(CM 4) Lembar Ke : ………….

No. Revisi : …….……

RUMAH SAKIT AS-SYIFA No. RM :
Jl. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan Nama Pasien :…………………………………………………( L / P )
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 2188 Email : rs.assyifa.manna@gmail.com Tanggal Lahir :…………………………………….……..……………
Ruang Rawat :…………………………………………………………
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan terukur, dituliskan nama dan paraf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca
dan memverifikasi ulang seluruh rencana perawatan)
Instruksi Nama
Tgl dan Profesi/
SOAP (ditulis dengan rinci dan jelas, termasuk pasca bedah / jelas dan
Jam Bagian
tindakan invasif lainnya) ttd

Catatan di atas telah dijelaskan dengan baik oleh petugas dan saya telah mengerti dan memahami
dengan baik
Catatan : Pasien/keluarga
Warna tinta pulpen : Hitam : Dokter
Biru : Perawat/Bidan
Hijau : Gizi/Farmasi

( ……………………………… )
Nama jelas