ml
kalsium glukomat.
  Transfusi tukar dapat dilakukan berulang jika bilirubin indirek pasca tranfusi > 20 mg / dl.

Perhatikan kemungkinan komplikasi transfusi tukar seperti  :

  Asidosis.
  Bradikardi.
  Aritmia.
  Henti jantung.

Komplikasi pasca transfusi :

  Hiperkalemia.
  Hipernatremia.
  Hipoglikemia.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL :

1.         Resiko terjadi injuri berhubungan dengan efek phototherapy imaturity hati & kerusakan
produksi sel darah merah.
2.         Gangguan integritas kulit berhubungan dengan jaudice, diare.
3.         Perubahan temperatur tubuh berhubungan dengan usia, efek phototherapy.
4.         Gangguan thermoregulasi tubuh berhubungan dengan immaturitas sistem thermoregulasi.
5.         Perubahan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake cairan
inadekuat, efek phototherapy ditandai dengan terjadinya diare.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI KEPERAWATAN :
1.         Resiko terjadi injury berhubungan dengan kerusakan produksi Sel Darah Merah (lebih
banyak dari normal) & immaturity hati & efek phototherapy.
Tujuan : Akan mendapatkantherapi yang tepat untuk mempercepat ekskresi bilirubin
Kriteria Hasil : 1.       Bayi dapat minum segera setelah lahir.
2.     Bayi terlindung dari sumber cahaya ( jika ditentukan ).
Intervensi :
1.      Anjurkan pada ibu untuk segera memberikan ASI segera setelah lahir.
Rasional : Untuk meningkatkan ekskresi bilirubin melalui feses.
2.      Kaji kulit untuk mengetahui tanda joundice.
Rasional : Untuk mengetahui peningkatan kadar bilirubin.
3.      Chek kadar bilirubin dengan bilirubinometry transcutaneous.
Rasional : Untuk menetapkan peningkatan kadar bilirubin.
4.      Catat waktu / awal terjadinya joundice.
Rasional : Untuk membedakan joundice phisiologik (tampak setelah 24 jam) dengan
Joundice yg disebabkan oleh penyakit hemolytic/yg lain (tampak sebelum 24 jam).
5.      Kaji status kesehatan bayi secara keseluruhan, terutama beberapa faktor (hypoxia,
hypothermia, hypoglikemi & metebolik asidosis).
Rasional : Hal tersebut akan meningkatkan resiko kerusakan otak dari hyperbilirubinemia.

Tujuan : Tidak mengalami komplikasi dari phototherapy.

eria Hasil : Pada bayi tidak memperlihatkan tanda-tanda iritasi mata, dehidrasi, ketidak stabilan temperatur,
atau kerusakan kulit.
Intervensi  :
1.      Melindungi kedua mata bayi.
  Buat penutup mata khusus untuk melindungi mata bayi.
Rasional : Mencegah iritasi kornea.
  Chek mata bayi setiap shift untuk drainage (kekeringan mata) atau iritasi pada mata.
2.      Letakakn bayi (telanjang) dibawah lampu.
Rasional : Agar pencahayaan maximum pada kulit.
3.      Lakukan perubahan posisi sesering mungkin ( 1 – 2 jam ).
Rasional : Memperluas pencahayaan pada permukaan tubuh.
4.      Monitor temperatur tubuh (axilla).
Rasional : Untuk mendeteksi terjadinya hypothermi / hyperthermi.
5.      Rencanakan lamanya therapi, type pencahayaan, jarak lampu dengan bayi, pembuka /
penutup tempat tidur & pelindung mata bayi.
Rasional : Dokumen yang tepat dari phototherapi.
6.      Dengan bertambah seringnya bab, bersihkan daerah perianal.
Rasional : Untuk mencegah iritasi perianal.
7.      Pastikan intake cairan adequt.
Rasional : Untuk mencegah dehydrasi.
 LAPORAN KASUS

I. Pengkajian
         

Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Juli 2002

1.               IDENTITAS

Klien
Nama Klien     : By Ivon
Jenis Kelamin  : Laki-laki
Umur               : 6 hari
Register           : 10185083

Orang Tua :
Ayah                                                              Ibu
Nama               : Tn. Dimas Karuba                                         :           Ny. Ivon Karuba
Umur               : 26 th                                                              :           28 th
Pendidikan      : SD                                                                 :           SD
Agama             : Islam                                                             :           Islam
Alamat                        : Pondok Benowo Indah A 10 / 6

2.               RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit :
Pada saat dikaji klien sudah dirawat di Ruang Neonatologi selama 6 hari sejak tanggal 23 Juli
2002.
Riwayat perawatan di Ruang Neonatologi RSUD Dr. Soetomo sebagai berikut:

Tgl Keadaan Umum Laboratorium Tindakan

29/7/2002

30/7/2002

31/7/2002

1/8/2002
Riwayat Persalinan
1. ANC
By. Ivon merupakan anak pertama dari pasangan Tn. Dimas Karuba dan Ny. Ivon Karuba.
Pada saat mengandung By Ivon ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke
Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali.
Ibu tidak pernah menderita sakit selama mengandung anaknya. Untuk mempertahankan
kondisinya Ny. Ivon Karuba secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini
hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan.

