Dok. PQ - LPG Ref Jatim (Tahap-2)

PERSYARATAN PRA KUALIFIKASI
JUDUL PEKERJAAN:
Pembangunan Terminal LPG Refrigerated Jawa Timur (Tahap- 2)
Lingkup Terminal Sisi Darat dan Jetty
Beberapa hal yang harus diperhatikan & wajib dilakukan bagi seluruh calon peserta pengadaan, antara lain:
1. Dokumen Persyaratan Prakualifikasi No. 011/I03110/2019-S5 tanggal 09 September 2019 dapat dilihat secara
detail dengan cara mengunduh/ mendownload pada sistem e-Procurement Pertamina:
https://eproc.pertamina.com.
2. Melakukan konfirmasi kepada Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi melalui alamat email:
prahastuti.w@pertamina.com dan kus.hartini@pertamina.com apabila telah berhasil mengunduh/
mendownload Dokumen Persyaratan Prakualifikasi dan akan hadir dalam pelaksanaan Penjelasan Dokumen
Persyaratan Prakualifikasi.
Bukti konfirmasi (print out email) dibawa saat mengikuti Penjelasan Dokumen Persyaratan Prakualifikasi.
3. Penjelasan Dokumen Persyaratan Prakualifikasi wajib diikuti sesuai jadwal sbb:
Hari/ tanggal : Jum’at/ 20 September 2019
Pukul : 08.30 WIB sd selesai
Tempat : Ruang Rapat 7A – Lantai. 07
Gd. PT Pertamina (Persero) Marketing Operation Region III
Jl. Kramat Raya No. 59 , Jakarta Pusat
Apabila dalam Penjelasan Dokumen Prakualifikasi yang hadir bukan Direktur, maka kepada yang mewakili
perusahaan (mengerti mengenai proyek sejenis) harus membawa surat kuasa di atas materai yang
ditandatangani oleh Direktur disertai copy KTP Pemberi dan Penerima Kuasa.
4. Bagi seluruh calon peserta pengadaan yang berminat mengikuti pelelangan pekerjaan tsb, setelah pelaksanaan
Penjelasan Dokumen Persyaratan Prakualifikasi dapat melakukan:
- Pendaftaran (registrasi) melalui sistem e-Procurement pada Jum’at/ 20 September 2019- Pukul: 13.00
WIB sampai dengan Senin/ 30 September 2019- Pukul: 15.00 WIB
- Pemasukan Dokumen Persyaratan Prakualifikasi (hard copy) disampaikan selambat-lambatnya pada:
Hari/ tanggal : Senin/ 30 September 2019
Pukul : 15.00 WIB
Tempat : Sekertariat Panitia Pengadaan Pekerjaan Jasa Konstruksi
Gd. PT Pertamina (Persero) Marketing Operation Region III- Lt. 07
Jl. Kramat Raya No. 59 , Jakarta Pusat
5. Apabila calon peserta pengadaan melakukan pendaftaran (registrasi) tanpa mengikuti Penjelasan Dokumen
Persyaratan Prakualifikasi, maka tidak diperkenankan mengikuti proses pelelangan pekerjaan “Pembangunan
Terminal LPG Refrigerated Jawa Timur (Tahap- 2), Lingkup Terminal Sisi Darat & Jetty”
Jakarta, September 2019

Sekretariat Panitia Pengadaan Pekerjaan Jasa Konstruksi
DOKUMEN PERSYARATAN
PRAKUALIFIKASI
No. 011 /I03110/2019-S5
Tanggal 09 September 2019
PEMBANGUNAN TERMINAL LPG REFRIGERATED

JAWA TIMUR (TAHAP-2)
LINGKUP TERMINAL SISI DARAT DAN JETTY
PT PERTAMINA (PERSERO)
2019
DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI
PEMBANGUNAN TERMINAL LPG REFRIGERATED JAWA TIMUR (TAHAP- 2), LINGKUP TERMINAL SISI
DARAT & JETTY
A. LATAR BELAKANG
PT Pertamina (Persero) bermaksud membangun Terminal LPG Refrigerated yang berlokasi di Tuban,
Jawa Timur untuk melayani kebutuhan LPG di area Jawa Timur, Bali, Nusa Tenggara dan sebagian
Indonesia bagian timur.
Tujuan utama pembangunan Terminal LPG ini adalah untuk meningkatkan keandalan ketahanan
stok nasional dan mengurangi ketergantungan terhadap Floating Storage LPG Refrigerated yang
beroperasi selama ini.
Lingkup pekerjaan Pembangunan Terminal LPG Refrigerated Jawa Timur (Lingkup Terminal Sisi
Darat dan Jetty) meliputi:
1. Secara umum melaksanakan kegiatan Engineering, Procurement, Construction (EPC)
Pembangunan Terminal LPG Refrigerated (lingkup Terminal Sisi Darat & Jetty) mengacu
pada dokumen-dokumen teknis (ITB dan FEED).
2. Melaksanakan pekerjaan persiapan seperti penyiapan temporary facilities proyek,
mobilisasi peralatan kerja dan personil, pengiriman material, penyediaan kendaraan
operasional proyek dan perlengkapan safety proyek.
3. Pelaksanaan workshop HAZOP-HAZID dan SIL study
4. Pengurusan Persetujuan Desain dari Migas
5. Pengurusan ijin-ijin konstruksi
6. Pembuatan Detail Engineering Design (DED) berdasarkan dokumen ITB, FEED dan
rekomendasi HAZOP-HAZID.
7. Pengadaan material dan equipment untuk keperluan pembangunan Terminal
8. Pembangunan Terminal LPG Refrigerated kapasitas 2x44.000 MT dengan lingkup tidak
termasuk tangki LPG Refrigerated 2x44.000 MT dan tangki spherical 2x2.500 MT yang sudah
termasuk dalam lingkup kontrak pekerjaan terpisah.
9. Pembangunan 3 unit jetty dengan kapasitas, Jetty A : 10.000 – 44.000 MT (25.000 DWT-
60.000 DWT), Jetty B : 2.500 - 10.000 MT (3.500 DWT-25.000 DWT), Jetty C : 1.500 - 2.500
MT (2.500 DWT-3.500 DWT), serta 1 unit Jetty Tugboat. Jetty dilengkapi dengan MLA,
Gangway, Fire Monitor, Quick Release Hook, Monitor room dan utilitas lainnya
sebagaimana tertuang lebih detil dalam dokumen teknis ITB.
10. Konstruksi pipa untuk menyalurkan produk propane dan butane dari jetty ke tangki LPG
Refrigerated dan sebaliknya serta pipa backloading LPG Mixed masing-masing sepanjang
kurang lebih 3.5 Km per jalur termasuk piping system di area Terminal sisi darat.
11. Konstruksi fasilitas pompa, heat exchanger, BOG compressor, ground type flare, substation,
filling shed, metering of incoming & outgoing, dan fasilitas-fasilitas lainnya.
12. Konstruksi bangunan sipil seperti pondasi equipment, Seawater Intake-Vertical Sea Water
Pump shelter/ platform, Piperack, Pipe Support, Gedung dan Shelter, Fire House Station,
Filling Shed dan Infrastruktur (jalan, drainase) Terminal serta infrastruktur pendukung
lainnya sesuai yang tercantum dalam dokumen teknis (ITB dan FEED).
Dokumen Prakualifikasi: Pembangunan Terminal LPG Refrigerated Jawa Timur (Tahap- 2), Lingkup Terminal Sisi Darat & Jetty hal 1 / 15
DARAT & JETTY
13. Pelaksanaan pekerjaan Inspeksi & Testing, penyiapan dokumen pendukung untuk
pengurusan sertifikasi MIGAS terkait peralatan-peralatan yang dipasang (PP) dan instalasi
yang dibangun (PLO).
14. Melaksanakan Pre-commissioning untuk setiap unit fasilitas terpasang dan melaksanakan
aktivitas commissioning serta Start Up sampai Terminal beroperasi secara baik sesuai
parameter performance yang disyaratkan di 100% plant/terminal capacity.
15. Melaksanakan program HSSE dan melakukan Safety Audit secara periodic untuk
meningkatkan HSSE awareness diantara seluruh personil dan stakeholder proyek sepanjang
durasi proyek EPC ini berjalan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN PRAKUALIFIKASI

Maksud dan tujuan dilaksanakannya Prakualifikasi ini adalah untuk memilih Penyedia Barang/Jasa
yang memenuhi persyaratan administrasi, keuangan, dan teknis. Proses prakualifikasi dilaksanakan
sesuai Surat Keputusan Direksi PT Pertamina (Persero) No. Kpts-43/C00000/2015-S0 tanggal 8
Oktober 2015 tentang Sistem & Tata Kerja Pengadaan Barang/Jasa.
C. PERSYARATAN BAGI PENYEDIA BARANG/ JASA

Penyedia Barang/Jasa yang dapat mengikuti tahapan Prakualifikasi ini adalah Penyedia Barang/Jasa
yang memenuhi persyaratan sebagai berikut:
C.1 Persyaratan Administrasi
C.1.a Penyedia barang/jasa adalah :
1) Penyedia barang/jasa yang mendaftar sebagai peserta tunggal, yaitu :
i) Badan Usaha berbadan hukum Indonesia yaitu Badan Usaha Jasa Konstruksi
(BUJK).
ii) Harus mempunyai kompetensi:
Bidang, : Jasa Pelaksana Konstruksi (mengikuti istilah dalam SK-43)
Sub : - Sipil : Q.12.08
Klasifikasi - Mekanikal (konstruksi perpipaan, fasilitas produksi):
Q.13.09 ; Q.13.10
- Elektrikal/Instrument (istalasi control & instrumentasi,
instalasi gedung & pabrik): Q.14.09; Q.14.10
dibuktikan dengan melampirkan Sertifikat Bidang Usaha yang
masih berlaku.
Atau,
Klasifikasi, : Jasa Konstruksi Terintegrasi
Sub Jasa terintegrasi untuk konstruksi fasilitas minyak dan gas
Klasifikasi Dan,
: Bangunan Sipil
Jasa pelaksana konstruksi saluran air, pelabuhan, dam, dan
prasarana sumber daya air lainya.
DARAT & JETTY
dibuktikan dengan melampirkan Sertifikat Bidang Usaha

yang masih berlaku.
iii) Kualifikasi perusahaan Besar (B), memiliki kekayaan bersih diatas Rp 10 Milyar
2) Penyedia barang/jasa yang mendaftar dalam bentuk konsorsium, dengan

