LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS GIZI BURUK DI

RUANG FLAMBOYAN RSUD Dr.DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :
NAMA : Hepi Nopita Sari
NIM : 2019.C.11a.1011

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini disusun oleh :

Nama : Hepi Nopita Sari
NIM : 2019.C.11a.1011
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada An. M
Dengan Diagnosa Medis Gizi Buruk Di Ruang Flamboyan RSUD
Dr.Doris Syvanus Palangka Raya.

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan Praktik

Pra Klinik Keperawatan 1 Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.
Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :
PEMBIMBING PRAKTIK
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Yelstria Ulina Tarigan, S.Kep., Ners Erista Rusuna

i
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada By.A Dengan Diagnosa Medis
Respiratory Distress Syndrome (RDS) Pada Keperawatan Neonatal”. Laporan
pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK II).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu,
saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKES
Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Yelstria Ulina Tarigan, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Ibu Erista Rusuna selaku pembimbing akademik yang telah banyak memberikan
arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini
5. Ibu Rimba Aprianti, S.Kep., Ners selaku koordinator Praktik Pra Klinik 2
Program Studi Sarjana Keperawatan.
6. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan dan
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini dapat
mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.
Palangka Raya, 08 November 2021

Hepi Nopita Sari

ii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................i
KATA PENGANTAR ...........................................................................................ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN .....................................................................................1
2.1 Konsep Penyakit Imunisasi Rubela....................................................................1
2.1.1 Definisi.......................................................................................................1
2.12 Anatomi Fisologi.........................................................................................2
2.1.3 Etiologi.......................................................................................................3
2.14 Klasifikasi....................................................................................................3
2.15 Patosiologi...................................................................................................4
2.1.6 Manifestasi Klinis ......................................................................................6
2.1.7 Komplikasi ................................................................................................8
2.1.8 Pemerikasaan Penunjang ...........................................................................8
2.1.9 Penatalaksanaan Medis...............................................................................8
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan .....................................................................9
2.2.1 Pengkajian Keperawatan ...........................................................................9
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ............................................................................11
2.2.3 Intervensi Keperawatan ...........................................................................11
2.2.4 Implementasi Keperawatan .....................................................................14
2.2.5 Evaluasi Keperawatan .............................................................................14
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN .................................................................15
2.3 Pengkajian .......................................................................................................15
3.4 Diagnosa ..........................................................................................................21
3.5 Intervensi .........................................................................................................24
3.4 Implementasi ...................................................................................................30
3.5 Evaluasi ...........................................................................................................30
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................34

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Menurut Depkes (2002), status gizi merupakan tanda-tanda penampilan
seseorang akibat keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran zat gizi yang berasal
dari pangan yang dikonsumsi pada suatu saat berdasarkan pada kategori dan indikator
yang digunakan.
Gizi buruk adalah keadaan kekurangan energi dan protein tingkat berat akibat
kurang mengkonsumsi makanan yang bergizi dan atau menderita sakit dalam waktu
lama. Itu ditandai dengan status gizi sangat kurus (menurut BB terhadap TB) dan atau
hasil pemeriksaan klinis menunjukkan gejala marasmus, kwashiorkor atau marasmik
kwashiorkor (Supriyatno Edi, 2012)
Dalam menetukan klasifikasi status gizi harus ada ukuran baku yang sering
disebut reference. Baku antropometri yang sering digunakan di Indonesia adalah
World Health Organization – National Centre for Health Statistic (WHO-NCHS).
Berdasarkan baku WHO - NCHS status gizi dibagi menjadi empat :
2.1.1.1 Gizi lebih untuk over weight, termasuk kegemukan dan obesitas.
2.1.1.2 Gizi baik untuk well nourished.
2.1.1.3 Gizi kurang untuk under weight yang mencakup mild dan moderat, PC (Protein
Calori Malnutrition)/ disebut juga Protien Energi Malnutrisi (PEM) atau (MEP)
Malnutrisi Energi dan Protein.
2.1.1.4 Gizi buruk untuk severe PCM, termasuk marasmus, marasmik-kwasiorkor dan
kwashiorkor :
1. Marasmus yaitu keadaan kurang kalori.

2. Kwarshiorkor ialah defisiensi protein yang disertai defisiensi

nutrien lainnya yang biasa dijumpai pada bayi masa disapih dan
anak prasekolah (balita).
3. Marasmus kwashiorkor yaitu keadaan peralihan antara
marasmus dan kwashiorkor
Klasifikasi MEP ditetapkan dengan patokan perban dingan berat badan terhadap umur

1
anak sebagai berikut:
1 Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)
2 Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)
3 Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat)
4 Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat).
2.1.2 Anatomi Fisiologi
Anatomi fisiologi pada malnutrisi kurang energi protein berupa gangguan pada
sistem pencernaan yang tidak dapat mengaabsorbsi protein organ saluran cerna
membentuk suatu lumen lumen kontinue yang berawal di mulut berakhir di anus.
Fungsi utama saluran cerna adalah mencerna makanan dan menyerap cairan dan zat gizi
yang di perlukan untuk energi dan sebagai bahan dasar untuk pertumbuhan. Karena
lumennya bersambung dengan dunia luar, saluaran cerna juga harus membentuk sawar
selektif untuk mencegah penetrasi oleh bakteri.
Esofagus dalah suatu tabung yang merupakan saluran cerna bagi lewatnya
makanan melintasi toraks menuju lambung .Lubang kearah faring tertutup kecuali saat
menelan, sehingga udara tidak tertelan kearah kedalam saluran pencernaan selama
bernapas biasa, demikian juda, lubang kearah lambung tetap tertutup oleh
springteresofagus bawah, yang merupakan penebalan muskularis.
Lambung berfungsi sebagai reservoar dan pencampur bagi makanan yang
tertelan, bagian lambung terbesar adalah badan lambung yang ditandai secara
makroskopis dan lipatanm lipatan tebal.
Usus halus adalah organ terbesar di saluran cerna dan bertangung jawab
melakukan sebagian besar fungsi pencernaan dan penyerapan. Bagian pertama,
duodenum berjalan dari pirolus ke ligamentum termasuk lingkungan c melingkari kaput
pankreas .Duktus biliaris komunis dan duktus pankreatikus masuk ke dudenum di papila
vateri.
Usus halus sisanya memiliki panjang sekitar 200-250cm pada neonatus aterm
dan mencapai 350-600 pada orang dewasa. Pencernaan protein di mulai oleh enzim
pepsin di lambung yang di sekresikan bersam oleh asam lambung. Beberapa protein
pembawa spefisik yang deoenden natrium dan dengan spesifitas tumpang tindih secara
aktif mengangkut asam amino ke dalam sel. Kebutuhan spesifik yang harus di penuhi

