Anda di halaman 1dari 13

TEKNOLOGI SEDIAAN LIKUID SEMISOLID

Dosen: apt. Eem Masaenah, M.Si


Tugas Pertemuan ke-6,
Tugas Kelompok (EMULSI dan SUSPENSI)
Waktu: Senin, 11 Oktober 2021

Nama Kelompok :
1. Mira Apriliyani (19011006)
2. Retno Saripati Dewi (19011007)
3. Sahla Robi’atul Adawiyah (19011010)
4. Muhammad Fikri Sukrilah (18010085)
5. Junaedi (19011011)
6. Meidina Tria Kusherawati (19011009)

Tugas 1: Dari bahan baku hingga menjadi obat jadi


Pabrik PT. STTIF Farma akan memproduksi obat suspensi kloramfenikol untuk nomor batch
B23092020. Awalnya perintah produksi dikeluarkan oleh bagian PPIC ke bagian produksi.
Bagian produksi dengan menggunakan surat perintah produksi ini mengambil (menimbang)
bahan awal ke bagian gudang.

Bahan awal berupa bahan baku (aktif dan tambahan) dan bahan pengemas (primer dan
sekunder) yang telah disetujui dibawa ke ruang bahan (kelas D) pada ruang produksi (kelas
C). Supervisor produksi membawa dokumen catatan pengolahan bets sebagai panduan dalam
mengolah obat.

Bersama dengan operator, supervisor produksi memulai melakukan pengolahan bahan baku
yaitu tahap pencampuran sehingga diperoleh produk antara sampai kepada produk ruahan.
Selama proses pengolahan dan hasil produk dilakukan IPC oleh bagian QC. Produk ruahan
yang diperoleh dikirim ke gudang karantina dan diberi label warna kuning.

Hasil uji QC sangat menentukan apakah produk ini dapat dikemas atau tidak. Jika memenuhi
syarat, maka label tadi diganti dengan label hijau dan jika tidak memenuhi syarat diberi label
merah. Produk dengan label hijau dikirim ke ruang pengemasan.

Khusus untuk suspensi kloramfenikol ini, dilanjutkan proses pengisian ke dalam botol dan
selama proses pengisian dilakukan IPC kembali, sehingga mutunya betul-betul dapat dijamin.
Proses selanjutnya adalah pemberian label botol menggunakan mesin dan kemudian baru
dikemas dalam kotak secara manual sehingga menjadi obat jadi yang siap untuk dipasarkan.
Semuanya berpedoman kepada dokumen catatan pengemasan bets.

Untuk memastikan mutu obat, bagian QC (supervisor dan analis) kembali melakukan
pemeriksaan terhadap obat jadi. Oleh karenanya, obat jadi disimpan di ruang karantina dulu
sebelum sampai ke gudang penyimpanan.

Tugas:
Berdasarkan narasi di atas, buat Alur/Bagan Pembuatan Suspensi Kloramfenikol di
Industri, mulai bahan baku sampai dikemas.
Jelaskan hal-hal penting yang perlu dijelaskan! (seperti, batch itu apa? Berapa banyak
diproduksi dalam 1 batch, bagian PPIC, IPC, QC, ruang kelas D, ruang kelas C, dsb).
Jawab:
• Batch: adalah sejumlah obat yang mempunyai sifat dan mutu yang seragam dihasilkan
dalam satu siklus pembuatan atas suatu perintah pembuatan tertentu.
• PPIC (Production Planning and Inventory Control) merupakan bagian yang
bertanggung jawab . terhadap perencanaan produksi dan persediaan barang.
• IPC (In Process Control): Pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan selama
proses produksi obat yang dimaksudkan untuk memantau hasil dan memvalidasi
kinerja dari proses produksi yang mungkin menjadi penyebab variasi karakteristik
produk selama proses berjalan.
• QC (Quality control): Semua upaya pengawasan yang dilakukan selama pembuatan
produk dan dirancang untuk menjamin agar produk senantiasa memenuhi spesifikasi,
Identitas, kekuatan, kemurnian dan karakteristik lain yang telah ditetapkan.
• QA (Quality assurance); Seluruh kegiatan terencana dan sistematis yang dilakukan
dalam sistem mutu dan dilakukan sesuai kebutuhan untuk meyakinkan bahwa suatu
barang akan memenuhi persyaratan mutu yang ditetapkan.
• Ruang kelas D: Ruangan ataupun area yang masuk dalam kelas ini adalah ruang
produksi produk non steril, ruang pengemasan primer, ruang timbang, laboratorium
mikrobiologi (ruang preparasi, ruang uji potensi dan inkubasi), ruang sampling di
gudang.
• Ruang kelas C: Ruangan ataupun area yang masuk dalam kelas ini adalah ruang
produksi produk steril. PEMBUATAN dan PENGISIAN salep, krim, suspensi dan
emulsi umumnya HARUS dilakukan di ruangan kelas C