ketentuan sebagai berikut:
i. Pemimpin (Leader) Konsorsium adalah Badan Usaha berbadan hukum
Indonesia yaitu BUJK.
ii. Anggota Konsorsium adalah Badan Usaha berbadan hukum Indonesia
dan/atau Badan Usaha Asing yang memiliki Izin Usaha sesuai ketentuan
Undang-Undang No. 2 tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum No. 10/PRT/M/2014 Tahun 2014 tentang
Pedoman Persyaratan Pemberian Izin Perwakilan Badan Usaha Jasa
Konstruksi Asing (BUJKA). Bagi Anggota Konsorsium Badan Usaha Jasa
Konstruksi Asing wajib membentuk:
a. Kantor Perwakilan, dan/ atau
b. Badan usaha berbadan hukum Indonesia melalui kerja sama modal
dengan badan usaha jasa konstruksi nasional. (pasal 32, pasal 33, dan
pasal 34 UU No. 02 Tahun 2017)
Yang dibuktikan dengan menyampaikan: Izin Perwakilan atas Kantor
Perwakilan BUJKA yang dikeluarkan oleh BKPM dan membentuk
perjanjian konsorsium dengan BUJK Nasional.
iii. Jika terdapat anggota konsorsium BUJKA maka harus terdapat anggota
konsorsium lainnya/ leader konsorsium berbadan hukum Indonesia dengan
kepemilikan saham 100% oleh Negara/Warga Negara/ Badan Usaha
Indonesia.
Dalam hal kepemilikan saham mitra kerjasama operasi/konsorsium kurang
dari 100% maka diperlukan surat persetujuan dari Kementerian Pekerjaan
Umum.
iv. Bagi BUJKA yang sedang dalam proses pengurusan dokumen Izin
Perwakilan, maka Konsorsium BUJKA- BUJKN harus menyampaikan:
a. Cover letter yang menyatakan bahwa BUJKA sedang mengurus
proses pembuatan kantor perwakilan BUJKA atau badan usaha
berbadan hukum Indonesia melalui kerja sama modal dengan
BUJKN (butir ii.a dan ii.b diatas sesuai UU No. 02 Tahun 2017)
b. Bukti pengurusan butir iv.a diatas
c. Surat Komitmen Konsorsium yang menyatakan bahwa akan
melengkapi dan menyerahkan dokumen Izin Perwakilan selambat-
lambatnya sebelum pemasukan dokumen penawaran dan
menyatakan bersedia menerima konsekuensi pembatalan
DARAT & JETTY
penunjukan pemenang dan tidak akan menuntut atas hasil

keputusan Pertamina.
v. Apabila Konsorsium BUJKA- BUJKN (dengan kondisi iv. diatas) tersebut
nantinya diusulkan sebagai pemenang lelang pekerjaan ini maka ketentuan
butir ii. diatas sudah dipenuhi sebelum penunjukan pemenang.
vi. Jika butir v. diatas tidak terpenuhi, maka Pertamina akan mengevaluasi
kembali proses penunjukan pemenang. Konsorsium tersebut tidak berhak
untuk menuntut Pertamina karena BUJKA tersebut tidak memenuhi
ketentuan butir v. diatas
vii. Mempunyai Surat Keterangan Terdaftar (SKT)/ Surat Kemampuan Usaha
Penunjang (SKUP) MIGAS dan SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) untuk
seluruh peserta berbadan hukum Indonesia.
viii. Konsorsium harus memiliki kompetensi (untuk seluruh peserta berbadan
hukum Indonesia):
Bidang, : Jasa Pelaksana Konstruksi (mengikuti istilah dalam SK-43)
Sub : - Sipil: Q.12.08
Klasifikasi - Mekanikal (konstruksi perpipaan, fasilitas produksi):
Q.13.09 ; Q.13.10
- Elektrikal/Instrument (istalasi control & instrumentasi,
instalasi gedung & pabrik): Q.14.09; Q.14.10
masih berlaku.
Atau,
Klasifikasi, : Jasa Konstruksi Terintegrasi
Sub Jasa terintegrasi untuk konstruksi fasilitas minyak dan gas
Klasifikasi Dan,
: Bangunan Sipil
Jasa pelaksana konstruksi saluran air, pelabuhan, dam, dan
prasarana sumber daya air lainya.
masih berlaku.
*) Pemenuhan Bidang dan sub klasifikasi dimiliki oleh Leader dan Anggota
Konsorsium, kecuali untuk sub klasifikasi sipil/ klasifikasi bangunan sipil
dapat dipenuhi oleh salah satu anggota konsorsium.
ix. Kualifikasi perusahaan Besar (B), memiliki kekayaan bersih di atas Rp. 10
Milyar untuk Leader dan Anggota Konsorsium.
x. Harus menyerahkan Surat Perjanjian Pembentukan Konsorsium yang
dibuat/di-waarmerking oleh Notaris, yang memuat antara lain:
 Masa kerjasama minimal selama masa pelaksanaan pekerjaan
 Mencantumkan nama Leader dan anggota Konsorsium
DARAT & JETTY
 Detail pembagian tugas dan tanggung jawab sesuai dengan

kompetensi dan pengalaman para pihak
 Mencantumkan klausul yang menyatakan bahwa “Terlepas dari
pembagian tanggung jawab kerja, dan/atau operasi, dan/atau
keuangan antara Para Pihak dalam Perjanjian Pembentukan
Konsorsium ini, Para Pihak dari perjanjian Konsorsium akan
bertanggung jawab secara bersama-sama dan tanggung
menanggung (tanggung renteng) kepada Pemberi Kerja (Pertamina)”
Isi dokumen perjanjian pembentukan konsorsium minimal berisi
sebagaimana yang dilampirkan dalam formulir pq.3.h Surat Perjanjian
Pembentukan Konsorsium (terlampir). Dan menyampaikan akta konsorsium
pada saat Pemasukan Dokumen Penawaran (sampul I).
C.1.b Penyedia Barang/Jasa membuat dan menandatangani Surat Pernyataan Minat
(formulir pq.3.a).
C.1.c Penyedia Barang/Jasa membuat dan menandatangani Pakta Integritas (formulir
pq.3.b).
C.1.d Penyedia Barang/Jasa mengisi Formulir Aplikasi Penilaian Prakualifikasi (formulir
pq.3.c).
C.1.e Penyedia Barang/Jasa membuat dan menandatangani Surat Pernyataan tentang
Kewajiban untuk Melakukan Pembaruan/ Perpanjangan Dokumen-Dokumen Legalitas
Perusahaan (formulir pq.3.e).
C.1.f Penyedia Barang/Jasa tidak sedang bersengketa baik di dalam maupun di luar
pengadilan dengan PT Pertamina (Persero) dan/atau anak perusahaan PT Pertamina
(Persero) dan/atau afiliasi PT Pertamina (Persero).
C.1.g Penyedia Barang/Jasa tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
sedang dalam proses Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang (PKPU), kegiatan usaha
tidak sedang berhenti, dan/atau direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau
kuasanya tidak sedang menjalani hukuman /sanksi pidana.
C.1.h Penyedia barang/jasa yang mendaftar tidak termasuk dalam kelompok yang terkena
sanksi sesuai Surat Keputusan Direksi PT Pertamina (Persero) No. Kpts-
43/C00000/2015-S0 tanggal 8 Oktober 2015 tentang Sistem & Tata Kerja Pengadaan
Barang/Jasa dan perubahannya.
C.1.i Direksi Badan Usaha yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya belum
pernah dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional perusahaan atau profesional perorangan untuk bidang
pengadaan barang/jasa.
C.1.j Penyedia Barang/Jasa menyampaikan pernyataan kebenaran atas informasi dan
dokumen-dokumen yang disampaikan (format bebas).
DARAT & JETTY
C.2. Persyaratan Keuangan

C.2.a. Menyerahkan Surat Referensi Bank khusus untuk menunjuk Pelelangan Pekerjaan ini
dan menyebutkan Nomor Rekening Bank.
C.2.b. Penyedia Barang/Jasa kualifikasi Besar adalah Penyedia Barang/Jasa yang memiliki
kekayaan bersih di atas Rp.10.000.000.000,- (sepuluh milyar rupiah) pada Laporan
Keuangan Tahun 2018. Bagi peserta yang mendaftar dalam bentuk konsorsium,
ketentuan ini berlaku untuk semua anggota konsorsium.
C.2.c. Menyerahkan copy Laporan Keuangan Perusahaan/Badan Usaha tahun 2018, 2017
dan 2016 yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) beserta Laporan
Auditor Independen yang mencantumkan Opini Audit dan Catatan atas Laporan
Keuangan dari KAP tersebut.
a. Khusus untuk peserta tunggal dan leader konsorsium, Laporan Auditor
Independen tersebut harus memenuhi persyartan sebagai berikut:
 KAP dan Akuntan Publik (AP) telah memperoleh izin dari Menteri
Keuangan saat Laporan Auditor Independen diterbitkan
 KAP tidak termasuk dalam Daftar KAP yang Sudah Tidak Aktif saat
Laporan Auditor Independen diterbitkan
 AP tidak termasuk dalam Daftar AP yang Berstatus Cuti saat Laporan
Auditor Independen diterbitkan
 AP tidak termasuk dalam Daftar AP yang Sudah Tidak Aktif saat Laporan
Auditor Independen diterbitkan
 AP tidak termasuk dalam Daftar AP yang Dikenakan Sanksi Pembekuan
Izin saat Laporan Auditor Independen diterbitkan
b. Khusus untuk anggota konsorsium yang berasal dari luar negeri, Laporan
Keuangan tahun 2018, 2017, dan 2016 harus diterbitkan oleh KAP yang telah
memiliki afiliasi dengan KAP Indonesia.
c. Apabila Laporan Keuangan anggota konsorsium yang berasal dari luar negeri
tidak diaudit oleh KAP sebagaimana pada poin b) di atas, maka harus
menyerahkan laporan rating perusahaan dalam 12 (dua belas) bulan terakhir
dengan rating minimal investment grade yang dikeluarkan oleh S&P,
Moody’s, dan/atau Fitch.
d. Informasi terkait poin a) dan b) tersebut di atas dapat diakses melalui
website Sekretariat Jenderal Pusat Pembinaan Profesi Keuangan –
Kementarian Keuangan pada link berikut:
http://pppk.kemenkeu.go.id/in/page/informasi-profesi-akuntansi
C.2.d. Surat Keterangan Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) minimal 30% dari total kekayaan
bersih sesuai laporan keuangan audited Tahun 2018 dan nilai proyek yang sedang di
laksanakan (Form pq.3.d). Jika memperhitungkan nilai presentase sisa proyek maka
agar dibuktikan dengan Berita Acara Progress Pekerjaan. Bila tidak dibuktikan dengan
Berita Acara Progress Pekerjaan, maka harus diperhitungkan nilai pekerjaan 100%.
DARAT & JETTY
C.2.e. Penyedia Barang/Jasa mengisi data Laporan Keuangan berdasarkan Laporan

