IDENTITAS KEPALA PERPUSTAKAAN DAN PENILAI

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. NSS/NISN :
3. Status :
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :
5. Kepala Perpustakaan
a. Nama :
b. Status PNS :
c. NIP :
d. Pangkat/golongan ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. TMT sebagai Kepala Perpustakaan :
h. TMT Perpustakaan di sekolah ini :
i. Periode penilaian :
6. Komite Sekolah
a. Nama :
b. Telp. :

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Awal Pemantauan :
b. Tgl. Akhir Pemantauan :
2. Petugas Penilai
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/gol.TMT :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
f. Telp. :
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PERPUSTAKAAN

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN / KOTA
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PERPUSTAKAAN

A. Nama Sekolah -
B. Nama Kepala Perpustakaan -
C. Kabupaten/Kota -
D. Provinsi -

NILAI KINERJA : 0

NO KOMPONEN
SKOR PENILAIAN
1 Merencanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah
1.1. Kriteria:
0
Merencanakan program pengembangan koleksi. 4 3 2 1

1. Rencana pengembangan koleksi tertulis jangka menengah

dan panjang teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
2. Rencana pengembangan koleksi tahunan 5 dokumen dokumen dengan dokumen dokumen dengan
I
3. Dokumen skala prioritas pengembangan koleksi pada tahun dengan lengkap lengkap dengan lengkap lengkap
N
D
berjalan
I
K
4. Dokumen keterlibatan guru dan siswa dalam pengembangan
A
T
koleksi perpustakaan
O
R
5. Jadwal kegiatan/pelaksanaan Panduan pengembangan koleksi

1.2. Kriteria:
4 3 2 1 0
Merencanakan pengembangan sarana dan prasarana.

1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang

I
sarana dan prasarana teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
N dokumen dokumen dengan dokumen dokumen dengan
D
I
2. Program tahunan pengembangan sarana dan prasarana dengan lengkap
K
A
3. Dokumen skala prioritas perencanaan program lengkap dengan lengkap lengkap
T
O
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
R

1.3. Kriteria:
4 3 2 1 0
Merencanakan pengembangan SDM tenaga perpustakaan

1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang

teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
SDM bukti fisik
I 2. Program tahunan pengembangan SDM prasarana bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
dengan lengkap
dengan lengkap dengan lengkap lengkap
N
D
I
3. Dokumen skala prioritas perencanaan program
K
A
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
T
O
R

1.4. Kriteria:
4 3 2 1 0
Merencanakan anggaran

I 1. program perencanaan anggaran perpustakaan

D
N 2. Dokumen sumber-sumber anggaran teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
K 3. Dokumen skala prioritas perencanaan program bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
A
T
O
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
R

1.5. Kriteria:
0
1. Merencanakan program promosi perpustakaan. 4 3 2 1

1. program rencana pengembangan jangka bidang promosi

I
2. program tahunan pengembangan promosi perpustakaan teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
N
D bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
I
K
3. Dokumen bentuk promosi dengan lengkap
A 4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan dengan lengkap dengan lengkap lengkap
T
O
R

1.6. Kriteria:
1. Merencanakan pengembangan program Kualifikasi 0
4 3 2 1
tenaga perpustakaan.

1. Program rencana pengembangan jangka panjang bidang kualifikasi teridentifikasi 4-5

teridentifikasi teridentifikasi teridentifikasi 1
3 2
tenaga perpustakaan sekolah bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
2. program tahunan pengembangan bidang kualifikasi tenaga
I
perpustakaan sekolah dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
N
D
I
K
3. Hasil analisis kualifikasi tenaga perpustakaan sekolah sesuai
A
T
dengan kebutuhan sekolah
O 4. Dokumen skala prioritas perencanaan program
R
5. Jadwal kegiatan / pelaksanaan

1.7. Kriteria:
4 0
1. Merencanakan pengembangan program Kompetensi tenaga 3 2 1
perpustakaan sekolah

1. Program rencana pengembangan jangka panjang bidang teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
kompetensi tenaga perpustakaan sekolah 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
2. program tahunan pengembangan kompetensi tenaga
I
N perpustakaan sekolah dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
D
I 3. Hasil analisis kompetensi tenaga perpustakaan sekolah sesuai
K
A dengan kebutuhan sekolah
T
O 4. Dokumen skala prioritas perencanaan program
R
5. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN

2 Melaksanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah

2.1. Kriteria:
Melaksanakan program pengembangan Koleksi 4 3 2 1 0

1. Dokumen hasil analisis kebutuhan Pemustaka teridentifikasi 4- teridentifikasi ntifikasi

teride teridentifikasi 1
I
3
N 2. Dokumen Kebijakan Pengembangan Koleksi 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
D
3. Dokumen hasil seleksi bahan pustaka dengan lengkap
I
K dengan lengkap dengan lengkap lengkap
A 4. Dokumen Pengadaan bahan pustaka
T
O 5. Berita Acara Penyiangan
R

