NAMA LEMBAGA

INSTRUMEN ASSESMEN MIKRO BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, DAN SPIRITUAL ANAK

SASARAN : ANAK DI LUAR LKSA

Nama Pekerja Sosial

Tanggal Wawancara

Tempat Wawancara

Identitas Anak

ASPEK BIOLOGIS ANAK

Usia

Golongan Darah

Berat Badan *) kg

Tinggi Badan *) cm

Jenis Rambut

[ ] Alergi ( Tidak ada penyakit, Cuma kadang mimisan) *) jenis

alergi

[ ] Asma [ ] TBC [ ] Typus

Riwayat Kesehatan
[ ] Jantung [ ] Patah Tulang [ ] DB

[ ] Kanker [ ]

[ ] Penyakit Lain-Lain (.....................................................) *) jenis penyakit

ASPEK PSIKOLOGIS ANAK

Hobi
INSTRUMEN ASSESMEN MIKRO BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, DAN SPIRITUAL ANAK
 Alasan

Cita-Cita

Sifat

Melihat kondisi saat ini,

bagaimana perasaan anak

Kondisi keluarga anak saat ini [ ] Harmonis Penjelasan Anak

menurut anak
[ * ] Kurang
Harmonis

[ ] Tidak Harmonis

Harapan anak melihat kondisi

saat ini

ASPEK SPIRITUAL ANAK

Penjelasan Anak
Rajin sembahyang [ ] YA

[ * ] TIDAK

Dapat membaca Al-Quran [ ] YA [ * ] TIDAK

Penjelasan Anak
Puasa Ramadhan [ ] YA

[ * ] TIDAK

Tambahan catatan penting lainnya yang diperoleh dari hasil asessmen

INSTRUMEN ASSESMEN MIKRO BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, DAN SPIRITUAL ANAK

Tambahan catatan penting lainnya yang diperoleh dari hasil asessmen

Pekerja Sosial : .............................................

Tanda tangan :

INSTRUMEN ASSESMEN MIKRO BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, DAN SPIRITUAL ANAK