com
1
Apakah Anda saat ini seorang mahasiswa?☐ Ya ☐ Tidak Apa gelar pendidikan tertinggi yang telah Anda
Jika ya, saat ini saya adalah… selesaikan?
☐ Siswa Sekolah Menengah/SMA
☐ Mahasiswa S1 ☐ Sekolah Menengah/SMA
☐ Lainnya:
☐ Studi pasca sekolah menengah
Nama perguruan tinggi/institusi yang terdaftar: Jumlah tahun studi selesai: _________
Apakah Anda pernah berpartisipasi dalam program pertukaran pemerintah AS?Ya☐ Tidak ☐
Jika ya, beri nama programnya:
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
2
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
3
Bidang Studi yang Anda usulkan selama Program Inisiatif Community College:
Pelamar harus mendaftar hanya dalam 1 bidang studi. Pilih bidang studi pilihan Anda dari opsi di bawah
ini.
Kemudian, pilih 3 area konsentrasi di bidang studi yang sama dan catat urutan pilihan Anda.
Anda harus memilih 3 opsi dalam bidang studi yang sama – area konsentrasi subbidang tidak dijamin dan
bergantung pada ketersediaan perguruan tinggi tuan rumah.
Bidang studi Area Konsentrasi Preferensi Urutan Peringkat
(periksa 1): (periksa 2 atau 3): (1 tertinggi, 3 terendah)
☐Pertanian ☐Agribisnis 1☐ 2☐ 3☐
☐Teknologi Geospasial Pertanian 1☐ 2☐ 3☐
☐Manajemen Produksi Pertanian 1☐ 2☐ 3☐
☐Ilmu Hewan 1☐ 2☐ 3☐
☐Hortikultura dan Konservasi Lingkungan 1☐ 2☐ 3☐
☐Produksi Pangan Skala Kecil 1☐ 2☐ 3☐
☐Pertanian Berkelanjutan 1☐ 2☐ 3☐
☐Rekayasa ☐Arsitektur 1☐ 2☐ 3☐
Terapan ☐Teknologi Otomotif atau Manajemen Layanan 1☐ 2☐ 3☐
☐Desain dengan bantuan komputer 1☐ 2☐ 3☐
Pelamar untuk ☐Manajemen Konstruksi 1☐ 2☐ 3☐
teknik terapan
☐Teknologi Mekanik Elektro 1☐ 2☐ 3☐
harus memiliki
dasar yang kuat ☐Pemeliharaan Sistem Listrik 1☐ 2☐ 3☐
dalam ☐Teknologi Listrik 1☐ 2☐ 3☐
matematika dan ☐Teknologi Listrik dan Elektronika 1☐ 2☐ 3☐
perlu mengikuti ☐Ventilasi Pemanas dan Pendingin Udara 1☐ 2☐ 3☐
ujian penempatan ☐Perbaikan Mesin: Sistem Otomatis 1☐ 2☐ 3☐
matematika di
☐Teknologi Manufaktur 1☐ 2☐ 3☐
kampus tuan
rumah mereka ☐Mekatronika 1☐ 2☐ 3☐
agar memenuhi ☐Teknologi Energi Terbarukan 1☐ 2☐ 3☐
syarat untuk ☐Robotika 1☐ 2☐ 3☐
kursus kredit. ☐Pengelasan 1☐ 2☐ 3☐
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
4
Bidang Studi yang Anda usulkan selama Program Inisiatif Community College:
Pelamar harus mendaftar hanya dalam 1 bidang studi. Pilih bidang studi pilihan Anda dari opsi di bawah
ini.
Kemudian, pilih 3 area konsentrasi di bidang studi yang sama dan catat urutan pilihan Anda.
Anda harus memilih 3 opsi dalam bidang studi yang sama – area konsentrasi subbidang tidak dijamin dan
bergantung pada ketersediaan perguruan tinggi tuan rumah.