Keuangan 3 tahun terakhir (2018, 2017, dan 2016) (Form pq.3.g)
C.2.f. Penyedia Barang/Jasa mempunyai pendanaan minimum Rp 200 Milyar (dua ratus
milyar rupiah) atau ekivalen Rupiah (menggunakan kurs tanggal terakhir bulan sesuai
transaksi) dapat berupa:
a) Rata-rata saldo akhir bulan rekening Giro dan/atau Tabungan dalam 3 bulan
terakhir, atau
b) Legalisir deposito yang masih aktif (dengan tanggal penempatan deposito
sebelum tanggal Dokumen Persyaratan Prakualifikasi), atau
c) Memiliki Fasilitas Pinjaman (Credit Line) Modal Usaha yang dibuktikan dengan:
i. Surat/Perjanjian Kredit (bukan merupakan Surat Dukungan Bank) dari
Bank Umum Nasional yang masih berlaku dan dapat dipergunakan
untuk membiayai pelaksanaan proyek, minimal memuat:
1. Halaman Cover,
2. Nominal Pinjaman,
3. Masa Berlaku Pinjaman, dan
4. Halaman Penandatangan
ii. Surat Keterangan Bank yang menyatakan Sisa Kelonggaran Tarik Kredit
posisi sebelum tanggal Dokumen Persyaratan Prakualifikasi atau
rekening koran credit line.
d) Dapat mempergunakan skema pendanaan kombinasi dari butir a, b, dan c.
Apabila dalam mata uang selain Rupiah, maka ekivalen Rupiah menggunakan kurs
tanggal terakhir bulan sesuai transaksi.
Untuk penyedia barang/jasa yang mendaftar dalam bentuk konsorsium, maka seluruh
ketentuan butir C.2.a s.d. C.2.e ini berlaku bagi semua anggota konsorsium, sedangkan butir
C.2.f apabila bentuk konsorsium maka dapat berupa penggabungan antara anggota
Konsorsium.
C.3. PersyaratanTeknis
C.3.a. Memiliki pengalaman, sebagai berikut :
Sebagai Peserta Tunggal :
i. Telah memiliki pengalaman dalam pekerjaan EPC untuk pembangunan
terminal LPG Refrigerated dan/ atau Terminal LNG dan/ atau Refrigerated NH3
plant dengan kapasitas tangki tegak tunggal cryogenic minimal 22.000 MT dan
tangki LPG pressurized spherical tunggal minimal 1.000 MT.
ii. Dalam 15 (lima belas) tahun terakhir memiliki pengalaman mengerjakan
proyek dengan nilai minimal $ 200 juta (dalam satu kontrak).
iii. Dalam 15 (lima belas) tahun terakhir memiliki pengalaman mengerjakan
proyek pembangunan dermaga multipurpose dengan nilai minimal Rp 300
Milyar (dalam satu kontrak).
DARAT & JETTY
Sebagai Peserta Konsorsium:

i. Leader atau anggotanya telah memiliki pengalaman dalam pekerjaan EPC
untuk pembangunan terminal LPG Refrigerated dan/ atau Terminal LNG dan/
atau Refrigerated NH3 plant dengan kapasitas tangki tegak tunggal cryogenic
minimal 22.000 MT dan tangki LPG pressurized spherical tunggal minimal 1.000
MT.
ii. Selain salah satu anggotanya harus memenuhi persyaratan sebagaimana pada
point.i, maka anggota konsorsium lainnya yang tidak memenuhi syarat
sebagaimana dalam point. i, harus memiliki pengalaman mengerjakan proyek
pembangunan sarana fasilitas/infrastruktur minyak dan gas dalam 15 (lima
belas) tahun terakhir.
iii. Salah satu anggota konsorsium harus memiliki pengalaman mengerjakan
proyek dengan nilai minimal $ 200 juta (dalam satu kontrak) dalam kurun
waktu 15 (lima belas) tahun terakhir.
iv. Salah satu anggota konsorsium harus memiliki pengalaman mengerjakan
proyek pembangunan dermaga multipurpose dengan nilai minimal Rp 300
Milyar (dalam satu kontrak) dalam kurun waktu 15 (lima belas) tahun terakhir.
v. Persyaratan sebagaimana ditentukan dalam point i sd iv, merupakan
pengalaman langsung perusahaan yang mendaftar (tidak menggunakan
pengalaman perusahaan induk).
HARUS disertai dengan salinan kontrak dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
100% Selesai (fisik) dan apabila diperlukan oleh Pertamina, peserta harus dapat
menunjukan dokumen asli.
C.3.b. Menyerahkan sertifikasi badan usaha yang masih berlaku sesuai dengan yang
dipersyaratkan (jika konsorsium, maka minimal dipenuhi oleh Leader Konsorsium),
yaitu:
i. Mempunyai dan telah menerapkan Pedoman Proyek Perusahaan (Company
Project Manual) secara konsisten dan berkesinambungan, dibuktikan dengan
minimal memenuhi standar sertifikat ISO 9001: 2008 dari lembaga sertifikasi
yang akuntabel dan masih berlaku.
ii. Mempunyai Manajemen Health, Safety, dan Environment (HSE) yang baik dan
dapat dipertanggungjawabkan pada proyek-proyek yang telah selesai
dikerjakan sebelumnya atau telah menerapkan manajemen HSE dengan baik
dibuktikan dengan telah diperolehnya pengakuan dalam bentuk Sertifikat
Sistem Manajemen K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) atau OHSAS
18001: 2007 yang masih berlaku.
iii. Memiliki Sertifikat Sistem Management Lingkungan (minimal memenuhi
standar sertifikat ISO 14001) yang masih berlaku.
DARAT & JETTY
C.3.c. Penyedia Barang/Jasa memiliki Sertifikat CSMS Pertamina kategori “High Risk” yang
masih berlaku.
Bagi peserta yang tidak memiliki sertifikat CSMS Pertamina maka harus menyerahkan
kelengkapan dokumen Penilaian Prakualifikasi CSMS selambat-lambatnya sampai batas
waktu pemasukan dokumen prakualifikasi. Dan dinyatakan lulus sebagai kategori High
Risk.
Bagi peserta yang mendaftar dalam bentuk konsorsium, masing-masing anggota harus
memenuhi persyaratan sertifikasi CSMS kategori “High Risk”.
D. ISI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

D.1 Pada saat pemasukan Dokumen Prakualifikasi, Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar harus
menyerahkan seluruh dokumen sebagai berikut:
Keterangan
No Dokumen
DN LN
Cover Letter Badan Usaha yang dilengkapi dengan alamat
1. lengkap perusahaan, kode pos, telepon, fax, dan email (bila Asli √ √
ada)
2. Daftar Isi Asli √ √
3. Form Evaluasi Prakualifikasi Asli √ √ Form Pq.2
4. Surat Pernyataan Minat Asli √ √ Form Pq.3.a

5. Pakta Integritas Asli √ √ Form Pq.3.b
Formulir Aplikasi Penilaian Prakualifikasi (jika berbentuk
6. Konsorsium setiap Anggota Konsorsium masing-masing Asli √ √ Form Pq.3.c
mengisi Formulir ini)
Surat Pernyataan tentang Kewajiban untuk Melakukan
7. .Pembaruan/Perpanjangan Dokumen-Dokumen Legalitas Asli √ √ Form pq.3.e
Perusahaan.
pernyataan kebenaran atas informasi dan dokumen- Bermaterai,
8. Asli √ √
dokumen yang disampaikan format bebas
Yang Masih
9. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Pertamina (bila ada) Copy √
Berlaku
Surat Keterangan Terdaftar (SKT) MIGAS yang masih
Yang Masih
10. berlaku atau Tanda Terima Proses Perpanjangan SKT Copy √
Berlaku
MIGAS
Sesuai ketentuan
Surat Perjanjian Pembentukan Konsorsium yang dibuat/di- C.1.a.2
11. Asli √ √
waarmerking oleh Notaris (bila konsorsium) (Form Pq.3.h),
*)bersama leader
Sertifikat dari Asosiasi Badan Usaha Jasa Pelaksana
Konstruksi atau Jasa Konstruksi Terintegrasi yang masih
berlaku yang dikeluarkan oleh Instansi/lembaga
berwenang sesuai dengan Sub Bidang yang telah Yang Masih
12. Copy √
ditetapkan, atau Surat Keterangan dalam Proses Berlaku
Perpanjangan atau Tanda Terima Proses Perpanjangan
yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi) untuk peserta Yang Masih
13. berbadan hukum Indonesia atau BUJKA (Badan Usaha Jasa Copy √ √ Berlaku
Konstruksi Asing) untuk peserta berbadan hukum Asing
SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) atau Surat Persetujuan Yang Masih
14. Copy √
Badan Koordinasi Penanaman Modal (SP BKPM) dari √ Berlaku
DARAT & JETTY
Instansi/lembaga berwenang
TDP (Tanda Daftar Perusahaan)/ NIB (Nomor Induk Yang Masih
15. Berusaha). Apabila NIB belum terbit maka wajib Copy √ √ Berlaku
menyampaikan dokumen Bukti Pengurusan NIB.
SITU (Surat Ijin Tempat Usaha)/Surat Keterangan Domisili Yang Masih
16. Copy √ √
dari Instansi yang berwenang Berlaku
Akta Pendirian Perusahaan dilengkapi dengan Pengesahan
17. Copy √ √
Menteri Hukum dan HAM RI
Akta Perubahan (jika ada) yang disusun secara berurutan
terdiri dari:
a. Akte Perubahan Anggaran Dasar yang disesuaikan
dengan UU Perseroan Terbatas Thn. 2007 (apabila
perusahaan berdiri sebelum tahun 2008)
b. Akte Perubahan Terakhir yang memuat masa
18. jabatan direksi. Copy √ √
c. Akte Perubahan Perusahaan yang terakhir yang
memuat: 1) Perubahan susunan pengurus, 2)
Kepemilikan Saham dilengkapi dengan Persetujuan
atau Penerimaan Pemberitahuan Menteri Hukum
dan HAM RI atas akta perubahan-perubahannya.
Susunan pemegang saham, susunan pengurus terakhir