2.2. Kriteria: 0
4 3 2 1
1. Melaksanakan pengembangan sarana dan Prasarana

1. Dokumen hasil Analisis Kebutuhan Sarana dan Prasarana

2. Dokumen kebijakan pengembangan Sarana dan Prasarana
I
N
3. Rambu-rambu pengembangan sarana dan prasarana teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
D bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik
I
K 4. Jadwal Pelaksanaan pengembangan sarana dan prasarana dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap
A
T
O
R

2.3. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Melaksanakan pengembangan SDM tenaga Perpustakaan

1. Analisis Kebutuhan pengembangan SDM Tenaga Perpustakaan

2. Dokumen kebijakan pengembangan SDM Tenaga Perpustakaan teridentifikasi teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I 3. Dokumen syarat-syarat SDM Tenaga Perpustakaan bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
N
D
I
4. Program peningkatan kompetensi melalui diklat, seminar, dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
K workshop dan kegiatan lainnya
A
T
O
R

2.4. Kriteria:
4 3 2 1 0
Merealisasikan anggaran sesuai dengan Program

1. Dokumen hasil analisis kebutuhan pengembangan koleksi

2. Daftar inventaris koleksi yang dimiliki teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
N
D
3. Daftar bahan pustaka yang harus dimiliki dengan lengkap dengan lengkap
I
K
4. Dokumen prioritas keperluan koleksi dengan lengkap lengkap
A 5. Tata cara pengadaan bahan pustaka
T
O
R

2.5. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Menginventarisasi buku-buku perpustakaan

I 1. Buku induk perpustakaan yang berisi catatan data buku

N
2. Adanya nomor buku teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
D
I bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik
K 3. Adanya Label buku dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap
A
T 4. Adanya identitas pada buku dengan lengkap
O
R

2.6. Kriteria:
0
1. Mengawasi keluar masuknya buku dari peminjam 4 3 2 1

1. Adanya aturan peminjaman

teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
2. Buku peminjaman dan pengembalian koleksi yang dipinjam bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik
N
D
3. Surat tagihan bila anggota terlambat mengembalikan koleksi dengan dengan dengan dengan
I
K
4. Dokumen pemeriksaan kelengkapan koleksi lengkap lengkap lengkap lengkap
A
T
O
R

2.7. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Mengoptimalkan pembuatan katalog

1. Terdapat panduan pembuatan katalog

I 2. Tersedia katalog sesuai dengan Pedoman teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
N
D
I
3. Terdapat katalog di perpustakaan bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
K
A
4. Katalog yang tersedia memudahkan pemustaka dalam mencari dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
T koleksi
O
R

2.8. Kriteria:
4 0
1. Mengoptimalkan penyusunan atau Penempatan buku-buku/koleksi 3 2 1
sesuai dengan sistem klasifikasi

1. Buku tersusun rapi sesuai dengan kelas teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
2. Buku tersusun secara sistematis bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
D 3. Terdapat tanda/ciri yang memudahkan pemustaka mencari buku
I dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
K
A
4. Tanda buku jelas terlihat pemustaka
T
O
R

2.9. Kriteria:
4 0
1. Mendata pengunjung dan pengguna perpustakaan dalam bentuk 3 2 1
grafik
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
1. Terdapat data pengunjung harian
I
N
2. Terdapat buku kunjungan perpustakaan /rekaman kunjungan teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
D
I
K
3. Grafik yang disusun terlihat jelas
A
T 4. Grafik dibuat secara berkala dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
O
R

3 Mengevaluasi Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah

3.1. Kriteria:
4 3 2 1 0
Mengevaluasi program pengembangan koleksi.

1. Program Evaluasi pengembangan koleksi jangka panjang

I 2. Program Evaluasi tahunan pengembangan koleksi teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
N
D
I
3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
K
A
4. Hasil analisis pelaksanaan program dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
T 5. Laporan Evaluasi program pengembangan koleksi
O
R

3.2. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Mengevaluasi pengembangan sarana dan prasarana.

1. program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang

sarana dan prasarana teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
D
2. Program tahunan pengembangan sarana dan prasarana 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
I 3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
K
A 4. Hasil analisis pelaksanaan program
T
O 5. Laporan Evaluasi pengembangan sarpras
R

3.3. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Mengevaluasi pengembangan SDM tenaga perpustakaan.