Bidang studi Area Konsentrasi Preferensi Urutan Peringkat
(periksa 1): (periksa 2 atau 3): (1 tertinggi, 3 terendah)
☐Pendidikan ☐Administrasi Pusat ECE 1☐ 2☐ 3☐
Anak Usia Dini ☐Spesialis Perawatan Anak Usia Dini dan Sekolah 1☐ 2☐ 3☐
(PAUD) ☐Pendidikan dan Pengembangan Anak Usia Dini 1☐ 2☐ 3☐
☐Pendidikan luar biasa 1☐ 2☐ 3☐
☐Teknologi ☐Sistem Informasi Komputer (CIS)/Ilmu Komputer (CS) 1☐ 2☐ 3☐
Informasi ☐Teknologi Internetworking Komputer (CIT) 1☐ 2☐ 3☐
☐Keamanan cyber 1☐ 2☐ 3☐
☐Sistem Informasi Geografis (SIG) 1☐ 2☐ 3☐
☐Teknisi IT: Dukungan Desktop, Dukungan Komputer, Teknisi Jaringan 1☐ 2☐ 3☐
☐Media ☐Media Digital/Animasi 1☐ 2☐ 3☐
☐Media Digital dan Komunikasi 1☐ 2☐ 3☐
☐Studi Film/ Gambar Bergerak/ Televisi 1☐ 2☐ 3☐
☐Desain Grafis 1☐ 2☐ 3☐
☐Jurnalistik 1☐ 2☐ 3☐
☐Hubungan Masyarakat & Media 1☐ 2☐ 3☐
☐Pemasaran media sosial 1☐ 2☐ 3☐
☐Desain web 1☐ 2☐ 3☐
☐Pengembangan web 1☐ 2☐ 3☐
☐Layanan ☐Tenaga Kesehatan Masyarakat 1☐ 2☐ 3☐
Sosial, ☐Layanan darurat/Epenggabungan Pelayanan medis 1☐ 2☐ 3☐
Kesehatan, dan ☐Ilmu Kebakaran, Perlindungan dan Keselamatan 1☐ 2☐ 3☐
Keamanan ☐Teknisi Farmasi 1☐ 2☐ 3☐
Publik
☐Proses mengeluarkan darah 1☐ 2☐ 3☐
☐Manajemen ☐Manajemen Perhotelan dan Hotel 1☐ 2☐ 3☐
Pariwisata dan ☐Seni Kuliner dan Manajemen Restoran 1☐ 2☐ 3☐
Perhotelan ☐Perencanaan Rapat, Acara, dan Pameran 1☐ 2☐ 3☐
☐Pariwisata 1☐ 2☐ 3☐
Untuk mengejar sertifikat di bidang studi, Anda kemungkinan akan diminta untuk mengulang kursus tingkat awal yang
telah Anda ambil di negara asal Anda untuk memenuhi persyaratan prasyarat untuk sertifikat tersebut. Sertifikat di
subbidang yang dipilih tidak dijamin. Salinan resmi dari transkrip pasca sekolah menengah dan silabus kursus atau
dokumentasi lain dari konten kursus dan kinerja Anda dari institusi asal Anda dapat dipertimbangkan untuk dievaluasi
jika Anda telah memenuhi persyaratan prasyarat, tetapi proses ini memerlukan dokumentasi yang tepat dan tidak
dijamin. Anda harus membawa salinan resmi catatan pendidikan Anda ke Amerika Serikat untuk evaluasi kampus tuan
rumah.
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
5
Pengetahuan Bahasa: Nilai diri Anda Sangat Baik, Baik, Cukup, atau Buruk. Sertakan semua bahasa yang Anda
kuasai atau pelajari, termasuk bahasa Inggris. Daftarkan bahasa ibu Anda terlebih dahulu.
Bahasa Membaca Menulis Berbicara Mendengarkan
Kemahiran Bahasa Inggris: Jika Anda telah mengikuti tes standar kemahiran bahasa Inggris (misalnya TOEFL, TOEIC,
IELTS) harap cantumkan tes yang diambil, berikan hasilnya, dan berikan salinan hasil tes.
Riwayat Pendidikan: Harap cantumkan institusi pendidikan yang sedang Anda hadiri atau pernah Anda ikuti
dengan yang terbaru dicantumkan terlebih dahulu. Harap lampirkan salinan transkrip Anda yang diterjemahkan dan
disertifikasi untuk institusi tempat Anda menerima sertifikat, diploma, atau gelar.