2
biasanya di bagi menjadi deapan bagian dalam kategori utama yaitu berupa Air,
energi, protein, vitamin, mineral, lemak, karbohidrat, vitamin dan.
2.1.3 Etiologi
Banyak faktor yang mengakibatkan terjadinya kasus gizi buruk. Menurut
UNICEF ada dua penyebab langsung terjadinya gizi buruk, yaitu :
1. Kurangnya asupan gizi dari makanan. Hal ini disebabkan terbatasnya jumlah
makanan yang dikonsumsi atau makanannya tidak memenuhi unsur gizi yang
dibutuhkan karena alasan sosial dan ekonomi yaitu kemiskinan.
2. Akibat terjadinya penyakit yang mengakibatkan infeksi. Hal ini disebabkan oleh
rusaknya beberapa fungsi organ tubuh sehingga tidak bisa menyerap zat-zat
makanan secara baik.
Faktor lain yang mengakibatkan terjadinya kasus gizi buruk yaitu:
1 Faktor ketersediaan pangan yang bergizi dan terjangkau oleh masyarakat
2 Perilaku dan budaya dalam pengolahan pangan dan pengasuhan asuh anak
3 Pengelolaan yang buruk dan perawatan kesehatan yang tidak memadai. Menurut
Ikatan
Dokter Anak Indonesia (IDAI), ada 3 faktor penyebab gizi buruk pada balita, yaitu:
1 Keluarga miskin
2 Ketidaktahuan orang tua atas pemberian gizi yang baik bagi anak
3 Faktor penyakit bawaan pada anak, seperti: jantung, TBC, HIV/AIDS, saluran
pernapasan dan diare.
2.1.4 Klasifikasi
Klarifikasi dapat terbagi menjadi 6, yaitu:
2.1.4.1 Secara umum anak tampak sembab, letargik, cengeng, dan mudah
terangsang.Pada tahap lanjut anak menjadi apatik, sopor atau koma.
2.1.4.2 Gejala terpenting adalah pertumbuhan yang terhambat, berat dan tinggi badan
lebih rendah dibandingkan dengan BB baku. Penurunana BB ini tidak mencolok
atau mungkin tersamar bila dijumpai edema anasarka.
2.1.4.3 Sebagian besar kasus menunjukkan adanya edema, baik derajat ringan maupun
berat. Edema ini muncul dini, pertama kali terjadi pada alat dalam, kemudian

3
 muka, lengan, tungkai, rongga tubuh, dan pada stadium lanjut mungkin edema
anasarka.
2.1.4.4 Jaringan otot mengecil dengan tonusnya yang menurun, jaringan subkutan tipis
dan lembek.
2.1.4.5 Kelainan gastrointestinal yang mencolok adalah anoreksia dan diare. Diare
terdapat pada sebagian besar penderita, yang selain infeksipenyebabnya
mungkin karena gangguan fungsi hati, pankreas, atau usus (atrofi). Intoleransi
laktosa juga bisa terjadi.
2.1.4.6 Rambut berwarna pirang, berstruktur kasar dan kaku, serta mudah dicabut. Pada
taho lanjut, terlihat lebih kusam, jarang, kering, halus, dan berwarna pucat atau
putih, juga dikenal signo de bandero.
2.1.5 Patofisiologi
Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat
berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya.
Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang
menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan
terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk
sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup karbohidrat, maka produksi
insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah
kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. Makin berkurangnya asam amino
dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin hepar, yang berakibat
timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-
lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu, dengan akibat
terjadinya penimbunan lemak di hati.

4
 PATWHAY
Sosisal ekonomi Malaborsi, Kegagalan
rendah insfeksianoreksia melakukan
sintetis protein
dan kalori
Intake kurang dari
kebutuhan

Defiensi protein
dan kalori
Hilangnya lemak Kurang
dibantalan kulit pengetahuan

Tugor kulit Daya tahan tubuh Asam amino

Menurun dan menurun esensial menurun
keriput dan produksi
albumin menurun

Kerusakan Keadaan umum Atrofi/pengecilan

intrigitas kulit lemah otot

Keterlambatan
Resiko infeksi pertumbuhan dan
perkembangan

Resiko infeksi
saluran
peencernaan

Anoreksi, diare

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

2.1.6 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala terjadinya kurang energi protein