1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang

pengembangan SDM teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
D
2. Program tahunan pengembangan SDM 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
I 3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
K
A 4. Hasil analisis pelaksanaan program
T
O 5. Laporan Evaluasi pengembangan SDM
R

3.4. Kriteria:
4 3 2 1 0
Mengevaluasi anggaran sesuai dengan program

1. Program tahunan perencanaan penganggaran perpustakaan

2. Rencana kegiatan operasional berdasarkan jadwal dan teridentifikasi lebih teridentifikasi 4- teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
nilai anggaran 3 dari 5-6 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
3. laporan daya serap anggaran secara berkala (bisa bulanan, dengan dengan lengkap lengkap dengan lengkap lengkap
I
triwulan
N
D
atau enam bulan)
I
K
4. Buku kas, buku besar dan lain lain
A
T
5. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan
O 6. laporan keuangan
R

3.5. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Mengevaluasi isi buku-buku perpustakaan.

1. Program tahunan perencanaan evaluasi buku perpustakaan

2. Kriteria evaluasi buku teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
3. Jadwal kegiatan evaluasi buku 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
N
D
4. Barita acara penarikan buku yang tidak sesuai dengan kriteria dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
I
K
evaluasi
A
T 5. Laporan Evaluasi buku-buku perpustakaan
O
R

3.6. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Mengevaluasi keluar masuknya buku dari peminjam.

1. Sistem sirkulasi peminjaman/ pengembalian buku perpustakaan

2. Rekaman peminjam buku baik manual maupun elektronik teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
3. Rekaman buku yang terlambat dikembalikan baik manual 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
maupun dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
N
D
elektronik
I
K
4. Surat penagihan bagi yang terlambat mengembalikan
A
T
5. Laporan statistik peminjaman
O
R

3.7. Kriteria:
4 0
1. Mengevaluasi penyusunan atau penempatan buku-buku sesuai 3 2 1
dengan sistem klasifikasi

1. Program kerja penempatan buku (shelving)

teridentifikasi 4- teridentifikasi teridentifikasi teridentifikasi 1
3 2
2. Katalog shelflist (penempatan buku) R
5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan lengkap
I
3. Daftar kegiatan penempatan dan pengembalian buku yang telah dengan
N
D
selesai digunakan lengkap dengan lengkap
I
K
A 4. Statistik buku yang dibaca ditempat
T
O 5. Laporan kegiatan
dokumen dengan lengkap
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN

4 Melaksanakanpengelolaan Informasi
4.1. Kriteria: 0
4 3 2 1
Memiliki pengetahuan tentang penerbitan

Adanya analisis penerbit

Ada daftar Ada daftar Ada daftar Ada daftar
I
N
D
penerbit dalam penerbit dalam penerbit penerbit dalam
I
K dan luar negeri dan beserta dalam dan negeri
A
T beserta karakteristik luar negeri
O
R karakteristik terbitannya
terbitannya
4.2. Kriteria:
Memiliki pengetahuan tentang karya sastra 0
4 3 1
2

Adanya koleksi karya sastra

Adanya karya Adanya karya Adanya karya Adanya karya
I sastra Indonesia sastra Indonesia sastra Indonesia sastra Indonesia
N
D
I
dalam berbagai dalam berbagai dalam berbagai populer
K
A
bentuk dan bentuk dan angkatan
T
O angkatan serta angkatan
R
karya sastra
dunia
4.3. Kriteria:
Memiliki pengetahuan sumber biografi tokoh nasional dan dunia 0
3 2 1
4

I Adanya koleksi sumber biografi

N
D
Adanya koleksi Adanya koleksi Adanya koleksi Adanya koleksi
I
K biografi tokoh biografi tokoh biografi tokoh biografi tokoh
A
T
O
dalam 4 bidang dalam 3 bidang dalam 2 bidang dalam 1 bidang
R
atau lebih
4.4. Kriteria:
Menggunakan berbagai alat bantu seleksi untuk pemilihan bahan 0
4 3 2 1
perpustakaan.

Alat bantu seleksi yg digunakan seperti : Katalog penerbit, Timbangan

Dapat Dapat Dapat
Dapat
Buku, Pembahasan Buku. menunjukkan menunjukkan 3 menunjukkan 2 menunjukkan 1
I
4 atau lebih alat bantu alat bantu alat bantu seleksi
N
D alat bantu seleksi terbaru seleksi terbaru terbaru
I
K seleksi (ditunjukkan (ditunjukkan (ditunjukkan
A
T
O
terbaru dengan tahun dengan tahun dengan tahun
R
(ditunjukkan terbitan) terbitan) terbitan)
dengan tahun
terbitan)

4.5. Kriteria:
4 0
1. Mengkoordinasi pemilihan bahan perpustakaan bekerjasama 3 2 1
dengan tenaga pendidik/guru bidang studi.

I Bukti-bukti permintaan dari guru yang didokumentasikan dan dapat Ada bukti Ada bukti Ada bukti Ada bukti
N
D ditunjukkan pada saat penilaian. permintaan permintaan permintaan permintaan
I
K
A
T
lebih dari 75% dari 50-75% dari 25-50% kurang dari 25%
O
R pengguna pengguna pengguna pengguna
4.6. Kriteria: 0
1. Mendayagunakan teknologi informasi untuk keperluan 4 3 2 1
perawatan bahan perpustakaan.

