DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

ASUHAN PERSALINAN

Aktual
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan
Y T KET
Luas kamar minimal 12 m2 , lantai ubin/keramik, dinding
1.1 dengan cat terang dan dapat dicuci

1.2
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1.4 Ventilasi sirkulasi udara baik
1.5 Soket listrik
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 180
cm (kamar mandi dapat di luar ruang)
Aktual
2.0 Perlengkapan dalam Ruang
Y T KET
2.1 Meja tulis
2.2 Tempat tidur pemeriksaan
2.3 Tempat tidur untuk persalinan dengan alas perlak
2.4 Kursi
2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.6 Meja instrumen dengan roda
2.7 Tiang infus
2.8 Lampu periksa
2.9 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke
meja periksa
2.10 Penyekat ruangan/ korden/ partisi/ paravan yang
memberikan privasi, bersih
2.11 Tempat sampah denagn tutup dan plastik didalamnya

2.12 Kotak pengamanan limbah jarum suntik - medis ADS (safety

box -yang berisi tidak lebih dari 3/4 dari safety box)
2.13
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14 Pengering tangan (tissue atau lap pribadi)
2.15 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (lampu 60 watt
berjarak 60 cm dan selimut tebal)
Aktual
3.0 Peralatan
Y T KET
3.1 Tensimeter Air raksa
3.2 Stetoskop dewaswa
3.3 Stetoskop janin (funanduskop-Leenec)
3.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa
3.5 Pengukuran LILA dan pengukur panjang badan
3.6 Metline - pengukur fundus uteri
3.7 Nampan instrumen
3.8 Korentang dan tempatnya
3.9 Termometer bayi dan dewasa
3.10 Tampon tang
3.11 Speculum Sym
3.12 Refleks Hammer
3.13 Gunting perban
3.14 Peralatan persalinan normal
3.14.1 Bak instrumen
3.14.2 Koocher, arteri, musquito
3.14.3 1/2 klem kocher
3.14.4 Gunting, tali pusat
3.14.5 Gunting, episiotomi
3.15 Peralatan untuk Menjahit
3.15.1 Bak instrumen
3.15.2 Pegangan jarum
3.15.3 Pinset sirurgi dan anatomis
3.15.4 Gunting, lurus atau gunting benang
3.15.5 Jarum jahit
3.16 Peralatan pendukung lain
3.16.1 Klem bengkok
3.16.2 Pispot
3.16.3 Tempat untuk kain kotor dan detergen
3.16.4 Sarung tangan rumah tangga
3.16.5 Sepatu boot
3.16.6 AKDR Kit
3.17 Perlengkapan Resusitasi
3.17.1 Sungkup atau resucitator bayi
3.17.2 Penghisap lendir bayi
3.17.3
Penghangat/inkubator (Lampu 60 watt berjarak 60 cm,
selimut tebal hangat dan kantong plastiik bening ukuran 5 kg
untuk lampu)
3.18 Linen
3.18.1 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering, 2
waslab
Aktual
4.0 Bahan Habis Pakai
Y T KET
4.1 IV Catheter, ukuran 16, 18
4.2 Infus set dan cairan
4.3 Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20
4.4 Chromic CATGUT
4.5 Perban, Kasa dan Kapas DTT
Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual
4.6 placenta
4.7 Masker
4.8 Plester ukuran 2,5 atau 7,5 cm
4.9 Sabun cuci tangan
4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml
4.11 Penekan lidah
4.12 Stik uji urin
4.13 Wadah urin (Pot)
4.14 Jarum lengkung segitiga
4.15 Jarum lengkung bulat
4.16 Antiseptik Ethanol 70%
4.17 Antiseptik - Iodin
4.18 Dekontaminasi - Klorin 0,5%
Aktual
5.0 Obat-obatan
Y T KET
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)
5.2 Parasetamol tab 500 mg
5.3 Methil ergoneprine inj 0,2 mg/ml
5.4 Hydrocortisone
5.5 Oksitosin inj 10 iu/ml
5.6 Lydocaine 1%
5.7 Vitamin K, inj 1 mg
5.8 Mg SO4 20% atau 40%
5.9 Aquabides
5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1%
5.11 Larutan Ringer Lactate
5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml
5.13 Larutan NaCL (Normal Saline)
5.14 Larutan dextrose 5%
Anafilaksis Syok Kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0,5
5.15 mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/vial)
 DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF
ASUHAN PERSALINAN