19. sesuai Akta Perubahan (Komisaris dan Direksi), Copy √ √
melampirkan Fotocopi KTP atau identitas diri lain
NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) atau Tax Identification
20. Copy √ √
Number untuk perusahaan asing
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) untuk
21. Copy √
BUJK dan wajib untuk perusahaan asing BUT
Bukti pembayaran pajak tahun 2018 untuk Wajib Pajak
Dalam Negeri/BUT (Badan Usaha Tetap) berupa Surat
22. Copy √
Pemberitahuan Tahunan (Formulir 1771 & Lampiran
lengkap) dan Surat Setoran Pajak (SSP) pasal 25 dan 29.
Laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21/23 atau PPN
sekurang-kurangnya 3 bulan terakhir (bulan Juni, Juli dan
23. Copy √
Agustus Tahun 2019) untuk Wajib Pajak Dalam Negeri/BUT
(Badan Usaha Tetap)
24. Asli Sesuai ketentuan
Surat Referensi Bank dan No. Rekening Bank. √
√ C.2.a.
Laporan Keuangan Perusahaan/Badan Usaha yang telah
diaudit tahun 2018, 2017 dan 2016 oleh Kantor Akuntan Sesuai ketentuan
25. Copy √ √
Publik (KAP) beserta opini audit dan catatan atas laporan C.2.c.
keuangan dari KAP tersebut
Surat keterangan Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) Sesuai ketentuan
26. minimal 30% dari total kekayaan bersih sesuai laporan Asli √ √ C.2.d.
keuangan terbaru. (formulir pq.3.d)
Sesuai ketentuan
Data Laporan Keuangan berdasarkan Laporan Keuangan 3
27. Asli √ √ C.2.e.
tahun terakhir
(formulir pq.3.g)
Penyedia Barang/Jasa mempunyai pendanaan minimum Rp
200 Milyar (dua ratus milyar rupiah) atau ekivalen Rupiah
(menggunakan kurs tanggal terakhir bulan sesuai transaksi)
Sesuai ketentuan
dapat berupa:
C.2.f.
28. a. Rata-rata saldo akhir bulan rekening Giro dan/atau Asli √ √
Tabungan dalam 3 bulan terakhir, atau
b. Legalisir deposito yang masih aktif (dengan tanggal
penempatan deposito sebelum tanggal Dokumen
Persyaratan Prakualifikasi), atau
DARAT & JETTY
c. Memiliki Fasilitas Pinjaman (Credit Line) Modal

Usaha yang dibuktikan dengan:
i. Surat/Perjanjian Kredit (bukan merupakan
Surat Dukungan Bank) dari Bank Umum
Nasional yang masih berlaku dan dapat
dipergunakan untuk membiayai pelaksanaan
proyek, minimal memuat:
1. Halaman Cover,
2. Nominal Pinjaman,
3. Masa Berlaku Pinjaman, dan
4. Halaman Penandatangan
ii. Surat Keterangan Bank yang menyatakan Sisa
Kelonggaran Tarik Kredit posisi sebelum
tanggal Dokumen Persyaratan Prakualifikasi
atau rekening koran credit line.
d. Dapat mempergunakan skema pendanaan
kombninasi dari butir a, b, dan c.
Apabila dalam mata uang selain Rupiah, maka
ekivalen Rupiah menggunakan kurs tanggal terakhir
bulan sesuai transaksi.
Memiliki pengalaman, sebagai berikut :

Sebagai Peserta Tunggal :
i. Telah memiliki pengalaman dalam pekerjaan EPC
untuk pembangunan terminal LPG Refrigerated dan/
atau Terminal LNG dan/ atau Refrigerated NH3 plant
dengan kapasitas tangki tegak tunggal cryogenic
minimal 22.000 MT dan tangki LPG pressurized
spherical tunggal minimal 1.000 MT.
ii. Dalam 15 (lima belas) tahun terakhir memiliki
pengalaman mengerjakan proyek dengan nilai
minimal $ 200 juta (dalam satu kontrak).
iii. Dalam 15 (lima belas) tahun terakhir memiliki
pengalaman mengerjakan proyek pembangunan
dermaga multipurpose dengan nilai minimal Rp 300
Milyar (dalam satu kontrak).
Sebagai Peserta Konsorsium:

i. Leader atau anggotanya telah memiliki pengalaman
Sesuai ketentuan
29. dalam pekerjaan EPC untuk pembangunan terminal Copy √ √
C.3.a.
LPG Refrigerated dan/ atau Terminal LNG dan/ atau
Refrigerated NH3 plant dengan kapasitas tangki
tegak tunggal cryogenic minimal 22.000 MT dan
tangki LPG pressurized spherical tunggal minimal
1.000 MT.
ii. Selain salah satu anggotanya harus memenuhi
persyaratan sebagaimana pada point. i, maka
anggota konsorsium lainnya yang tidak memenuhi
syarat sebagaimana dalam point. i, harus memiliki
sarana fasilitas/infrastruktur minyak dan gas dalam
15 (lima belas) tahun terakhir.
iii. Salah satu anggota konsorsium harus memiliki
pengalaman mengerjakan proyek dengan nilai
minimal $ 200 juta (dalam satu kontrak) dalam
kurun waktu 15 (lima belas) tahun terakhir.
iv. Salah satu anggota konsorsium harus memiliki
DARAT & JETTY
dermaga multipurpose dengan nilai minimal Rp 300

Milyar (dalam satu kontrak) dalam kurun waktu 15
(lima belas) tahun terakhir.
v. Persyaratan sebagaimana ditentukan dalam point i
sd iv, merupakan pengalaman langsung perusahaan
yang mendaftar (tidak menggunakan pengalaman
perusahaan induk).
HARUS disertai dengan salinan kontrak dan Berita Acara

Serah Terima Pekerjaan 100% Selesai (fisik) dan apabila
diperlukan oleh Pertamina, peserta harus dapat
menunjukan dokumen asli.
Sesuai ketentuan
Copy Sertifikasi CSMS Pertamina kategori “High Risk” atau
30. Copy √ √ C.3.c.
dokumen prakualifikasi CSMS.
(formulir pq.3.f)
Copy Sertifikat ISO 9001: 2008 yang masih berlaku/ bukti Sesuai ketentuan
31. Copy √ √
pengurusan perpanjangan C.3.b.i)
Copy Sertifikat Sistem Manajemen K3 (Keselamatan dan
Sesuai ketentuan
32. Kesehatan Kerja)/ OHSAS 18001: 2007 yang masih berlaku/ Copy √ √
C.3.b.ii)
bukti pengurusan perpanjangan
Copy sertifikat ISO 14001 yang masih berlaku/ bukti Sesuai ketentuan
33. Copy √ √
pengurusan perpanjangan C.3.b.iii)
Softcopy dokumen dengan format PDF dan Softcopy Form
Evaluasi Prakualifikasi (Form Pq.2) dan data Laporan -
34. √ √
Keuangan 3 Tahun Terakhir (Form Pq.3.g) dengan format
excel dalam Flashdisk
Note: DN perusahaan Dalam Negri, LN perusahaan Luar Negri
Apabila dokumen diatas tidak memenuhi persyaratan dan evaluasi atas dokumen tidak
memenuhi persyaratan, maka Penyedia Barang/Jasa dinyatakan gugur dan tidak
diperkenankan untuk mengikuti tahapan selanjutnya.
D.2 Bagi penyedia barang/jasa yang mendaftar dalam bentuk konsorsium :

D.2.a Pemimpin (leader) konsorsium maupun anggota Konsorsium harus menyampaikan
seluruh Dokumen Prakualifikasi sesuai ketentuan butir D.1. di atas.
D.2.b Surat menyurat dilakukan atas nama konsorsium dan menggunakan kop surat
konsorsium.
D.2.c Kantor cabang perusahaan tidak diperkenankan berkonsorsium dengan perusahaan
lain jika kantor pusat atau kantor cabang atau kantor perwakilan lainnya sudah
mendaftar dalam prakualifikasi ini, baik sebagai Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar
sebagai peserta tunggal maupun dalam bentuk konsorsium.
DARAT & JETTY
D.3 Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa dari luar negeri, pada proses prakualifikasi, semua
dokumen hukum yang diterbitkan oleh pemerintah di negara tempat dokumen tersebut
diterbitkan harus dilegalisasi oleh kementerian kehakiman dan/atau kementerian luar negeri
negara dimaksud dan perwakilan Republik Indonesia di negara tersebut (KBRI/KJRI). Apabila
dokumen tersebut tidak dalam bahasa Inggris maka wajib dilengkapi dengan terjemahan
dalam Bahasa Inggris dari penerjemah tersumpah antara lain dokumen sbb:
 Copy Deed of Company Establishment/ Memorandum of Association & Articles of
Association;
 Copy Certificate of Domicile;
 Copy Tax Identification Number;
 Copy Company Business Licenses;
 Copy Certificate of Company Registration; and
 Copy of Passport for authorized signatories.
E. KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI BERLAKU BAGI SEMUA

PENYEDIA BARANG/ JASA
E.1. Panitia Pengadaan berhak menolak dokumen yang diserahkan di luar waktu yang telah
ditentukan.
E.2. Semua informasi harus ditulis dalam Bahasa Indonesia (dan Bahasa Inggris jika dianggap
perlu). Copy surat-surat keterangan yang berasal dari luar negeri (di luar Bahasa Indonesia dan
Bahasa Inggris) harus diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris oleh
penerjemah resmi/tersumpah.
E.3. Kesalahan memberikan informasi yang penting di dalam Dokumen Prakualifikasi yang
disampaikan, akan mengakibatkan diskualifikasi bagi Penyedia Barang/Jasa yang
bersangkutan.
E.4. Untuk mempermudah evaluasi, Penyedia Barang/Jasa diharuskan mengisi Formulir Aplikasi
Isian Prakualifikasi secara benar dan lengkap yang disertai dengan seluruh dokumen
prakualifikasi sesuai urutan ketentuan butir D.1 di atas serta menyerahkan softcopy dalam
bentuk PDF dari seluruh isi Dokumen Prakualifikasi dan Softcopy Form Evaluasi Prakualifikasi
(Form pq.2) dan data Laporan Keuangan 3 Tahun Terakhir (Form Pq.3.g) dengan format excel.
Keseluruhan dokumen agar disampaikan dalam hardcopy dan softcopy (Flashdisk)
E.5. Untuk pendaftaran, pengambilan Dokumen Persyaratan Prakualifikasi, dan pemasukan
Dokumen Prakualifikasi dilakukan oleh pimpinan perusahaan/Direktur yang namanya
tercantum di dalam akta perusahaan. Bagi pimpinan perusahaan/direktur yang menguasakan
untuk melaksanakan tindakan tersebut, maka penerima kuasa harus menyerahkan asli surat
kuasa yang dibuat di atas kop surat perusahaan, ditandatangani pimpinan
perusahaan/direktur dan bermeterai Rp. 6.000,- dan fotocopy identitas diri pemberi kuasa
dan penerima kuasa serta menunjukkan aslinya.
DARAT & JETTY
E.6. Penjelasan Dokumen Prakualifikasi dilaksanakan pada:

Hari/ tanggal : Jum'at/ 20 September 2019
Pukul : 08.30 WIB sd selesai
Alamat : Ruang Rapat 7A - Lantai. 07
Gedung PT Pertamina (Persero) Marketing Operation Region III- Lt.7
Jl. Kramat Raya No.59 , Jakarta Pusat
E.7. Pada sampul Dokumen Prakualifikasi yang diserahkan oleh masing-masing Penyedia
Barang/Jasa yang mendaftar, harus secara jelas mencantumkan tulisan :
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PEMBANGUNAN TERMINAL LPG REFRIGERATED JAWA TIMUR (TAHAP- 2),
LINGKUP TERMINAL SISI DARAT & JETTY
E.8. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi selambat-lambatnya:

Hari/ tanggal : Senin/ 30 September 2019
Pukul : 15.00 WIB
Alamat : Sekretariat Panitia Pengadaan Pekerjaan Jasa Konstruksi
Gedung PT Pertamina (Persero) Marketing Operation Region III
Lantai. 07
Jl. Kramat Raya No. 59, Jakarta Pusat
F. EVALUASI DAN KLARIFIKASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Evaluasi Prakualifikasi akan dilakukan terhadap aspek administrasi, keuangan, dan teknis. Penyedia
Barang/Jasa diharuskan mengisi sendiri (self assessment) Formulir Evaluasi Prakualifikasi (formulir
pq.2) dan Formulir Aplikasi Penilaian (formulir pq.3.c) yang telah disediakan dan bertanggung jawab
akan kebenaran isinya serta melengkapi data pendukungnya.
Pada saat penerimaan dokumen Prakualifikasi oleh calon peserta pengadaan, Panitia Pengadaan
melakukan evaluasi awal. Atas dokumen yang dinilai tidak lengkap, Panitia Pengadaan berhak untuk
menolak penerimaan dokumen tersebut dan langsung mengembalikan dokumen tersebut. Terhadap
dokumen yang diterima, Panitia Pengadaan akan melakukan evaluasi lebih lanjut.
Panitia Pengadaan tidak berkewajiban untuk melakukan klarifikasi kepada seluruh Penyedia
Barang/Jasa yang mendaftar, namun apabila setelah dilakukan evaluasi lebih lanjut terhadap
Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan, masih terdapat hal-hal yang tidak/belum jelas dan
memerlukan penjelasan (klarifikasi), maka Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar tersebut diberikan
waktu untuk memberikan klarifikasi/menyampaikan dokumen yang diperlukan.
DARAT & JETTY
Apabila sampai dengan batas waktu yang ditentukan tersebut, Penyedia Barang/Jasa tersebut tidak
dapat memberikan klarifikasi/menyampaikan dokumen yang diperlukan oleh Panitia Pengadaan,
maka Penyedia Barang/Jasa tersebut dinyatakan tidak lulus tahapan prakualifikasi dan tidak
diikutsertakan dalam proses pelelangan selanjutnya.
Panitia Pengadaan akan memeriksa seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam Dokumen
Persyaratan Prakualifikasi, antara lain Pemeriksaan aspek Administrasi, Keuangan dan Teknis. Untuk
evaluasi keuangan dilakukan antara lain dengan kriteria Kesehatan Keuangan Penyedia Barang/Jasa
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir.
Apabila tidak memenuhi persyaratan prakualifikasi, maka Penyedia Barang/Jasa dinyatakan tidak
lulus dan tidak diperkenankan untuk mengikuti tahapan selanjutnya.
G. HASIL EVALUASI PRAKUALIFIKASI