Daftar bahan pustaka yang didaur ulang, discan dijadikan digital,

Lebih dari 50 - 75% Lebih dari Kurang dari 25%
75% koleksi 25
I
N
D
dalam periode tertentu koleksi yang perlu yang -50% koleksi yang koleksi yang perlu
perlu
I
K
A
perawatan selesai perawatan selesai perlu perawatan perawatan selesai
T didaur ulang didaur ulang selesai didaur didaur ulang
O
R ulang

5 Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustakaan

5.1. Kriteria:
4 3 2 1 0
Mengorganisasi penyusunan deskripsi bibliografis (pengkatalogan)
sesuai dengan Pedoman Katalogisasi Perpustakaan yang diterbitkan
oleh Perpustakaan Nasional RI
1. Buku Pedoman Katalogisasi
I
N 2. Draf deskripsi katalog teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
D
I 3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
K
A 4. Katalog yang dapat diakses melalui tercetak dan/atau digital dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
T
O
R

5.2. Kriteria:
1. Mengorganisasi penentuan klasifikasi Menggunakan 0
4 3 2 1
Dewey Decimal Classification.(DDC)

1. Alat bantu buku DDC yang digunakan (ediisi lengkap, edisi

ringkas atau edisi terjemahan) teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
2. Draf penentuan notasi DDC bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
D
I
3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
K
A
terdapat notasi DDC
T
O
4. Katalog dengan notasi DDC yang dapat diakses melalui tercetak
R
dan/atau digital
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
5.3. Kriteria: 0
4 3 2 1
1. Mengorganisasi penentuan tajuk subyek.

1. Alat bantu buku berjudul ”Daftar Tajuk Subyek “ atau lainnya

yang setara teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
2. Draf penentuan tajuk subyek bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
D
I
3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
K
A
terdapat tajuk subyek
T
O
1. Katalog dengan tajuk subyek yang dapat diakses melalui tercetak
R dan/atau digital

5.4. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Mengorganisasi pengelolaan data bibliografis

1. katalog pengarang
I
N 2. katalog judul teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
D
I 3. katalog subyek bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
K
A 4. katalog sesuai dengan susunan koleksi di rak daftar pengerakan
T
O atau daftar pengerakan (shelf list)
R

5.5. Kriteria:
1. Mengorganisasi pemanfaatan teknologi Informasi dan 0
4 3 2 1
komunikasi untuk pengorganisasian dan penelusuran informasi.

1. Pengkalan data bibliografi

I 2. OPAC (Online Public Access Catalog) untuk penelusuran
teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
N
D
melalui pengarang lengkap bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
I
K
3. OPAC untuk penelusuran melalui judul dengan lengkap dengan lengkap lengkap
A
T
O 4. OPAC untuk penelusuran melalui subyek
R

5.6. Kriteria:
4 0
1. Mengorganisasi penyusunan program layanan jasa informasi 3 2 1

1. Program kerja layanan jasa informasi teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1

I
2. Memiliki layanan informasi referensi 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
N
3. Memiliki layanan informasi serial (majalah, jurnal dan lain lain)
D
I
4. Memiliki layanan informasi berceritera dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
K
A
T 5. Memiliki layanan bantuan penelusuran informasi
O
R

5.7. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Mengorganisasi bimbingan penggunaan perpustakaan
bagi pengguna perpustakaan (User instruction).

I 1. Program kerja bimbingan pengguna

N
D 2. Materi yang telah disusun teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
K
A
3. Jadwal kegiatan bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
T 4. Hasil evaluasi dan laporan dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
O
R

6 Menerapkan Teknologi Informasi Dan Komunikasi

6.1. Kriteria: 0
Melakukan analisis kebutuhan pemanfaatan teknologi informasi 4 3 2 1
dalam pengelolaan perpustakaan

1. Data kondisi jumlah komputer (hardware) perpustakaan

sekolah pada saat ini teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
2. Data kondisi jaringan internet perpustakaan sekolah pada saat bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
I
ini dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
N
D
3. Data kebutuhan tehnologi informasi & komputer pengguna
I
K
perpustakaan
A
T
4. Data kelebihan dan kelebihan perangkat lunak (software)
O pengelolaan perpustakaan
R

6.2. Kriteria: 0
Melaksanakan penerapan teknologi informasi dalam pengelolaan 4 3 2 1
perpustakaan.

1. Tersedia dan digunakan komputer (hardware) untuk teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
perpustakaan sekolah bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
2. Tersedia dan digunakannya jaringan internet untuk perpustakaan
I
sekolah dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
N
D
I 3. K Pelaksanaan tehnologi informasi dalam pengelolaan
perpustakaan
A 4. Penggunaan software pengelolaan perpustakaan
yang telah dipilih T
O
R

6.3. Kriteria: 0
1. Membimbing pengguna perpustakaan dalam pemanfaatan 4 3 2 1
teknologi informasi (TIK) dalam memfasilitasi proses belajar
mengajar.

