SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Asal Sekolah :
Tim : BASKET / DANCE / JURNALIS (Coret salah satu)
Telp / HP :

Dan saya sebagai Orang tua/wali murid yang bertanggung jawab:

Nama Lengkap (Ayah) :

Telp/HP :
Nama Lengkap (Ibu) :
Telp/HP :

Menyatakan bahwa Saya bersedia memenuhi pernyataan-pernyataan di bawah ini :

1. Mengikuti regulasi dan protokol kesehatan di rangkaian Honda DBL 2021-2022.

2. Menerima tenaga medis yang disediakan oleh pihak DBL Indonesia di lapangan untuk
pertolongan pertama dan selanjutnya bersedia menerima layanan asuransi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku untuk peserta Honda DBL 2021-2022.
3. Jika hasil screening swab test saya dinyatakan positive Covid pada saat penyelenggaran Honda
DBL 2021-2022, maka panitia akan membantu memberikan surat pengantar kepada Tim Satgas
Covid 19.
4. Memberikan izin kepada DBL Indonesia untuk menggunakan nama, suara, pernyataan, foto,
gambar, potret, tindakan peserta pada saat acara dalam bentuk tayangan video atau reproduksi
lain, secara berkelanjutan di seluruh dunia, di media manapun baik yang sudah diketahui
sekarang maupun yang akan diciptakan selanjutnya tanpa meminta imbalan tambahan apapun.
5. Mendukung dan memberikan izin kepada putra/putri yang terpilih ke tahap selanjutnya.
6. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwasanya saya (peserta) dalam kondisi sehat jasmani.
7. Semua yang kami isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

…, ……………..………… 2021

ttd, Tempel materai

Rp10.000,-

________________________ _______________________________
(Peserta) (Orang tua/wali)
 MEDICAL WAIVER FORM

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Asal Sekolah :

Apakah sudah menerima vaksin Covid-19 Dosis Pertama ? sudah belum

Jika sudah jenis vaksin apa dan tanggal berapa ?

Apakah sudah menerima vaksin Covid-19 Dosis Kedua ? sudah belum

Jika sudah jenis vaksin apa dan tanggal berapa ?

Apakah anda pernah terkena covid-19 ? Iya Tidak

Jika ya, kapan terakhir dinyatakan positif ?

Apakah anda memiliki penyakti bawaan ?

Jika ya, apa ?

ttd,

________________________
(Peserta)