TERM OF REFERENCE (TOR)

PROGRAM SURVEILANS COVID-19

TAHUN ANGGARAN 2022

UPT PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
BENGKULU
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TERM OF REFERENCE (TOR)
PROGRAM SURVEILANS
OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS (BOK/DAK NON FISIK)
UPT PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG TAHUN ANGGARAN 2022

Urusan : Kesehatan
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Pasar Kepahiang
Sasaran Program : DAK NON FISIK
Indikasi Kinerja Program : Bahan Operasional Kegiatan Puskesmas Pasar Kepahiang
Sasaran Kegiatan : Masyarakat dan lintas sectoral di wilayah kerja BLUD UPT Puskesmas
Pasar Kepahiang

A. LATAR BELAKANG
Dasar Hukum
Surat Sekretaris Jendral Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : PR.01.01/I.18370/2021
tentang penyampaian Rincian DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022.
B. Indikator Kinerja Kegiatan

NO RINCIAN MENU/KOMPONEN URAIAN

1 Pelacakan Kontak erat Kegiatan Pelacakan Kontak oleh Petugas Puskesmas

Penggandaan/Pencetakan Merupakan upaya pemenuhan kebutuhan formulir
2
Formulir Pelacakan Kontak pelacakan

Pemantauan harian selama Merupakan Kegiatan Pemantauan Kasus Positif Swab

3
Karantina oleh Tracer PCR selama masa isolasi oleh Tracer

Pemantauan harian selama Merupakan Kegiatan Pemantauan Kasus Positif Swab

4
isolasi oleh Tracer PCR selama masa isolasi oleh Tracer

Pemantauan harian selama Merupakan Kegiatan Pemantauan Kasus Positif Swab

5
isolasi oleh Petugas Puskesmas PCR selama masa isolasi oleh petugas puskesmas

Pengambilan Spesimen Merupakan Kegiatan Pengambilan Spesimen Rapid

6
(Rapid/PCR) oleh petugas dan atau Swab PCR
7 Honor Tracer Pembayaran Honor Tenaga Tracer
8 Insentif Tracer Pembayaran Insentif Tracer

Biaya Komunikasi Pelacakan

9 kontak dan pemantauan Petugas Penggantian Pulsa Petugas Puskesmas dan Tracer
& Tracer

10 Pengolah Data Puskesmas Pemenuhan kebutuhan akan Pengolah Data

Biaya Komunikasi Pengolah Data
11 Penggantian Pulsa Petugas Pengolah Data
di Puskesmas
Penyelidikan Epidemiologi ke
12 Merupakan kegiatan PE kasus Covid-19
desa

B. PENERIMA MANFAAT
 PENERIMA
NO NAMA KEGIATAN JUMLAH
MANFAAT

1 Pelacakan Kontak erat 250 kl Masyarakat

2 Penggandaan/Pencetakan Formulir Pelacakan Kontak 6000 lmbr Masyarakat

3 Pemantauan harian selama Karantina oleh Tracer 250 kl Masyarakat

4 Pemantauan harian selama isolasi oleh Tracer 150 kl Masyarakat

Pemantauan harian selama isolasi oleh Petugas

5 250 kl Masyarakat
Puskesmas
Masyarakat
6 Pengambilan Spesimen (Rapid/PCR) oleh petugas 300 kl

7 Honor Tracer 12 bln Tracer

8 Insentif Tracer 100 kss Tracer

Petugas &
Biaya Komunikasi Pelacakan kontak dan pemantauan
9 8 bln Tracer
Petugas & Tracer
Petugas
10 Pengolah Data Puskesmas 12 bln Puskesmas

Petugas
11 Biaya Komunikasi Pengolah Data di Puskesmas 12 bln
Puskesmas

12 Penyelidikan Epidemiologi ke desa 100 kl Masyarakat

C. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

No Rincian Menu/Komponen Outpu Metode Tahapan

Satuan t Volume Pelaksanaan Pelaksana
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
1 Pelacakan Kontak erat Sampel 250 kl Swakelola (Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil

2 Dokumen 6000
Penggandaan/Pencetakan
Formulir Pelacakan Kontak
3 Pemantauan harian selama
Karantina oleh Tracer
4 Dokumen
Pemantauan harian selama
isolasi oleh Tracer
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
Laporan lmbr (Januari /sd Desember)
Swakelola
4. Pembuatan Laporan
Hasil
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Swakelola
250 kl 3. Waktu Pelaksanaan
Laporan (Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
Swakelola 1. Persiapan Administrasi
Laporan 2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
150 kl
(Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
5 Dokumen
Pemantauan harian selama
isolasi oleh Petugas Puskesmas
6 Dokumen
Pengambilan Spesimen
(Rapid/PCR) oleh petugas
7 1. Persiapan Administrasi
Honor Tracer
8 Dokumen
Insentif Tracer
9 Biaya Komunikasi Pelacakan
kontak dan pemantauan Petugas
& Tracer
10
Pengolah Data Puskesmas
11 Biaya Komunikasi Pengolah Data
di Puskesmas
12 Penyelidikan Epidemiologi ke
desa
Swakelola 1. Persiapan Administrasi
Laporan 2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
250 kl
(Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
Swakelola 1. Persiapan Administrasi
Laporan 2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
300 kl
(Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
2. Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen 3. Waktu Pelaksanaan
Laporan 12 bln
swakelola (Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelola
3. Waktu Pelaksanaan
Laporan 100 kss (Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Swakelola
8 bln 3. Waktu Pelaksanaan
Laporan
(Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Swakelola
12 bln 3. Waktu Pelaksanaan
Laporan (Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Swakelola 3. Waktu Pelaksanaan
Laporan 12 bln
(Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Swakelola
100 kl 3. Waktu Pelaksanaan
Laporan (Januari /sd Desember)
4. Pembuatan Laporan
Hasil

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pelacakan Kontak erat X X X X X X X X X X X X

2 Penggandaan/Pencetakan Formulir Pelacakan X
 Kontak
Pemantauan harian selama Karantina oleh
3 X X X X X X X X X X X X
Tracer
4 Pemantauan harian selama isolasi oleh Tracer X X X X X X X X X X X X
Pemantauan harian selama isolasi oleh
5 X X X X X X X X X X X X
Petugas Puskesmas
Pengambilan Spesimen (Rapid/PCR) oleh
6 X X X X X X X X X X X X
petugas
7 Honor Tracer X X X X X X X X
8 Insentif Tracer X X X X X X X X
Biaya Komunikasi Pelacakan kontak dan
9 X X X X X X X X X X X X
pemantauan Petugas & Tracer
10 Pengolah Data Puskesmas X X X X X X X X X X X X
Biaya Komunikasi Pengolah Data di
11 X X X X X X X X X X X X
Puskesmas
12 Penyelidikan Epidemiologi ke desa X X X X X X X X X X X X

E. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Biaya yang diperlukan untuk pencapaian keluaran Bantuan Operasional Kesehatan Program
Upaya Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Corona Virus Disease 19 (COVID-19) adalah
sebesar Rp. 222.600.000 (Dua Ratus Dua Puluh Dua Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) dengan
kebutuhan per-rincian menu kegiatan sebagai berikut :

No JENIS KEGIATAN JUMLAH

JUMLAH PAGU 222.600.000

1 Pelacakan Kontak erat 14.300.000
2 Penggandaan/Pencetakan Formulir Pelacakan Kontak 1.800.000

3 Pemantauan harian selama Karantina oleh Tracer 12.500.000

4 Pemantauan harian selama isolasi oleh Tracer 45.000.000

5 Pemantauan harian selama isolasi oleh Petugas Puskesmas 75.000.000
6 Pengambilan Spesimen (Rapid/PCR) oleh petugas 30.000.000

7 Honor Tracer 19.500.000

8 Insentif Tracer 1.500.000

9 Biaya Komunikasi Pelacakan kontak dan pemantauan Petugas & Tracer 1.600.000

10 Pengolah Data Puskesmas 12.000.000

11 Biaya Komunikasi Pengolah Data di Puskesmas 1.200.000

12 Penyelidikan Epidemiologi ke desa 10.000.000

Rincian anggaran belanja terlampir

Mengetahui Kepahiang, Oktober 2021

PLT Kepala BLUD UPT Penanggung Jawab Program
Puskesmas Pasar Kepahiang

Edwin Sunatra, SKM

Iswarno SKM.,MPH NIP.19821125 200604 1 005
NIP. 19740806 1993 1 002