1. Melaksanakan bimbingan pemanfaatan TIK kepada guru secara teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1 Tidak ada bukti
I
terjadwal bukti fisik bukti fisik bukti fisik fisik
N
2. Melaksanakan bimbingan pemanfaatan TIK kepada siswa secara
D
I
terjadwal dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap
K
A
T
3. Memberikan layanan bimbingan pemanfaatan TIK dalam
kegiatan
O
R
pembelajaran
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN

7 Menerapkan Program Literasi Informasi Dan Promosi Perpustakaan

7.1. Kriteria:
1. Melaksanakan program membaca. 4 3 2 1 0

Terdapat program membaca

I
Ada program Ada program Melakukan Belum
dan
N
D
bukti pelaksanaan namun tidak ada promosi melaksanakan
namun
I
K promosi bukti pelaksanaan tidak terprogram promosi baru
A
T
O
promosi sebatas rencana
R

7.2. Kriteria:
4 0
Mengidentifikasi literasi informasi pengguna perpustakaan sekolah. 3 2 1

Data tingkatan literasi informasi pengguna perpustakaan sekolah

I
N
D
I
Data yang Data yang Data hasil Belum melakukan
bersumber dari bersumber dari pengamatan pengamatan
angket dari angket dari namun sudah
K
guru
A seluruh komunitas atau siswa direncanakan
T
O
R
sekolah

7.3. Kriteria:
4 0
1. Menyusun panduan materi bimbinganLiterasi informasi sesuai 3 2 1
dengan kebutuhan pengguna.

I
Ada panduan materi bimbingan literasi informasi
Membuat Membuat Ada panduan tapi Belum ada atau
modul modul
N
D
I
dan digunakan namun tidak bukan berupa belum menyusun
K
A oleh pemustaka digunakan modul panduan namun
T
O sudah
R
direncanakan
7.4. Kriteria: 0
1. Membimbing pengguna mencapai kemampuan literasi 4 3 2 1
informasi.

Ada pelaksanaan bimbingan literasi informasi

I
Ada program Ada program Melakukan Belum melakukan
dan
N
DI bukti pelaksanaan namun tidak ada bimbingan namun bimbingan namun
K bimbingan bukti pelaksanaan tidak terprogram sudah
A
T
O
direncanakan
R

7.5. Kriteria: 0
4 3 2 1
Melakukan promosi perpustakaan

1. Adanya informasi tentang koleksi perpustakaan terbaru

2. Adanya himbauan untuk menggunakan koleksi perpustakaan teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
I
N
D
3. Adanya pajangan koleksi baru
I
K
4. Adanya media promosi jasa perpustakaan (brosur, papan dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
A
T
pengumuman, selebaran dan lain-lain)
O
R

8 Menerapkan Wawasan Kependidikan

8.1. Kriteria:
4 3 2 1 0
Merumuskan visi dan misi perpustakaan sekolah berdasarkan tujuan
dan fungsi sekolah/madrasah dalam konteks pendidikan nasional.

I 1. Rumusan visi perpustakaan sekolah/madrasah

D
N 2. Rumusan misi perpustakaan sekolah/madrasah teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
K 3. Rumusan tujuan perpustakaan sekolah/madrasah bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
A
T
O
4. Rumusan fungsi sekolah/madrasah dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
R

8.2. Kriteria:
Menerapkan kegiatan perpustakaan sekolah dalam mendukung 0
4 3 2 1
pelaksanaan kurikulum.

1. Dokumen penyediaan koleksi yang sesuai kurikulum (buku

teks, buku penunjang, koleksi referensi dan koleksi referensi teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
guru) bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
2. Jadwal kegiatan yang diselenggarakan di perpustakaan yang dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
mendukung kurikulum (misalnya, diskusi buku, merayakan
I
bulan
N bahasa atau bulan kunjung perpustakaan nasional)
D
I 3. Adanya buku-buku yang sesuai kurikulum
K
A 4. Adanya bahan pustaka non cetak yang sesuai kurikulum
T
O
R

8.3. Kriteria:
4 3 2 1 0
Menerapkan perpustakaan sebagai pusat sumber belajar.
 1. Penataan ruangan yang kondusif untuk belajar
2. Penyediaan berbagai petunjuk (poster, brosur, rambu-rambu) teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
untuk memudahkan pengguna memanfaatkan perpustakaan bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan
I
3. Memfasilitasi kegiatan belajar siswa berdasarkan tugas-tugas dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap lengkap
yang N
D
diberikan guru (menyediakan layanan cetak, menyediakan komputer,
I
K
dan lain-lain)
A
T
4. Memfasilitasi sumber-sumber belajar yang memungkinkan siswa
O
R
belajar di luar kurikulum
NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
8.4. Kriteria: 0
4 3 2 1
Mengembangkan perpustakaan sebagai sumber belajar mandiri.