Hasil evaluasi prakualifikasi akan disampaikan oleh Panitia Pengadaan melalui Surat Pemberitahuan
Hasil Prakualifikasi kepada masing-masing Penyedia Barang/Jasa yang telah mendaftar.
Bahwa keputusan Pertamina (Panitia Pengadaan) atas hasil prakualifikasi terhadap seluruh Penyedia
Barang/Jasa yang telah dilaksanakan adalah bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
H. SUSUNAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Untuk kemudahan evaluasi dan pemeriksaan kelengkapan dokumen maka susunan Dokumen
Prakualifikasi yang disampaikan oleh Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar mengikuti tabel pada
butir D.1. di atas.
Pertamina dapat menunda, membatalkan, mengakhiri atau mengulangi proses prakualifikasi dengan
alasan apapun tanpa menimbulkan kewajiban apapun bagi Pertamina, termasuk kewajiban untuk
mengganti kerugian kepada penyedia barang/jasa.
LAMPIRAN
Formulir pq.2
FORM EVALUASI PRAKUALIFIKASI
Pembangunan Terminal LPG Refrigerated Jawa Timur (Tahap‐ 2), Lingkup Terminal Sisi Darat & Jetty
Nama Perusahaan/Konsorsium : ___________________________________
No Dokumen PT _______________
1 Cover Letter Badan Usaha yang dilengkapi dengan alamat lengkap perusahaan, kode Ada / Tidak Ada *)
pos, telepon, fax dan email (bila ada) Alamat: ___________________
Telp. __________ Fax. __________
Email: _______________________
2 Daftar Isi Ada / Tidak Ada *)
3 Form Evaluasi Prakualifikasi Ada / Tidak Ada *)
4 Surat Pernyataan Minat No. __________ Tgl. _________
5 Pakta Integritas Tgl. __________
6 Formulir Aplikasi Penilaian Prakualifikasi (jika berbentuk Konsorsium setiap Anggota Tgl. __________
Konsorsium masing‐masing mengisi Formulir ini)
7 Surat Pernyataan tentang Kewajiban untuk Melakukan Pembaruan/Perpanjangan Tgl. __________
Dokumen‐Dokumen Legalitas Perusahaan
8 Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Pertamina (bila ada) SKT Pertamina No. ________
9 Surat Keterangan Terdaftar (SKT) MIGAS yang masih berlaku atau Tanda Terima No SKT Migas ……
Proses Perpanjangan SKT MIGAS Diterbitkan tanggal.........berlaku s.d. ___________
10 Surat Perjanjian Pembentukan Konsorsium yang dibuat/di‐waarmerking oleh Notaris Dibuat/di‐waarmerking oleh __________ tanggal __________
(bila konsorsium) Leader: __________ Anggota: ______________
Masa kerjasama: ________________________
Pembagian tugas dan tanggung jawab:
_______________________________
11 Sertifikat dari Asosiasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi atau Jasa Konstruksi SBU Jasa Pelaksana Konstruksi/Jasa Konstruksi Terintegrasi *)
Terintegrasi dengan melampirkan sertifikat bidang usaha yang masih berlaku yang No. SBU …………….
dikeluarkan oleh Instansi/lembaga berwenang sesuai dengan sub bidang/sub klasifikasi Diterbitkan tanggal ......... berlaku s.d. ___________
yang telah ditetapkan. Sub Bidang : .............
SBU Jasa Pelaksana Konstruksi/Jasa Konstruksi Terintegrasi *)
No. SBU…………….
Diterbitkan tanggal.........berlaku s.d. ___________
Sub Bidang : ...............
SBU Jasa Pelaksana Konstruksi/Jasa Konstruksi Terintegrasi *)
No. SBU…………….
Sub Bidang : ................
12 SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi) Bidang : Jasa Pelaksanan Konstruksi/Jasa Konstruksi Terintegrasi *)
No. SIUJK :
13 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/Surat Persetujuan Koordinasi Penanaman Modal No. SIUP/SP BKPM …
(SP BKPM) Diterbitkan tanggal.........berlaku s.d. ___________
14 TDP (Tanda Daftar Perusahaan)/ NIB (Nomor Induk Berusaha) No. TDP/ NIB ………………………………………………………...
Apabila NIB belum terbit, maka wajib menyampaikan dokumen Bukti Pengurusan Diterbitkan tanggal.........berlaku s.d. ___________
NIB.
15 SITU (Surat Ijin Tempat Usaha)/Surat Keterangan Domisili dari Instansi yang No. SITU/SKDP…
berwenang Diterbitkan tanggal.........berlaku s.d. ___________
16 Akta Pendirian Perusahaan dilengkapi dengan Pengesahan Menteri Kehakiman dan Akta No. __ Tgl. ___________
HAM RI Pengesahan Menteri Hukum dan HAM RI No..... Tgl......
Formulir pq.2
No Dokumen PT _______________
17 Akta Perubahan (jika ada) yang disusun secara berurutan terdiri dari: Akte Perubahan Anggaran Dasar yang disesuaikan dengan UU
a. Akte Perubahan Anggaran Dasar yang disesuaikan dengan UU Perseroan Terbatas Perseroan Terbatas Thn. 2007 :
Thn. 2007 (apabila perusahaan berdiri sebelum tahun 2008) Akta No. ___ Tgl. __________
b. Akte Perubahan Terakhir yang memuat masa jabatan direksi. Persetujuan/Penerimaan *) Menteri Hukum dan HAM RI No.....
c. Akte Perubahan Perusahaan yang terakhir yang memuat: Tgl......
1) Perubahan susunan pengurus,
2) Kepemilikan Saham dilengkapi dengan Persetujuan atau Penerimaan Akte Perubahan Anggaran Dasar Terakhir :
Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM RI atas akta perubahan‐ Akta No. ___ Tgl. __________
perubahannya. Persetujuan/Penerimaan *) Menteri Hukum dan HAM RI No.....
Tgl.....
Akte Perubahan Perusahaan yang terakhir yang memuat
Perubahan pengurus :
Akta No. ___ Tgl. __________
Persetujuan/Penerimaan *) Menteri Hukum dan HAM RI No.....
Tgl.....
Akte Perubahan Perusahaan yang terakhir yang memuat
Kepemilikan saham :
Akta No. ___ Tgl. __________
Persetujuan/Penerimaan *) Menteri Hukum dan HAM RI No.....
Tgl.....
dst
18 Susunan pemegang saham, susunan pengurus terakhir (Komisaris dan Direksi) dengan Susunan Pemegang Saham (Sesuai Akta No. ___ Tgl. ___) :
mencantumkan keterangan terkait acuan akta perusahaan yang berlaku, serta PT. _________________ (__ %)
melampirkan Fotocopi KTP atau identitas diri lain PT. _________________ (__ %)
Bpk. ________________ (__ %) , No. KTP _____________
Ibu. ________________ (__ %) , No. KTP _____________
dst.
Susunan Pengurus terakhir (Sesuai Akta No. ___ Tgl. ___) :
‐ Komisaris Utama : _________, No. KTP _____________
‐ Komisaris : _________, No. KTP _____________
‐ Direktur ___ : _________, No. KTP _____________
‐ VP ___ : _________, No. KTP _____________
dst
19 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) atau Tax Identification Number untuk perusahaan 00.000.000.0‐000.000
asing
20 SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) untuk BUJK dan wajib untuk KLU_45200: Konstruksi Gedung dan Bangunan Sipil
perusahaan asing BUT
21 Bukti pembayaran pajak tahun 2018 untuk Wajib Pajak Dalam Negeri/BUT (Badan SPT Form 1771 (ada) Status Kurang Bayar Rp.30jt, SSP Pasal 29
Usaha Tetap) berupa Surat Pemberitahuan Tahunan (Formulir 1771 & Lampiran Tahun 2017 (30jt), SSP PPh 25 Jan ‐ Des 2017 lengkap nilai angsuran
lengkap) dan Surat Setoran Pajak (SSP) pasal 25 dan 29. 35jt/bln.
22 Laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21/23 atau PPN sekurang‐kurangnya 3 bulan PPh Pasal 23 Okt(26jt), Nov (6,4 jt), Des (34jt) 2018 ada lengkap
terakhir (bulan Juni, Juli, Agustus Tahun 2019) untuk Wajib Pajak Dalam Negeri/BUT
(Badan Usaha Tetap)
23 Surat Referensi Bank dan No. Rekening Bank Referensi Bank Madun
No. Madun/4.2/3906/SKB/2018
Tgl. 01 Oktober 2018
IDR : 11111111
USD : 22222222
24 Laporan Keuangan Perusahaan/Badan Usaha yang telah diaudit tahun 2018, 2017 KAP Sahrulkan & Rekan
dan 2016 oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) beserta opini audit dan catatan atas AP.0111
laporan keuangan dari KAP tersebut NIAP: No. 111/KM.1/XXXX
Izin KAP : No. 111/KM.1/XXXX
Kekayaan Bersih Tahun XXXX :
Rp. 30.000.000.000,‐
Rp. 20.000.000.000,‐
Rp. 10.000.000.000,‐
Opini Auditor XXXX‐XXXX: Unqualified
25 Surat keterangan Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) minimal 30% dari total kekayaan Ada : SKK = Rp.26.000.000.000,‐
bersih sesuai laporan keuangan audited Tahun terakhir dan nilai proyek yang sedang di Persentase SKK = (86,87 %)
laksanakan
26 Data Laporan Keuangan berdasarkan Laporan Keuangan 3 tahun terakhir mengisi form Pq. 3.g.
Formulir pq.2
No Dokumen PT _______________
27 Pendanaan minimum Rp 200.000.000.000,‐ (dua ratus milyar Rupiah) atau ekivalen Rekening Koran 3 Bulan Terakhir :
Rupiah (menggunakan kurs tanggal terakhir bulan sesuai transaksi) sesuai persyaratan AC : _______ (IDR) & _______ (USD) Kurs USD yg di gunakan Rp.
_____,‐
Juni = Rp._____________
Juli = Rp. ___________
Agustus = Rp. ____________
Average Rp. _____________
Credit Line Bank Madun : ___ Milyar
Sisa Credit Line __ Milyar
28 Daftar pengalaman pekerjaan sesuai dengan persyaratan 1. Judul Pekerjaan : __________
No Kontrak : __________
Tgl Kontrak : __________
Tgl BASTP : __________
Nilai Kontrak __________
2. Judul Pekerjaan : __________
No Kontrak : __________
Tgl BASTP : __________
3. Judul Pekerjaan : __________
No Kontrak : __________
Tgl BASTP : __________
29 Copy Sertifikat CSMS yang diterbitkan oleh PT Pertamina (Persero) kategori “High Berlaku s/d Tgl.___________
Risk” atau dokumen prakualifikasi CSMS
30 Copy ISO 9001 Berlaku s/d Tgl.___________
31 Sertifikat Sistem Manajemen K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) atau Copy Berlaku s/d Tgl.___________
OHSAS 18001
32 Copy ISO 14001 Berlaku s/d Tgl.___________
33 Softcopy dokumen dengan format PDF dan Softcopy Form Evaluasi Prakualifikasi Ada / Tidak Ada *)
(Form Pq.2) dan data Laporan Keuangan 3 Tahun Terakhir (Form Pq.3.g) dengan
format excel dalam Flashdisk
*) coret yang tidak perlu
PT. ............ .. .. .. ... .
Cara Perhitungan SKK:
30.000.000.000,00
7
……………….. 0,6
SKK 126.000.000.000,00
Kontrak yg sedang di Kerjakan 100.000.000.000,00
26.000.000.000,00
86,67%
Formulir pq.3.a.
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PROSES PRAKUALIFIKASI
Nomor : ....................................................
Pekerjaan:
PEMBANGUNAN TERMINAL LPG REFRIGERATED JAWA TIMUR (TAHAP- 2),
LINGKUP TERMINAL SISI DARAT & JETTY
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :...............................
Jabatan :...............................
Bertindak untuk dan atas nama : PT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat :...............................
Telepon/Fax :...............................
Email :...............................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui rencana pelelangan yang akan dilaksanakan
oleh PT Pertamina (Persero), maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
prakualifikasi pekerjaan Konstruksi untuk Pembangunan Terminal LPG Refrigerated Jawa Timur
(Tahap- 2), Lingkup Terminal Sisi Darat & Jetty.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
……………………….., ....................... 2019
PT ……………………..
Meterai Rp.6.000,-
(Nama Jelas)
Jabatan
Lampiran Dokumen Prakualifikasi : Pembangunan Terminal LPG Refrigerated Jawa Timur (Tahap-2), Lingkup Terminal Sisi Darat dan Jetty
Formulir pq.3.b.
(Kop surat perusahaan)
PAKTA INTEGRITAS
Kepada Yth:
Sekretariat Panitia Pengadaan Pekerjaan Jasa Kontruksi
di Lingkungan Direktorat Pemasaran Group– PT Pertamina (Persero)
Gd. PT Pertamina (Persero) Marketing Operation Region III - Lantai 7
Jl Kramat Raya No 59, Jakarta Pusat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di
__________________, untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa di Lingkungan Kantor Pusat PT Pertamina
(Persero), dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut:
1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila di kemudian hari
ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi
administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero), termasuk pembatalan Surat
Keterangan Terdaftar (SKT).
2. Bahwa dengan dimasukkannya Perusahaan sebagai Mitra Kerja terdaftar di Lingkungan Kantor Pusat PT
Pertamina (Persero) dengan penerbitan Surat Keterangan Terdaftar (SKT), kami bersedia mematuhi
ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero) termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a. Ketentuan tentang pelaksanaan pengadaan barang/jasa;
b. Ketentuan tentang pemberian sanksi/skorsing bagi penyedia barang/jasa;
c. Ketentuan lainnya yang berkaitan dengan proses pengadaan barang/jasa.
3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT
Pertamina (Persero) yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Mitra Kerja
PT Pertamina (Persero), termasuk:
a. Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi
ataupun keluarga) dengan Perusahaan Patungan PT Pertamina (Persero) atau Karyawan atau Direksi
atau Komisaris atau pemegang saham pengendali atau penjamin Perusahaan Patungan dimaksud,
atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material terhadap Perusahaan Patungan
dimaksud.
b. Selama berlangsungnya proses sertifikasi dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan secara
sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan dari pihak
manapun secara langsung atau tidak langsung, yang mempunyai atau mengakibatkan timbulnya
benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT Pertamina (Persero) atau Perusahaan Patungan
dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah
satu syarat dalam proses Sertifikasi/Prakualifikasi di Lingkungan Kantor Pusat
PT Pertamina (Persero).
Hormat Kami,
Tempat, .................................. 2019
- TTD di atas Materai Rp. 6000,- + Cap perusahaan
[__________Nama __________]
Jabatan : ___________________
Formulir pq.3.c.
Formulir Aplikasi Penilaian Prakualifikasi
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :...............................
Jabatan :...............................
Bertindak untuk dan atas nama : PT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat :...............................
Telepon/Fax :...............................
Email :...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
........................................................... (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan
secara jelas no akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya/Perusahaan akan tunduk dan memenuhi segala Ketentuan Peraturan perundang-undangan
Pemerintah Republik Indonesia dan segala Ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero);
4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;
5. Saya/Perusahaan saya tidak sedang bersengketa dengan PT Pertamina (Persero);
6. Saya/Perusahaan saya tidak termasuk dalam kelompok yang terkena sanksi dari PT Pertamina
(Persero);
7. Saya/Perusahaan saya bersedia dan sanggup untuk mengembalikan kerugian PT Pertamina (Persero)
apabila dikemudian hari ternyata berdasarkan pemeriksaan auditor internal/eksternal dapat dibuktikan
adanya mark up/kemahalan harga secara tidak wajar.
8. Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Umum Untuk Peserta Tunggal
1. Nama Perusaaan :
2. Status Perusahan : Pusat Cabang
3. Alamat Perusaaan :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahan/bukan
No. Telepon : perusahaan pusatnya)
No. Fax :
E-Mail :
Formulir pq.3.c.
2. Umum untuk Peserta Konsorsium
1. Nama Konsorsium :
2. Alamat Konsorsium :
:
3. No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
Leader Konsorsium
1. Nama Perusahaan :
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3.
Alamat Leader Konsorsium :
No. Telepon
No. Fax :
E-Mail :
4.
Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang
No. Telepon : perusahan/bukan perusahaan pusatnya)
No. Fax :
E-Mail :
5. Status dalam Konsorsium : Leader / Anggota *)

*) Coret Salah Satu
Anggota Konsorsium
1. Nama Perusahaan :
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3.
Alamat Leader Konsorsium :
No. Telepon
No. Fax :
E-Mail :
4.
Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang
No. Telepon : perusahan/bukan perusahaan pusatnya)
No. Fax :
E-Mail :
5. Status dalam Konsorsium : Leader / Anggota *)

*) Coret Salah Satu
**) Tambahkan tabel bila anggota lebih dari satu
Formulir pq.3.c.
B. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) PERTAMINA

No. SKT & Tanggal : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku :
Yang Mengeluarkan :
Bidang :
Sub Bidang :
C. Sertifikat dari Asosiasi atau Profesi yang sesuai dengan proyek ini
No. : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku :
Instansi yang mengeluarkan :
Bidang :
Sub Bidang :
D. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

No. SIUP : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku :
Instansi yang mengeluarkan :
Bidang :
Sub Bidang :
E. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

No. TDP : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin usaha :
Alamat Perusahaan dalam TDP :
F. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)/Domisili

No. : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku :
Instansi yang menerbitkan :
Alamat Perusahaan dalam SITU / :
Domisili
G. Sertifikat CSMS
No. : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku :
Formulir pq.3.c.
H. Sertifikat ISO 9001:2008

No. : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku :
I. Sertifikat HSE Management/OHSAS 18001:2007

No. : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku :
J. Sertifikat ISO 14001

No. : ………………................. Tanggal …………….
Masa berlaku :
K. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
3. Pengesahan Menteri Kehakiman RI yang Terakhir
a. Nomor :
b. Tanggal :
L. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
Formulir pq.3.c
M. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

No Nama No. KTP Alamat Nominal Persentase
N. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. SPPKP
Nomor :
Tanggal :
3. Setoran Pajak Terakhir
Nomor :
Tanggal :
4. Surat Setoran Pajak
Nomor :
Tanggal :
O. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …. Bulan …. Tahun …..

