PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TINGGI HARI
Jl. Lintas Lahat-Tinggi Hari Kec Gumay Ulu Kab Lahat
Telp.082179705901 Kode 31461
Email : Puskesmastinggihari2020@gmail.com

KARTU PEDULI LANSIA HIPERTENSI

NAMA : _________________ PEKERJAAN : _________________

TGL LAHIR : _________________ ALAMAT : _________________
UMUR : _________________ NO. KTP : _________________
JK : _________________ NO BPJS : _________________

Tanggal Tanggal
No TD Nama Obat Dosis Jumlah
Periksa Kembali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Pelihara dan bawalah kartu Anda ketika datang ke Puskesmas/Posyandu

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TINGGI HARI
Jl. Lintas Lahat-Tinggi Hari Kec Gumay Ulu Kab Lahat
Telp.082179705901 Kode 31461
Email : Puskesmastinggihari2020@gmail.com

KARTU PEDULI LANSIA HIPERTENSI

NAMA : _________________ PEKERJAAN : _________________
TGL LAHIR : _________________ ALAMAT : _________________
UMUR : _________________ NO. KTP : _________________
JK : _________________ NO BPJS : _________________

Tanggal Tanggal
No TD Nama Obat Dosis Jumlah
Periksa Kembali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Pelihara dan bawalah kartu Anda ketika datang ke Puskesmas/Posyandu

KARTU PENGAWAS MINUM OBAT

NAMA PMO : ______________L/P NO. HP : _________________

TGL LAHIR : _________________ HUBUNGAN : _________________
Tanggal Aturan
No Nama Obat Pagi Siang Malam
Pemberian Pakai
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Jangan lupa diisi dengan memberi tanda (X)

KARTU PENGAWAS MINUM OBAT

NAMA PMO : ______________L/P NO. HP : _________________

TGL LAHIR : _________________ HUBUNGAN : _________________
Tanggal Aturan
No Nama Obat Pagi Siang Malam
Pemberian Pakai
1.

2.
 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Jangan lupa diisi dengan memberi tanda (X)

KARTU PENGAWAS MINUM OBAT

NAMA PMO : ______________L/P NO. HP : _________________

TGL LAHIR : _________________ HUBUNGAN : _________________
 Tanggal Aturan
No Nama Obat Pagi Siang Malam
Pemberian Pakai
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.
 23.

24.

25.

26.

27.

28.

Jangan lupa diisi dengan memberi tanda (X)

KARTU PENGAWAS MINUM OBAT

NAMA PMO : ______________L/P NO. HP : _________________

TGL LAHIR : _________________ HUBUNGAN : _________________
Tanggal Aturan
No Nama Obat Pagi Siang Malam
Pemberian Pakai
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
 13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Jangan lupa diisi dengan memberi tanda (X)