1. Tersedianya fasilitas untuk kegiatan belajar di luar kelas.

teridentifikasi teridentifikasi teridentifikasi Tidak
I
3 2 1
2. Tersedianya waktu layanan yang memadai untuk kegiatan belajar di bukti fisik bukti fisik bukti fisik teridentifikasi
dengan
N

D
dengan dengan
luar kelas
I
K lengkap lengkap lengkap bukti fisiknya
A 3. Tersedianya koleksi yang mendukung kegiatan belajar mandiri
T
O
R

9 Kepribadian Dan Sosial

9.1. Kriteria:
4 3 2 1 0
Memiliki integritas yang tinggi

I 1. Menghadiri kegiatan tepat waktu

D
N 2. Berpenampilan bersih dan rapi Teramati 4 Teramati 3 Teramati 2 Teramati 1
I
K 3. Bersikap jujur dan adil karakter karakter karakter karakter
A
T 4. Berperilaku sopan, sabar dan ramah
O
R

9.2. Kriteria:
0
1. Memiliki etos kerja yang tinggi 4 3 2 1

I 1. Mengikuti prosedur kerja

N
D 2. Ada evaluasi diri Teramati 4 Teramati 3 Teramati 2 Teramati 1
karakter karakter karakter karakter
I
K
A
3. Fokus pada tugas yang diberikan
T 4. Mengupayakan hasil kerja yang terbaik
O
R

9.3. Kriteria:
0
1. Membangun hubungan sosial 4 3 2 1

1. Duduk dalam salah satu kepanitiaan adhoc di sekolah

I
2. Bekerjasama dengan guru teridentifikasi 4 teridentifikasi teridentifikasi teridentifikasi 1
N
D
I
3. Terlibat dalam kegiatan intra dan ekstra kulikuler sekolah bukti fisik 3 bukti fisik 2 bukti fisik bukti fisik
K
A
4. Program yang mendekatkan perpustakaan dengan siswa
misalnya
T
O program “mitra perpustakaan”
R

9.4. Kriteria: 0
4 3 2 1
Membangun komunikasi

1. Membina jalinan komunikasi dengan orangtua murid atau

komite sekolah teridentifikasi 4 teridentifikasi teridentifikasi teridentifikasi 1
I
N
2. Menjalin komunikasi dengan instansi luar terkait seperti penerbit bukti fisik 3 bukti fisik 2 bukti fisik bukti fisik
D
I dan atau perpustakaan lain
K
A 3. Menjadi anggota asosiasi profesi atau forum sejenis
T
O 4. Membina komunikasi dengan seluruh komunitas sekolah
R

10 Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan

10.1. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Mengembangkan ilmu

1. Karya tulis bidang perpustakaan 1 karya tulis selama 1 semester

I 2. Membuat abstrak Membuat karya Membuat Membuat Membuat
N
D 3. Membuat resensi koleksi terbaru tulis dan resensi indeks bibliografi
I
K 4. Membuat indeks majalah abstrak
A
T 5. Membuat bibliografi
O
R

10.2. Kriteria:
4 3 2 1 0
1. Menghayati etika profesi

I 1. Menerapkan etika profesi (berdasarkan pengamatan sejawat

dan teramati 3 teramati 2 teramati 1 Tidak teramati
N
D siswa) karakteristik karakteristik karakteristik karakteristik
I
K
A
2. Menghormati hak atas kekayaan intelektual
T 3. Menghormati privasi pengguna
O
R

0
10.3. Kriteria: 4 3 2 1
3. Menunjukkan kebiasaan membaca

1. Adanya daftar buku yang telah dibaca (dalam jurnal baca, atau
I blog) teridentifikasi 4 teridentifikasi teridentifikasi teridentifikasi 1
N
D 2. Mengetahui perkembangan penerbitan buku terbaru bukti fisik 3 bukti fisik 2 bukti fisik bukti fisik
I
K
A
3. Mengetahui perkembangan buku dalam bidang tertentu
T 4. Menyenggarakan diskusi buku
O
R
 SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN

A. Nama Sekolah : -
B. Nama Kepala Perpustakaan : -
C. Kab/Kota : -
D. Provinsi : -

KOMPONEN SKOR NILAI KINERJA

1. Merencanakan Program Perpustakaan Sekolah/Mad 0 KONVERSI NILAI
KINERJA KE
2. Melaksanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madr 0 0 PERSENTASE ANGKA
3. Mengevaluasi Program Perpustakaan Sekolah/Madr 0
KREDIT
4. Melaksanakanpengelolaan Informasi 0 SEBUTAN
5. Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustaka 0
6. Menerapkan Teknologi Informasi Dan Komunikasi 0
7. Menerapkan Program Literasi Informasi Dan Promos 0
8. Menerapkan Wawasan Kependidikan
9. Kepribadian Dan Sosial
0
0
- 0%
10. Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan 0
TOTAL = 0

