PERMOHONAN MASUK ISLAM

MASJID AL HURRIYYAH PURI INDAH JAKARTA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah :

N a m a : …………………………….……………………………………

Alamat/ Telpon : …………………………….……………………………………

……………………………………….………………………...

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………..………………………………..

Pendidikan : ……………………….………..………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………….…………………………

Agama Sebelumnya : ……………………………………….…………………………

Kewarganegaraan : ……………………………………….…………………………

Jenis Kelamin/Status : Laki-laki / Perempuan. Nikah / Belum

Nama Ayah / Ibu : ………………………. ……… /.…...……..……………………

Mengajukan Permohon untuk masuk Islam, pada :

Hari / Tgl. / Jam : …………………………………………………………………..

Tempat : …………………………………..………………………………

Alasan masuk Islam:

……….………………………………………………………………………………………….

……………………..……………………………………………………………………………

Penuntun : …………………………………...……… ( )

Saksi-saksi : …………………………………...……… ( )

: …………………………………………... ( )

Jakarta, ……….….. ……........

Mengetahui: Pemohon
Pelaksana Harian (Calon Muallaf)

___________________ ______________________
 SYARAT ADMINISTRATIF MASUK ISLAM
MASJID AL HURRIYYAH PURI INDAH

1. Pemohon/ Calon Muallaf, membuat permohonan tertulis atau mengisi formulir

tentang keinginannya untuk masuk islam.
2. Pemohon menyerahkan :
a. Pas photo, ukuran 3x4 cm dan 2x3 : 2 lembar
b. Poto copy KTP : 2 lembar
c. Poto Copy Pasport : bagi WNA
3. Menghadirkan minimal 5 anggota keluarga yang sudah islam, sebagai saksi pada saat
pengislaman.
4. Pada saat pengislaman :
a. Bagi laki-laki : memakai baju lengan panjang dan berpeci
b. Bagi wanita : memakai baju lengan panjang dan kerudung

5. Keterangan sertifikat pengislaman diserahkan 1 (satu) minggu setelah pengislam.