PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
LEMBAR KUESIONER
KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN LABORATORIUM

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tanggal Pengisian :
Kriteria Penilaian
No Parameter Sangat Cukup Tidak
Puas
Puas Puas Puas

1 Pelayanan pendaftaran loket laboratorium        

2 Sikap / keramahan petugas        
3 Informasi yang diberikan atas pertanyaan pasien        
4 Ruang Pengambilan spesimen darah        
5 Penjelasan petugas laboratorium kepada pasien        
6 Waktu pemeriksaan laboratorium terhadap spesimen pasien        
7 Ruang tunggu yang disediakan        
8 Fasilitas pendukung yang disediakan (WC, TV, dll)        
9 Kebersihan dan kenyamanan ruang laboratorium        
  Jumlah        
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO

FORMULIR KEPATUHAN HASIL KRITIS

Bulan :
Tanggal Waktu
Jenis Waktu Penyerahan TTD
No Pemeriksaa Nama Pasien Sampel
Pemeriksaan Hasil Penerima
n Diterima
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Bulan :

Checklist Ketepatan Identitas Pasien Ketepatan

No Nama Pasien
Nama Usia Alamat Ya Tidak
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Bulan :

Kepatuhan
No Nama Petugas
Patuh Tidak Patuh
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
FORM KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS
Bulan :
Pengambilan Jenis Hasil Pelaporan
Identitas TB Hasil
No Pemeriksaa Pemeriksaan
Pasien (cm) Monitoring
Tgl Jam n Lab Kritis Penerima Jam Ttd
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
            Mayjend Panjaitan
Jalan   No. 63 Telp/Fax (0335) 422136      
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
FORM KEPATUHAN PENGULANGAN PEMERIKSAAN
Bulan :

Jenis Pengulangan
No Tanggal Nama Petugas Pemeriksaan Ya Tidak
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Mayjend Panjaitan No. 63 Telp/Fax (0335) 422136
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
FORM KEPATUHAN KEJADIAN SAMPEL HILANG
Bulan :

Tanggal Masuk Jumlah Setelah

No Jenis Spesimen Jumlah Spesimen
Spesimen Pemeriksaan