SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DORCE FATARI

Alamat : Rumah Sakit Umum Kampung Baru
No. KTP : 9271014112560002

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

1. Nama : MARTHINA MUSAKE
Alamat : Klademak II No. 3A
No. KTP : 9271014101400005

2. Nama : MARTHEN MUSAKE

Alamat : Jl. Malibela Kompleks Perumaham Kadar
No. KTP : 9271014112560002

Dengan ini memberikan kuasa kepada saudari MARTHINA MUSAKE dan saudara
MARTHEN MUSAKE untuk dapat melakukan semua pengurusan menyangkut dengan
Almarhum ELIAS MUSAKE, dan juga melakukan tindakan lain yang mana dianggap perlu.
Bilamana ada hal-hal yang terjadi di kemudian hari, kami tiudak akan menuntut kpada Pihak
Kelurahan dan Ahli Waris.

Demikian Surat Pernyataan penolakan Ahli Waris ini dibuat sebenar-benarnya tanpa adanya
paksanaan dari pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sorong, 21 November 2021

Penerima Ahli Waris Penolak Ahli Waris

1. MARTHINA MUSAKE DORCE FATARI

2. MARTHEN MUSAKE