5
2.1.6.1 Badan kurus bila di timbang pada KMS berada di bawah garis merah
atau pita kuning bagian bawah
2.1.6.2 Lemah lesu
2.1.6.3 Selera makan kurang
2.1.6.4 Gangguan pertumbuhan pada anak
2.1.6.5 Gangguan kecerdasan kepada anak mudah terkena penyakit
Kategori KEP berdasarkan kriteria KMS yang baru dibedakan menjadi
dua,yaitu:
1 KEP Sedang – Berat
Anak disebut masuka dalam kategori Sedang Berat bila berata badan
kurang dari 70%baku rujukan BB/U WHO-NCHS.Pada KMS artinya sama
dengan dibawah garis merah
2 KEP Ringan
Anak disebut KEP ringan bila BB70% sampai kurang dari80%baku rujukan
BB/U WHO-NCHS.
Tabel kategori KEP menurut standar bakuWHO –NCHS
Kategori KriteriaWHO- Kriteria menurut KMS
NCHS
KEP Ringan 70-<80% Pitawarna kuning (antara
pita warna hijau dan garis
merah
KEP Sedang -Berat <70% BGM
Cara mendeteksi KEP:
1. KEP dapat dideteksi dengan cara antropometri yaitu mengukur BB dan
umur yang di bandingkan dengan indeks BB/uBaku standar WHO- NCHS
sebagaimana tercantum dalam KMS.
2. Badan kurus bila di timbang BB pada KMS berada di bawah garis merah
3. Lemah lesu dan cengeng
4. Gangguan pertumbuhan badan kurang
5. Selera makan kurang
6. Gangguan perkembangan kecerdasan
7. Sikap anak kurang tanggap
Penyakit penyerta yang menyertai KEP yaitu:

6
1. Kwarsiokor
Kwarsiokor dapat di jumpai pada usia anak bayi yang masih disapih atau
pada anak usia prasekolah yang merupakan golongan umur yang
relatifmemerlukan banyak protein untuk tubuh
Gejala kwarsiokor
a. Gejala yang penting adalah pertumbuhan yang terganggu
b. Perubahan mental
c. Gejala gastrointestinal
d. Perubahan yang ranbut
e. Kulit penderita kering
Pengobatan
Prinsip kwarsokor ialah memberikan makan yang mengandung banyak
protein yang bernilai hayati tinggi
2. Marasmus
a. Gejala marasmus
 Pertumbuhan kurang atau terhenti
 Anak masih suka menangis
 Konstiapasi diare
 Lemak pipi menghilang wajah penderita seperti wajah orang tua
b. Komplikasi yang akan terjadi
 Infeksi
 Diare
 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
 Defisiensi Vit A
 Anemia
c. Pencegahan
 Pendidikan kesehatan
 Rutin ke posyandu
 Program makanan tambahan
 Pemberian Zat besi (sirup)

7
  Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
 Pemberian kapsul minyak beryodium
 Pemberian Zat besi (sirup)
 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
 Pemberian kapsul minyak beryodium
2.1.7 Komplikasi
2.1.7.1 Hipotermia
Penyebab Hipotermi : tidak/kurang/jarang diberi makan
2.1.7.2 Hipoglikemi
Penyebab Hipoglikemi : tidak dapat/kurang/jarang dapat makan
2.1.7.3 Infeksi
2.1.7.4 Diare dan Dehidrasi
2.1.7.5 Syok
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
2.1.8.1 Pemeriksaan laboratorium: kadar gula darah, darah tepi lengkap, feses lengkap,
elektrolit serum, protein serum (albumin, globulin), feritin. Pada pemeriksaan
laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom
karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sumsum
tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan,
kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin
serum yang menurun.
2.1.8.2 Pemeriksaan radiologi (dada, AP dan lateral) juga perlu dilakukan untuk
menemukan adanya kelainan pada paru.
2.1.8.3 Tes mantoux
2.1.8.4 EKG
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan yang akan diberikan kepada anak dengan malnutrisi yaitu
berupa pengobatan yang berbentuk makanan yang mengandung banyak protein bernilai
tinggi, banyak sayuran, cukup vitamin dan mineral, masing-masing masih sudah dicerna
dan di serap .Pasien dengan defisiensi tidak selalu di bawa ke rumah sakit kecuali yang
menderita malnutrisi berat atau malnutrisi dengan komplikasi penyakit lainnya. Cara

8
memberikan makan kepada balita dengan malnutrisi selama anak masih mau makan
peroral di berikan secara berulang ulang. Tetapi jika dilihat bahwa makanan selalu
masih sisa lebih dari setengahnya, lebih baik di beriakan melalui sonde. Biasanya bila
telah 3-4 hari disonde berat badan sudah mulai naik dan nafsu makan mulai timbul,
pemberian makan secara bertahap sepeti yang di terangakan di atas .Perlu diperhatikan
selama masa resusitasi ini apakah tidak berak-berak, bila demikian susu perlu diganti.
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan Anak
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap yang sistematis dalam mengumpulkan data tentang
individu, keluarga, dan kelompok. Proses pengkajian anak dengan infeksi
saluran kemih menurut Cempaka (2018) sebagai berikut :
a. Identitas pasien
Berisikan nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa medis dan tanggal masuk
serta tanggal pengakajian dan identitas penanggung jawab.
b. Keluhan utama
Merupakan riwayat kesehatan klien saat ini yang meliputi keluhan pasien,
biasanya jika klien mengalami ISK bagian bawah keluhan klien biasanya berupa
rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-
sedikit serta rasa sakit tidak enak di suprapubik. Dan biasanya jika klien
mengalami ISK bagian atas keluhan klien biasanya sakit kepala, malaise, mual,
muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak atau nyeri pinggang.
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan riwayat kesehatan klien saat ini yang meliputi keluhan pasien,
biasanya jika klien mengalami ISK bagian bawah keluhan klien biasanya
berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih
sedikit- sedikit serta rasa sakit tidak enak di suprapubik. Dan biasanya jika
klien mengalami ISK bagian atas keluhan klien biasanya sakit kepala,
malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak atau nyeri
pinggang.
2. Riwayat kesehatan dahulu

