Kasus 1.

Pada hari selasa jam 10.00 tanggal 4 maret 2012 di poli klinik eksekutif RSD dr. Soebandi Ny.
Anita mau dilakukan pemeriksaan diagnostic Indoskopi, saat dilakukan tindakan alat monitor
tidak menampilkan gambar, perawat yang dinas di poli tersebut belum mengetahui cara
memelihara dan mengecek alat Indoskopi karena perawat tersebut baru dapat I minggu
dipindahkan di poli tersebut, clinical privilege tidak disiapkan ( tidak ada pelatihan ), saat
menghubungi teknisi no Hp teknisi tidak dapat dihubungi.

Kalibrasi alat tidak teratur, terakhir dikalibrasi 3 tahun yang lalu, saat dicari dokumen setting alat
tidak ditemukan, ada SOP pemeliharaan alat/kalibrasi alat 1 tahun sekali, SOP mutasi perawat
belum ada, SOP pendokumentasian setting alat belum ada. Karena kondisi tersebut di atas maka
pemeriksaan diagnostic pada Ny. Anita tertunda dilaksanakan, disisi lain dokter yang meminta
sangat membutuhkan untuk perencanaan terapi lebih lanjut.

INSIDEN : Tertundanya Pemeriksaan Indoskopi

IMEMEDIATE ALAT RUSAK NS. TIDAK CEK SUPLAYER TIDAK BISA

CAUS ALAT DIHUBUNGI
MONITOR TIDAK PERAWAT NOMER HP TIDAK ADA
MENAMPILKAN TIDAK TAHU
WHY? GAMBAR CARA CEK ALAT

FREKWENSI PERAWAT DOKUMENTASI

MAINTENANCE BELUM DILATIH SETTING ALAT TIDAK
ALAT TERLALU CARA CEK ALAT ADA (INDOSCOPI )
LAMA

ROOT CAUSE SOP 1 TAHUN SOP ROTASI SOP

SEKALI PERAWAT KE PENDOKUMENTASIAN
UNIT BARU SETTING MANUAL
BELUM ADA ALAT BELUM ADA
REKOMENDAS Kaji ulang REVISI MENYUSUN SOP MENYUSUN SOP
I SOP ROTASI DI UNIT PENDOKUMENTASIAN
BARU SETTING ALAT
(INDOSCOPI ) (INDOSCOPI )
TINDAKAN Revisi SOP BUAT SOP BUAT SOP
ROTASI DI UNIT PENDOKUMENTASIAN
BARU SETTING ALAT
(INDOSKOPI ) (INDOSCOPI )
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN :

1. Alat rusak
2. Perawat tidak cek alat
3. Suplayer tidak dapat dihubungi

PENYEBAB YANG MELATARBELAKANGI / AKAR MASALAH INSIDEN:

1. SOP pemeliharaan 1 tahu sekali
2. SOP rotasi perawat ke unit baru belum ada
3. SOP pendokumentasian setting manual alat belum ada

REKOMENDASI : PENANGGUNG JAWAB: TANGGAL:

1. Revisi sop kalibrasi 1. Ka. Instalasi IPS
2. Menyusun sop rotasi di
unit baru (indoscopi) 2. Ka. Bid Keperawatan 8 MARET 2012
3. Menyusun sop
pendokumentasian 3. Ka. Instalasi IPS
setting alat (indoscopi)

TINDAKAN YANG AKAN PENANGGUNG JAWAB: TANGGAL:

DILAKUKAN:
1. Merevisi sop baru 1. Ka. Instalasi IPS
2. Buat sop rotasi di unit 12 - 18 MARET 2012
baru (indoskopi ) 2. Ka. Bid Keperawatan
3. Buat sop
pendokumentasian 3. Ka. Instalasi IPS
setting alat (indoscopi)
KA. RUANG / KA. INSTALASI

NAMA : TANGGAL MULAI INVESTIGASI :

TANDA TANGAN TANGGAL SELESAI INVESTIGASI

MANAJEMEN RESIKO : INVESTIGASI LENGKAP: TANGGAL:

YA. TIDAK
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak

Investigasi setelah grading ulang : hijau/kuning/merah

 Kasus 2.

Pada hari senin jam 11.00 tanggal 18 Oktober 2011 di Ruang seruni RSD dr. Soebandi ada
kejadian pasien jatuh sesaat keluar dari kamar mandi. Tn. B. 56 thn dengan post operasi catarak,
pada pagi hari itu pasien melakukan aktivitas di kamar mandi buang air besar dengan di antar
oleh keluarganya, kemudian setelah selesai Tn. B keluar dari kamar mandi saat keluar kamar
mandi tepat di depan pintu kamar mandi ada “keset” basah, saat Tn B menginjak keset tsb Tn.B
TERPELESET dan jatuh. Kejadian tersebut di ketahui oleh keluarga dan clening servis, kondisi
saat setelah jatuh sadar, hanya mengeluh pantatnya sakit. Clening servis memberi tahu perawat
yang saat itu masih merawat luka, kemudian perawat memeriksa dan anamneses Tn B seputar
kejadian yang dialami. Kemidian perawat membuat laporan dan melapor ke kepala ruangan,
kemudian kepala ruangan langsung investigasi tempat kejadian dengan melihat
langsung/observasi di depam kamar madi dan mendapatkan data “keset” dalam keadaan basah.

