REGISTER HARIAN PENDERITA ISPA

DI PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :
Kunjungan Umum (Th/bln) Gejalla Frekuensi Klasifikasi Tindak Lanjut
Batuk / Napas/
No Nama No Reg Alamat
Sukar
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:
Kolom 1 : No Urut atau tanggal & bulan
Kolom 2 : Nama Penderita
Kolom 3 : No register (sesuai kartu status)
Kolom 4 : Alamat penderita
Kolom 5 : Pilih salah satu, beri tanda (√)
Kolom 6 : Umur sesuai kolom jenis kelamin dalam tahun dan bulan
Kolom 7 : Beri tanda (+) bila ada salah satu gejala dan (++) bila gejala keduanya ada
Kolom 8 : Tulis Jumlah napas/menit dan tanda (+) bila ada TDDK
Kolom 9 : Kolom diisi (√) sesuai klasifikasi Pneumonia
BBP= Batuk Bukan Pneumonia, P=Pneumonia, PB=Pneumonia Berat
R HARIAN PENDERITA ISPA

Kondisi Saat Kunjungan

Antibiotik ISPA ≥ 5 TAHUN)
Ulang
Ket.
Bukan
Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
11 12 13 14

Kolom 11 : diisi tanda (√) sesuai tindakan

Kolom 11 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (√)
Kolom 12 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (√)
Kolom 13 : Beri tanda (√) bila meninggal
Kolom 14 : Beri tanda (√) sesuai klasifikasi