9
 Pada pengkajian biasanya di temukan kemungkinan penyebab infeksi saluran
kemih dan memberi petunjuk berapa lama infeksi sudah di alami klien.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Merupakan riwayat kesehatan keluarga yang biasanya dapat meperburuk
keadaan klien akibat adanya gen yang membawa penyakit turunan seperti
Diabetes Mellitus, hipertensi. ISK bukanlah penyakit turunan karena
penyakit ini lebih disebabkan dari anatomi reproduksi, higiene seseorang dan
gaya hidup seseorang, namun jika ada penyakit turunan di curigai dapat
memperburuk atau memperparah keadan klien.
4. Riwayat psikososial
Adanya kecemasan, mekanisme koping menurun dan kurangnya berinteraksi
dengan orang lain sehubungan dengan proses penyakit. Adakah hambatan
dalam interaksi sosial dikarenakan adanya ketidaknyamanan (nyeri hebat).
5. Riwayat kesehatan lingkungan.
Lingkungan kotor dapat menyebabkan berkembang biaknya penyakit seperti
stafilokok, juga kuman lainnya yang dapat menyebabkan terjadinya ISK.
6. Riwayat imunisasi
Bagaimana riwayat imunisasi anak sejak anak lahir sampai dengan usia saat
ini.
7. Riwayat tumbuh kembang
Data tumbuh kembang dapat diperoleh dari hasil pengkajian dengan
mengumpulkan data tumbang dan dibandindingkan dengan ketentuan-
ketentuan perkembangan normal. Perkembangan motorik, perkembangan
bahasa, perkembangan kognitif, perkembangan emosional, perkembangan
kepribadian dan perkembangan sosial.
8. Asesmen nyeri
Pengkajian nyeri dilakukan dengan cara PQRST : P (pemicu) yaitu faktor
yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Q (quality) dari nyeri,
apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat. R (region) yaitu daerah perjalanan
nyeri. S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri. T (time) adalah
lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

10
9. Asesmen risiko jatuh
Hal ini perlu dikaji terkait dengan usia anak, kondisi kesehatan anak, dan
anak yang berada ditempat tidur memiliki risiko jatuh yang tinggi.
10. Pola kebiasaan
a. Nutrisi
Frekuensi makan dan minum berkurang atau tidak dikarenakan bila
adanya mual dan muntah. Apakah terdapat nafsu makan menurun.
Bagaimana keadaan nafsu makan anak sebelum dan sesudah sakit.
b. Cairan
Bagaiamana kebutuhan cairan selama 24 jam, apa saja jenis minuman
yang dikonsumsi, dan berapa frekuensi minum dalam 24 jam. Bagaimana
intake dan ouput cairan.
c. Eliminasi
Buang air besar ada keluhan atau tidak, adakah dysuria pada buang air
kecil, bagaimana frekuensi miksi bertambah atau berkurang. Adakah
nyeri pada bagian suprapubik. Bagaimana bau urine pasien adakah bau
kekhasan, bagaimana warna air kencingnya, bagaimana karakteristik
urine, dan bagaimana volume urine sebelum dan setelah sakit.
d. Istirahat dan tidur
Adakah gangguan tidur karena perubahan pola buang air kecil, atau
adanya rasa nyeri dan rasa mual muntah.
e. Personal Hygine
Bagaimana personal hygine pasien ditinjau dari pola mandi, gosok gigi,
mencuci rambut, dan memotong kuku.
f. Aktivitas atau mobilitas fisik
Pergerakan terbatas atau tidak dalam melaksanakan aktivitasnya, apakah
memerlukan bantuan perawat dan keluarga.
g. Olahraga
Bagaimana kegiatan fisik keseharian dan olahraganya.
h. Rekreasi
Bagaimana kegiatan untuk melepas penat yang dilakukan.

11
i. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu pemeriksaan fisik head to toe
yaitu pemeriksaan yang dilakukan mulai dari ujung kepala hingga ujung
kaki. Pemeriksaan ini meliputi:
1) Kepala
Mengetahuii turgor kulit dan tekstur kulit dan mengetahui adanya lesi
atau bekas luka.
- Inspeksi : lihat ada atau tidak adanya lesi, warna kehitaman atau
kecoklatan, edema, dan distribusi rambut kulit.
- Palpasi : diraba dan tentukan turgor kulit elastik atau tidak, tekstur
kepala kasar atau halus, akral dingin atau hangat.
2) Rambut
Mengetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut dan untuk
mengetahui mudah rontok dan kotor.
- Inspeksi : distribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak,
bercabang atau tidak.
- Palpasi : mudah rontok atau tidak, tektur kasar atau halus.
3) Wajah
Mengetahui bentuk dan fungsi kepala dan untuk mengetahui luka dan
kelainan pada kepala.
- Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah jika muka kanan dan kiri berbeda
atau missal lebih condong ke kanan atau ke kiri, itu menunjukkan ada
parase/kelumpuhan.
- Palpasi : cari adanya luka, tonjolan patologik dan respon nyeri
dengan menekan kepala sesuai kebutuhan
4) Mata
Mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan penglihatan visus dan
otot-otot mata), dan juga untuk mengetahui adanya kelainan atau
pandagan pada mata. Bila terjadi hematuria, kemungkinan
konjungtiva anemis.

12
- Inspeksi : kelopak mata ada lubang atau tidak, reflek kedip
baik/tidak, konjungtiva dan sclera : merah atau konjungtivitis,
ikterik/indikasi hiperbilirubin atau gangguan pada hepar, pupil :
isokor, miosis atau medriasis.
- Palpasi : tekan secara rinagn untuk mengetahui adanya TIO (tekanan
intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras pasien
glaucoma/kerusakan dikus optikus) kaji adanya nyeri tekan.
5) Telinga
Mengetahui kedalaman telinga luar, saluran telinga, gendang telinga.
- Inspeksi : daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran bentuk,
kebersihan, lesi.
- Palpasi : tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan
kelenturan kartilago.
6) Hidung
Mengetahui bentuk dan fungsi hidung dan mengetahui adanya
inflamasi atau sinusitis.
- Inspeksi : apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada
secret.
- Palpasi : apakah ada nyeri tekan massa.
7) Mulut dan gigi
Mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut, dan untuk mengetahui
kebersihan mulut dan gigi.
- Inspeksi : amati bibir apa ada kelainan kongenital (bibir
sumbing)warna,kesimetrisan, kelembaban pembengkakan,lesi, amati
jumlah dan bentuk gigi, berlubang, warna plak dan kebersihan gigi.
- Palpasi : pegang dan tekan darah pipi kemudian rasakan ada massa
atau tumor, pembengkakan dan nyeri.
8) Leher
Menentukan struktur imtegritas leher, untuk mengetahui bentuk dan
organ yang berkaitan dan untuk memeriksa system limfatik.