(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
I Aktiva Lancar : Rp. …… IV Utang jangka

pendek
Kas : Rp. …… Utang dagang : Rp. ……
Bank : Rp. …… Utang pajak : Rp. ……
Piutang *) : Rp. …… Utang lainnya : Rp. …....
Persediaan Barang : Rp. …… Jumlah (d) Rp. …..
Pekerjaan dalam : Rp. ……
proses
Jumlah (a) Rp. …… V Utang jangka Rp. ….
panjang (e)
II Aktiva tetap : Rp. ……
Peralatan dan : Rp. …… VI Kekayaan bersih
mesin (a+b+c) – (d+e) Rp. ….
Inventaris : Rp. ……
Gedung-gedung : Rp. ……
Jumlah (b) Rp. ……
III Aktiva lainnya (c) Rp. ……
Jumlah Rp. ….. Jumlah Rp. ….

Rasio Liquiditas = .............
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp.
Jumlah : Rp.
…………..….., ……………….……….. 2019

PT. ………………..……………………….
Direktur Utama
Materai Rp. 6.000,-

Nama Jelas
Formulir pq.3.c
P. Pengalaman pekerjaan utama yang pernah dikerjakan oleh Perusahaan (yang sesuai dengan
Persyaratan)
Nilai Waktu Keterangan
Pemberi
No Nama Proyek Lingkup Proyek Kontrak Lokasi Awal–
Pekerjaan Dikerjakan oleh
US$/RP Akhir
1.
2.
3.
4. ……………….., dst
Q. Referensi Bank
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nomor Rekening :
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………………… , ………………. 2019

PT …………………………………….
Materai
Rp. 6.000,-
Tanggal dan Cap
Perusahaan
(Nama Jelas)
Jabatan
Formulir pq.3.d
A. CARA PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN DAN SISA KEMAMPUAN

PAKET
1. Rumusan perhitungan KK dan SKK adalah sebagai berikut:
KK = fp. MK
= fp. (fl. KB)
KK = ............................ x (....................... x Rp / USD...............................)
= Rp / USD ............................................
SKK = KK - Σ nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dikerjakan (berdasarkan surat

pernyataan terlampir)
= Rp / USD .................... - Rp/USD ...............................
= Rp / USD .........................
Keterangan :
fp = faktor perputaran modal :
fp untuk UK = 5
fp untuk BUK = 7
fp untuk Asing = 8
MK = Modal Kerja (hasil perhitungan dari : fl.KB)
fl = faktor likuiditas
fl untuk UK = 0.3
fl untuk BUK = 0.6
fl untuk ASING = 0.8
KB = Kekayaan Bersih / total ekuitas yang dilihat dari neraca keuangan tahun terakhir
2. Dengan memperhatikan kemampuan manajemen proyek yang dapat dilakukan oleh penyedia jasa,
maka KP maksimum ditetapkan sebagai berikut:
KP untuk UK = 3
KP untuk BUK = 8 atau 1,2 N
KP untuk Asing = 1,2 N
SKP = KP – Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dikerjakan (berdasarkan
surat pernyataan terlampir)
= ............... - ...............
= ........................
Keterangan :
N = Jumlah 1paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang
bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.
UK = Usaha Kecil
BUK = Bukan Usaha Kecil
Formulir pq.3.d
B. FORM CONTOH PERHITUNGAN SKK & SKP
Daftar proyek yang sedang dilaksanakan saat ini:
Nilai Total Progress
No Pekerjaan Pemilik Proyek Share (%) Nilai Share Proyek Nilai Sisa Proyek
Proyek (%)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) = (d) x ( e ) (g) (h) = (f) x {1 - (g)}
1
2
3
4
..., dst
Total Nilai Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
MK = 0,6 x KB (Kekayaan bersih sesuai neraca perusahaan)

MK = 0,6 x …………………….
MK = ………………………………
KK = 7 x MK
KK = 7 x ……………………….
KK = ………………………………
SKK = KK - jumlah total nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan

SKK = KK - …………………
SKK = ……………………………..
SKP = 8 - jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan
SKP = 8 - ……………………
SKP = …………………………….
Demikian perhitungan kemampuan perusahaan kami sampaikan dengan sebenarnya. Kami bersedia tidak diikutsertakan dalam pelelangan jika data yang kami sampaikan tidak benar.
PT …………………………………….
Materai Rp. 6000,-
Nama Jelas
( Direktur )
Formulir pq.3.e
SURAT PERNYATAAN
TENTANG
KEWAJIBAN UNTUK MELAKUKAN PEMBARUAN/PERPANJANGAN
DOKUMEN-DOKUMEN LEGALITAS PERUSAHAAN
Saya Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya adalah orang yang berwenang dan berhak mewakili Perusahaan tersebut di atas dan
bertanggungjawab terhadap segala sesuatu yang berkaitan dengan pelaksanaan Pekerjaan
...........................judul pekerjaan................... No. Tender .........nomor&tanggal dokumen pengadaan ............
(“Pekerjaan”) yang meliputi namun tidak terbatas pada:
1. Selama proses pengadaan/tender, dan selama jangka waktu kontrak, Perusahaan akan bertanggungjawab
dan berkewajiban melakukan pembaruan/perpanjangan seluruh dokumen-dokumen legalitas Perusahaan
yang dipersyaratkan dalam Pekerjaan ini, baik yang akan habis maupun telah habis masa berlakunya, dan
wajib secepatnya menyampaikan dokumen yang telah diperbarui/diperpanjang tersebut kepada PT
Pertamina (Persero).
2. Perusahaan bertanggungjawab atas setiap kendala/hambatan yang timbul dalam pelaksanaan Pekerjaaan
yang disebabkan oleh ketidakberlakuan/ketidakabsahan dokumen-dokumen legalitas Perusahaan yang
dipersyaratkan dalam Pekerjaan ini.
3. Jika terdapat kerugian baik materiil maupun immateriil yang diderita oleh PT Pertamina (Persero)
sebagai akibat dari ketidakberlakuan/ketidakabsahan dokumen-dokumen legalitas Perusahaan yang
dipersyaratkan dalam Pekerjaan ini, maka Perusahaan wajib memberikan ganti kerugian kepada PT
Pertamina (Persero) baik secara materiil maupun immateriil, dan membebaskan PT Pertamina (Persero)
dari segala tuntutan, gugatan, atau tanggungjawab hukum apapun dan dari pihak manapun. Terhadap hal
ini Perusahaan akan dikenakan sanksi administrasi sesuai Surat Keputusan Direksi PT Pertamina
(Persero) No. Kpts-43/C00000/2015-S0 tanggal 8 Oktober 2015 tentang Sistem & Tata Kerja Pengadaan
Barang/Jasa dan perubahannya dari waktu ke waktu serta sanksi pidana dan/atau perdata berdasarkan
ketentuan peraturan perundang – undangan lainnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya guna memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa utuk Pekerjaan tersebut di
atas.
Jakarta, .................................
PT..........................................
(nama terang penandatangan)

(jabatan penandatangan)
Formulir pq.3.f
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Alamat :
Tanggal Penilaian :
Nama Evaluator :
NILAI KETERANGAN VERIFIKASI
NO ITEM
DOK LAP Max DOKUMEN LAPANGAN
1 KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3LL? 3
b Apakah kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh
2
seluruh pekerja ?
c Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi ?
3
d Apakah kebijakan K3LL tersebut secara berkala di
review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal 3
perusahaan?
e Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL ? 3
f Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi Manajemen
3
K3LL ?
g Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3LL selalu ditindak
3
lanjuti?
h Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas ?
3
i Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin

3
tentang K3LL ?.
j Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye K3LL ?.
3
k Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit K3LL pada setiap

3
pekerjaan ?
Sub Total 1 0 0 32
2 PEMBINAAN
a Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran/
4
pelatihan (teori & praktek) K3LL ?
b Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan
3
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.
c Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3LL
3
bagi karyawan baru?.
d Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan
3
terhadap calon pekerja?
e Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan
3
pekerja secara berkala ?
f Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para
pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan 2
dengan aspek K3LL ?
Sub Total 2 0 0 18
3 PROSEDUR
a Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan
2
darurat?.
b Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua
2
pekerja?.
c Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk
2
menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?.
d Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Pertolongan
2
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.
e Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan
2
insiden K3LL ?
f Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi
2
kecelakaan K3LL ?
g Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating
2
Prosedur (SOP) semua peralatan ?.
h Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
yang mensyaratkan pemenuhan aspek HSE
2
terhadap penyediaan dan penggunaan berbagai
material kebutuhan operasi?
i Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan,
pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan 2
beracun?.
j Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan limbah
2
padat, limbah cair, emisi?.
k Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup
2
sehat ?.
l Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan
2
pencegahan kecelakaan lalulintas ?
m Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan
2
pemakaian obat-obat terlarang & minuman keras ?
n Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi (standard,
2
kumpulan peraturan perundangan) tentang K3LL ?
Sub Total 3 0 0 28
4. LMP - PQ3.f Form Evaluasi CSMS UPDATE Page 1

NILAI KETERANGAN VERIFIKASI
NO ITEM
DOK LAP Max DOKUMEN LAPANGAN
4 PERALATAN
a Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi
2
secara rutin semua peralatan operasi ?.
b Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan yang mengatur
2
tentang penggunaan alat pelindung diri (APD) ?
c Apakah perusahaan saudara selalu menyediakan APD pada setiap
pekerja yang akan melaksanakan pekerjaan ? 3
d Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan &

2
penanggulangan pencemaran di darat ?.
e Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan &
2
penanggulangan pencemaran di perairan ?.
f Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan kebakaran/ kecelakaan kerja ? 2
Sub Total 4 0 0 13
5 IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA
a Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi dan
menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko yang 3
terkait dengan aktivitas operasional perusahaan?
b Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang
diidentifikasi telah ditentukan rencana mitigasi dan 3
monitoringnya?
Sub Total 5 0 0 6
6 LAIN LAIN
a Apakah perusahaan saudara memiliki program
implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari daftar 3
pertanyaan sebelumnya)?
Sub Total 4 0 0 3
Total Nilai 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 0 0 100
Keterangan tambahan :
Verifikasi dokumen : Verifikasi Lapangan :
- -
- -
- -
- -
Perusahaan ini dalap melaksanakan pekerjaan dengan resiko :