Pendidikan ☐ Sekolah
sebelumnya: Menengah Atas
☐ pasca sekolah
menengah
☐ Lainnya:
________________
Pengalaman Kerja: Apakah Anda saat ini bekerja?☐ Ya, penuh waktu ☐ Ya, paruh waktu ☐ Tidak
Buat daftar pekerjaan yang dipegang, mulai dengan pekerjaan saat ini atau yang terbaru. (Lanjutkan pada lembar
kertas tambahan, jika perlu)
Tangga Tangga
Posisi l l
Nama dan alamat majikan Dari: Ke: tanggung jawab
dipertahankan
(Bulan/ (Bulan/
Tahun) Tahun)
Posisi saat ini:
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
6
Pengalaman Profesional dan Relawan: Selain pekerjaan yang ada, harap cantumkan posisi atau pengalaman
profesional yang tidak dibayar, sukarelawan dan/atau kepemimpinan.
Tangg
Tanggal
al
Posisi Ke: tanggung jawab
Dari: (Bulan/
(Bulan/ Tahun)
Tahun)
Apakah Anda saat ini bekerja atau pernah bekerja dalam 12 bulan sebelumnya untuk Departemen Luar Negeri
AS dan/atau Badan Pembangunan Internasional AS (USAID)?☐ Ya ☐ Tidak
Apakah Anda anggota keluarga dekat dari seseorang yang saat ini bekerja atau telah dipekerjakan dalam 12
bulan sebelumnya oleh Departemen Luar Negeri AS dan/atau USAID?☐ Ya ☐ Tidak
Jika Anda pernah bepergian atau tinggal di negara lain selain negara Anda sendiri, sebutkan tempat-tempat yang
Anda kunjungi, tanggal perjalanan itu (bulan dan tahun), dan tujuan perjalanan tersebut.(Lanjutkan pada lembar
kertas tambahan, jika perlu)
Negara Tanggal Tujuan Perjalanan
Perjalanan
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
7
Informasi Kontak Darurat: Di bawah ini, berikan nama, alamat, dan nomor telepon individu yang akan diberi
tahu jika terjadi keadaan darurat.
Tunjukkan
Bahasa yang
hubungan dengan
Nama individu Lokasi & alamat individu digunakan orang
Anda (ayah, ibu,
ini
teman, dll.)
Buat daftar kontak di negara asal Anda
Alamat:
Telepon:
Surel:
Alamat:
Telepon:
Surel:
Buat daftar kontak di Amerika Serikat, jika ada
Alamat:
Telepon:
Surel:
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
8
Harap cantumkan anggota keluarga yang telah berpartisipasi dalam program pertukaran yang disponsori
pemerintah AS di Amerika Serikat.(Lanjutkan pada lembar kertas tambahan, jika perlu)
Nama individu Hubungan Nama program Tanggal program
Harap cantumkan anggota keluarga yang saat ini mendaftar untuk berpartisipasi dalam program pertukaran
yang disponsori pemerintah AS tahun 2022 atau 2023 di Amerika Serikat.(Lanjutkan pada lembar kertas tambahan,
jika perlu)
Nama individu Hubungan Nama program Tanggal program
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
9
Respons Gratis.Silakan ketik atau tulis dengan rapi di kertas terpisah.
Tanggapan #1:Jelaskan pengalaman terkait Anda dalam bidang studi yang Anda usulkan. Bagaimana
program studi ini akan dibangun di atas pendidikan, pelatihan, dan/atau pengalaman Anda sebelumnya? Jika
Anda baru di bidang ini, mengapa Anda memilih bidang ini? (Tanggapan Anda harus minimal 250 kata.
Tanggapan Anda membantu kami mencocokkan minat Anda dengan program perguruan tinggi.)
Tanggapan #2: Jelaskan tujuan yang ingin Anda capai selama Program CCI. Pertimbangkan lima pilar
Program CCI dan bagaimana mereka akan terintegrasi bersama untuk membantu Anda mencapai
tujuan Anda. (Respons Anda harus minimal 200 kata.)