13
- Inspeksi : amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut, amati
adanya pembengkakan kelenjar tiroid, amati kesimetrisan leher dari
depan belakan dan samping.
- Palpasi : letakkan telapak tangan pada leher klien, minta pasien
menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid.
9) Abdomen
Mengetahui bentuk dan gerakan perut , mendengarkan bunyi
peristaltik usus, dan mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam
abdomen.
- Inspeksi : amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya
retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
- Palpasi : adanya massa dan respon nyeri tekan.
- Auskultasi : bising usus normal 10-12x/menit.
- Perkusi : apakah perut terdapat kembung/meteorismus
10) Dada
Mengetahui bentuk kesimetrisan, frekuensi, irama pernafasan,
adanya nyeri tekan, dan untuk mendengarkan bunyi paru.
- Inspeksi : amati kesimetrisan dada kanan kiri, amati adanya retraksi
interkosta, amati pergerakan paru.
- Palpasi : adakah nyeri tekan , adakah benjolan
- Perkusi : untuk menentukan batas normal paru.
- Auskultasi : untuk mengetahui bunyi nafas, vesikuler,
wheezing/crecles.
11) Ekstremitas atas dan bawah
Mengetahui mobilitas kekuatan otot dan gangguan-gangguan pada
ektremitas atas dan bawah. Lakukan inspeksi identifikasi mengenai
ukuran dan adanya atrofil dan hipertrofil, amati kekuatan otot dengan
memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah.
12) Kulit

14
 Mengetahui adanya lesi atau gangguan pada kulit klien. Lakukan
inspeksi dan palpasi pada kulit dengan mengkaji kulit kering/lembab,
dan apakah terdapat oedem
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
2.2.2.1 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
tidak adekuat
2.2.2.2 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan asupan
kalori dan protein yang tidak adekuat
2.2.2.3 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan nutrisi,
dehidrasi
2.2.2.4 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang
kondisi, prognosi dan kebutuhan nutrisi
2.2.3 Intervensi Keperawatan

15
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Beri asupan makanan/minuman tinggi kalori/protein
3×24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi
tubuh berhubungan dengan 2. Timbang berat badan klien tiap hari
dengan kriteria hasil :
intake nutrisi tidak adekuat 1. Klien tidak muntah lagi 3. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemb
2. Nafsu makan kembali normal obat/vitamin/nutrisi
3. Edema Berkurang /Hilang
4. BB sesuai dengan umur (berat badan ideal
10 kg tanpa edema)

2. Gangguan pertumbuhan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Ajarkan kepada orang tua tentang standar pertumb
perkembangan berhubungan dengan 3 x 24 jam, diharapkan klien akan mencapai fisik dan tugas-tugas perkembangan sesuai usia anak.
asupan kalori dan protein yang tidak pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar 2. Lakukan pemberian makanan/ minuman sesuai prog
adekuat usia dengan criteria hasil : terapi diet pemulihan.
1. Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) 3. Lakukan pengukuran antropo-metrik secara berkala.
sesuai standar usia. 4. Lakukan stimulasi tingkat perkembangan sesuai de
2. Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif usia klien.
dan personal/sosial sesuai standar usia. 5. Lakukan rujukan ke lembaga pendukung stim
pertumbuhan dan perkembangan (Puskesmas/Posyan

3. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Anjurkan pada keluarga tentang pentingnya mer

16
 berhubungan dengan perubahan 3 x 24 jam, diharapkan integritas kulit klien posisi sesering mungkin.
nutrisi, dehidrasi kembali normal dengan criteria hasil : 2. Anjurkan keluarga lebih sering mengganti pakaian
bila basah atau kotor dan kulit anak tetap kering.
1. Gatal hilang/berkurang.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan lebih lan
2. Kulit kembali halus, kenyal dan utuh.

4. Kurang pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Tentukan tingkat pengetahuan dan kesiapan u
dengan kurang informasi tentang 3 x 24 jam, diharapkan pengetahuan keluarga belajar.
kondisi, prognosi dan kebutuhan bertambah dengan criteria hasil : 2. Jelaskan tentang:
nutrisi 1. Keluarga mengerti dan memahami isi  Nama penyakit anak
penyuluhan.  Penyebab penyakit
2. Dapat mengulangi isi penyuluhan.  Akibat yang ditimbulkan
3. Mampu menerapkan isi penyuluhan di  Pengobatan yang dilakukan
rumah sakit dan nanti sampai di rumah.

