LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSIS LEFT ACL RUPTURE

DI RUANG COT RSP UNIVERSITAS HASANUDDIN

OLEH
NURFIFI SOFIANA
R014182027

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Sahrul Ningrat, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.M.B)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
Deskripsi
Pasien bernama Tn. S umur 16 tahun masuk RSUH dengan keluhan bagian kaki
sebelah kiri dan nyeri selama 4 bulan ini. Pasien di diagnosis Anterior Cruciate
Ligament (ACL), dan akan melakukan operasi spinal left anterior cruciate ligament
rupture. Pasien dating keruangan keruang operasi pada pukul 09:10 wita, pasien tidak
ada riwayat lain dan tidak pernah dilakukan operasi sebelumnya. Hasil pemeriksan
TTV diperoleh TD: 110/80 mmHg, N: 70x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5 0C. pada saat
pengkajian pasien terlihat cemas dan gelisah karena pasien mengatakan baru pertama
ali dioperasi. Pasien sangat tenang dan kooperatif ketika ditanyai dan pasien
mengatakan mempasrahkan kelancaran operasinya kepada Allah, pasien juga
mengeluhkan nyeri pada kaki kiri dan lutut.
Pasien dimulai anastesi jam 09.30 wita dan diberikan anastesi umum, posisi
pada saat operasi terlentang dan terpasang kateter. Hasil pemeriksaan TTV pada saat
anastesi diperoleh TD: 100/70 mmhg, N: 82x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7 oC. Operasi
dimulai jam 09.50 wita, pada saat dilakukan operasi tampak total cairan infus masuk
750cc dan total cairan keluar urine 100cc dan perdarahan sebanyak 50cc. Telah selesai
dilakukan operasi pada pukul 12.10 wita.
Setelah operasi pasien dipindahkan keruang PACU dan pasien telah sadarkan
diri. Hasil pemeriksaan TTV pada diperoleh TD: 130/70 mmhg, N: 80x/menit, R:
22x/menit, S: 36,6oC, SPO2: 100%. Pasien tampak pucat dan teraba dingin.
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF (COT)

Nama Mahasiswa : Nurfifi Sofiana

Nim : R014182027
Tgl/jam pengkajian : 26 Agustus 2019

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. S
b. Tgl lahir/Umur : 26 November 2002 / 16 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jl. Gowa Desa Panciro
f. No CM 126402
g. Diagnosa Medis : Left Anterior Cruciate Ligament(ACL) Rupture
2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 47 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan : PNS
f. Hubungan dengan pasien : Orang tua
Asal Pasien :
□ Rawat jalan

□ Rawat Inap

□ Rujukan

A. PRE OPERASI

1. Keluhan Utama : nyeri kaki kiri

Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
2
□ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, □ Tidak ada
sebutkan..................
5. Jenis Operasi : Spinal
 6. TTV: Suhu : 36,7 0C, Nadi : 70 x/mnt, Respirasi : 20 x/mnt, TD : 110/80 mmHg
7. TB/BB :174 cm/ 55 Kg
8. Golongan Darah : A Rhesus :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
Status Emosional: □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
9.
□ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan: □ Tidak Cemas □ Cemas
11. Skala Cemas:
□ 0 = Tidak Cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan

□ 2 = Tingkat perhatian tinggi

□ 3 = Kerisauan tidak berfokus

□ 4 = Respon simpate-adrenal

□ 5 = Panik

12 Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri Nyeri Sedang Nyeri Berat Sangat Nyeri Nyeri Tak
□ 0-1 Ringan

□ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 Tertahankan

□
10
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala 
Leher
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas 
 14. Hasil Data Penunjang :
a. Laboratorium :
Tanggal 15 Agustus 2019, Darah rutin :
Pemeriksaan Hasil
WBC 6,93 (103/uL)
RBC 5,07 (106/uL)
HGB 15,2 g/dL
HCT 43,0%
PLT 323 (103/uL)
MCV 85,0 fL
MCH 30,0 pg
MCHC 35,5 g/dL
RDW-SD 39,6 fL
RDW-CV 12,9%
PDW 10,7 fL
MPV 10,2 fL
P-LCR 24,9%
PCT 0,33%
NEUT 42,5%
LYMPH 47,0%
MONO 8,8%
EO 1,4%
BASO 0,3%
aPTT 27,0 detik
PT 13,7 detik
GDS 80 mg/dL
HBsAg Non reaktif

b. Foto thorax : -
c. USG : -
d. Lain-lain : -

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 09.30 Wita
2. Pembedahan dimulai jam : 09.55 Wita
3. Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□ Terlentang □ Litotomi □ Tengkurap/Knee chees □ Lateral: □ Kanan □ Kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi : -
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang Kateter □ Terpasang LMA no:......... □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV :
Suhu 36,5 0C , Nadi 82x/mnt, Teraba □ Kuat □ Lemah, □ Teratur □ Tidak teratur,
RR 22x/mnt, TD 100/70 mmHg, Saturasi O2 99%
 4. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Keterangan
Ya Tidak
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas Tidak Kaki dibalut menggunakan stockinette atau kain
steril, dan ditempeli plastic opsite, kemudian diberi
marker mulai dari patella hingga tibia. Operasi
dimulai dengan insisi lurus mulai dari sekitar 6 cm
diatas patella, dan diperpanjang kebawah melewati
patella dan berhenti pada tibial tubercle. Lalu pisau
dalam dipakai dan tendon quadriceps dipotong
ditengah-tengah dan insisi diperpanjang sampai
permukaan atas patella. Sekali lagi dari batas bawah
patella sampai tibial tuberosity insisi dibuat. Dua
insisi tersebut digabung pada sisi medial menyusuri
sepanjang batas medial dari lutut. Dengan
menggunakan kain kasa besar, patella ditahan
antara ibu jari operator dengan jari telunjuk dan
membalik keluar ke arah lateral sambil lutut
difleksikan. Hal ini akan melenturkan patella secara
lateral dan memberikan pandangan yang jelas
interior dari lutut

Total cairan masuk :

□ Infus: 750 cc
□Tranfusi : - cc
Total cairan keluar :
□ Urine : 100 cc (kateter)
□Perdarahan : ±50 cc
Balance cairan : - cc

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam 11:30 WITA
RR , jam - WITA
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □ Menggigil □ lainnya....
3. Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
 4. TTV :
Suhu 36,6 0C , Nadi 80 x/mnt, RR 22 x/mnt, TD 130/70 mmHg, SPO2 100%
5. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala 
Leher
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen  Pucat dan kulit teraba dingin
Ekstremitas Tidak Terdapat luka jahitan dan terbalut verban

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale

Tidak nyeri
Nyeri Ringan Nyeri Nyeri Berat Sangat Nyeri Tak
□ 0-1 □ 2-3 Sedang
□ 6-7 Nyeri Tertahankan

□ 4-5 □ 8- □ 10
9
II. ANALISA DATA
SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI
Pre Operasi Ansietas Krisis situasi
DS :
 Pasien mengatakan dirinya
belum pernah di operasi dan
takut
 Pasien mengatakan nyeri lutut
yang ia rasakan ± 4 bulan lalu
DO :
 Pasien Tampak cemas
 Tampak gugup dan tegang
 Tanda tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0C
DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
- Pasien mengatakan nyeri
pada persendian lutut
sebelah kanan nyeri skala
5 seperti ditusuk-tusuk
terutam pada saat di lipat
lutut
DO :
- Pasien tampak meringis
- TTV
TD : 110/ 80 mmHg
N : 70x/menit
S : 36, 50C
P : 20x/menit
Intra Operasi Ansietas Ancaman pada status terkini
DS :
- Pasien mengatakan
dirinya takut jika operasi
tidak berhasil

DO :
- Tampak cemas
- Pasien tampak gugup dan
tegang
- Pasien tampak khawatir
dengan keadaan lututnya
- TTV
TD :100/70 mmHg
N: 82x/menit,
R: 22x/menit,
S: 36,7oC.
 DS : - Kerusakan integritas kulit Prosedur bedah

DO :
- Tampak luka
insersi sepanjang 2
cm dan kedalam 5
cm
- Cedera jaringan hingga
ketulang
Post Operasi Hambatan mobilitas fisik Program pemabatasan gerak

DS :
- Pasien post operasi spinal
ACL
DO :
- Pembatasan rentang
gerak
- Pasien tampak belum bisa
menggerakan kakinya
karena masih berada
dibawah efek anastesi
- Pasien masih masih sulit
membolak balik posisi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pre Operasi :
- Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
- Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
b. Intra Operasi :
- Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur bedah

c. Post Operasi :
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan program pemabatasan gerak
IV.RENCANA KEPERAWATAN
Pre Operasi :
- Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
- Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
No Hari/ Diagnosa NOC NIC
Tanggal Keperawatan
1 Senin, 26 Ansietas Setelah dilakukan intervensi selama Pengurangan kecemasan :
Agustus berhubungan dengan 1x10 menit kecemasan dapat 1. Kaji tingkat kecemasan pasien
2019 krisis situasi teratasi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan pemberian tindakan
Tingkat Kecemasan pada pasien
 Tidak ada perasaan gelisah 3. Dampingi pasien untuk
 Ekspresi wajah tidak tegang memberikan rasa aman selama
 Tidak ada rasa takut operasi.
 Tidak ada peningkatan tekanan 4. Ajarkan tehnik distraksi
adarah 5. Pantau tanda-tanda vital
 Tidak ada peningkatan frekuensi
nadi
2 Senin, 26 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
Agustus berhubungan dengan 1x15 menit nyeri dapat teratasi 1. Melakukan pengkajian nyeri
2019 agen cedera fisik dengan kriteria hasil : secara komprehensif
Tingkat Nyeri 2. Pantau tanda-tanda vital
 Pasien melaporkan nyeri 3. Mengobservasi adanya
berkurang dari skala 5 hingga petunjuk non verbal dari nyeri
skala 3 atau 2 dengan seperti ekspresi wajah maupun
menggunakan VAS gerakan pasien
 Pasien tidak menunjukkan 4. Mengajarkan teknik relaksasi
ekspresi nyeri napas dalam
 Pasien mampu menggunakan 5. Kolaborasi analgesik untuk
tindakan pengurangan nyeri mengurangi nyeri
tanpa analgesik 6. Menganjurkan klien untuk
 Tanda-tanda vital dalam batas mengurangi aktivitas yang
normal dapat menimbulkan nyeri
TD : 120/80 mmHg
N : 60-100 x/menit
P : 16-24 x/menit
S : 36,5-37,5ºC
Intra Operasi :
- Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur bedah

No Hari/ Tanggal Diganosa NOC NIC

Keperawatan
1 Senin, Ansietas Setelah dilakukan intervensi Pengurangan kecemasan :
26Agustus 2019 berhubungan dengan selama 1x3 jam kecemasan 1. Kaji tingkat kecemasan
ancaman pada status dapat teratasi dengan kriteria pasien
terkini hasil : 2. Jelaskan pemberian tindakan
Tingkat Kecemasan pada pasien
 Tidak ada perasaan 3. Dampingi pasien untuk
gelisah memberikan rasa aman
 Ekspresi wajah tidak selama operasi.
tegang 4. Ajarkan tehnik relaksasi
 Tidak ada rasa takut Pantau tanda-tanda vital
 Tidak ada peningkatan
tekanan adarah
Tidak ada peningkatan
frekuensi nadi
2 Senin, 26 Kerusakan integritas Setelah dilakukan intervensi Monitor cairan
Agustus 2019 kulit berhubungan selama 1x3 jam diharapkan 1. Periksa turgor kulit
dengan prosedur kerusakan integritas jaringan 2. Pantau TTV selama operasi
bedah dapat teratasi dengan kriteria berlangsung
hasil : 3. Pantau pemasukan dan
Status Sirkulasi pengeluaran cairan selama
 Tanda-tanda vital dalam prosedur operasi dilakukan
batas normal 4. Berikan cairan dengan tepat
TD : 120/80 mmHg 5. Pastikan bahwa semua IV
N : 60-100 x/menit berjalan dengan benar
RR : 16-24 x/menit
S : 36,5-37,50C
 Kekuatan nadi femoralis
kanan dalam batas normal
 Kekuatan nadi dorsalis
pedis kanan dalam batas
normal
 PaO2 dalam batas normal
(80-100 mmHg)
 PaCO2 dalam batas normal
(35-45 mmHg)
 Saturasi oksigen dalam
batas normal (94-100%)
 Capillary refill time < 3
detik
 Post Operasi :
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
No Hari/ Tanggal Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Senin, 26 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan intervensi Perawatan Tirah Baring
Agustus 2019 fisik berhubungan selama 1x20 menit hambatan 1. Jelaskan alasan perlunya tirah
dengan program mobilitas fisik dapat teratasi baring
pembatasan gerak dengan kriteria hasil : 2. Gunakan alat ditempat tidur
Pengetahuan : Aktivitas yang melindungi pasien
yang Disarankan 3. Tinggikan teralis tempat tidur
 Pasien mengerti dengan dengan cara yang tepat
aktivitas yang disarankan 4. Ajarkan latihan ditempat tidur
 Pasien mampu mengetahui dengan cara yang tepat
tujuan aktivitas yang
disarankan
 Pasien mengerti dengan
pembatasan aktivitas
 Pasien mampu mengetahui
strategi untuk mencegah
cedera
V.I MPLEMENTASI DAN EVALUASI
Pre Operasi :
- Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
NO Hari/ Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Senin, 26 Ansietas Pukul 08.30 Pukul 08.27
Agustus 2019 berhubungan 1. Mengkaji tingkat kecemasan S:
dengan krisis pasien - Pasien mengatakan
situasi Hasil : cemas agak berkurang.
- Pasien mengatakan dirinya
takut, Pasien mengatakan O:
nyeri lutut yang ia rasakan ± - Pasien tampak lebih
4 bulan tenang dan rileks
- Pasien tampak cemas, gugup
dan tegang A : ansietas teratasi
2. Menjelaskan kembali prosedur
yang akan dilakukan pada pasien P : Pertahankan intervensi
Hasil :
- Pasien mengerti dengan
tujuan tindakan yang akan
dilakukan pada dirinya.
2 Senin, 26 Nyeri akut Pukul 08.00 Pukul 08.15
Agustus 2019 berhungan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
dengan agen komprehensif - Pasien mengatakan nyeri
cedera fisik Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala
pada persendian lutut sebelah 3
kanannya, nyeri skala 5 seperti O:
tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan - Ekspresi wajah Pasien
terutama saat kaki digerakkan, tampak lebih tenang dan
durasi 2-5 menit. rileks
Pasien tampak meringis. - Penurunan skala nyeri
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas menjadi skala 3 (VAS)
dalam
Hasil : pasien mengerti dan mampu A : Nyeri akut belum teratasi
mengulang kembali yang telah namun telah mencapai NOC
diajarkan
3. Membatasi aktifitas yang P : Pertahankan intervensi
meningkatkan nyeri
Hasil : Pasien dalam keadaan
bedrest
4. Memberikan posisi yang nyaman
bagi pasien
Hasil : Pasien dalam posisi supinasi
dan merasa lebih
 Intra Operasi :
- Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
- Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
No Hri/ Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Senin, 26 Ansietas 1. Memantau TTV selama intra Pukul 15.00
Agustus 2019 berhubungan operasi S:-
dengan krisis Hasil : TD : 100/700 mmHg O:
situasi N : 82 x/menit  Tanda vital dalam batas
RR : 22 x/menit normal.
S : 36,7 0C  Tidak ada tanda-tanda
2. Memantau pemasukan dan perdarahan
pengeluaran cairan selama  Tidak terjadi injuri selama
prosedur operasi dilakukan. tindakan operasi
Hasil : A : Masalah teratasi
- Pemasukan cairan 750 cc dan P : Pertahankan intervensi
perdarahan ± 50 cc
3. Memastikan keamanan alat-alat
yang digunakan selama prosedur
operasi untuk mencegah injury.
Hasil :
- Tampak alat dalam keadaan
aman untuk digunakan
kepada pasien
2 Senin, 26 Kerusakan Pukul 10.25 Pukul 11.45
Agustus 2019 integritas 1. Memantau sirkulasi pasien S:-
jaringan Hasil TTV : O:
berhubungan TD : 100/70 mmHg - Vital sign
dengan prosedur N : 82 x/menit TD : 100/70 mmHg
bedah RR : 22 x/menit N : 82 x/menit
S : 36,70C RR : 22 x/menit
Saturasi oksigen : 100% S : 36,70C
2. Memeriksa turgor kulit Saturasi oksigen : 100%
pasien Hasil : kulit tampak
lembab A : kerusakan integritas jaringan
belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV selama
operasi berlangsung
2. Pantau pemasukan dan
pengeluaran cairan selama
prosedur operasi
dilakukan
3. Berikan cairan dengan
tepat
4. Pastikan bahwa semua IV
berjalan dengan benar
 Post Operasi :
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
No Hari/ Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Senin, 26 Hambatan Pukul 12.10 Pukul 12.40
Agustus 2019 mobilitas fisik 1. Menjelaskan alasan perlunya tirah S:
berhunungan baring setelah operasi - Pasien mengatakan
dengan program Hasil : pasien mengerti dengan apa sudah mengerti dengan
pembatasan yang dijelaskan apa yang dijelaskan
gerak 2. Memasang teralis tempat tidur
pasien untuk mencegah kejadian O:
jatuh - Pasien tampak mengerti
Hasil : teralis telah terpasang dan dengan semua penjelasan
tidak ada kejadian jatuh dari perawat
3. Menganjurkan pasien untuk tidak
bangun dan banyak bergerak A : Hambatan mobilitas fisik
Hasil : pasien mengerti dengan apa teratasi
yang dijelaskan
4. Menginstruksikan pasien dan P : Pertahankan intervensi
keluarga pasien untuk mengubah
posisi pasien miring kanan maupun
miring kiri setiap 2 jam sekali
Hasil :
- Pasien dan keluarga tampak
mengerti dengan apa yang
diinstruksikan