Lampiran III
Lampiran III
Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Asahan Tahun 2018 sebagai (jabatan yang dilamar) pada (lokasi yang dilamar).
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :
1. surat lamaran bermaterai (asli rangkap 2);
2. fotocopy ijazah dan transkip nilai pendidikan terakhir yang dilegalisir (rangkap 2);
3. a. asli surat keterangan akreditasi atau fotocopy Surat Keputusan akreditasi dari BAN-PT (untuk Formasi
umum yang akreditasinya belum tercantum pada ijazah);
b. fotocopy akreditasi Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan fotocopy akreditasi program studi
terakreditasi A/unggul pada saat lulus (untuk Formasi Khusus/Cumlaude);
4. asli surat keterangan disabilitas (khusus untuk pelamar disabilitas);
5. daftar riwayat hidup bermaterai (rangkap 2);
6. asli surat pernyataan 5 butir (rangkap 2);
7. asli surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah/mutasi (rangkap 2);
8. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir);
9. surat keterangan sehat jasmani dan rohani (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir);
10. surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif
lainnya (napza) (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir);
11. fotocopy sertifikat pendukung lainnya sesuai yang dipersyaratkan oleh jabatan (rangkap 2);
12. pas foto 4x6 berlatar belakang merah (5 lembar);
13. fotocopy kartu tanda penduduk elektronik (KTP-el) atau surat keterangan perekaman KTP elektronik
(rangkap 2).
Hormat kami,
Materai
Rp.6000,-
(.......................................)
LAMPIRAN IV PEJABAT YANG BERWENANG LEGALISIR
REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN
2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN
BIDANG AKADEMIK
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
PIMPINAN SEKOLAH/ DIREKTUR AKADEMI ATAU
SEKOLAH/AKADEMI/PT
7. AKADEMI/PT KEDINASAN PT YANG BERSANGKUTAN
KEDINASAN
BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN
• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat
Jenderal pendidikan tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
• Bagi Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor :
184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis.
• Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah Ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah
mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
LAMPIRAN V FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
c. Rambut
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/PRO-
MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6
D.III /AKADEMI
7 D.IV
8 S.I
9 S.2
10 S.3
IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL
LULUS/SURAT
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN BULAN/THN/SD. TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN.THN
TAHUN
1
2
3
4
BERLAKU PERATURAN
GOL RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KPUTUSAN YANG DI
NO PANGKAT
PENGAJIAN MULAI POKOK JADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL DASAR
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ MULAI DAN GOL RUANG GAJI
NO
PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4
1 2 3 4 5
TEMPAT TANGGAL
NO NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
TANGGAL
NO NAMA LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
s/d TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah.
…………, …………………
Yang membuat
Materai
Rp.6000,-
(………………………………….…)
LAMPIRAN VI FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 BUTIR
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengajukan lamaran sebagai CPNS ini, saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.
…………, …………………
Materai
Rp.6000,-
(.........................................)
LAMPIRAN VII FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan, tidak akan
mengajukan pindah/mutasi antar instansi pemerintah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………, …………………
MATERAI
Rp. 6000
(………………………………)