CEKLIS BERKAS PE NDAFTAR PROGRAM KIP KULIAH JALUR MANDIRI

IAIN SURAKARTA TAHUN 2021

1. Nama Mahasiswa : Mukhlis Tri Bawono

2. NIM (ID registrasi) : 21042559

3. Fakultas / Program Studi : Fakultas Ilmu Tarbiyah/Pendidikan Bahasa Arab Foto 3x4 Warna
4. Jalur Masuk : Ujian Mandiri

5. Alamat : Gabugan RT 13, Kel. Gabugan, Kec. Tanon, Kab. Sragen

KETERANGAN
NO DOKUMEN ( tulis ada / tidak ada pada kolom Keterangan) (ada/tidak ada)

1 Ceklis Kelengkapan Pendaftaran Ada

2 Formulir Pendaftaran KIP Kuliah (lengkap dg foto 3x4 dan foto rumah) Ada
3 Pakta Integritas Ada
4 Surat pernyataan kebenaran data Ada
5 FC. Bukti Pembayaran registrasi/UKT Ada
6 FC.KTP Ada
7 FC. KIP, KKS, KJP, Tidak ada
8 Asli Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi yg tidak memiliki (KIP,KKS,KJP) Ada
9 Surat Ket.Penghasilan Orang Tua/Wali dr Instansi, Perusahaan, Kepala Desa Ada
10 Asli Surat Ket.Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Ada
11 FC Kartu Keluarga dilegalisir Kelurahan/Desa Setempat Ada
12 FC. rekening/bukti pembayaran PLN, telepon, PBB, PAM&tagihan internet bulan terakhir Ada
Asli Surat Keterangan bagi yang tidak memiliki tanah/rumah dan listrik, tidak
13 berlangganan PLN, PAM dan Internet dari Kepala Desa, jika tidak bisa melampirkan Ada
dokumen sebagaimana tersebut pada nomor (12)
14 FC. Nilai Ujian Akhir Nasional yang legalisir oleh Kepala Sekolah Ada
15 FC Rapor semester 1 s.d. 6 yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah Ada
16 Surat Keterangan bagi yang terdampak Covid-19 Tidak ada

17 Surat Ket./ Piagam penghargaan tentang peringkat siswa dan bukti pendukung prestasi Ada

Rangking Sekolah / Kelas

  a.Semester 1: 1 / 36 d. Semester 4: 8 / 35  
  b.Semester 2: 3 / 36 e. Semester 5: 4 / 35  
  c.Semester 3: 3 / 36 f. Semester 6: 7 / 35  
  Tuliskan Prestasi Akademik/Non Akademik (bila ada)  
  1. Juara 3 TIBMAS PUTRA Perkemahan Saka Bhayangkara Kwarda Jateng Tahun 2018  Ada
  2. Juara 2 Lomba Hadroh MAPSI Tingkat SMK/A se-Kabupaten Tahun 2017  Ada
3. Juara Harapan 3 Senam Lantas Perkemahan Saka Bhayangkara Kwarda Jateng
   Ada
Tahun 2018
  4.  
  5.  
Sragen, 13 Agustus 2021
Pendaftar

Keterangan :
Formulir pendaftaran beserta semua lampiran dikirim langsung atau lewat Pos ke Sub. Bagian
Kemahasiswaan, Alumni dan Kerjasama IAIN Surakarta Jl. Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo
Telp.0271-761516

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
 Jalan Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 – 781516 Faksimili 0271 –
782774
Web : http//www.iain-surakarta.ac.id – Email : info@iain-surakarta.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KIP KULIAH IAIN SURAKARTA 2021
A. DATA DIRI MAHASISWA
1 Nama Mahasiswa (Data Diri) Mukhlis Tri Bawono

2 Email Aktif (Data Diri) mukhlis.t.b@gmail.com

3 Tempat / Tanggal Lahir (Data Diri) Bandung / 09-10-2001

Foto Mahasiswa 4X6
4 Jenis Kelamin (Data Diri) Laki-laki

5 NIK (Data Diri) 3277010911010016

6 Nomor Telepon / HP Mahasiswa +6285846054162

(Data Diri)

7 Jenis Kartu Jaminan Sosial (Data Kartu Indonesia Sehat

Diri)

8 Nomor Jenis Kartu Jaminan Sosial 0000513125853

(Data Diri)

9 Alamat Tinggal (Data Diri) Gabugan RT 13, Kel. Gabugan, Kec. Tanon, Kab. Sragen

B. DATA REGISTRASI
1 NIM 21042559

2 Program Studi Pendidikan Bahasa Arab

3 UKT Golongan III

C. DATA PENDIDIKAN DAN PRESTASI

1 Nama SMA/MA/SMK SMK Negeri 1 Mondokan

2 Tahun Lulus / Akreditasi 2020 / A

3 Prestasi Akademis -

-Juara 2 Lomba Hadroh MAPSI Tingkat SMK/A se-Kabupaten Tahun 2017

- Juara 3 TIBMAS PUTRA Perkemahan Saka Bhayangkara Kwarda

4 Prestasi Non Akademis Jateng Tahun 2018

- Juara Harapan 3 Senam Lantas Perkemahan Saka Bhayangkara Kwarda

Jateng Tahun 2018

D. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA

1 Nama Ayah Soni Sukasno

2 Nama Ibu Suwarni

3 Pekerjaan Ayah Tidak Bekerja (Sudah Lanjut Usia)

4 Pekerjaan Ibu Ibu Rumah Tangga

5 Penghasilan Ayah Rp. 0,00

6 Penghasilan Ibu Rp. 0,00

7 Rp. 0,00
Total Penghasilan Orang Tua
(diisi sesuai surat keterangan
penghasilan orang tua)
8 Alamat OrangTua/Wali Gabugan RT 13, Kel. Gabugan, Kec. Tanon, Kab. Sragen