Tanggapan #3:Jika Anda dapat membuat satu perubahan di komunitas Anda, apakah itu? Kegiatan apa yang
akan Anda selesaikan 6-12 bulan setelah pulang dari Program CCI untuk memperbaiki masalah komunitas ini?
Harap spesifik. (Respons Anda harus minimal 150 kata.)
Tanggapan #4:Program CCI merupakan program intensif dengan ekspektasi tinggi. Jelaskan situasi yang
menantang atau kekecewaan dalam kehidupan pendidikan, profesional, atau pribadi Anda di mana Anda
menunjukkan ketahanan dan ketekunan. Jelaskan bagaimana Anda mendekati situasi atau kekecewaan dan apa
yang Anda pelajari darinya. Harap spesifik.
Tanggapan #5:Jelaskan saat ketika Anda harus bekerja dengan seseorang yang
pendapat/keyakinan/pandangannya berbeda dari Anda sendiri. Bagaimana Anda menunjukkan kepemimpinan
dan keterbukaan untuk mengelola situasi dan mengatasi konflik?
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
10
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
11
SERTIFIKASI:Saya menyatakan bahwa saya menyelesaikan aplikasi ini sendiri, bahwa informasi yang diberikan
dalam aplikasi ini lengkap dan akurat, dan bahwa saya telah membaca dan memahaminya dengan cermat. Saya
juga menyatakan bahwa saya memenuhi persyaratan kelayakan.
Saya memahami bahwa administrator program berhak untuk memverifikasi semua informasi yang tercantum
dalam aplikasi. Saya mengerti bahwa memberikan informasi yang salah atau menyesatkan dalam aplikasi akan
menghilangkan saya dari kompetisi atau menyebabkan saya dikeluarkan dari Program Inisiatif Community
College.
Semua pelamar harus menyerahkan dokumen-dokumen berikut agar aplikasi dianggap lengkap:
☐ Formulir Aplikasi: Pelamar harus memberikan informasi lengkap untuk semua pertanyaan. Jangan
biarkan pertanyaan kosong. Jika tidak berlaku untuk Anda, tulis “NA” untuk Tidak Berlaku. Tanda
tangani dan beri tanggal pada formulir aplikasi.
☐ Pertanyaan Esai: Pelamar harus menjawab setiap pertanyaan. Jawaban harus merupakan karya
pelamar sendiri.
☐ Diploma Sekolah Menengah: Salinan ijazah sekolah menengah pemohon, dengan terjemahan bahasa
Inggris.
☐ Transkrip: Salinan transkrip pelamar untuk tahun studi terakhir yang diselesaikan (sekolah menengah
atau sarjana). Transkrip mungkin dalam bahasa pengantar, dengan terjemahan bahasa Inggris.
☐ Hasil Tes Bahasa Inggris, jika tersedia: Berikan laporan skor tes bahasa Inggris resmi.
☐ Paspor Internasional, jika tersedia: Berikan salinan halaman data paspor Anda. Jika Anda belum
memiliki paspor internasional, sangat disarankan agar Anda memulai proses pengajuan paspor
(termasuk memperoleh dokumen lokal yang diperlukan) karena mungkin perlu waktu lama untuk
menerima dokumen ini.
☐ Persyaratan khusus negara apa pun
☐ Riwayat Medis dan Formulir Pemeriksaan
*Hanya kandidat dengan aplikasi lengkap yang akan dipertimbangkan untuk seleksi dan penempatan.*
_________________________________ _________________________________________
Tanda tangan pemohon Tanggal (bulan/hari/tahun)
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.
12
Penyerahandari Aplikasi
AMINEF
Intiland Tower, lantai 11
Jl. Jend. Sudirman 32
Jakarta 10220
Aplikasi dapat diunduh dari situs web AMINEF di www.aminef.or.id di bawah Grants for Indonesians >
Fellowships > Community College Initiative Program.
Harap diperhatikan, AMINEF tidak menerima aplikasi email. Hard copy harus dikirim atau dikirimkan ke
American Indonesian Exchange Foundation (AMINEF) di alamat di atas.
Program Inisiatif Community College disponsori oleh Departemen Luar Negeri AS dengan dana yang disediakan oleh Pemerintah AS.