2. Perinatal
By Ivon dilahirkan di RSUD Dr. Soetomo pada umur kehamilan 35 – 36 Minggu. Bayi lahir
spontan dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 2,5 kg panjang 50 cm Lingkar
kepala 32 cm dan lingkar dada 28 cm. Saat persalinan bayi langsung menangis. Apgar skore
5 - 7.

3. Post natal
Sejak lahir hingga umur 6 hari diberikan ASI + PASI.
3.               OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN
PERSISTEM).
1)        Keadaan Umum:

Anak tampak lemah, kuning dan kurus. Kesadaran baik, BB : 2,5 kg, PB : 50 cm, LK : 32 cm,
LD : 28 cm.

2)        Sistem Pernafasan

Tidak tampak kelainan pada bentuk dan fungsi hidung, kontraksi dada simetris tidak terlihat
retraksi. RR : 30 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.

3)        Sistem Kardiovaskuler

S : 36, 5 derajat C, nadi : 128 X/mnt, akral hangat, kapilari refill 2-3 dt, konjunctiva agak
pucat, S1 dan S2 normal tubuh tampak lemah dan kuning.

4)        Sistem Persyarafan

Bayi tidak punya riwayat kejang. Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan saraf pusat
maupun perifer termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta ektremitas.

5)        Sistem Urogenital

Tidak ada tanda-tanda gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis, tidak ada
perubahan pola kencing. Kencing warna kuning bening. Jumlah kencing tidak pernah
diperhatikan.
Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.

6)        Sistem Pencernaan

Gaster terdengan suara agak redup, Bab + warna kuning kecoklatan dan lembek 1 kali sehari,
peristaltik normal. Tidak ditemukan kelainan pada anus. Tidak ditemukan pembesaran
kelenjar limfe.

7)        Sistem Muskuloskeletal

Tidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas dan bawah,
tulang intak.

8)        Sistem integumen

 Rambut kusam dan jarang. Kulit tampak kuning dan kusam. Turgor baik, iritasi serta
peradangan tidak ada. Gatal-gatal tidak ada.

9)        Sistem endokrin

Tidak ditemukan keluhan khusus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid. Belum
dilakukan pemeriksaan laboratorium yang menunjang tumbuh kembang anak seperti GH,
insulin, Tyroid.

10)    Psikososial

Anak menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam dan tiduran.
Komunikasi kurang, anak tampak lesu dan kurang bergairah. Anak  malu jika badannya
dibuka untuk pemeriksaan.

4.               DIAGNOSTIC TEST

Darah lengkap tanggal      : 24 Juli 2002

-            Hb                 :           16,0 mg/dl       (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
-            Leukosit        :           18.000             (4000 – 11.00).

Darah lengkap tanggal     : 28 Juli 2002

Faal Hati
-            Bilirubin Direk          :           0,83 mg/dl       ( 0,25 mg/dl)
-            Bilirubin Total          :           21,3 mg/dl       ( 1,00 mg/dl)
 5.               ANALISA MASALAH

Data Penyebab Masalah

 S : Resiko terjadi infeksi

O:
Hasil Pemeriksaan tanggal : 24
Juli 2002
       Leukosit : 18.000.
Hasil Pemeriksaan tanggal : 28
Juli 2002.
       Bilirubin Direk : 0,83 mg/dl.
       Bilirubin Total : 21,3 mg/dl

S: Kerusakan produksi Sel Darah Resiko terjadi injury

Merah (lebih banyak dari
O: normal) & immaturity hati &
efek phototherapy.

II. DiagnosA Keperawatan

      

1.         Resiko terjadi infeksi

2.         Resiko terjadi injury berhubungan dengan kerusakan produksi Sel Darah Merah (lebih
banyak dari normal) & immaturity hati & efek phototherapy.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.D (1997), Nursing Diagnois; Application to Clinical Practice, 7th. Edition, Lippincott,
Philadelpia, New York.

Kozier Barbara et.al (1995), Fundamental Of Nursing ; Concept, Process and Practice , 5 th  Edition,
Addison Wesley Nursing, Cuming Publishing, New York.

Whaley and Wong (1997), Pediatric Nursing; Clinical Manual, Mosby Year Book, Philadelpia.

Whaley and Wong (1996), Nursing Care of  Infants and Children, 5 th  Edition, Mosby Year Book,
Philadelpia.
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook