PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN PANDAAN
KELURAHAN SEBANI
Alamat : Klagen, Sebani, Kec. Pandaan, Pasuruan, Jawa Timur 67156

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 482/SKTM/DS/VIII/2020

Kepala Desa / kelurahan Sebani Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama : Muhammad Saiful Anwar

Tempat, Tgl Lahir : Pasuruan, 07 April 2000
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn Kunir Rt01/Rw08 Desa Sebani Pandaan Pasuruan
Pendidikan : Mahasiswa

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, Dengan sepengetahuan kami dan dari
sumber data yang ada di Kantor Desa bahwa anak tersebut benar berasal dari Keluarga Kurang
Mampu (Keluarga Berpenghasilan Rendah). Maka dengan surat keterangan ini, kami berharap
yang bersangkutan dapat diprioritaskan untuk menerima dana bantuan Penyediaan Beasiswa
Kuliah Tahun Anggaran 2021/2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebani, 13 September 2021

Kepala Desa/Kelurahan,

________________________
NIP.