CHAPTER 13

Jeda untuk Peninjauan: Membandingkan Studi Kohort dan Kasus-Kontrol

WERE WERE
NOT EXPOSED EXPOS NOT WERE WERE NOT
EXPOSED ED EXPOSED
EXPOS EXPOSED
ED

follow up DISEASE for: DISEASE DISEASE

DISEASE PEOPLE WITH PEOPLE
DOES NOT DEVELOPS DOES NOT
DEVELOPS THE DISEASE WITHOUT
DEVELOP DEVELOP THE
DISEASE
A B
(perbandingan Desain studi kohort dan kasus-kontrol. A, Studi kohort. B, Studi kasus-
studi kasus-kontrol memiliki sejumlah keunggulan. relatif murah dan membutuhkan jumlah
mata pelajaran yang relatif kecil untuk dipelajari. Mereka diinginkan ketika kejadian penyakit
jarang terjadi, karena jika studi kohort dilakukan dalam keadaan seperti itu, sejumlah besar orang
harus diikuti untuk menghasilkan cukup banyak orang dengan penyakit untuk dipelajari
Karena studi kasus-kontrol sering membutuhkan datatentang peristiwa atau paparan masa
lalu, mereka sering dibebani oleh kesulitan yang dihadapi dalam menggunakan data tersebut
(termasuk potensi bias ingatan). Selanjutnya, seperti yang telah dibahas secara rinci, pemilihan
kelompok kontrol yang tepat adalah salah satu masalah metodologis yang paling sulit ditemui
dalam epidemiologi. Selain itu, dalam sebagian besar studi kasus-kontrol, kami tidak dapat
menghitung kejadian penyakit baik pada total populasi atau kelompok terpajan dan tidak terpajan
tanpa beberapa informasi tambahan.
Desain kasus-kontrol bersarang menggabungkan elemen studi kohort dan kasus-kontrol dan
menawarkan sejumlah keuntungan. Kemungkinan bias ingatan dihilangkan karena data paparan
diperoleh sebelum penyakit berkembang. Data paparan lebih cenderung mewakili keadaan
sebelum sakit, karena diperoleh bertahun-tahun sebelum penyakit klinis didiagnosis. Terakhir,
biayanya lebih rendah dibandingkan dengan studi kohort, karena uji laboratorium hanya perlu
dilakukan pada spesimen dari subjek yang nantinya dipilih sebagai kasus atau kontrol.
 Hal penting yang membedakan antara kedua jenis desain penelitian adalah bahwa,
dalam studi kohort, orang yang terpajan dan tidak terpajan dibandingkan, dan dalam studi
kasus-kontrol, orang dengan penyakit (kasus) dan tanpa penyakit (kontrol). dibandingkan
dalam studi kohort, kami membandingkan kejadian penyakit pada individu yang terpajan dan
tidak terpajan, dan dalam studi kasus-kontrol, kami membandingkan proporsi yang memiliki
kepentingan pajanan pada orang dengan penyakit dan pada orang tanpa penyakit.

(Dalam studi kohort yang dimulai dengan kelompok yang terpapar dan kelompok
yang tidak terpapar, kita dapat mempelajari beberapa hasil tetapihanya satu
paparan).
- Perbandingan studi kohort dan studyi kontrol
-Dalam studi kohort yang dimulai dengan populasi tertentu, kita dapat mempelajari
paparan ganda dan hasil ganda.
-Dalam studi kasus-kontrol yang dimulai dengan mengidentifikasi kasus dan kontrol,
kita dapat mempelajari beberapa eksposur tetapi hanya satu hasil.
CHAPTER 14
DARI ASOSIASI KE PENYEBAB: MENGAMBIL KESIMPULAN DARI STUDI
EPIDEMIOLOGI

(Serangkaian studi yang sering dilakukan pada populasi manusia)

Dalam melakukan penelitian pada manusia, urutan yang sering diikuti:

Langkah awal dapat terdiri dari observasi klinis di samping tempat tidur. Misalnya, ketika
ahli bedah Alton Ochsner mengamati bahwa hampir setiap pasien yang dioperasinya karena
kanker paru-paru memiliki riwayat merokok, dia termasuk orang pertama yang menyarankan
kemungkinan hubungan sebab akibat.
Langkah kedua adalah mencoba mengidentifikasi data yang tersedia secara rutin, yang
analisisnya dapat menjelaskan pertanyaan tersebut. Kami kemudian dapat melakukan studi baru
seperti studi kohort dan kasus-kontrol, yang secara khusus dirancang untuk menentukan apakah
ada hubungan antara paparan dan penyakit, dan apakah ada hubungan sebab akibat.
Langkah pertama yang biasa dilakukan dalam melakukan studi baru untuk
mengeksplorasi suatu hubungan sering kali merupakan studi kasus-kontrol. Misalnya, jika
Ochsner ingin mengeksplorasi lebih jauh sarannya bahwa merokok dapat dikaitkan dengan
kanker paru-paru, dia akan membandingkan riwayat merokok sekelompok pasiennya dengan
kanker paru-paru dengan sekelompok pasien tanpa kanker paru-paru—a studi kasus-kontrol.
Jika studi kasus-kontrol menghasilkan bukti bahwa paparan tertentu dicurigai, kita
selanjutnya mungkin melakukan studi kohort (misalnya, membandingkan perokok dan non-
perokok dan menentukan tingkat kanker paru-paru di setiap kelompok atau membandingkan
pekerja yang terpapar racun industri dengan pekerja tanpa paparan seperti itu). Meskipun, secara
teori, percobaan acak mungkin merupakan langkah berikutnya, seperti yang dibahas sebelumnya,
percobaan acak hampir tidak pernah digunakan untuk mempelajari efek racun diduga atau
karsinogen dan umumnya hanya digunakan untuk mempelajari agen yang berpotensi bermanfaat.
JENIS-JENIS ASOSIASI :

 Asosiasi Nyata atau Palsu

 menunjukkan hubungan kausal: kami mengamati hubungan paparan dan penyakit, seperti
yang ditunjukkan oleh tanda kurung, dan paparan menginduksi perkembangan penyakit asosiasi
paparan dan penyakit yang diamati, tetapi keduanya terkait hanya karena keduanya terkait
dengan faktor ketiga, yang ditunjuk di sini sebagai faktor X. Hubungan ini merupakan hasil dari
perancu dan nonkausal

JENIS HUBUNGAN KAUSAL :

Jika suatu hubungan kausal, empat jenis hubungan kausal yang mungkin: (1) perlu dan
cukup; (2) perlu, tetapi tidak cukup; (3) cukup, tetapi tidak perlu; dan (4) tidak cukup dan tidak
perlu.

BUKTI UNTUK HUBUNGAN KAUSAL :

Postulat untuk sebab-akibat adalah sebagai berikut:
1. Organisme selalu ditemukan bersama penyakit.
2. Organisme ini tidak ditemukan dengan penyakit lain.
3. Organisme, ketika diisolasi dari orang yang memiliki penyakit, dan dibiakkan melalui
beberapa generasi, menghasilkan penyakit (pada hewan percobaan).

TABEL 14-1. Pedoman Penilaian

ApakahAsosiasi yang Diamati Adalah Penyebab
1. Hubungan sementara
2. Kekuatan dariasosiasi
3. Dosis-respons hubungan
4. Replikasi temuan
5. Masuk akal secara biologis
6. Pertimbangan penjelasan alternatif
7. Penghentian paparan
8. Konsistensi dengan pengetahuan lain
9. Kekhususan asosiasi
TABEL 14-3.Proses Penggunaan Bukti dalam Mengembangkan Rekomendasi tentangEfektivitas
Intervensi Prenatal