Topik 2: Suspensi yang baik buat Bu Wati


Anita berumur 8 tahun baru saja dibawa ibunya (Bu Wati) berobat ke dokter anak dan
memperoleh tablet Andamag (berisi aluminimum hidroksida dan magnesium hidroksida)
dan dua botol obat cair yaitu merek Andamol (berisi parasetamol) dan merek Andamok
(berisi amoksisilin).
Sampai di rumah, Bu Wati lantas meminumkan obat tersebut kepada Anita. Oleh Bu
Wati, Andamol tersebut dikocok terlebih dahulu, kemudian baru dia tuang ke dalam sendok
takarnya dan kemudian diminumkan kepada Anita. Untuk Andamok, Bu Wati
merekonstitusinya lebih dulu dengan air minum, kemudian dikocok lagi baru diminumkan
kepada Anita sesuai dosisnya. Terakhir obat tablet Andamag yang diberikan. Anita tidak mau
mengunyah obat, maka oleh Bu Wati disuruh ditelan saja karena toh Anita masih bisa
menelan.
Setelah tiga hari, Anita oleh Ibunya sudah dianggap sembuh karena demamnya tidak
ada lagi. Bu Wati menyimpan obat cair yang masih bersisa, dia simpan dengan anggapan
masih bisa dipakai sewaktu-waktu lagi. Kira-kira sebulan kemudian, Bu Wati memperhatikan
ternyata ada perubahan pada obat merek Andamok, dimana warna obat berubah dan ketika
dikocok sulit terdispersi kembali. Sebaliknya obat Andamol masih kelihatan baik seperti
semula. Ibu Wati jadi bingung. Lantas dia menemui apoteker di tempat obat dibeli.
Tugas
a. Bagaimana Anda menjelaskan kepada bu Wati terkait sediaan obat yang
dialami bu Wati tersebut?
b. Jelaskan, apakah semua sediaan suspensi antibiotik harus direkonstitusi (dibuat
suspensi kering?)
Jawab
a. Sediaan obat tersebut merupakan sediaan obat suspensi kering yang mengandung
antibiotik, mengalami perubahan warna dan sulit menyatu kembali dikarenakan
beberapa faktor seperti dari penyimpanan. Antibiotik tidak bisa tahan lama dalam air
karena stabilitasnya kurang baik. Penyimpanan obat Andamok itu tidak lebih dari 7-
14 hari karena obat tersebut tidak tahan lama sehingga menjadi rusak setelahnya.
Akan tetapi lebih baik obat tersebut habis sesuai dengan anjuran dokter agar tidak
terjadi resisten pada pasien.
b. Iya dibuat Suspensi Kering. Alasan pemilihan bentuk sirup kering adalah banyak zat
aktif antibiotik yang tidak stabil jika berada lama dalam air. Jika zat aktif obat sudah
tidak stabil, potensinya membunuh bakteri akan berkurang bahkan hilang. Sirup
kering yang sudah dilarutkan memang seharusnya tidak boleh digunakan lagi setelah
7-14 hari.

Topik 3: Kenapa cepat mengendap ?


