Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102213021121P000111

102213021121P000111
FKTP : TINEUWATI(10221302)

Kabupaten / Kota :
KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SMC

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LALA ROSMALA Umur : 56 Tahun : 15-Nov-1965

No. Kartu BPJS : 0001304860274 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Hypertensive heart disease without
(congestive) heart failure (I11.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 November 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Nov-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 14:00, 09:00 - 14:00;10:02 - 14:00

dr. HJ. SAIDAH, MH.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Feb-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LALA ROSMALA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)