Penilai,

-
 REKAPITULASI NILAI KINERJA GURU YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Nama Guru -

JUMLAH RERATA NILAI PER KOMPONEN

NO. REKAP NILAI KINERJA
KOMP. ASPEK INDIK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. HASIL 10 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Nama Guru : -
Status PNS : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan Fungsional : -
NUPTK : -
TMT sebagai Ka Perpustakaan : -
TMT Perpustakaan di sekolah ini : -
Periode penilaian : -
Unit Kerja : -

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

yang ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru Nama Penilai

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal Tanggal
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -

Menyatakan bahwa:
Nama : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA

1. Kepribadian # 0
2. Sosial # 0
3. Pengorganisasian guru, laboran/t eknisi # 0
4. Pengelolaan program dan admini strasi # 0
5. Pengelolaan pemantauan dan eva luasi # 0
6. Pengembangan dan inovasi # 0
7. Lingkungan dan K3 # 0
Total 0

Kesimpulan:

1. Nilai Kumulatif =

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja =

3. Konversi nilai kinerja keangka kredit =

Guru yang dinilai Penilai,

 INSTRUMEN SUPERVIS PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN

Nama Sekolah
Nama Kepala Perpustakaan
Alamat :

KOMPONEN YA TDK
A PERENCANAAN
Merumuskan visi dan misi perpustakaan sekolah berdasarkan tujuan dan fungsi
1 sekolah/madrasah dalam konteks pendidikan nasional.
2 Merencanakan anggaran
3 Merencanakan pengembangan SDM tenaga perpustakaan
4 Merencanakan pengembangan program Kompetensi tenaga perpustakaan sekolah
5 Merencanakan pengembangan program Kualifikasi tenaga perpustakaan.
6 Merencanakan pengembangan sarana dan prasarana.
7 Merencanakan program pengembangan koleksi.
8 Merencanakan program promosi perpustakaan.
9 Mengidentifikasi literasi informasi pengguna perpustakaan sekolah.
B PELAKSANAAN
10 Melaksanakan penerapan teknologi informasi dalam pengelolaan perpustakaan.
11 Melaksanakan pengembangan sarana dan Prasarana
12 Melaksanakan pengembangan SDM tenaga Perpustakaan
13 Melaksanakan program membaca.
14 Melaksanakan program pengembangan Koleksi
15 Melakukan analisis kebutuhan pemanfaatan teknologi informasi dalam pengelolaan
16 Membimbing pengguna mencapai kemampuan literasi informasi.
17 Membimbing pengguna perpustakaan dalam pemanfaatan teknologi informasi (TIK) dalam
18 Mendata pengunjung dan pengguna perpustakaan dalam bentuk grafik
19 Mendayagunakan teknologi informasi untuk keperluan perawatan bahan perpustakaan.
20 Menerapkan kegiatan perpustakaan sekolah dalam mendukung pelaksanaan kurikulum.
21 Menerapkan perpustakaan sebagai pusat sumber belajar.
22 Mengawasi keluar masuknya buku dari peminjam
23 Mengorganisasi bimbingan penggunaan perpustakaan bagi pengguna perpustakaan (User
24 Mengorganisasi pemanfaatan teknologi Informasi dan komunikasi untuk pengorganisasian dan
25 Mengorganisasi penentuan klasifikasi Menggunakan Dewey Decimal Classification.(DDC)
26 Mengorganisasi penentuan tajuk subyek.
27 Mengorganisasi pengelolaan data bibliografis
28 Mengorganisasi penyusunan deskripsi bibliografis (pengkatalogan) sesuai dengan Pedoman
29 Mengorganisasi penyusunan program layanan jasa informasi
30 Menyusun panduan materi bimbingan Literasi informasi sesuai dengan kebutuhan pengguna.
31 Merealisasikan anggaran sesuai dengan Program
32 Menggunakan berbagai alat bantu seleksi untuk pemilihan bahan perpustakaan.
33 Mengkoordinasi pemilihan bahan perpustakaan bekerjasama dengan tenaga pendidik/guru
34 Menginventarisasi buku-buku perpustakaan
35 Mengoptimalkan pembuatan katalog
Mengoptimalkan penyusunan atau Penempatan buku-buku/koleksi sesuai dengan sistem
36 klasifikasi

C PENGEMBANGAN
37 Mengembangkan ilmu
38 Mengembangkan perpustakaan sebagai sumber belajar mandiri.
39 Memiliki pengetahuan sumber biografi tokoh nasional dan dunia
40 Memiliki pengetahuan tentang karya sastra
41 Memiliki pengetahuan tentang penerbitan
42 Menunjukkan kebiasaan membaca
 43 Melakukan promosi perpustakaan
44 Membangun hubungan sosial
45 Membangun komunikasi
D EVALUASI
46 Mengevaluasi anggaran sesuai dengan program
47 Mengevaluasi isi buku-buku perpustakaan.
48 Mengevaluasi keluar masuknya buku dari peminjam.
49 Mengevaluasi pengembangan sarana dan prasarana.
50 Mengevaluasi pengembangan SDM tenaga perpustakaan.
51 Mengevaluasi penyusunan atau penempatan buku-buku sesuai dengan sistem klasifikasi
52 Mengevaluasi program pengembangan koleksi.
JUMLAH SKOR "YA"
Catatan :

Malang, ………………….