Industri PT Andalas Farma merancang sediaan suspensi antasid dengan merek
Andamag yang berisi aluminimum hidroksida dan magnesium hidroksida . Sebagai
formulator (Apoteker) di bagian R&D di Industri tersebut, Andi diminta oleh Manager R&D
untuk menyusun formula suspensi Andamag ini. Sebelum merancang formula, Andi
membaca dulu beberapa literatur terkait sifat fisikokimia zat aktif dan sediaan suspensi agar
dalam menyusun formula sediaan dapat diperoleh sediaan suspensi yang baik (memenuhi
syarat).
Menurut data, zat aktif praktis tidak larut dalam air dan bersifat hidrofil. Dari data itu,
Andi merancang formulanya dan kemudian melakukan trial skala lab. Saat dilakukan evaluasi
kualitasnya, ternyata partikelnya cepat mengendap dan lama-lama membentuk cake. Andi
lantas berdiskusi dengan managernya. Berikut petikan diskusinya.
Manager : “ Mungkin ini disebabkan oleh tidak adanya polisorbat 80 dalam formula Anda.
Mestinya ini ditambahkan agar proses pembasahan partikel dapat terjadi dengan baik
karena kemungkinan sudut kontaknya besar.”
Andi : “ Tidak pak, zat aktifnya kan bersifat hidrofil, jadi tidak perlu ditambahkan
wetting agent. Menurut saya mungkin karena pengaruh ukuran partikelnya”
Manager : “Memangnya ukuran partikelnya ini terlalu halus. Kamu lupa ya, fenomena
permukaan padatan dalam cairan ini kan cenderung menimbulkan tegangan
permukaan yang tinggi. Jadi polisorbat 80 digunakan untuk maksud itu, bukan hanya
sebagai wetting agent saja!”
Andi : “Ya nanti saya cek dulu Pak. Kalau betul demikian, tentu energi bebas
permukaannya akan besar karena secara termodinamika sediaan ini tidak stabil.”
Manager : “Ok, saya tunggu hasilnya. Oh ya, sebelum lupa, coba Anda pikirkan bagaimana
kalau formula ini dikombinasi lagi dengan simetikon agar diperoleh sediaan yang
lebih optimal efeknya.”
Andi : “ Ok Pak.”

Tugas :
Bagaimana Anda dapat menjelaskan uraian kerja Andi tadi sehingga dapat ditemukan
solusi terhadap permasalahan yang ditemukan oleh Andi ?
Jawab :
1. Sediaan suspensi antasida merupakan sediaan oral yang mengandung antasida sebagai zat
aktif. Hal ini dilakukan terkair stabilitas antasida yang lebih stabil di dalam suspensei
dibandingkan sediaan lainnya.
2. Zat aktif praktis tidak larut, kelarutan menurut Farmakope dibagi menjadi beberapa
tingkat. Untuk zat aktif yang praktis tidak larut air itu menandakan bahwa zat aktif benar-
benar tidak dapat bercampur menjadi homogen bersama pelarutnya.
3. Zat aktif bersifat hidrofil, zat aktif yang menyukai air. Bila terlalu tinggi kadar
kehidrofilannya menyebabkan zat aktif tidak Bersatu dengan air.
4. Caking didefinisikan sebagai pembentukan sedimen (endapan) yang tidak dapat terdispersi
kembali dalam suatu system suspensi. Penyebab utama terjadinya peristiwa caking adalah
pembentukan jembatan kristal dan agregat tertutup (koagula).
5. Polisorbat 80 merupakan surfaktan pembantu penurunan regangan permukaan. Polisorbat
80 merupakan emulgator yang larut dalam air, yang dapat meningkatkan laju disolusi
untuk tablet obat yang kelarutannya buruk.
6. Wetting agent merupakan senyawa pembasah zat aktif yang memudahkan zat aktif
dibasahkan dengan air.
7. Cara mengerjakan obat suspensi :
- Metode disperse, metode ini dilakukan dengan cara menambahkan serbuk bahan obat
ke dalam mucilage yang telah terbentuk, kemudian baru diencerkan.
- Metode presipitasi, zat yang hendak didispersikan dilarutkan terlebih dahulu ke dalam
pelarut organic yang hendak dicampur dengan air.
8. System pembentukan suspensi :
- System deflokulasi, partikel deflokulasi mengendap perlahan, akhirnya membentuk
sedimen lalu akan terjadi agregasi dan akhirnya terbentuk cake yang keras dan sukar
tersuspensi kembali.
- System flokulasi, partikel flokulasi terikat lemah, cepat mengendap dan pada
penyimpanan tidak terjadi cake dan mudah tersuspensi kembali.
Solusi untuk permasalah Andi adalah dengan penambahan Polisorbat 80 yang berguna tidak
hanya untuk wetting agent, tetapi juga untuk menurunkan tegangan permukaan yang tinggi
yang terjadi pada suspensi tersebut. Dan juga penambahan simetikon agar diperoleh sediaan
yang lebih optimal efeknya.