17
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi untuk gizi buruk yang baik adalah pemberian nutrisi. Perawatan
yang tepat adalah pemberian nutrisi, zat besi, dan protein yang cukup. Pemberian
nutrisinya yaitu makanan 4 sehat 5 sempurna.
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Hasil yang diharapkan :
2.2.5.1 BB klien naik sesuai dengan umur (berat badan ideal 10 kg tanpa edema)
2.2.5.2 Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia
2.2.5.3 Kulit kembali halus, kenyal dan utuh
2.2.5.4 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
2.2.5.5 Keluarga mengerti dan memahami isi penyuluhan

18
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Hepi Nopita Sari

Nim : 2019.C.11a.1011
Tempat Praktek : Ruang Flamboyan
Tanggal Pengkajian & Jam : 08/11/2021. 15.10 WIB
2.3 Pengkajian
2.3.1 Anamnesa
2.3.1.1 Identitas Pasien
Nama Klien : An.M
TTL : 27-01-2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan : -
Alamat : Jl.Jati II Gg.xxx
Diagnosa Medis : Gizi Buruk
2.3.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
TTL : 22-11-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Jati II Gg.xxx
Hubungan Keluarga : Ibu Pasen

2.3.1.3 Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan anaknya batuk
2.3.1.4 Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak ± 1 haris SMRS, batuk berdahak
berwarna kehijauan, batuk terus menerus disertai demam dan muntah dan nafsu
makan berkurang, pada tanggal 9 November 2021 jam 03.25 WIB ibu pasien

19
 membawa anaknya ke poli anak, kemudian dianjurkan untuk cek laboratoriam
pada jam 06.21 WIB di antar ke ruangan flamboyant untuk rawat inap. Hasil

pemeriksaan TTV S : 38,1 °c, N : 160 ×/menit, RR : 35 ×/menit . BB 7,3, PB 83

cm, Lila : 13 cm
2) Riwayat Kesehatan lalu
Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami BBLR pada saat usia kandungan ibu
pasien 7 bulan ( Bb 1,3 Kg)
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan kakak kandung pasien menderita penyakit TB paru, dan
ibu pasien juga mengatakan bahwa pernah menderita demam tetapi demam biasa
saja dan tidak berlangsung lama. Tidak pernah menderita penyakit seperti yang
diderita pasien (Hipertermia).
4) Susunan Genogram
KET :
= Laki-Laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Tinggal Serumah

2.3.2 Pemeriksaan Fisik

2.3.2.1 Keadaan Umum

20
 Pasien tampak lemah, merasa mual muntah, merasa lemas, terlihat gelisah,
kekurangan cairan/dehidrasi, kulit merah, kulit terasa hangat, sulit untuk berdiri
bangun.
Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian TTV diperoleh hasil :
Nadi : 160 x/menit
Suhu : 38,1 0C
Respirasi : 35 x/menit
Tensi :-
BB : 7,3 kg
GCS :E4
:V5
:M6
2.3.2.2 Kepala dan Wajah
Kepala Terlihat simetris, Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat deformasi,
rambut rontok berlebihan. Pada mata terlihat normal, tidak terdapat nyeri tekan,
pembengkakan dan jaringan parut, sklera berwarna putih, kornea Jernih, pupil
merespon terhadap cahaya. Wajah terlihat simetris, wajah tampak lemah.
2.3.2.3 Leher dan Tenggorokan
Adanya nodul di leher dan pasien mengalami Limfadenopati
2.3.2.4 Mulut dan Faring
Mulut terlihat normal, berwarna merah muda dan tidak ada lesi pada bibir, tidak
terdapat karies gigi, tidak terdapat mukosa, lidah terlihat simetris. Terpasangnya
Selang NGT dari karet diperut pasien.
2.3.2.5 Dada
Bentuk dan pergerakan simetris, tidak tampak pernapasan dengan bantuan otot
pernapasan tambahan. Bunyi jantung regular, bunyi paru : ronchi
2.3.2.6 Abdomen
Ada kram/nyeri pada bagian abdomen, bentuk abdomen simetris dan tidak
terdapat benjolan
2.1.2.7 Eliminasi

21
 BAK normal, tidak mengompol secara tiba-tiba, dapat menunda BAK, BAB
lancar, bewarna kecoklatan, berstrektur, tidak menimbulkan rasa sakit, dan
memiliki bau yg khas.
2.1.2.8.Ekstremitas
Ektremitas Terlihat Normal, Tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.
2.3.2.7 Genetalia
Perempuan, sistem genitalia eksterna normal dan sistem genitalia interna juga
normal
2.3.3 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
2.3.3.1 Gizi Selera makan
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari - x sehari 3 x sehari
Porsi - piring makan 1 piring makan
Nafsu makan Menurun Baik
Jenis Makanan Diit cair / Susu Formula
Ngt: 6x 150 cc
Jenis Minuman Air putih Air putih, susu
Jumlah minuman - cc/24 jam 1800 cc/24 jam
Kebiasaan makan - Normal
Keluhan/masalah Tidak mampu Tidak ada
menelan makanan

2.3.3.2 Kemandirian dalam bergaul

Sudah berkembang sesuai usia anak umur 2 tahun
2.3.3.3 Motorik halus
-
2.3.3.4 Motorik Kasar
Sudah berkembang sesuai usia anak umur 2 tahun
2.3.3.5 Kognitif dan Bahasa
Sudah berkembang sesuai usia anak umur 2 tahun

22
2.3.3.6 Psikososial
Sudah berkembang sesuai usia anak umur 2 tahun
2.3.4 Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola Kebiasaan Keterangan

Nutrisi
a. Frekuensi a. 3 x sehari
b. Nafsu Makan/selera b. Baik
c. Jenis Makanan c. Nasi, ikan, dan sayur
Eliminasi
a. BAB a. 2/3 x/hari
b. BAK b. 3 x/hari
Istirahat dan tidur
a. Siang/jam a. 2 jam
b. Malam/jam b. 8 jam
Personal Hyigene
a. Mandi a. 2 x/hari
b. Oral Hygene b. 3 x/hari

2.3.5 Data Penunjang

Radiologi : Rontgen Thorak.
Laboratorium : WBC, HGB, HCT,dan PLT
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Rontgen Thorak Kesan : TB Paru Normal
WBC 12.26 + [10^3/uL] 4.50 – 11.00
HGB 9.4 [g/dL] 10.5 – 18.00
HCT 29.8 [%] 37.0 – 48.00
PLT 443 + [10^3/uL] 150 – 400
Obat Obatan :
- NGT Nasal dari karet
- Paracetamol 3x400mg
Mahasiswa,

