PT.

ATI SRI SUBEKTI HARAPAN SEHAT

RUMAH SAKTT HARAPAN SEHAT BUMIAYU
RU}IA}I SAKlr Jl.Lingkar Bumiayu, Perempatan Negaradaha, Bumiayu
HARIPAN sE}IAI' KabupatenBrebes, Jawa Tengah, Telp. (0289) 4403277
Email: rshs

SURAT KETERANGAN
3$1 7&SHS-BIWYfLABIKET/U#202 1

Yang befianda tangan di bawah ini:

Nama : dr. $Iuhamrnarl lqbal Khusni

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberi keterangan bahwa

Nama Fasien : dr" Ursula Fenny Putrikrislia

Jenis Kelamir : Perempuan

Umur :30 Th
Alamat : Perum Puri Tamansari BlokN no.27 RT.006 RSf.006, Karyamulya,
Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat

Berdasarkan Dari pemeriksaan Rapid Antigen corona virus disease (Covid-l9) pengambilan
sarnpr-i pada tanggai 27 Septemher 2t)21 dari hasii pemeriksaan tersebut didapatkan hasii lrlegatif"

Berkaitan dengan hasil tersebut, maka ,vang bersangkutan disarankan untuk tetap mematuhi protokol
Kesehatan 5,.2rg dihimbaukan dan dianjurkan unruk selalu melakukan upa)'a grencegahan terhadap
sorona virus disease (Covid-i9).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana semestinya.

2021

Khusni