KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Jln. Gegerkalong Hilir, Desa Ciwaruga, Kecamatan Parongpong, Kabupaten Bandung Barat 40559
Kotak Pos 1234, Telepon: (022) 2013789, Faksimile: (022) 2013889
Laman: www.polban.ac.id, Pos elektronik: polban@polban.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................
No. KTP : .....................................................
Alamat : ......................................................
No. telepon : ......................................................
Orang tua/wali dari : ......................................................
NIM : ......................................................
Program Studi : ......................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. bahwa semua data yang saya sampaikan pada Google Form bit.ly/uktpolban2021 adalah data
yang lengkap dan benar.
2. Saya menyatakan sanggup untuk melaksanakan keputusan penetapan kebijakan UKT dari
Polban sesuai pengajuan kami (bubuhkan ceklis):
Membayar sekaligus/lunas UKT yang telah diturunkan nilainya/kelompok UKTnya
pada jadwal daftar ulang.
Melaksanakan pembayaran yang ditetapkan penundaannya secara sekaligus/lunas paling
lambat 30 September 2021.
Melakukan pembayaran bertahap dengan angsuran sebagai berikut:
a. 50% dibayar saat jadwal Daftar Ulang Semester Ganjil 2021/2022,
b. 25% dibayar sebelum pelaksanaan Ujian Tengah Semester (UTS), dan
c. 25% dibayar sebelum pelaksanaan Ujian Akhir Semester (UAS).
3. Apabila saya tidak melaksanakan keputusan kebijakan UKT dengan alasan yang
tidak dapat diterima oleh Polban, maka saya bersedia membayar UKT sesuai
tarif/kelompok awal.

.......................................................(tanggal)
Mahasiswa, Orang tua/Wali,

Meterai 10.000

...................................... ...................................................