Aktual
6.0 Prosedur Klinis
Y T KET
6.1 Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu < 10 menit
6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan
6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat
6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat
6.1.5 Janin diperiksa- tentukan posisi dan presentasi janin
6.1.6
Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi
dan diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk
pasien
6.2 Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan Luar
6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan
6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi
6.2.4 Pemeriksaan Dalam
6.2.5
Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit
6.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu
6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan
6.3 Persalinan Kala 2
6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif
6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm
6.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun
6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung
6.3.5 Nilai kebugaran bayi, hangatkan dan potong tali pusat
6.3.6 Lakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
6.4. Persalinan Kala 3
6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin IM,
Penegangan Tali Pusat Terkendali, dan masase fundus uteri)
6.4.2 Memeriksa kelengkapan plasenta
6.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir
6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus,
kandung kemih dan perdarahan
6.5 Persalinan Kala 4
6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi uterus,
kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit dalam satu
jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua

6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan robekan

jalan lahir
6.5.3 Merujuk kasus bila ada indikasi
6.5.4 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk
 DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF
ASUHAN PERSALINAN

Aktual
7.0. Perawatan Neonatal Esensial
Y T KET
7.1 Bayi Baru Lahir - Umur < 6 Jam
7.1.1 Tetap menjaga kehangatan
7.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat
7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau bernafas
spontan - Tonus otot baik - bayi bergerak aktif
7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu
7.1.5 Keringkan dnegan kain yang kering dan hangat
7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitas IMD
minimal 1 jam
7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar
kepala
7.1.8 Profilaksis suntikan Vitamin K, 1 mg dosis tunggal, IM pada
paha kiri anterolateral
7.1.9 Memberikan identitas bayi
7.1.10 Memberikan salep mata
7.1.11 Merawat tali pusat kering, bersih, tidak diberikan apapun dan
terbuka
7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1)
7.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi (kejang, gangguan
nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus,
kemungkinan gangguan saluran cerna)
7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 jam - 2 bulan
7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan
pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1
kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali

7.2.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam - 2 bulan bila
sakit menggunakan pendekatan MTBM, Pemberian imunisasi
dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan
menggunakan buku KIA

7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi

7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan
7.2.5 Mengukur suhu badan
7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit
7.2.7 Bidan memeriksa Kejang
7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.2.7.2 Mememriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang
melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada
mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

7.2.7.3 Mennetukan klasifikasi kejang

7.2.8 Bidan memeriksa gangguan nafas
7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.2.8.3 Mengulang hitung nafas ≥ 60 kali per menit
7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru tarikan dinding dada yang
sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi
merintih
7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas
7.2.9 Bidan memeriksa hipotermia
7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada
bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras
(sklerema)
7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi
sedang
7.2.10 Bidan memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak
7.2.10.2 Memeriksa ubun-ubun cembung / tidak
7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah,
nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau
busuk
7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik,
mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi lokal
7.2.11 Bidan memeriksa ikterus
7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak akapn
7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis

7.2.12 Bidan memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna

7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah
minum atau berulang atau muntah berwarna hijau

7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah/rewel dan perut kembung

atau tegang
7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.2.12.5 Menanyakan apakah bay belum BAB dalam 24 jam terakhir
dan memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa
diare
7.2.12.7 Mentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.2.13 Bidan memeriksa diare
7.2.13.1 Memeriksa tanda-tanda dehidrasi (lethargis/gelisah rewel,
mata cekung, cubitan kulit perut kembali dnegan segera /
lambat / sangat lambat
7.2.13.2 Menentukan lamanya diare
7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.2.13.4 Menentukan klasfikasi diare dengan dehidrasi berat,
dehidrasi sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare persisten
dan kemungkinan disentri
7.2.14 Bidan memeriksa kemungkinan berat badan rendah dari atau
masalah pemberian ASI
7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari

7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI

7.2.14.4 Menanyakan adanya bercak putih / thrust di mulut, celah
bibir atau langit-langit
7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau
masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak
ada masalah pemberian ASI

7.2.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi

7.2.16 Menanyakan dan memeriksa masalah/ keluhan lain
7.2.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.2.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta
tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.19 Bidan memberikan konseling
7.2.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.2.19.2 Mengajari ibu cara menyusui dengan benar
7.2.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.2.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.2.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.2.19.6 Mengajari ibu tanda-tanda bahaya (kapan kembali segera)
7.2.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang
diderita
7.2.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
8.4. Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara
eksklusif
8.5. Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi, hindarkan bayi dan orang yang sakit)

8.6. Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama

8.6.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali
8.6.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI
8.6.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan

8.6.4 Periksa nafas, warna kulit suhu

8.6.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM
8.6.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi
8.6.7 Konseling pada ibu . Keluarga tentang perawatan metode
kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda
bahaya pada bayi
8.6.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi
seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram. Beri
pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM
9.0. Bayi dengan Asfiksia
9.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap-
megap/ tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak
baik
9.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/tidak bernapas
dan atau tonus otot tidak baik
9.3 Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi
apapun
9.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai
resusitasi
9.5 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal
9.5.1 Jaga bayi tetap hangat
9.5.2 Atur posisi bayi
9.5.3 Isap lendir
9.5.4 Keringkan dan rangsang bayi
9.5.5 Atur kembali posisi kepala bayi
9.5.6 Lakukan penilaian - Keputusan - Tindakan BBL
9.6 Bila Bayi Belum Menangis /Bernafas Spontan Lakukan
Ventilasi
9.6.1 Pasang sungkup
9.6.2 Lakukan ventilasi 2x dengan tekanna 30 cm air
9.6.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala,
sungkup dari kalau masih ada lendir di mulut isap lagi
9.6.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X
dalam 30 detik (tekanan 20 cm air)
9.6.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik
9.6.6 Bila frekuensi jantung > 100x/menit, bernapas spontan,
hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi
9.6.7 Bila frekuensi jantung < 100x/m atau tak bernapas/megap-
megap sesudah 2 menit resusitasi, siapkan rujukan
9.6.8 Bila tak bernapas sesudah resusitasi 20 menit, hentikan
resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
9.7 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)
9.7.1 Bila Resusitasi Berhasil
9.7.1.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi
9.7.1.2 - Lakukan pemantauan tali pusat
9.7.1.3 - Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada
ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi
menyusui dini selama 1 jam, kemungkinan dilakukan
tindakan yang lain

9.7.1.4 - Pencegahan hipotermi

9.7.1.5 - Pemberian vitamin K
9.7.1.6 - Pencegahan infeksi
9.7.1.7 - Pemeriksaan bayi lengkap
9.7.1.8 - Pencatatan dan pelaporan
9.7.2 Bidan Perlu Rujukan
9.7.2.1 - Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan
keluarga
9.7.2.2 - Melanjutkan resusitasi
9.7.2.3 - Memantau tanda bahaya
9.7.2.4 - Memantau tali pusat
9.7.2.5 - Mencegah hipotermi
9.7.2.6 - Memberikan vitamin K
9.7.2.7 - Mencegah infeksi
9.7.2.8 - Membuat surat rujukan
9.7.2.9 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.7.3 Bila Resusitasi tidak Berhasil
9.7.3.1 - Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga
9.7.3.2 - Memberikan petunjuk perawatan payudara
9.7.3.3 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.8 Asuhan Pasca Lahir (2-24 Jam) / Tindak Lanjut
9.8.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya
9.8.2 - Konseling menyusui
9.8.3 - Menjaga bayi tetep hangat
9.8.4 - Pencegahan infeksi
9.8.5 - Pencatatan dan pelaporan
 Aktual
10.0. Prosedur Pencegahan Infeksi
Y T KET
10.1 Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan
berkala
10.2 Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan sabun

10.3 Memakai APD (celemek, kacamata google, masker, penutup

kepala, sepatu bot)
10.4
Melakukan pemrosesan sterilasisi alat (dekontaminasi - rendam
dalam larutan klorin 0,5%, cuci bilas, DTT, mengeringkan)
10.5 Membuang sampah secara teratur sesuai jenis sampahnya
Aktual
11.0. Pencatatan dan Pelaporan
Y T KET
11.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan
partograf) dan
11.2 Mencatat kelahiran dengan engkap di register dan Buku KIA
11.3
Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam
medis / formulir MTBM, Kohort ibu, kohort bayi dengan benar
11.4 Laporan bulanan dikirim ke Puskemas
Aktual
12.0. Pelatihan
Y T KET
12.1 Bidan sudah mengikuti pelatihan PPGDON *
12.2 Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK *
12.3 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen CTU *
12.4 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia *
12.5 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen BBLR *
 REKAPITULASI DAFTAR TILIK
ASUHAN PERSALINAN
TINGKAT POLINDES/POSKESDES/ BPM

Polindes/ Poskesdes/ BPM :

Bulan/ Tahun :

Polindes 1
NO ASUHAN PERSALINAN Nilai Nilai %
Aktual Harapan
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan 7
2.0 Perlengkapan dalam Ruang 15
3.0 Peralatan 33
4.0 Bahan Habis Pakai 18
5.0 Obat-obatan 15
6.0 Prosedur Klinis 28
7.0 Perawatan Neonatal Esensial 67
8.0 Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram tanpa komplikasi) 13
9.0 Bayi dengan Asfiksia 43
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi 5
11.0 Pencatatan dan Pelaporan 4
12.0 Pelatihan 5
Total 253
Persentase Tingkat Kepatuhan *