9 Nomor Telepon / HP OrangTua +6282164859034

E. FOTO RUMAH

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan pada formulir pendaftaran dan
portofolio adalah B E N A R. Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuain, maka saya bersedia
untuk diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku dan dinyatakan gugur sebagai calon
mahasiswa baru Penerima Program Biaya Pendidikan KIP KULIAH.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Sragen, 13 Agustus 2021

Pendaftar,

(Mukhlis Tri Bawono)

 FAKTA INTEGRITAS MAHASISWA UIN RADEN MAS
SA’ID SURAKARTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mukhlis Tri Bawono (L/P)*
Tempat & Tgl. Lahir : Bandung & 09-10-2001
Agama : Islam
Alamat : Gabugan RT 13, Kel. Gabugan, Kec. Tanon, Kab.
Sragen
Telepon & HP : 085846054162
Pekerjaan : Mahasiswa

selaku mahasiswa UIN Raden Mas Sa’id Surakarta, berjanji :

1. Akan tunduk dan patuh terhadap semua peraturan perundang-undangan

serta ketentuan yang berlaku pada UIN Raden Mas Sa’id Surakarta.

2. Akan memenuhi semua kewajiban di bidang administrasi, keuangan dan

akademik sesuai dengan penetapan pimpinan UIN Raden Mas Sa’id
Surakarta.

3. Tidak akan :
a. Melakukan hal-hal yang mengganggu ketenangan belajar / bekerja di
lingkungan kampus.
b. Melakukan perbuatan yang melanggar hukum dan atau perundang-
undangan.
c. Melakukan pelanggaran norma susila, norma sosial dan kesopanan yang
berlaku di lingkungan kampus.
d. Melanggar ketentuan apapun yang ditetapkan oleh pimpinan UIN Raden
Mas Sa’id Surakarta.
e. Memakai kaos oblong dan sandal serta berpakaian yang tidak sesuai etika
selama di lingkungan kampus.

4. Akan selalu menjaga kehormatan dan nama baik Universitas

Indraprasta PGRI.

Demikianlah fakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
tidak ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai cukup,
sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Sragen, 13 Agustus 2021

Mengetahui Pembuat Pernyataan
Orang Tua / Wali / Keluarga * mahasiswa yang bersangkutan

( Suwarni ) ( Mukhlis Tri Bawono )

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mukhlis Tri Bawono

Nomor Peserta : 21042559
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung/09-10-2002
Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : Gabugan RT 13, Kel. Gabugan, Kec. Tanon, Kab. Sragen

Menyatakan, bahwa:

1. Data dan berkas Pengajuan Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP K) yang saya sampaikan adalah
benar;
2. Bersedia menerima konsekuensi/diskualifikasi atas kesalahan data yang telah dibuat dengan
sebagaimana mestinya dari pihak panitia seleksi KIP K Jalur Mandiri UIN Surakarta;
3. Tidak terlibat dalam penyalah gunaan KIP K dan sesuai kebijakan Kemendikbud pada UU berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan sesungguhnya,apabila ada kecurangan, tidak
jujur, pemalsuan data, dan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi didiskualifikasi dari peserta
pengajuan KIP K Jalur Mandiri UIN Surakarta.

Sragen, 13 Agustus 2021

Mengetahui
Orang Tua/Wali, Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-
____________________ ____________________
Nama Terang dan tanda tangan Nama Terang dan tanda tangan

1
 SURAT PERNYATAAN
BIAYA PEMAKAIAN PULSA TELEPON

Pada( hari,Tanggal) yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Mukhlis Tri Bawono
No Pendaftaran : 21042559
Tempat/ Tgl lahir : Bandung/09-10-2001
Asal Sekolah : SMK Negeri 1 Mondokan
Nomor Induk Siswa(NIS) : 011699
Nomor Induk Siswa Nasional(NISN) : 0016972387
Alamat Rumah : Gabugan RT 13, Kel. Gabugan, Kec. Tanon, Kab. Sragen

Dengan ini Saya menginformasikan Bahwa pemakaian pulsa dan atau HP

Keluarga saya rata-rata tiap bulannya adalah
60.000- / BULAN
Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya sampaikan
tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan
ketentuan hukum yang berlaku.
Dinyatakan di : Sragen
Pada Tanggal : 13 Agustus 2021

Mengetahui Menyatakan,
Orang Tua /Wali Calon Mahasiswa

( Suwarni ) ( Mukhlis Tri Bawono )