Hari selasa jam 09.00 wib tanggal 10 oktober kepala ruang melakukan investigasi kepada
Clining servis, perawat jaga, berikut rekaman investigasinya.

Investigasi CS

Ka. Ruang : Mas Aris apa yang terjadi saat itu? Yang anda lihat ?
CS : Saya melibat Tn. B jatuh sesaat keluar dari kamar mandi
Ka. Ruang : Kenapa pasien bisa jatuh ya mas ?
CS : Anu pak kesetnya basah kena air
Ka. Ruang : Kenapa bisa basah mas ?
CS : Ya pak karena kemarin kesetnya belum diganti
Ka. Ruang : Kenapa gak diganti mas ?
CS : Kesetnya cuman 2 pak, yang satu dicuci pak.
Ka. Ruang : Kenapa mas persediaan keset kok cuma dua?
CS : Ya pak dijatah dari CV cumin dua.
Ka. Ruang : kenapa hanya dijatah 2 ?
CS : Gak tahu pak.
Ka. Ruang : apa dari CV ada SOP mengganti keset, berapa kali sehari dsb.
CS : Gak tahu pak, gak ada kayaknya pak.
Ka. Ruang : oke trimakasih ya mas.

Investigasi Ns
Ka. Ruang : Mbak apa yang terjadi saat itu? Yang anda lihat ?
Ns : Saya tidak melihat kejadiannya, tapi setelah saya di lapori CS Tn. B jatuh sesaat
keluar dari kamar mandi
Ka. Ruang : Kenapa pasien bisa jatuh ya ?
Ns : kesetnya basah kena air pak, dan kesetnya kan jarang diganti, dan lantai licin
Ka. Ruang : Kenapa bisa jarang diganti ya kesetnya ? kenapa bisa licin lantainya?
Ns : wah saya gak tahu pak kenapa mas Aris gak ganti kesetnya, lantai licin karena
lantainya bukan standar lantai RS.
Ka. Ruang : ada gak ya SOP kita yang mengatur penggantian keset ?
Ns : SOP penggantian keset kayaknya saya belum lihat dan baca pak. Sepertinya gak
ada pak.
Ka. Ruang : Kenapa SOP nya gak ada ya ?
Ns : gak tahu pak, sepertinya belum di buat.
Ka. Ruang : oke terimakasih banyak ya mbak.

INSIDEN : Pasien jatuh sesaat keluar dari kamar mandi

IMEMEDIATE Keset basah Persediaan keset Keset tidak diganti

CAUS terbatas ( 2 buah )
Terkena percikan air Hanya di jatah 2 SOP penggantin keset
kamar mandi dan buah keset tidak ada
WHY? Frekuensi penggantian
keset tidak tentu
Belum ada SOP penggantian keset
- ketentuan standar belum belum disusun
kebutuhan keset

ROOT CAUSE Keset basah dan licin SOP standar SOP penggantian keset
kebutuhan keset belum ada
belum ada.
REKOMENDAS Penggantian Keset Tersedianya SOP Tersedianya SOP
I harus segerah diganti standar kebutuhan penggantian keset kamar
bila sudah mulai basah keset di bangsal mandi di bangsal.
TINDAKAN Membuat IK (Instruksi Menyusun SOP Menyusun SOP
Kerja ) penggantian standar kebutuhan penggantian keset kamar
keset di Ruang seruni. keset di bangsal mandi di bangsal.
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN :
1. Keset basah
2. Persediaan keset terbatas
3. Keset tidak diganti

PENYEBAB YANG MELATARBELAKANGI / AKAR MASALAH INSIDEN:

1. keset basah dan licin
2. SOP standar kebutuhan keset belum ada
3. SOP penggantian keset belum ada
REKOMENDASI : PENANGGUNG JAWAB: TANGGAL:
1. Jangka Pendek :
Penggantian Keset 1. Ka. Ruang 1. 19 Oktober 2011
harus segerah diganti
bila sudah mulai basah
2. Jangka Menengah :
Tersedianya SOP
standar kebutuhan 2. Ka. Per. Instalasi 2. 19 – 25 Oktober 2011
keset di bangsal
3. Jangka Panjang :
Tersedianya SOP
penggantian keset
kamar mandi di
bangsal.
TINDAKAN YANG AKAN PENANGGUNG JAWAB: TANGGAL:
DILAKUKAN:
1. Mengganti Keset Ka. Ruang Setiap saat
segerah bila sudah
mulai basah.
2. Menyusun SOP Ka. Per. Instalasi 19 – 25 Oktober 2011
standar kebutuhan
keset di bangsal
3. Menyusun SOP
penggantian keset
kamar mandi di
bangsal.
KA. RUANG / KA. INSTALASI
NAMA : TANGGAL MULAI INVESTIGASI :19 Oktober 2011
TANDA TANGAN TANGGAL SELESAI INVESTIGASI 25 Oktober 2011
MANAJEMEN RESIKO : INVESTIGASI LENGKAP: TANGGAL:25 Oktober 2011
YA. TIDAK
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak
Investigasi setelah grading ulang : hijau/kuning/merah