Resiko Tinggi (TS ≥ 70)
Resiko Menengah (50 ≤ TS < 70)
Resiko Rendah (35 ≤ TS < 50)
Dibawah Standar / Tidak Lulus (TS < 35)
Auditee, Auditor
Wakil perusahaan Tim Prakualifikasi CSMS
PT Pertamina (Persero)
( )
1. 1. 2.
2. 3. 4.
4. LMP - PQ3.f Form Evaluasi CSMS UPDATE Page 2

Form pq.3.g
Data Laporan Keuangan Calon Penyedia Barang/Jasa
PT. PERTAMINA (Persero)

Penilaian Tingkat Kesehatan Keuangan Calon Penyedia Barang/Jasa
PT ABC
Data input :
Nama Perusahaan PT ABC Ket:
Domisili Jakarta - Indonesia Mohon Diisi
Jenis Usaha Jangan diisi (Otomatis)
Mata Uang IDR
Periode Pelaporan 2016 - 2018
Trend Analysis IDR IDR IDR

Dec 2016 Dec 2017 Dec 2018
1 Asset
Cash & Cash Equivalents - - -
Restricted Cash - - -
Short-term Investment - - -
Cash - - -
Inventory - - -
Trade Receivables-Related Parties - - -
Trade Receivables-Third Parties - - -
Trade Receivables-Other Parties - - -
Trade Receivables - - -
Total Current Assets - - -
Total Non Current Asset - - -
Construction in Progress - - -
Total Assets - - -
2 Liabililties & Equity

Trade Payables-Related Parties - - -
Trade Payables-Third Parties - - -
Trade Payables - - -
Total Current Liabilities - - -
Total Liabilities - - -
Total Equity - - -
OK OK OK
3 Comprehensive Income
Revenue - - -
Cost of sales - - -
Gross Profit - - -
EBITDA - - -
Interest Expense - - -
Depreciation & Amortization - - -
EBIT - - -
Tax - - -
Net Profit - - -
3 Others
Opini Audit Unqualified Unqualified Unqualified
KAP Sahrulkan & KAP Sahrulkan & KAP Sahrulkan &
Auditor/KAP Rekan Rekan Rekan
Domisili Auditor/KAP Jakarta Jakarta Jakarta
.........., ...................... 2019

PT ...................................
Nama/Jabatan/Tanda tangan/Cap Perusahaan

Formulir pq.3.h
PERJANJIAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM
Perjanjian Pembentukan Konsorsium (“PERJANJIAN AWAL”) ini ditandatangani pada hari ini [.............]
tanggal [.............] bulan [.............] tahun [.............] (......-.......-20......), antara:
I. PT. [.............], suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum [.............], berkedudukan dan
berkantor pusat di [.............], dalam hal ini diwakili oleh [.............] selaku [.............] berdasarkan
[.............], selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut [I]; dan
II. PT [.............],suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum [.............], berkedudukan dan
berkantor pusat di [.............], dalam hal ini diwakili oleh [.............] selaku [.............], selanjutnya dalam
PERJANJIAN AWAL ini disebut [II].
III. PT [.............],[dapat ditambah dengan perusahaan lain apabila Konsorsium terdiri atas lebih dari 2
(dua) perusahaan].
Selanjutnya, [I] dan [II] secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK” dan secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK”.
Bahwa PARA PIHAK berhak secara hukum bertindak untuk dan atas nama masing-masing PIHAK
sehubungan dengan pekerjaan [Nama Proyek] dan dengan ini PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk
mengikatkan diri dalam PERJANJIAN AWAL ini, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Bahwa PARA PIHAK membentuk Konsorsium sehubungan dengan proses [pelelangan/pemilihan

langsung] dan pelaksanaan Kontrak [Nama Proyek];
2. Bahwa PARA PIHAK telah menentukan [I/II] sebagai Mitra Utama (leader) dari Konsorsium ini;
3. Bahwa PARA PIHAK telah memberikan kuasa kepada [Sebutkan nama orang yang diberikan kuasa
untuk mewakili Konsorsium] untuk bertindak atas nama Konsorsium sebagai Peserta Prakualifikasi
pekerjaan [Nama Proyek];
4. Bahwa Konsorsium dibentuk untuk tujuan mengikuti proses [pelelangan/pemilihan langsung] dan
melaksanakan Kontrak [Nama Proyek];
5. Bahwa terlepas dari pembagian tanggung jawab kerja, dan/atau operasi, dan/atau keuangan antara
Para Pihak dalam perjanjian pembentukan konsorsium ini PARA PIHAK dalam Konsorsium bertanggung
jawab secara tanggung renteng (joint and several liability) selama proses [pelelangan/pemilihan
langsung] [Nama Proyek] dan selama pelaksanaan Kontrak [Nama Proyek] kepada PT Pertamina
(Persero) sebagai Pemberi Kerja;
6. Bahwa Para Pihak tidak akan membubarkan diri dari konsorsium, tidak dapat mengubah anggota
konsorsium, dan tidak dapat mengubah komposisi dalam Konsorsium selama mengikuti proses
[pelelangan/pemilihan langsung]dan melaksanakan Kontrak [Nama Proyek] tanpa izin tertulis terlebih
dahulu dari PT Pertamina (Persero);
7. Apabila terjadi perubahan anggota konsorsium dan komposisi dalam Konsorsium tanpa terlebih dahulu
mendapatkan izin dari PT Pertamina (Persero), maka atas perubahan – perubahan tersebut tidak akan
dengan cara apapun meniadakan atau membatasi tanggung jawab dari anggota yang keluar dan
Konsorsium terhadap PT Pertamina (Persero);
8. Apabila PT Pertamina (Persero) menyatakan bahwa Dokumen Persyaratan Prakualifikasi dari

Konsorsium dinyatakan lulus, maka PARA PIHAK akan membuat Perjanjian Konsorsium yang
dituangkan dalam akta notaris dengan isi minimal mencakup hal-hal sebagaimana ditentukan oleh PT
Pertamina (Persero) dan menyerahkan Perjanjian Konsorsium tersebut kepada PT Pertamina (Persero)
selambat – lambatnya pada saat pemasukan dokumen penawaran sebagai bagian dokumen yang akan
dievaluasi.
Formulir pq.3.h
9. Apabila Konsorsium tidak dapat memenuhi ketentuan pada butir 6 dan butir 8 di atas, maka
Konsorsium akan dinyatakan gugur sebagai Peserta [pelelangan/pemilihan langsung] pekerjaan [Nama
Proyek];
10. Pembagian tanggung jawab, wewenang Para Pihak, dan komposisi Para Pihak dalam konsorsium
adalah sebagai berikut:
a. ………………………………………..
b. ……………………………………….
c. ……………………………………….
d. Silahkan diisi sesuai dengan pembagian tanggung jawab
11. Konsorsium dibentuk untuk jangka waktu mulai sejak tanggal …………………………………….. sampai dengan
konsorsium menyelesaikan seluruh kewajibannya berdasarkan Perjanjian [Nama Proyek]; termasuk
penyelesaian masa pemeliharaan dan masa garansi yang dipersyaratkan dalam Perjanjian [Nama
Proyek];
Demikian PERJANJIAN AWAL ini dibuat dalam rangkap [diisi sesuai dengan jumlah PARA PIHAK], masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani wakil PARA PIHAK di atas materai
cukup dan berlaku efektif pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut dalam PERJANJIAN AWAL.
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan
Jabatan Jabatan

Dok. PQ - LPG Ref Jatim (Tahap-2)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok. PQ - LPG Ref Jatim (Tahap-2)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSYARATAN PRA KUALIFIKASI

Jakarta, September 2019

PEMBANGUNAN TERMINAL LPG REFRIGERATED

B. MAKSUD DAN TUJUAN PRAKUALIFIKASI

C. PERSYARATAN BAGI PENYEDIA BARANG/ JASA

dibuktikan dengan melampirkan Sertifikat Bidang Usaha

2) Penyedia barang/jasa yang mendaftar dalam bentuk konsorsium, dengan

penunjukan pemenang dan tidak akan menuntut atas hasil

 Detail pembagian tugas dan tanggung jawab sesuai dengan

C.2. Persyaratan Keuangan

C.2.e. Penyedia Barang/Jasa mengisi data Laporan Keuangan berdasarkan Laporan

Sebagai Peserta Konsorsium:

D. ISI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

4. Surat Pernyataan Minat Asli √ √ Form Pq.3.a

Susunan pemegang saham, susunan pengurus terakhir

c. Memiliki Fasilitas Pinjaman (Credit Line) Modal

Memiliki pengalaman, sebagai berikut :

Sebagai Peserta Konsorsium:

dermaga multipurpose dengan nilai minimal Rp 300

HARUS disertai dengan salinan kontrak dan Berita Acara

D.2 Bagi penyedia barang/jasa yang mendaftar dalam bentuk konsorsium :

E. KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI BERLAKU BAGI SEMUA

E.6. Penjelasan Dokumen Prakualifikasi dilaksanakan pada:

E.8. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi selambat-lambatnya:

F. EVALUASI DAN KLARIFIKASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

G. HASIL EVALUASI PRAKUALIFIKASI

H. SUSUNAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

……………………….., ....................... 2019

Formulir Aplikasi Penilaian Prakualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Umum Untuk Peserta Tunggal

2. Status Perusahan : Pusat Cabang

2. Umum untuk Peserta Konsorsium

5. Status dalam Konsorsium : Leader / Anggota *)

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

5. Status dalam Konsorsium : Leader / Anggota *)

B. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) PERTAMINA

D. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

E. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

F. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)/Domisili

H. Sertifikat ISO 9001:2008

I. Sertifikat HSE Management/OHSAS 18001:2007

J. Sertifikat ISO 14001

K. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

M. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

O. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …. Bulan …. Tahun …..

I Aktiva Lancar : Rp. …… IV Utang jangka

Jumlah Rp. ….. Jumlah Rp. ….

…………..….., ……………….……….. 2019

Materai Rp. 6.000,-

…………………… , ………………. 2019

A. CARA PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN DAN SISA KEMAMPUAN

1. Rumusan perhitungan KK dan SKK adalah sebagai berikut:

SKK = KK - Σ nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dikerjakan (berdasarkan surat

MK = 0,6 x KB (Kekayaan bersih sesuai neraca perusahaan)

SKK = KK - jumlah total nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan

Saya Yang bertandatangan di bawah ini:

(nama terang penandatangan)

i Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin