SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Made Dharmayasa
No KTP : 5171011811740001
Alamat : Jl. Raya Pemogan 153, Br/Lingk. Dukuh Tangkas - Denpasar
Jabatan : Ketua Yayasan Bali Samsara
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Yayasan Bali Samsara yang kemudian disebut PIHAK
I (Pertama).

Nama : Ni Putu Sylviana Milla Dewi S., A.Md.Keb.

No KTP : 5171016509950001
Alamat : Jl. Gelogor Carik, Gg. Ratna Sari I/11, Denpasar, Br/Lingk. Gunung
Jabatan : Tenaga Medis
Dalam hal ini bertindak dan atas nama sendiri yang kemudian disebut PIHAK II (Kedua).

Kedua belah pihak yaitu PIHAK I (pertama) dan PIHAK II (kedua) telah sepakat
untuk melakukan perjanjian sebagai penyedia layanan kesehatan di Yayasan Bali Samsara
berupa perawatan dan memberikan fasilitas kesehatan untuk klien-klien Yayasan Bali
Samsara sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
BENTUK KERJASAMA
1. PIHAK I (Pertama) akan menghubungi PIHAK II (Kedua) apabila ada masyarakat
yang melakukan rehabilitasi yang telah mengisi form dan memerlukan pelayanan
kesehatan, selanjutnya PIHAK II (Kedua) akan memberikan pelayanan kesehatan dan
konseling berdasarkan ketentuan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
2. PIHAK II (Kedua) akan memberikan laporan kepada PIHAK I (Pertama) tentang
hasil pemeriksaan klien dan pemberian terapi (jika ada).
3. PIHAK I (Pertama) akan menyediakan fasilitas untuk kegiatan pelayanan kesehatan.
 PASAL 2
JANGKA WAKTU
1. Kedua belah pihak menyetujui tanggal berlaku perjanjian kerja sama adalah pada saat
perjanjian ini ditandatangani.
2. Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun dimulai sejak penandatanganan perjanjian dan
dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 3
SUSUNAN PEMBIAYAAN
1. PIHAK II (Kedua) akan menerima upah atau pembayaran jasa dari PIHAK I
(Pertama) sesuai dengan jumlah kehadiran dan akan dibayarkan pada bulan
selanjutnya.
2. Obat-obatan yang dipelrukan selama proses pelayanan kesehatan akan berbeda pada
tiap klien berdasarkan kondisi dan kebutuhan klien, dimana diamprah oleh PIHAK II
(Kedua) dan disedikan oleh PIHAK I (Pertama).

Demikian surat perjanjian ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan atas
kesadaran kedua belah pihak.

Denpasar, 20 April 2021

Yang membuat perjanjian :

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

Made Dharmayasa Ni Putu Sylvaiana Milla Dewi S, A.Md. Keb.