Keterangan Ananta Bella

Gapok sebulan IDR 15,000,000 IDR 14,000,000

Tunjangan Transport IDR 750,000 IDR 600,000
Premi JKK (0.54%) IDR 43,200 IDR 43,200
Premi JKM IDR 24,000 IDR 24,000
Jumlah Penghasilan Bruto sebulan IDR 15,817,200 IDR 14,667,200
Pengurangan :
- Biaya jabatan ( 5% ) ( Maks 500.000) IDR 500,000 IDR 500,000
- Premi JP (1% ) IDR 70,000 IDR 70,000
- Premi JHT ( 2% ) IDR 160,000 IDR 160,000
Jumlah Pengurangan IDR 730,000 IDR 730,000
Penghasilan Neto Sebulan IDR 15,087,200 IDR 13,937,200
Penghasilan Neto Setahun IDR 181,046,400 IDR 167,246,400
Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) IDR 72,000,000 IDR 63,000,000
Penghasilan Kena Pajak (PKP) IDR 109,046,400 IDR 104,246,400
Pembulatan IDR 109,046,000 IDR 104,246,000
PPh Pasal 21 yang terutang
- 5% x ( Rp 0 - Rp 50.000.000 ) IDR 2,500,000 IDR 2,500,000
- 15% x ( Rp 50.000.000 - Rp 150.000.000 ) IDR 8,856,900 IDR 8,136,900
Jumlah IDR 11,356,900 IDR 10,636,900
PPh 21 Sebulan IDR 946,408 IDR 886,408

PPh Pasal 21 Bulan Agustus

Penerima Penghasilan Jenis Penghasilan Penghasilan Bruto
Ibra Imbalan Jasa (Tenaga Ahli ) IDR 75,000,000
Jerico Direksi ( Non Pegawai Tetap ) IDR 50,000,000
 Cintia Dimas Evan Total
IDR 13,000,000 IDR 12,000,000 IDR 11,000,000
IDR 500,000 IDR 500,000 IDR 400,000
IDR 43,200 IDR 43,200 IDR 43,200
IDR 24,000 IDR 24,000 IDR 24,000
IDR 13,567,200 IDR 12,567,200 IDR 11,467,200 IDR 68,086,000

IDR 500,000 IDR 500,000 IDR 500,000

IDR 70,000 IDR 70,000 IDR 70,000
IDR 160,000 IDR 160,000 IDR 160,000
IDR 730,000 IDR 730,000 IDR 730,000
IDR 12,837,200 IDR 11,837,200 IDR 10,737,200 IDR 64,436,000
IDR 154,046,400 IDR 142,046,400 IDR 128,846,400
IDR 54,000,000 IDR 72,000,000 IDR 72,000,000
IDR 100,046,400 IDR 70,046,400 IDR 56,846,400
IDR 100,046,000 IDR 70,046,000 IDR 56,846,000

IDR 2,500,000 IDR 2,500,000 IDR 2,500,000

IDR 7,506,900 IDR 3,006,900 IDR 1,026,900
IDR 10,006,900 IDR 5,506,900 IDR 3,526,900
IDR 833,908 IDR 458,908 IDR 293,908 IDR 3,419,542

Agustus
PPh Pasal 21
IDR 1,875,000
IDR 2,500,000
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 8 - 2020 H.02
X NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 06.889.225.4 - 561 . 000

2. NAMA : A.02 PT. MEBEL JATI

3. ALAMAT : A.03 JL. Ikan Piranha Atas No.100 Malang

4. NO. TELEPON : A.04 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 5 IDR 68,086,000 IDR 3,419,542

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07 1 IDR 75,000,000 IDR 1,875,000

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT
4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10 1 IDR 50,000,000 IDR 2,500,000
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,
6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 5 IDR 193,086,000 IDR 7,794,542

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03
 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 IDR 7,794,542

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08 8 2020
-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG : B.09 06.889.225.4 - 561 . 000 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN

2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
LEMBAR X D.09 D.10
LEMBAR

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

x LEMBAR X LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 06.889.225.4 - 561 . 000

E.02

3. NAMA : PT Mebel Jati

E.02

4. TANGGAL : 10 - 7 - 2020
E.02

5. TEMPAT : Malang
E.02
HALAMAN 2
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN P
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL,
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : x SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] 7 - 2020
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 06.889.22

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHA
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 71.212.232.2.531.000 Ananta
2 71.245.112.2.531.000 Bella
3 71.325.563.2.531.000 Cintia
4 71.876.234.2.531.000 Dimas
5 71.567.455.2.531.000 Evan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA ORANG
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01###

C. TOTAL (JUMLAH A + B)
 area staples
P DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
I SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
RA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
6.889.225.4 - 561 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

G PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

EK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(7) (8) (9) (10)

IDR 15,817,200 IDR 946,408
IDR 14,667,200 IDR 886,408
IDR 13,567,200 IDR 833,908
IDR 12,567,200 IDR 458,908
IDR 11,467,200 IDR 293,908

IDR 68,086,000 IDR 3,419,540

IDR 68,086,000 IDR 3,419,540

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (T
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggu
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 54.222.676.2.541.000 Ibra 21.100.07

2 45.100.455.2.578.000 Jerico 21.100.10

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
L 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - II
n menggunakan formulir 1721-VI

Lembar ke-1 : Untuk KPP

- . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

EK JUMLAH PENGHASILAN KODE

PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
BRUTO (Rp) DOMISILI

(7) (8) (9)

IDR 75,000,000 IDR 1,875,000

IDR 50,000,000 IDR 2,500,000

IDR 125,000,000 4.375.000

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggu
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
N PASAL 21
FORMULIR 1721 - III
n menggunakan formulir 1721-VII

Lembar ke-1 : Untuk KPP

- . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

EK JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)
BRUTO (Rp)
(7) (8)
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 : 06.889.225.4
[mm - yyyy] 08 - 2020 - 561 - 000

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 100 10/8/2020 7.794.567 0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 7.794.567

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajob Pajak yang tidak wajib
Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] - - -

NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - ### -
NPWP A.01 54.222.676.2 541 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03 Ibra

4. ALAMAT : A.04 Jl Bromo 9 Malang

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (1%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 7 75.000.000 75.000.000 5% 1.875.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 06.889.225.4 - 561 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : PT Mebel Jati 10
### - 9 - 2020
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - ### -
NPWP A.01 45.100.455.2 578 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03 Jerico

4. ALAMAT : A.04 Jl Nangka 10 Surabaya

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (1%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 7 50.000.000 50.000.000 5% 2.500.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 06.889.225.4 - 561 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : PT Mebel Jati 10
### - 9 - 2020
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - -
NPWP A.01 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 -

NPWP
- -
PEMOTONG : H.03
NAMA
PEMOTONG : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING YA
A.04 : A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -
2. NAMA : C.02 C.03 - -
[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

- -
BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2 NIP/ : 7 NIK : A.09
NRP A.02

3 NAMA : A.03 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4 PANGKAT/
K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT A.13
: A.06 9 NAMA JABATAN :

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : D.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
3. NAMA : D.02