Hepi Nopita Sari

23
 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Orang tua pasien mengatakan Insfeksi Penyakit paru Hipertermi
anaknya sudah 3 hari mengalami
demam. Radang tenggorokan
DO :
- Suhu tubuh diatas nilai normal Munculnya demam ringan

24
 - Kulit merah
- Kulit terasa hangat Tubuh tidak mampu
TTV memproduksi keringat
- TD : -
- RR : 35 x/menit Hipertermia
- N : 160 x/menit
- S : 38,1 C
- Rontgen Thorak : TB paru
- WBC : 12.26 + [10^3/uL]
- HGB : 9.4 [g/dL]
- HCT : 29.8 [%]
- PLT : 443 + [10^3/uL]
DS : Orang tua pasien mengatakan Kurangnya asupan Defisit Nutrisi
anaknya kurang nafsu makan. makanan
DO :
Susah menelan makanan
Keadaan Umum :
- Pasien tampak lesu
Kurang nafsu makan
- Pasien tampak pucat
Keadaan Klinis :
Asupan nutrisi yang
- Rambut pasien tampak rontok
masuk kurang dari
- Rambut pasien tampak berwarna
kebutuhan tubuh
Antropometri :
- Berat badan lahir: 2300 gram
Defisit nutrisi
- Lingkar kepala: 32 cm
- Lingkar dada: 29,5 cm
- Lingkar lengan : 13 cm
- Panjang badan : 45 cm
- Pasien hanya mengkomsumsi
susu formula
- Bb saat usia 7 bulan : 1300 gr
Status gizi: BB/usia= <-3 SD; kesan

25
gizi buruk),PB/usia= (- 2,1 SD; kesan
pendek),BB/PB=(<-3SD;kesan
normal).
- Kram/nyeri pada abdomen
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
TTV
- TD : -
- RR : 35 x/menit
- N : 160 x/menit
- S : 38,1 C
- BB : 7,3 kg
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya TB Paru Bersihan jalan Napas
batuk ± hari SMRS tidak efekif
DO:
Ada masalah di Parenkin
- Sekret batuk tampak berwarna
Paru
kehijauan
- Pasien tampak batuk terus-
menerus disertai demam dan Timbul peradangan di
bronkus
muntah
- Pasien Nampak sesak
- Muka tampak lesu
- Bunyi paru : ronchi Penumpukan secret
-
TTV
- TD : - Sekret tidak keluar saat
- N : 160 x /mnt batuk
- RR : 35 ×/mnt
- S : 38,1 oC

Ketidak efektifan bersihan

jalan nafas

26
 PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan Napas tidak efekif b.d penumpukan secret yang tidak keluar saat
batuk (D.0149)
2. Hipertermia b.d Proses infeksi penyakit paru ditandai dengan suhu tubuh diatas
nilai normal (D.0130)
3. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan makanan ditandai dengan nafsu
makan menurun (D.0019)

27
28
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. M
Ruang Rawat : Flamboyan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
1. Hipertermia b.d Proses Setelah dilakukan tindakan
infeksi penyakit paru keperawatan selama 3x7 jam
ditandai dengan suhu tubuh pertemuan, diharapkan
diatas nilai normal Termoregulasi membaik.
(L.14134)
KRITERIA HASIL:
1) Kulit merah menurun
2) Pucat menurun
3) Suhu tubuh menurun
Tekanan darah menurun
29
Intervensi Rasional
Menejemen Hipertermia (I.15506) 1. Identifikasi penyebab
Observasi hipertermia dan
1. Pemeriksaan TTV Monitor tubuh pasien
2. Identilikasi penyebab hipertermia 2. Pemberian terapi guna
(mis. dehidrasi, terpapar lingkungan membantu menurunkan
panas, penggunaan incubator, dan suhu tubuh
proses penyakit) 3. Berikan dukungan agar
3. Monltor suhu tubuh pasien merasa nyaman
4. Monitor kadar elaktrolit 4. Kolaborasi dalam
5. Monitor haluaran urine pemberian obat guna
6. Monitor komplikasi akibat hipertermia menurunkan
Terapeutik hipertermia, jika perlu
7. Sediakan lingkungan yang dingin
8. Longgarkan atau lepaskan pakaian
9. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
10. Berikan cairan oral

2. Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan
Ketidakmampuan menelan keperawatan selama 3x7 jam
makanan ditandai dengan pertemuan, diharapkan status
nafsu makan menurun nutrisi klien membaik.
(L.03030)
KRITERIA HASIL:
30
11. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
12. Lakukan pendinginan ekstermal (mis.
selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
13. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
14. Berikan oksigen, jika perdu
Edukasi
15. Anjurkan tirah baring Kolaborasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
Menejemen Nutrisi (I.12395) 1. Identifikasi status gizi
Observasi 2. Pemberian terapi guna
1. Identifikasi status nutrisi membantu memenuhi
2. Identfilkasi alergi dan intoleransi kebutuhan makan
makanan 3. Berikan dukungan agar
3. Identifikasi makanan yang disukai pasien merasa nyaman
1) Porsi makanan yang 4. Identifikasl kebutuhan kalorl dan jenis 4. Kolaborasi dalam
dihabiskan meningkat nutrient pemenuhan gizi guna
2) Kekuatan otot penguyah 5. Identifikasi perlunya penggunaan mencukupi kebutuhan
meningkat selang nasogastrik gizi, jika perlu
3) Kekuatan otot menelan 6. Monltor asupan makanan
meningkat 7. Monitor berat badan
4) Verbalisasi keinginan untuk 8. Monltor hasil pemeriksaan
meningkatkan nutrisi laboratorium
9. Monitor berat badan
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika pertlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein

31
 6. Berkan suplemen makanan, jika pedu
7. Hentilkan pemberian makan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
2. Anjurkan diet yang di programkan
3. Anjurkan Diit cair / Ngt: 6x 150 cc
4. Anjurkan makanan selingan seperti
biscuit, buah-buahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentuan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang di butuhkan, jika perlu
3. Bersihan jalan Napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (3140) 1. Agar mengetahui
efekif b.d penumpukan keperawatan 1x 7 jam Observasi kemampuan pasien saat
secret yang tidak keluar diharapkan bersihan jalan nafas 1. Buka jalan napas, gunakan batuk
saat batuk pasien membaik, dengan teknik chin lift 2. Agar pasien dapat relax
KRITERIA HASIL : 2. Posisikan klien untuk dan jalan nafas lancer

32
1. Teknik batuk efektif baik
2. Menunjukan perkembangan 3. Identifikasikan kebutuhan
jalan nafas yang efektif
3. Status
pernafasan/kepatenan jalan
nafas tidak terganggu
4. Frekwensi nafas membaik
5. Keadaan pasien membaik
33
memaksimalkan ventilasi 3. Untuk mengantisipasi
pasien saat batuk,
actual/potensial klien untuk posisi dan tekniknya
memasukkan alat membuka jalan sudah tau
nafas 4. Berkolaborasi agar
4. Masukkan alat nasopharyngeal airway jalan nafas kembali
Terapeutik normal
1. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Buang secret dengan
batuk/suction
3. Motivasi klien untuk bernafas
pelan, dalam, berputar, dan batuk
4. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
5. Lakukan suction melalui endotrakea
atau nasotrakea, sebagaimana Kelola
pemberian bronkodilator bila perlu
6. Berikan pelembeb udara kassa basah
NaCl lembab
7. Atur intakecairan untuk
 mengoptimalkan keseimbangan
8. Monitor status pernafasan dan status
O2
Edukasi

1. Anjurkan posisi semi fowler/fowler

Kaloborasi
1. Kolaborasi pemberian obat, jika perlu

34
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 9 November 1. Mengukur tanda-tanda vital dan S:
2021 monitor suhu tubuh - Orang tua pasien mengatakan
2. Sediakan lingkungan yang dingin demam pada anaknya sudah
Hepi Nopita Sari
3. Lakukan pendinginan ekstermal mulai menurun
4. Anjurkan tirah baring O:
5. Kolaborasi pemberian cairan dan - Suhu tubuh pasien menurun
elektrolit intravena, jika perlu TD : -
6. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika RR : 35 x/menit
perlu N : 160 x/menit
7. Kolaborasl pemberian antibiotik, jika S : 36 C
perlu - Pasien sudah mulai
berkeringat
- Pasien tidak terlihat pucat
dan tidak terlihat lemas
A:
- Masalah teratasi

35
 P:
Intervensi dihentikan
Rabu, 10 November 1. Identifikasi status nutrisi S:
2021 2. Identifikasi makanan yang disukai - Orang tua pasien mengatakan
3. Identifikasl kebutuhan kalorl dan jenis anaknya sudah mulai makan
Hepi Nopita Sari
nutrien dan tidak ada merasa mual
4. Identifikasi perlunya penggunaan lagi.
selang nasogastrik O:
5. Monltor asupan makanan - BB : 7,3 Kg
6. Monitor berat badan - Keinginan untuk makan
7. Sajikan makanan secara menarik dan - Belum mampu menelan
suhu yang sesuai makanan
8. Berikan makanan tinggi serat untuk - Tidak ada muntah dan mual
mencegah konstipasi - Terpasang NGT
9. Berikan makanan tinggi kalori dan - Diit Cair/NGT 6x150cc
tinggi protein A:
10. Berkan suplemen makanan, jika perlu - Masalah teratasi sebagian
11. Hentilkan pemberian makan melalui P:
selang nasogatrik jika asupan oral Intervensi dilanjutkan
dapat ditoleransi
12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

36
 menentuan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang di butuhkan, jika perlu
Kamis,11 1. Meliat teknik dan dari pasien batuk
November 2021 2. Menghitung frekwensi pernapasan
pasien
3. Mengatur posisi semi fowler
4. Mengajarkan teknik batuk efektif pada
pasien
5. Kolaborasi dalam pemberian nebulizer
37
S : pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O:
Hepi Nopita Sari
1. Pasien tampak lemah
2. Frekwensi nafas pasien
membaik
3. Pasien tampak tenang setelah
di atur posisi semi fowler
4. Pasien mampu mengikuti
cara batuk efektif
5. Setelah diberi tindakan
nebulizer, pasien sesak
nafasnya Berkurang
A:
- Bersihan jalan nafas teretasi
P:
- Lanjutkan perawatan di rumah
oleh keluarga dan konsumsi
makanan tinggi serat (OAT)
 selama 6 bulan

38
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.: Definisi dan Kiteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing diagnosis handbook,
an evidence-based guide to planning care. 111h Ed. St. Louis: Elsevier.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing diagnosis manual
planning, individualizing and documenting client care. 4th Ed. Philadelphia: F.
A. Davis Company.
International Council of Nurses (2015). Intemasional classification of nursing practice
nursing diagnosis and outcomes statement. Geneva, Switzerland: International
Council of Nurses.
N. P. (2016). Validation of clinical indicators of imbalanced nutrition: Less than body
requirements in early childhood. Joumal Or Fsdlatric Nursing 31(2), 179-186,
doi: 10.1016j.pedn.2015.02.011
Beman, A, Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing
(10" ed.). USA: Pearson Reterensi Education.
Grainger, A. (2013), Principles of temperature monitoring. Nursing Standard, 27(50),
48-55.
Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered
Collaborative Care (8 ed.). St Louls: Mosby Elsevier.
Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills &. Procedures (8h ed.). St Louis:
Elsevier.
Wikinson, J. M. Treas, L S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of
Nursing (3 ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.

39