Tahap I: Mengkategorikan Bukti Berdasarkan Kualitas Sumbernya. (Dalam setiap kategori,

studi tercantum dalamurutan kualitas menurun.)
1. Percobaan (intervensi yang direncanakan dengan penugasan pengobatan dan non-
pengobatan kontemporer)
a. Acak, double-blind,terkontrol plasebo dengan kekuatan yang cukup dianalisis dengan
tepat.
b. Diacak, tapi kebutaan tidak tercapai.
c. Uji coba tidak acak dengan kontrol pengganggu yang baik, yang dilakukan dengan baik
dalam hal lain.
d. Diacak, tetapi dengan kekurangan dalam pelaksanaan atau analisis (kekuatan tidak
mencukupi, kerugian besar untuk tindak lanjut, pengacakan yang dicurigai, analisis
dengan pengecualian).
e. Uji coba nonrandomized dengan kekurangan dalam eksekusi atau analisis.
2. Studi kohort atau kasus-kontrol
a. Hipotesis ditentukan sebelum analisis, data yang baik, perancu diperhitungkanuntuk.
b. Seperti di atas, tetapi hipotesis tidak ditentukan sebelumnyaanalisis.
c. Post hoc, dengan masalah dalam data atau analisis.
3. Studi deret waktu
a. Analisis yang mempertimbangkan perancu.
b. Analisis yang tidak mempertimbangkan perancu.
4. Studi kasus-seri: Serangkaian laporan kasus tanpa kelompok pembanding tertentu
Di antara isu-isu lain yang harus dipertimbangkan dalam meninjau bukti adalah ketepatan
definisi hasil yang diukur, sejauh mana metodologi penelitian telah dijelaskan, kecukupan
ukuran sampel, dan sejauh mana karakteristik populasi dipelajari dan intervensi yang
dievaluasi telah dijelaskan.
Sebuah studi dapat dirancang dengan baik dan dilakukan dengan cara yang patut dicontoh
(validitas internal), tetapi jika populasi yang diteliti adalah populasi yang tidak biasa atau
sangat dipilih, hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasikan (validitas eksternal).

Tahap II: Pedoman untuk Mengevaluasi Bukti Hubungan Sebab-Akibat. (Dalam setiap kategori,
studi tercantum dalamurutan prioritas menurun.)
1. Kriteria utama
a. Hubungan temporal: Intervensi dapat dianggap sebagai bukti pengurangan risiko
penyakit atau kelainan hanya jika intervensi diterapkan sebelum waktu penyakit
atau kelainan berkembang.
b. Masuk akal secara biologis: Mekanisme yang masuk akal secara biologis harus dapat
menjelaskan mengapa hubungan seperti itu diharapkan terjadi.
c. Konsistensi: Studi tunggal jarang definitif. Temuan studi yang direplikasi dalam
 populasi yang berbeda dan oleh peneliti yang berbeda membawa bobot lebih
daripada yang tidak. Jika temuan penelitian tidak konsisten, inkonsistensi harus
dijelaskan.
d. Penjelasan alternatif (pengganggu): Sejauh mana penjelasan alternatif telah
dieksplorasi merupakan kriteria penting dalam menilai kausalitas.
2. Pertimbangan lainnya
a. Hubungan dosis-respons: Jika suatu faktor memang merupakan penyebab suatu
penyakit, biasanya (tetapi tidak selalu) semakin besar paparan faktor tersebut,
semakin besar risiko penyakit tersebut. Hubungan dosis-respons seperti itu mungkin
tidak selalu terlihat karena banyak hubungan biologis penting bersifat dikotomis, dan
mencapai tingkat ambang batas untuk efek yang diamati.
b. Kekuatan asosiasi: Kekuatan asosiasi biasanya diukur dengan sejauh mana risiko atau
peluang relatif menyimpang dari kesatuan, baik di atas 1 (dalam kasus paparan
penyebab penyakit) atau di bawah 1 (dalam kasus intervensi pencegahan). ).
c. Efek penghentian: Jika intervensi memiliki manfaatefek, maka manfaat akan berhenti
ketika dihapus dari populasi (kecuali efek carryover operant).
Diadaptasi dari Gordis L, Kleinman JC, Klerman LV, et al: Kriteria untuk mengevaluasi bukti
mengenai efektivitas prenatalintervensi. Dalam Merkatz IR, Thompson JE (eds): Perspektif
Baru tentang Perawatan Prenatal. New York, Elsevier, 1990, hlm 31–38.