Tugas :
Berdasarkan permasalahan di atas, Rancang formula untuk sediaan suspensi antasid
yang berisi aluminimum hidroksida dan magnesium hidroksida
Jawab :
- SUSUNAN FORMULASI ANTASIDA

- METODE PEMBUATAN SUSPENSI ANTASIDA


1. Paraben dalamair suling dengan terus menerus diaduk untuk mendapatkan solusi yang
jelas.
2. Ayak aluminium hidroksida melalui ayakan no 40 dan masukan setengahnya ke dalam
campuran no 1 selama satu jam dengan pengadukan terus menerus.
3. Ayak Magnesium Hidroksida melalui ayakan no 40 dan masukkan setengahnya ke dalam
campuran no 1, diaduk terus menerus selama satu jam.
4. Masukkan Xanthan gum ke dalam air panas diaduk terus menerus untuk mendapatkan
campuran yang lembut.
5. Taburkan Sodium CMC dalam air panas dan diaduk terus menerus untuk mendapatkan
canpuran yang lembut.
6. Tambahkan campuran no 5 ke campuran no 4 dan diaduk terus menerus.
7. Tambahkan Polysorbate 80 kedalam air panas (30-35 derajat), taburkanaerosol ke
dalamnya dan Simetikon secara terpisah satu per satu sambil diaduk terus menerus.
8. Tambahkan campuran no 7 ke campuran no 4 dengan terus menerus aduk.
9. Tambahkan setengah dari campuran 4 kecampuran no 1 dengan pengadukan terus
menerus.
10. Tambahkan setengah campuran no 4 ke campuran no 2 dengan pengadukan kontinyu.
11. Tambahkan campuran no 2 ke campuran no 1 dengan terus menerus aduk.
12. Larutkan Aspartam, Sodium sakarin dan Kalium sitrat dalam air panas satu per satu
dengan pengadukan terus menerus untuk mendapatkan solusi yang homogen dan
ditambahkan ke campuran no 1.
13. Larutkan Menthol ke Propylene glycol dengan pengadukan terus menerus untuk
mendapatkan solusi yang homogen.
14. Tambahkan Soritbol ke campuran no 1 dengan terus menerus aduk.
15. Tambahkan rasa ke campuran no 1 dengan pengadukan terus menerus.
16. Larutkan pewarna ke dalam air dan tambahkan ke campuran no 1 dengan pengadukan
terus menerus.
17. Check pH (7,5-8,5).
18. Tambahkan air hingga garis tanda volume yang dibuat.
Berdasarkan hasil percobaan yang telah dilakukan sesuai dengan jurnal, didapatkan
antasida akhir (F2) digunakan dengan Xanthan Gum, dan Sodium CMC (CMC Na)
menunjukan hasil yang memuaskan dalam berbagai aspek parameter evaluasi dan kriteria
stabilitas dalam perbandingan dengan formula lainnya. Dalam pengujian kandungan
AL(OH)3, Mg(OH)2, serta dimetikon pada percobaan ini seluruhnya masuk rentang sesuai
dalam FI V.

Topik 4: Emulsi yang pecah


Produk PT STTIF Farma dengan merek Andacod (berisi cod liver oil) bermasalah pada
waktu diproduksi dengan nomor bets awal EM 121974 sehingga gagal diproduksi. Laporan
bagian QC menyebutkan bahwa emulsinya pecah, bagian air dan minyak memisah, bau
minyaknya menusuk. Oleh karena itu, bagian R & D segera melakukan rapat pembahasan
yang melibatkan formulator, bagian QC dan bagian produksi.
Coba Saudara jelaskan kembali bagaimana kasus di atas dapat dipahami secara
menyeluruh terkait dengan sediaan emulsi yang memenuhi persyaratan mutu yang
ditetapkan.
Termasuk apa yang dijelaskan Andi terkait mekanisme kerja gom dan ketidakstabilan
emulsi secara fisik. Bagaimana reformulasi yang diusulkan?
Jawab
Dari gambar di samping dapat diketahui bahwa berdasarkan laporan tersebut dapat
disimpulkan sediaan mengalami ketidakstabilan secara fisik,dari formulasi emulsi diketahui
emulgator yang dipakai adalah gom. Gom adalah obat sebagai pereda nyeri luka atau
pembengkakan dimulut dan tenggorokan seperti sariawan, radang lidah dan radang gusi, atau
luka pada putting susu, dan juga bisa menjadi pencegah infeksi. Penggunaan obat digunakan
dengan dikumur atau dioles dan bisa digunakan oleh berbagai usia. Adapun faktor-faktor
yang mempengaruhi ketidakstabilan dari emulsi :
- Suhu pemanasan tidak konstan
- Perbedaan intensitas pengadukan
- Pencampuran kurang merata
- Kekompakan dan elastisitas film yang melindungi zat terdispersi; dan
- Suhu yang tidak sama dengan kedua fase ketika dicampur
Sediaan emulsi yang memenuhi persyaratan mutu yang ditetapkan. Melakukan penelitian
berupa reformulasi gom diganti dengan emulgator dari surfaktan non ionik yaitu tween dan
span.

PENJELASAN KASUS
Pecahnya emulsi biasanya diakibatkan oleh kurangnya emulgator yang digunakan sehingga
lapisan pelindung pada permukaan tetasan lemah, Jadi tetesan tersebut akan berfusi
(bergabung) membentuk suatu tetesan yang berdiameter lebih besar. Kerusakan ini bersifat
irreversibel dan akan menyebabkan terjadinya pemisahan fase (cracking) dan tidak stabil nya
secara fisik bisa saja terjadi karena adanya faktor eksternal yang di sebabkan oleh penyimpan
yang kurang baik, pada pemilihan dan konsentrasi emulgator atau surfaktan yang digunakan
dan lain lain.

MEKANISME KERJA
a. Gambar A proses sebelum terjadiya emulsi ketika kedua cairan minyak air di satukan
dalam wadah
b. Gambar B proses emulsi pencampuran terdispersi terdiri dari bulatan-bulatan kecil cair
yang terdistribusi ke seluruh pembawa yang tidak tercampur
c. Gambar C emulsi tidak stabil suatu sistem dispersi yang tidak stabil secara termodinamika
sehingga ketika pengadukan dihentikan dalam waktu singkat tetesan-tetesan akan
bergabung menjadi satu dan kedua cairan tersebut akan memisah
d. Gambar D emulsi yang stabil yanng telah di tambahkan pengemulsi yang stabil

FORMULASI
Merancang, merumuskan, dan membuat formulasi suatu sediaan farmasi yang aman dan
berkhasiat. Selain hal tersebut, kestabilan sediaan farmasi juga perlu diperhatikan karena
penting dalam penentuan ketahanan sediaan selama proses penyimpanan. Kestabilan sediaan
emulsi dapat bergantung pada pemilihan dan konsentrasi emulgator atau surfaktan yang
digunakan, membuat formulasi untuk Andacod sediaan menggunakan berbagai jenis dan
jumlah surfaktan (Tween dan span ). Setelah melakukan evaluasi sediaan mutu tween dan
span jenis dan jumlah surfaktan mempengaruhi formasi dan stabilitas fisik. Surfaktan
menunjukkan ukuran seragam dan stabilitas yang baik dan dapat menunjukan seidaan yang
sesuai dengan mutu yang di inginkan

Topik 5: Exemestan yang sukar larut


PT STTIF Farma menugaskan kepada Andi selaku formulator untuk mengembangkan
sediaan dengan zat aktif Exemestan yang memiliki masalah dalam hal kelarutannya. Andi
kemudian melakukan studi pustaka terhadap hal tersebut dan menemukan kutipan pustaka
dari 2 referensi yang berbeda yaitu sebagai berikut:
Referensi ke-1
“Oral route has been the major route of drug delivery for the chronic treatment of many
diseases. Nearly 40% of new drug candidates exhibit low water solubility and hence high
intra- and inter-subject variability and lack of dose proportionality. The formulation of such
poorly water-soluble drugs is one of the most challenging tasks to the formulation experts.
An enhancement in the solubility and dissolution rate can improve the oral bioavailability of
such drugs, which further improves the therapeutic efficacy and patient compliance.
Exemestane (androsta-1,4 diene-3,17-dione-6-methylene) is a novel, very potent, orally
active, selective, and irreversible steroidal aromatase inhibitor used in the adjuvant treatment
of hormonally responsive breast cancer in postmenopausal women. It acts as a false substrate
for the aromatase enzyme and is processed to an intermediate that binds irreversibly to the
active site of the enzyme causing its inactivation, an effect also known as suicide inhibition.
Due to the absence of intravenous formulation, determination of absolute bioavailability in
human was not possible. Preclinical data in animals (rats and dogs) when exemestane was
administered via IV route (formulated in polypropylene glycol and saline 50:50 v/v) indicated
that the absolute bioavailability was about 5%. Limited aqueous solubility and high
lipophilicity limits the therapeutic outcome for all treatments requiring exemestane. It would
be desirable to extend the therapeutic potential of exemestane by increasing the
bioavailability of the drug and/or by reducing interpatient variability in plasma concentration.
This could be useful in enabling a reduction in the daily dose of exemestane required to
achieve the same level of bioavailability seen with a conventional formulation. This would
increase predictability of the treatment and increase uniformity of treatment in patient
population.”
Referensi ke-2
“ Daya kelarutan suatu zat berkhasiat memegang peranan penting dalam formulasi suatu
sediaan farmasi. Kegunaan secara klinik dari obat-obat hidrofobik menjadi tidak efisien
dengan rendahnya daya kelarutan, dimana akan mengakibatkan kecilnya penetrasi obat
tersebut di dalam tubuh. Kelarutan suatu zat berkhasiat yang kurang dari 1 mg/ml mempunyai
tingkat disolusi yang kecil karena kelarutan suatu obat dengan tingkat disolusi obat tersebut
sangat berkaitan. Salah satu cara yang dapat diterapkan untuk meningkatkan kelarutan suatu
obat yang bersifat lipofilik atau hidrofobik, adalah dengan membuat sediaan mikro emulsi.
Penerimaan oleh pasien menjadi alasan yang paling penting mengapa mikro emulsi menjadi
bentuk sediaan farmasi yang terkenal. Untuk obat yang mempunyai rasa tidak menyenangkan
dapat dibuat lebih enak pada pemberian oral bila diformulasikan menjadi mikro emulsi.
Mikroemulsi merupakan suatu sistem dispersi yang dikembangkan dari sediaan emulsi. Bila
dibandingkan dengan emulsi, banyak karakteristik dari mikroemulsi yang membuat sediaan
ini menarik untuk digunakan sebagai salah satu sistem penghantaran obat (drug delivery
system), antara lain mempunyai kestabilan dalam jangka waktu lama secara termodinamika,
jernih dan transparan, dapat disterilkan secara filtrasi, biaya pembuatan murah, mempunyai
daya larut yang tinggi serta mempunyai kemampuan berpenetrasi yang baik. Karakteristik
tersebut membuat mikroemulsi mempunyai peranan penting sebagai alternatif dalam formula
untuk zat aktif yang tidak larut”

Berdasarkan kutipan pustaka di atas, maka Andi mencoba membuat desain terhadap sediaan
mikro emulsi dengan zat aktifnya Exemestane.

Tugas :
Coba Saudara buat peta konsep dari uraian di atas, sehingga tergambar bagaimana
obat itu didesain dan formula beserta evaluasinya.
Jawab
Exemestane yang sukar
larut

Referensi ke-1 Referensi ke-2

40 % obat baru obat-obat hidrofobik


kelarutan airnya rendah menjadi tidak efisien
dengan rendahnya
daya kelarutan
Sehingga

Peningkatan kelarutan
dan laju disolusi Sehingga
mengakibatkan
kecilnya penetrasi obat
tersebut di dalam tubuh
Bertindak sebagai
substrat palsu
Cara untuk
meningkatkan
Diproses kelarutan obat
dengan membuat
sediaan mikro emulsi
Menyebabkan inaktivasi

Tidak ada formulasi obat yang


intravena dan mempunyai rasa
penentuan tidak menyenangkan
bioavailabilitas absolut dapat dibuat lebih
enak pada pemberian
oral
sehingga

Pengurangan dosis
harian exemestane Karakteristik tersebut
membuat
mikroemulsi
mempunyai peranan
Akan meningkatkan penting sebagai
prediktabilitas dan alternatif dalam
keseragaman formula untuk zat
pengobatan pada aktif yang tidak larut
populasi pasien

Anda mungkin juga menyukai