Kepala Sekolah Kepala Perpustakaan supervisor

 INSTRUMEN SUPERVISI SARPRAS PERPUSTAKAAN

No Jenis Rasio Deskripsi Ya Tdk

1 Buku
1.1 Buku teks 1 eksemplar/mata pelajaran/peserta Termasuk dalam daftar buku teks pelajaran yang
pelajaran didik, ditambah 2 eksemplar/mata ditetapkan oleh Mendiknas dan daftar buku teks
pelajaran/sekolah muatan lokal yang ditetapkan oleh Gubernur
atau Bupati/Walikota.
1.2 Buku panduan 1 eksemplar/mata pelajaran/guru
pendidik mata pelajaran bersangkutan,
ditambah 1 eksemplar/mata
pelajaran/sekolah

1.3 Buku pengayaan 870 judul/sekolah Terdiri dari 70% non-fiksi dan 30% fiksi
Banyak eksemplar/sekolah minimum: 1000
untuk 3-6 rombongan belajar, 1500 untuk 7-12
rombongan belajar, 2000 untuk 13-18
rombongan belajar, 2500 untuk 19-24
rombongan belajar.

1.4 Buku referensi 20 judul/sekolah Sekurang-kurangnya meliputi Kamus Besar

Bahasa Indonesia, kamus Bahasa Inggris,
ensiklopedi, buku statistik daerah, buku telepon,
buku undangundang dan peraturan, dan kitab
suci.

1.5 Sumber belajar 20 judul/sekolah Sekurang-kurangnya meliputi majalah, surat

lain kabar, globe, peta, CD pembelajaran, dan alat
peraga matematika.

2 Perabot
2.1 Rak buku 1 set/sekolah Dapat menampung seluruh koleksi dengan baik.

Memungkinkan peserta didik menjangkau

koleksi buku dengan mudah.
2.2 Rak majalah 1 buah/sekolah Dapat menampung seluruh koleksi majalah.

Memungkinkan peserta didik menjangkau

koleksi majalah dengan mudah.
2.3 Rak surat kabar 1 buah/sekolah Dapat menampung seluruh koleksi suratkabar.

Memungkinkan peserta didik menjangkau

koleksi suratkabar dengan mudah.
2.4 Meja baca 15 buah/sekolah Kuat, stabil, dan mudah dipindahkan oleh
peserta didik.
Desain meja memungkinkan kaki peserta didik
masuk dengan leluasa ke bawah meja.
2.5 Kursi baca 15 buah/sekolah Kuat, stabil, dan mudah dipindahkan oleh
peserta didik.
Desain dudukan dan sandaran membuat peserta
didik nyaman belajar.
2.6 Kursi kerja 1 buah/petugas Kuat dan stabil.
Ukuran memadai untuk bekerja dengan nyaman.

2.7 Meja kerja/ 1 buah/petugas Kuat, stabil, dan mudah dipindahkan. Ukuran
sirkulasi memadai untuk bekerja dengan nyaman.
2.8 Lemari katalog 1 buah/sekolah Cukup untuk menyimpan kartu-kartu katalog.

Lemari katalog dapat diganti dengan meja untuk

menempatkan katalog.
2.9 Lemari 1 buah/sekolah Ukuran memadai untuk menampung seluruh
peralatan untuk pengelolaan perpustakaan.
 Dapat dikunci.
2.1 Papan 1 buah/sekolah Ukuran minimum 1 m . 2

pengumuman
2.11 Meja multimedia 1 buah/sekolah Kuat dan stabil.
Ukuran memadai untuk menampung seluruh
peralatan multimedia.
3 Media
Pendidikan
3.1 Peralatan 1 set/sekolah Sekurang-kurangnya terdiri dari 1 set komputer
multimedia (CPU, monitor minimum 15 inci, printer), TV,
radio, dan pemutar VCD/DVD.
4 Perlengkapan
Lain
4.1 Buku inventaris 1 buah/sekolah
4.2 Tempat sampah 1 buah/ruang
4.3 Soket listrik 1 buah/ruang
4.4 Jam dinding 1 buah/ruang
JUMLAH SKOR "YA"

Malang, ………………….

Kepala Sekolah Kepala Perpustakaan supervisor